АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сколько групп инвалидности выделяют? 2 страница

ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. Все больные, перенесшие остеомиелит, подлежат диспансерному наблюдению у хирурга поликлиники. Формирование группы происходит путём передачи больных из детских поликлиник (как правило, острый гематогенный остеомиелит (ОГО) возникает в детском возрасте), первичного обращения больных с атипичными формами остеомиелита (Гарре, Броди, Оллье), посттравматическим остеомиелитом (после перелома кости, огнестрельный, послеоперационный).

Основная задача диспансерного наблюдения – профилактика рецидивов, своевременная госпитализация при свищевой форме и наличии секвестров в хирургическое отделение для радикального оперативного вмешательства, реабилитация в послеоперационном периоде. Основным методом диагностики рецидива является рентгенография. Активное динамическое наблюдение проводится 2 раза в год, при появлении болей, недомогания больные обращаются незамедлительно. Назначение тропных к костной ткани антибиотиков (линкомицин, рифампицин, аминогликозиды, фторхинолоны) способствует стиханию воспалительного процесса, если применяется в самом раннем периоде.

В профилактическом комплексном лечении назначается витаминотерапия, санаторно-курортное лечение вне обострения без свищей и секвестров; препараты, повышающие иммунный статус (настойка женьшеня, элеутерококка, иммунал, арбидол), биологически активные добавки с содержанием витаминов, микроэлементов (трофосан).

Реабилитация в послеоперационном периоде включает физиотерапевтическое лечение (фонофорез, лазеротерапия, диадинамические токи).

ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ХОЗАНК). Подробные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, лечении приведены в 11 главе. Задача диспансерного наблюдения – регулярное, систематическое, комплексное лечение больных с начальными стадиями ХОЗАНК, своевременное направление на оперативное лечение в III и IV стадии, реабилитация и комплексное лечение после операций. К сожалению, оперативное лечение больных ХОЗАНК не избавляет их от основного заболевания. Для профилактики тромбоза шунта лечение больных проводится с таким же упорством и настойчивостью, как и до операции. Важно своевременно выявить окклюзию шунта и повторно направить больного на оперативное лечение в специализированное сосудистое отделение, работать в тесном контакте, соблюдать преемственность с хирургом – ангиологом. Упорство в лечении больных ХОЗАНК всегда приносит положительные результаты. Вселяют оптимизм появившиеся в последнее время в литературе данные о прекращении прогрессирования атеросклероза в преклонном возрасте. Автору довелось наблюдать двух пациентов с восстановлением кровообращения в конечностях после 10 лет упорного, настойчивого, регулярного, комплексного консервативного лечения. Развитие науки и поиски эффективных методов лечения ХОЗАНК сделают прогнозы лечения этих заболеваний более оптимистичными.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. Диспансерное наблюдение этой группы больных проводят травматологи. Но в условиях центральных районных больниц при отсутствии специалиста-травматолога наблюдает и проводит комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий хирург. В системе реабилитационных мероприятий у пациентов с травмами выделяют два периода: ранний и поздний. Раннюю реабилитацию начинают осуществлять с момента обращения больного с механическим повреждением в лечебно-профилактическое учреждение и проводят ее в процессе всего лечения, как в условиях стационара, так и поликлиники. Ранняя реабилитация может быть разделена на три периода (Киевский НИИ травматологии и ортопедии).

Первый период (иммобилизация, вытяжение, ранние сроки после оперативного лечения) включает комплекс мер, направленных на улучшение общего состояния пациента, нормализацию психоэмоциональных нарушений и повышение общефизиологической защитной реакции организма. Ведущее значение в это время отводят лечебной гимнастике, причем индивидуально подобранный комплекс упражнений должен предусматривать не только выполнение физической работы здоровыми (неповрежденными) конечностями, но и периодические сокращения мышц-антагонистов поврежденных сегментов. Это позволяет поддерживать достаточный тонус мышечных групп, улучшить крово– и лимфообращение в конечности, добиться быстрой нормализации обменных и репаративных процессов. Одновременное проведение физиотерапевтических процедур оказывает благотворное влияние на весь организм больного в целом и на поврежденный сегмент конечности – в частности.

