АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фізична реабілітація хворих на цереброваскулярну патологію

Лікувальне застосування засобів кінезітерапії при порушеннях мозкового кровообігу базується на біологічному психологічному та соціальному значенні механізмів руху та особливостях особистості, як одних з основних проявів життєдіяльності людини. До єдиної системи реабілітації включають своєчасне виявлення хворих з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу, відновлювальну терапію та соціально-трудову реадаптацію хворих з наслідками інсульту.

Завдання реабілітаційних заходів у ранньому періоді інсульту — відновлення функції морфологічно збережених, але функціонально недіяльних нейронів та пригнічення тих механізмів, які обумовлюють утворення зони функціональної асинапсії.

Набряк та гіпоксія викликають зміни у синапсах, що порушує проведення нервових імпульсів та призводить до дефіциту збудження. Утворюються динамічні (зворотні) вогнища дефіциту збудження.

Фізичні вправи підвищують рухливість нервових процесів, сприяють розвиткові пристосувальних реакцій та утворенню нових умовнорефлекторних зв’язків, формуванню оптимальних рухових стереотипів.

З метою запобігання розвитку дефіциту збудження призначають масаж, фізичні вправи, електростимуляцію. Масаж та ЛГ подразнюють рецептори м’язових веретен, що збільшує надходження імпульсів до мотонейрону. Справжнє відновлення можливе лише у ранні терміни після інсульту (до 6 місяців). У випадках значних деструктивних пошкоджень мозку відновлення порушених функцій відбувається шляхом їх компенсації за рахунок інших збережених функціональних систем. Компенсація, на відміну від справжнього відновлення, є новою організацією порушеної функції. Спочатку з’являються елементарні пристосувальні реакції, які стають досконалішими по мірі вироблення нових умовних рефлексів.

Відновне лікування при пірамідних моторних порушеннях диференціюється в залежності від типу парезу. Руховий режим та його зміни призначаються лікуючим лікарем індивідуально з урахуванням стану хворого та динаміки клінічного перебігу захворювання. З метою профілактики застійної пневмонії та інших наслідків гіподинамії, для підготовки до переходу у положення сидячи, повороти хворого на бік здійснюють на 2-5-й день від початку захворювання.

У гострому періоді під час ліжкового рухового режиму призначають статичні дихальні вправи, потім до комплексу ЛГ включають і динамічні дихальні вправи. ЛГ має сприяти збільшенню рухливості діафрагми. Дихання має бути повільним, плавним, ритмічним, середньої глибини („повне дихання”). Пасивні вправи призначають через 3-4 дні від початку захворювання, виконують їх щоденно і декілька разів на день. Повторювати рухи слід у кожному суглобі до 10-15 разів, не допускаючи затримки дихання і підвищення спастичності. Пасивні рухи мають виконуватись плавно, повільно, ізольовано у кожному суглобі, у всіх площинах, без болісних відчуттів, з поступовим збільшенням амплітуди, не допускаючи перерозтягнення ослаблених м’язів. Починати вправи доцільно з проксимальних суглобів і переходити на дистальні з метою запобігання розвитку синкінезій та для зменшення спастичності м’язів.

Лікування положенням запобігає виникненню тугорухливості, контрактур та деформацій у паретичних кінцівках, підтримує пасивну рівновагу між паретичними м’язами та їх антагоністами, попереджує перерозтягнення паретичних м’язів. Тривалість процедури — 1-2,5 години в залежності від суб’єктивних відчуттів хворого і вираженості спастичності м’язів: біль та збільшення тонусу м’язів є сигналом до припинення цього виду терапії.

Варіанти корегуючих укладок для руки у вихідному положенні лежачи: рука — за головою; рука відведена вбік під кутом 90°; рука — вздовж тулуба. При всіх цих положеннях передпліччя супіновано, кисть випрямлена, пальці випрямлені або злегка зігнуті до середньо фізіологічного положення, 1-й палець — у положенні опозиції.

