Дифференциально-диагностические критерии острого гломерулонефрита и острого пиелонефрита.
Признаки
Острый гломерулонефрит
Пиелонефрит
Начало заболевания
На 2-3-й неделе после ангины, скарлатины, катара верхних дыхательных путей
На фоне острых бактериальных и вирусных инфекций
Дизурические расстройства
Не характерны
Характерны
Воли в пояснице
Встречаются у 25-30% больных
Наблюдаются у большинства детей школьного возраста
Температура тела
Как правило, нормальная или субфебрильная
Как правило, фебрильная или субфебрильная
Мочевой синдром
Гематурия и цилиндрурия (иногда лейкоцитурия в 2-3 первых дня) Олигурия
Относительная плотность мочи нормальная или повышена
Лейкоцитурия. Нормальный или повышенный диурез. Монотонная, сниженная относительная плотность мочи в разных ее порциях
Посев мочи
Всегда стерильный
В 85% случаев имеется положительный высев
Остаточный азот крови, мочевина
Повышены
Норма
Отеки
Характерны
Отсутствуют
Гипертензия
Имеется у большинства больных
Не характерна
Основные показатели функции почек:
— фильтрация
Снижена
Нормальная
—реабсорбция
Нормальная
Чаще нормальная, но может быть снижена
— секреция
Чаще нормальная
Чаще снижена
Морфологические изменения почек
Типично поражение капилляров клубочков, пролиферация клеток капсулы клубочка (боуменовой)
Преимущественное поражение интерстициальной ткани почек
Лечение.
Форма ПН
Лечение
Сроки лечения
Исход
Острый пиелонефрит
Диета № 5, а при наличии экстраренальных проявлений – стол № 7 по Певзнеру
Режим постельный 3-5 дн., затем палатный 3-5 дн. (при наличии экстраренальных проявлений). В последующем (при ликвидации экстраренальных симптомов и значительном улучшении состава мочевого осадка) общий режим
Соблюдение режима частых мочеиспусканий (для детей старшего возраста)
При тяжелой и среднетяжелой формах пиелонефрита проводится эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия с парентеральным введением препаратов в/в или в/м:
1 группа – полусинтетические пенициллины: амоксициллин, ампициллин, оксациллин в дозе 50-75 мг/кг - 7-10 дн. При отсутствие клинического и лабораторного эффекта через 3 дня эмпирической терапии коррекция ее со сменой антибиотика, с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата
2 группа– цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим в дозе 50-100 мг/кг/сут. в 2 приема - 7-8 дн., в/м
При стихании активности процесса – пероральный путь введения указанных антибиотиков или же мочевых антисептиков: нитрофурановые препараты (нитрофурантоин 5-7 мг/кг/сут. в 3 приема 2-3 нед.)
Препараты налидиксовой кислоты (налидиксовая кислота 50-60 мг/кг/сут. в 4 приема - 2-3 нед.)
Производные оксихинолона (нитроксолин в дозе 8-10 мг/кг на 4 приема - 2-3 нед.)
Производные сульфаниламида (ко-тримоксазол – 5 мг/кг/сут. по триметоприму с кратностью приема 2 раза - 7-8 дн.)
При легкой форме течения – оральный путь введения вышеуказанных групп антибиотиков
Комбинированная антибактериальная терапия (при экстраренальных признаках и высокой параклинической активности) – антибиотики в сочетании с уросептиками в возрастных дозах, указанных выше
Общая продолжительность непрерывной антибактериальной терапии - 6-8 нед. со сменой препарата каждые
7-10-14 дн.; при быстрой ликвидации клинических и лабораторных признаков активности – 4-6 нед.
При завершении непрерывной терапии в течение 2-3 мес. продолжают поддерживающую терапию уросептиками ежемесячно по 10 дн. или заменяют ежедневным приемом Ѕ суточной дозы фуразолидона на ночь
Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженном синдроме эндогенной интоксикации: в/в капельно 10% р-р глюкозы 10 мл/кг с инсулином, поливидон 10 мл/кг – количество инфузий № 2-3
Антиспастическая терапия - при болевом синдроме: папаверин, дротаверин в дозах 1 мг/кг/сут. длительностью 3-5 дн.
Антиоксидантная терапия проводится через 3-5 дн. после начала антибактериальной терапии в течение 3-4 нед.: витамин Е из расчета 1-2 мг/кг/сут.; витамин А из расчета 1 капля на год жизни 3,44% р-ра 1 р/дн. в течение 2 нед.; кислота аскорбиновая 0,1-0,15 г/сут.