Второй период начинается с момента снятия гипсовой повязки или прекращения вытяжения при уже сросшихся переломах. Лечебная физкультура и физиотерапевтические мероприятия в этот период направлены на восстановление объема движений в суставах, силы и координации движений. Индивидуально подобранный комплекс реабилитации позволяет в короткие сроки восстановить условнорефлекторные связи, двигательные навыки и объем движений в суставах. Причем вначале необходимо проводить мероприятия, направленные на увеличение объема движений в суставах, а только затем – на включение в работу мышц-антагонистов.

В течение третьего периода (при полном формировании костной мозоли) добиваются полного восстановления движений в суставах и осваивается ходьба без помощи костылей и палочки; применяют курсы рассасывающей и противовоспалительной терапии. Позднюю реабилитацию больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата проводят в условиях поликлиники и санаторно-курортного учреждения, и направлена она на подготовку пациента к выполнению всего объема работы как на производстве, так и в быту. Активное динамическое наблюдение за больными с последствиями травм осуществляется в условиях поликлиники до полного (максимально возможного) трудового восстановления и наибольшего развития функциональных возможностей компенсаторных механизмов больного (таблица 14).

Таблица 14

Диспансеризация больных с повреждениями
опорно-двигательного аппарата

Последствия политравмы. Активное наблюдение проводят по индивидуально разработанной программе в зависимости от тяжести перенесенной травмы

Примечание. В своей практической деятельности необходимо руководствоваться рекомендациями, изложенными в данной таблице, однако при повреждении суставов пациенты находятся на активном динамическом наблюдении более длительный период (2-3 года).

ГЛАВА 4
ВОЗМОЖНОСТИ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

К настоящему времени накоплен большой опыт по использованию лазера в хирургии. Открытие лазера относится к 1955 году, когда Басов Н.Г., Прохоров А.М. (Россия) и Ч. Таунс (США) создали оптический квантовый генератор усиления света посредством стимулированной эмиссии излучения, термин «лазер» является аббревиатурой от английских слов Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. С конца 70-х годов 20 века лазерное облучение стали применять в медицине.

В хирургической практике нашли применение лазерные хирургические установки, имеющие мощность до 100 Вт и более, активным телом лазера могут быть углекислый газ CO₂ с длиной волны 10,6 мкм; алюмоиттриевый гранат с неодимом (АИГ-лазер) с более короткой длиной волны 1,06 мкм. Углекислотный лазер обладает свойством рассекать биологические ткани и в меньшей степени – коагулировать их, АИГ-лазер обладает способностью разрушать и коагулировать ткани, а способность его к рассечению тканей сравнительно мала.

Механизм режуще-испаряющего и гемостатического эффектов непрерывного высокоэнергетического лазерного излучения основан на трансформации световой энергии излучений в тепловую. В результате наступает испарение межтканевой и внутриклеточной жидкости, коагулируется и уплотняется цитоплазма эпителиальных клеток с развитием дистрофических процессов, вплоть до коагуляционного некроза с образованием лазерного термического струпа. Глубина термических повреждений тканей не превышает 150 мкм и сопоставима с объемом тканевых повреждений при использовании обычного хирургического скальпеля. Излучение лазеров стимулирует процессы регенерации, изменяя длительность фаз течения раневого процесса. Характер воспаления в процессе заживления лазерных ран обусловливает уменьшение частоты послеоперационных осложнений (несостоятельность швов анастомоза, нагноение ран, рубцовые сужения и т.д.).

Лазерное излучение обеспечивает гемостатический эффект, стерилизацию операционного поля и быструю ликвидацию интоксикации у больных с гнойной хирургической инфекцией (отсутствует резорбция микробных токсинов и продуктов распада из патологического очага). Лазерное излучение вызывает полное разрушение клеток, «заваривает» лимфатические и кровеносные сосуды при минимальном травмировании тканей, что уменьшает риск метастазирования при злокачественных опухолях.