Корегуюче положення для ноги: стегно випрямлено і усунута його ротація, коліно зігнуто під кутом 5-10° (за допомогою валика під коліном), стопа упирається під кутом 80-90°. Як варіант, можлива деяка ротація назовні, якщо є надмірна внутрішня ротація, і навпаки. Для поступового зниження тонусу провідних м’язів стегна рекомендують таку позу: здорова нога зігнута у коліні і опирається на п’яту, хвора нога ротована назовні, коліно зігнуто під кутом 90°, стопа зовнішньою частиною лежить на коліні здорової ноги.

Сидіти дозволяють на 3-4-у тижні, стояти і ходити — на 4-6-у тижні при важкому перебігу інсультів. Для переводу хворого у положення сидячи використовують підголовник або функціональне ліжко, що забезпечують підйом верхньої частини тіла під кутом 45-70°, тренування триває 20-30 хв. Вправи для тренування рівноваги належить розпочати ще на розширеному ліжковому режимі. У сидячому положенні хворі з геміплегіями мають тенденцію нахиляти тулуб у бік ураження, тому їх слід навчити прямо утримувати тулуб, використовуючи стілець із спинкою, а потім без спинки, вправи (нахили, ротація тулуба та ін.). Для ортостатичного тренування важливу роль мають лікування положенням на поворотному столі та ортостатична гімнастика. Це лікування може проводитись перед комплексом ЛГ або після нього, чи використовується самостійно.

Відновлювати навички ходьби доцільно у такій послідовності:

1) імітація ходьби лежачи;

2) імітація ходьби сидячи;

3) у в.п. стоячи, ноги—на ширині плечей, здорова рука—на опорі, хвора—біля стегна, опирається на лямку, переносити масу тіла з однієї ноги на іншу;

4) переступання з ноги на ногу;

5) у в.п. стоячи—хвора нога попереду, потім—здорова попереду, маса тіла рівномірно розподілена на обидві ноги. Потім переноситься маса тіла з однієї ноги на іншу;

6) кроки на місці біля нерухомої опори;

7) положення стоячи на паретичній нозі, здорова—припіднята;

8) ходьба біля нерухомої опори (спинка ліжка, брус’я) та з рухомою опорою (стілець, ходилки, костури, палиця) або без неї.

Кроки мають бути невеликими, однакової довжини, з опорою на всю стопу. Страхувати хворого слід з боку парезу. З часом пропонують вправи з ускладненої ходьби. При підйомі по сходах хворий спочатку ставить на сходинку здорову ногу, а при спусканні паретична кінцівка йде першою.

Також хворому дають різні побутові завдання, що поступово ускладнюються. При апраксії рекомендують власні рухи супроводжувати мовними поясненнями.

Щоб збільшити силу м’язів та обсяг рухів у суглобах призначають механотерапію. Для розвитку ізольованих рухів, збільшення їх амплітуди використовують інерційні апарати маятникового типу, а для дозованого зміцнення ослаблених м’язів—блокові механотерапевтичні апарати та пристрої з пружинною тягою та ін.

Крім ЛГ застосовують пішохідні прогулянки, теренкур, ігри, елементи спорту, трудотерапію, масаж та ін.

У випадках вираженої спастичності та при наявності вимушених поз паретичних кінцівок на початку лікувального курсу можна застосовувати ортопедичні апарати, особливо для ніг. Використовують фіксуючі апарати - для розтягнення спастичних м’язів (при значному гіпертонусі) та функціонально-фіксуючі з шарнірами, які допускають рухи у суглобах – у випадках помірного м’язового гіпертонусу.

Під час занять ЛГ та при огляді хворого для зменшення спастичності використовують 2 основних прийома:

1) багаторазові пасивні рухи, які виконують у досліджуваному суглобі тільки у одній площині;

2) штучне збільшення напруження у м’язах-антагоністах спастичним м’язам.

З метою премедикації можна перед заняттям ЛГ призначити міорелаксанти для зменшення спастичності м’язів.

При зниженні м’язового гіпертонусу переходять до комплексної реабілітації 2-го етапу, завданням якого є усунення рухового дефіциту паретичних кінцівок. Для цього застосовують РГГ, ЛГ, гідрокінезітерапію, масаж, електростимуляцію м’язів, трудотерапію та ін. Точковий масаж роблять на початку занять. Аутогенні тренування спрямовані на концентрацію вольового зусилля, на збільшення обсягу рухів та сили у паретичних кінцівках. Електростимуляцію паретичних м’язів поєднують з їх вольовим напруженням, а при повній відсутності довільних рухів — з ідеомоторними вправами. Стимулюють ослаблені антагоністи спастичних м’язів. При біостимуляції почергово впливають на різні м’язові групи з метою імітації складних рухових актів. Для корекції ходи проводять динамічну електростимуляцію м’язів гомілки під час ходьби.