Средства, улучшающие почечный кровоток: аминофиллин 2-3 мг/кг/сут. в 2-3 приема 7-10 дн.; антиагреганты: ксантинола никотинат, пентоксифиллин в дозе 5-10 мг/кг/сут. в 2-3 приема
Бактерийные препараты: бактисубтил 1 капсула 3 р/дн. - 30 дн.
Антиаллергические средства: дифенгидрамин (до 1 года - по 0,002-0,005 г; от 2 до 5 лет – 0,005-0,015 г; от 6 до 12 лет по 0,015-0,03 г на прием 2-3 р/дн.) 2-3 курса по 5-7 дн. каждый
ФТ: СВЧ 5-7 процедур на проекцию почек (в активную стадию); ЭВТ 5-7 процедур на проекцию почек (в период стихания острых явлений); ультразвук 8-10 процедур на проекцию почек (в период стихания острых явлений)
В клинико-лабораторную ремиссию – тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита на область почек) курсом 8-12 процедур; электрофорез 1% р-ра фурадонина 8-10 процедур
Фитотерапия назначается при поддерживающей антибактериальной терапии в дни, свободные от приема антибиотика, уросептика
Целесообразно каждые 10-14 дн. менять лекарственные травы
По показаниям: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 2-3 мг/кг/сут. в 3-4 приема, ибупрофен 10 мг/кг/сут. в 2-3 приема курсом 7-10 дн.)
ЛФК
Если в течение 3-х дней эффекта от проводимого лечения нет, необходимо транспортировать больного в ОБ для проведения адекватного обследования и лечения
30 дн.
Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции
Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
Лечение в период обострения проводится аналогично острому пиелонефриту, курсы непрерывной антибактериальной терапии 2,5-3 мес., затем прерывистый курс (см. выше) продолжается при ПМР I ст. - до 6 мес., ПМР II – V ст. – до 12 мес.
Для профилактики дисбактериоза назначаются биопрепараты (бактисубтил по 1 капсуле 3 р/дн. за 30 мин. до еды циклами по 1 мес. и такой же продолжительности перерывы со сменой препаратов); для профилактики кандидоза - нистатин 30 000 ЕД/кг/сут. в 3-4 приема - 14 дн.
Метод принудительных мочеиспусканий
Метод форсированного диуреза с фуросемидом 0,5-1 мг/кг/сут. через 2 дня на третий
ЛФК
Совместно с урологом при ПМР III, IV, V степенях решается вопрос о госпитализации в обл. б-цу для своевременной хирургической коррекции
Лечение в период обострения ведется аналогично таковому при остром пиелонефрите, курсы непрерывной антибиотикотерапии 3-3,5 мес. Прерывистый курс уросептиков на 6-12 мес. Использование аминогликозидов не показано. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов корректировке не подвергаются. При снижении клубочковой фильтрации более чем на 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов могут быть уменьшены на 25-75%
При выявлении артериальной гипертензии (каптоприл 1 мг/кг/сут. внутрь)
При нарушении азотвыделительной функции почек – леспенефрил (1 ч.л. 4 р/дн.)
ЛФК
Лечение проводится совместно с детским урологом, одновременно решается вопрос об оперативном лечении
Катетеризация мочевого пузыря на 2-4 дня для нормализации уродинамики
“Почечный дренаж” при отсутствии острой задержки мочи с назначением в утренние часы водной нагрузки в соответствии с возрастом + через 1 час фуросемид из расчета 1 мг/кг в сочетании с препаратами калия (калия хлорид)
Но при нарушении азотвыделительной функции почек лечение проводится в условиях диализного центра
Оперативная коррекция при выраженной гидронефротической трансформации почки и мегауретере
20 дн.
Улучшение состояния
Дополнительные методы лечения:
· частое и полное опорожнение мочевого пузыря;
· коррекция запоров;
· личная гигиена;
· при наличии дизурических расстройств - спазмолитики;
фитотерапия (настои и отвары растений, обладающих бактерицидным и диуретическим эффектом: толокнянка, брусника, солодка, василек полевой, зверобой, ромашка, крапива, шалфей, тысячелистник и др.). Назначаются не ранее 3-4-го дня от начала медикаментозной антибактериальной терапии. Избегать многокомпонентных сборов.