В амбулаторной хирургической практике при поверхностно-расположенных доброкачественных опухолях осуществляют испарение (для удаления опухолей накожной локализации) и иссечение (для выделения глубоко расположенных опухолей) их углекислотным лазером. При небольших папилломах (диаметр 1,5-2 см), плоских бородавках (после взятия биопсии) проводят испарение новообразования в течение 2-3 мин в пределах здоровых тканей сфокусированным лазерным лучом углекислотного лазера при мощности излучения от 25 до 35 Вт. Использование лазера позволяет добиться хорошего и быстрого заживления раны под коагуляционным струпом после испарения поверхностной опухоли. В большинстве случаев на 2-й день после операции не требуется накладывать асептическую повязку на рану, так как образовавшийся струп ее хорошо герметизирует и защищает. Под струпом рана заживает за 4-7 дней, после чего он самопроизвольно отторгается. Для иссечения и испарения опухолевидных образований применяют метод фотогидравлической препаровки, с помощью которого образование вначале выделяют из окружающих тканей. Так, как правило, удаляют фибромы, гемангиомы, липомы, гигромы, опухоли кожи диаметром свыше 1,5 см. При этом наблюдается минимальное кровотечение, что позволяет отказаться от лигирования сосудов диаметром менее 1 мм и сокращает время операции примерно в 1,5-2 раза.

Лазерное излучение используют в амбулаторно-поликлинических условиях для лечения фурункула, карбункула, панарициев, ногтя вросшего, гидраденита. Сфокусированным лучом углекислотного лазера испаряют гнойно-некротический стержень фурункула. Рану промывают растворами антисептиков (фурацилина и других), что способствует удалению ожогового нагара и позволяет осмотреть ее. Если в ране остаются нежизнеспособные ткани, то продолжают ее обработку лучом лазера. Допустимо амбулаторное лечение с использованием лазера больного с карбункулом диаметром до 5 см без выраженных симптомов перифокального воспаления, интоксикации и сопутствующего сахарного диабета.

При операции по поводу вросшего ногтя лучом лазера испаряют гипергрануляции бокового ногтевого валика, рассекают ногтевую пластинку и иссекают мягкие ткани до заднего ногтевого валика. Испаряют матрикс удаленной части ногтевой пластинки, затем мягкие ткани под сохраняющейся ногтевой пластинкой, предлежащие к надкостнице. Швы накладывают на ногтевой валик и ноготь. Перевязки после операции проводят через день. Швы снимают на 9-11 день после операции. Сроки лечения больных при использовании лазерного излучения сокращаются в 2-2,5 раза и составляют 10-12 дней.

Дефокусированный луч углекислотного лазера используют и в сугубо косметической процедуре, так называемой дермабразии, то есть послойном удалении поверхностных слоев эпидермиса с целью «омоложения» облика пациента. Для этого рекомендуют углекислотный лазер, работающий в импульсном режиме, причем длительность импульса должна быть менее 1 мкм, так как в противном случае порог абляции оказывается более высоким, а термические повреждения соответственно сильнее выраженными.

В последнее время в амбулаторной практике используется импульсный лазер на красителе с ламповой накачкой (FPDL) при длине волны 585 нм для лечения бородавок, удаления татуировок, ксантелазм, ангиофибром, псориаза, пиогенных гранулем.

Не рекомендуется использовать лазер для лечения трофических язв, так как зафиксированы случаи малигнизации.

При работе с лазером нельзя обрабатывать кожу спиртовыми антисептиками, так как они вспыхивают на коже, можно пользоваться водным раствором хлоргексидина. Отграничить операционное поле необходимо стерильной клеенкой, а не хлопчатобумажным или иным пожароопасным бельем.

Работы, связанные с лазером, включены в списки работ с вредными условиями труда. При работе с лазером профессиональными вредностями являются прямое, зеркально или диффузно отраженное лазерное излучение, высокая яркость плазменного факела и ламп накачки, шум, аэрозоли и газы, являющиеся продуктами деструкции обрабатываемых материалов. В лазерных установках, предназначенных для технологических и медицинских целей, предусматриваются устройства, предотвращающие воздействие на обслуживающий персонал прямого лазерного излучения. Однако при нарушении правил техники безопасности не исключается возможность действия на персонал прямого или зеркально отраженного лазерного излучения, что нередко приводит к 4 повреждениям различной тяжести кожи и глаз.