Основні умови, які полегшують виконання фізичних вправ паретичною кінцівкою:

з ручне положення тіла, звільнення паретичних м’язів від статичного обтяження вагою кінцівки, зручна і велика площа опори для паретичної кінцівки, рухи кінцівки у горизонтальній площині, зменшення протидії м’язів-антагоністів, зменшення або усунення тертя стичної поверхні, використання рефлексу розтягнення м’язів як моменту, що стимулює виявлення мінімальної сили, використання сили симетричної кінцівки, фіксація тіла і опора кінцівки.

Основні умови, які ускладнюють виконання фізичних вправ паретичною кінцівкою:

з меншення площі опори тіла або кінцівки, підвищення центру тяжіння над точкою опори, зниження точки опори паретичної кінцівки, рухи кінцівки у вертикальній площині (подолання власної ваги), ускладнення звичайних вихідних положень, багаторазові повторення рухів у одній площині до появи втоми, повторення рухів у площині, що змінюється від горизонтальної до вертикальної, активне і пасивне перешкоджання рухам шляхом збільшення опору (вантажами, еластичними тягами, рукою інструктора та ін.), прийом способів полегшення, але з „зворотнім знаком”.

Для запобігання виникненню патологічних синкінезій і покращення якості рухів фізичні вправи виконують спочатку суворо ізольовано та у визначеній послідовності: пасивні вправи поєднують з точковим масажем паретичної кінцівки, а потім аналогічні рухи здоровою кінцівкою, активні рухи з допомогою, з дозованим опором і обтяженням, ідеомоторні вправи при відсутності ранніх активних рухів у хворого. Заняття ЛГ мають завершуватися активним розслабленням м’язів. Слід уникати положень кінцівок, які викликають тремор або спастичне скорочення м’язів. Активні вправи збільшують спастичність і викликають синкінезії більше, ніж пасивні. Активні рухи з використанням снарядів та опору хворі переносять краще, ніж вільні рухи. Корисні махові вправи і на розслаблення. Якщо хворий не взмозі виконувати якийсь вольовий рух, то його появи можна добитися шляхом стимуляції синергій, а у подальшому тренувати ізольовані рухи та комбінувати їх з іншими бажаними рухами.

Для зменшення гіпертонуса м’язів і усунення хибної пози паретичних кінцівок застосовують корегуючу терапію положенням: за допомогою лонгет, клуночків з піском, блочних механотерапевтичних пристроїв, спеціальних укладок та ін. створюють умови для розтягнення спастичних м’язів. Лікування положенням проводять після закінчення занять з ЛГ.

Відновлення засобами кінезітерапії хворих зі спастичними паралічами складається з 2-х етапів. На 1-му етапі необхідно знизити гіпертонус м’язів, усунути біль у суглобах паретичних кінцівок, який заважає відновленню порушених рухових функцій. З цією метою пропонують: ЛГ, спрямовану на профілактику тугорухомості суглобів, на розтягнення м’язів та ін., гідрокінезітерапію, точковий масаж, спрямований на локальне зниження м’язового тонусу, лікування положенням. Для локального зниження синкінезій застосовують гальмівний метод точкового масажу. При значній спастичності м’язів пропонують точковий масаж, а при незначній спастичності виконують вибірковий масаж - точковий (спастичних м’язів) та поверхневе прогладжування їх гіпотонічних антагоністів.

Вибір спеціальних вправ для занять ЛГ слід здійснювати за принципом: рука „довга” (розігнута у всіх суглобах), нога „коротка” (зігнута у колінному та кульшовому суглобах і розігнута у гомілково-стопному суглобі). Для вибору в.п. враховують ступінь вираженості пози Вернике-Манна: чим вона вираженіша, тим більшою має бути площа опори і кращими умови для розслаблення м’язів. Стимуляцію активних рухів слід починати з посилання імпульсів до напруження окремих ослаблених м’язових груп. З огляду на швидку утомленість, вправи пропонують прості, з невеликою кількістю повторень. Повертання у в.п. при спастиці м’язів відбувається пасивно (розчленоване виконання вправ). При відновленні активних рухів їх слід виконувати точно, ізольовано. Необхідно навчати хворого розслабляти спочатку м’язи здорових, а потім і паретичних кінцівок. Для більшої ефективності лікування хворому спочатку потрібно подумки представити рух, а потім виконувати його активно.

Значна увага приділяється удосконаленню рухових якостей — спритності, координації рухів, збільшенню швидкості. Корисні вправи для збільшення узгодженості рухів між двома і більше суглобами або м’язовими групами, а також рефлекторні та ідеомоторні вправи. Позитивні наслідки дає застосування різноманітних тренажерів. Вправи для кисті з предметами (кубиками, кульками, драбинками та ін.) слід чергувати з вправами на розслаблення кисті і пасивними рухами. Корисно займатися ліпленням з пластиліну. Під час процедур ЛФК слід створювати умови для поліпшення психоемоційного стану хворого. Клінічні прояви рухових порушень не вичерпуються лише спастичним та атонічним синдромами. В залежності від топіки церебрального ураження можуть бути поєднання пірамідних і екстрапірамідних розладів, пірамідних, мозочкових порушень. У таких випадках необхідно до комплексу ЛГ включати вправи на тренування координації, рівноваги, на точність, влучність та ін.

Основні методи реабілітації хворих, які перенесли гострі порушення мозкового кровообігу

І. При рухових розладах:

1. Навчання ходьбі.

2. Побутова реабілітація, у т.ч. оволодіння навичками самообслуговування.

3. Електростимуляція нервово-м’язового апарату.

4. Боротьба із спастичністю (на тлі міорелаксантів, теплових процедур, призначення масажу, ЛГ).

5. Профілактика контрактур, які виникають на тлі післяінсультних трофічних змін суглобів (артропатії).

6. Ортопедичні заходи: використання лонгет, ортопедичного взуття, спеціальних пристроїв для ходьби.

П. При порушеннях мови:

1. Заняття з логопедом-афазіологом для відновлення мови, читання, письма, рахування.

Ш. Психотерапія:

1. Аутогенне тренування включається до занять кінезітерапією.

ІУ. Додаткові методи реабілітації:

1. Біокерування із зворотнім зв’язком за електрокімограмою при геміпарезах.

2.Трудотерапія у спеціально обладнаних майстернях.

Деякі додаткові методи реабілітації застосовуються лише у спеціалізованих центрах реабілітації у зв’язку з їх складністю, дорожнечею та відсутністю відповідних кваліфікованих фахівців та необхідного обладнання.

При проведенні занять ЛГ з особами похилого і старечого віку інтенсивність фізичного навантаження зменшується на 50%. Хворим на гіпертонічну хворобу при АТ понад 180/105 мм.рт.ст. заняття ЛГ не призначають. При геморагічному інсульті ЛГ призначають при повній стабілізації стану хворого (позитивна динаміка неврологічної симптоматики, поліпшення судинної та вісцеральної функції). У перші 3-и доби призначають дихальні вправи, пасивні рухи у суглобах уражених кінцівок. При тромбоемболіях зменшують кількість ізометричних вправ, особливо для ніг, рідше застосовують нахили і повороти тулуба з великою амплітудою, уникають різких рухів дистальними відділами кінцівок. Субарахноїдальні крововиливи змушують виключати будь-які силові та ізометричні вправи, вимагають обмежити обсяг рухів у великих суглобах та уникати різких нахилів і поворотів голови і тулуба. Для збільшення ефективності комплексного лікування слід дотримуватись оптимальної послідовності застосування різних процедур в режимі дня хворого. Спочатку проводиться медикаментозна терапія, потім ЛГ, масаж, фізіотерапія, лікуванні положенням, трудотерапія. Масаж та лікування положенням можуть передувати заняттям ЛГ, „вставлятися” в ці заняття або завершувати їх.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 573 | Нарушение авторских прав