Вредное влияние на функцию зрения работающих с лазером могут оказывать световые вспышки ламп накачки, обусловленные их разэкранированием или недостаточной экранировкой, яркость плазменного факела, образующегося при взаимодействии лазерного луча с обрабатываемым материалом. Их опасность для органа зрения связана с прозрачностью передних сред глаза для электромагнитных излучений видимой и ближней инфракрасной областей спектра и фокусированием излучения на сетчатке, в связи с чем, плотность энергии на ней во много раз возрастает. Возможность повреждения сетчатки и сосудистой оболочки глаза зависит от энергии лазерного излучения, времени воздействия, светового пятна на сетчатке. Выраженность патоморфологических изменений и клиническая картина расстройств функции зрения могут быть различными: от незначительных морфофункциональных изменений до частичной или полной потери зрения. Наиболее типичными являются точечные хориоретинальные ожоги без нарушения зрения. Повреждения передних отделов глаза могут возникать при более высоких уровнях энергии лазерного излучения. Ожоги кожи возможны при уровнях энергии лазерного излучения в несколько Дж*см^-2. Подобные повреждения у лиц, работающих с лазерами, при соблюдении гигиенических требований практически не встречаются. Систематическое воздействие лазерного излучения с интенсивностью, не вызывающей повреждающих эффектов, но превышающей предельно допустимый уровень (ПДУ), может привести к общим неспецифическим функциональным и биохимическим изменениям в организме.

Эффективными мерами защиты являются изоляция или экранирование зоны взаимодействия лазерного излучения с обрабатываемыми материалами, применение щитков и очков со специальными светофильтрами. Профилактическое значение имеют чернение, матирование и другие покрытия облучаемых поверхностей и инструментов, снижающие коэффициент отражения лазерного излучения; создание достаточно высоких уровней освещенности производственных помещений; устройство дымоотсосов для удаления аэрозолей и газов.

Аппаратура для лазерной хирургии продолжает усовершенствоваться, используется ПЭВМ, компьютеризированные манипуляции, роботизированные лазерные вмешательства.

Минимальный повреждающий эффект здоровых тканей (не более 1 мм), заживление кожных ран в короткие сроки нежным рубцом, хороший эстетический эффект при множественных поражениях кожи позволяют считать использование лазера в амбулаторной хирургии перспективным направлением. В настоящее время широкое внедрение лазерной аппаратуры сдерживается ее дороговизной, но при улучшении финансирования отрасли и удешевления производства лазеров метод прочно войдет в практику работы амбулаторных хирургов.

ГЛАВА 5
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ, ОСЛОЖНЕНИЯ

Избрав своей специальностью хирургию, врач должен четко осознавать, что ошибка в диагностике, тактике, лечении может повлечь за собой катастрофические последствия, вплоть до смерти больного. К этой специальности идут все годы обучения в вузе, принимая на свои плечи дополнительный груз обучения в операционных на кафедрах хирургических болезней, в студенческих научных кружках кафедр хирургии. Немало случаев, когда хирурги оставляли свою специальность, убедившись в профессиональной непригодности, не выдержав тяжелого физического и умственного труда в хирургических специальностях. Но немало примеров, когда хирурги сживались со своей специальностью, посвящали ей себя без остатка, не мыслили жизни без хирургии, оставаясь на посту долгие и долгие годы, достигали вершин совершенства и беззаветного служения специальности и больным.

В основе профилактики ошибок лежат глубокие, прочные знания, которые непрерывно пополняются и совершенствуются, и организаторские способности, так как диагностика, организация лечения, взаимодействие с членами бригады (операционная сестра, медсестры перевязочной и приема, коллеги), преемственность с врачами других специальностей, стационаром способствуют правильной и ранней диагностике заболеваний, своевременному оперативному лечению, полноценной реабилитации больных.

Если врач не способен к постоянному самосовершенствованию, творческому поиску, самоотдаче, к милосердию и бесконечной любви и терпения к больным, лучше не избирать профессией хирургическую специальность.

В программе по хирургии в медицинских вузах нет раздела врачебных ошибок, причин их возникновения, вопросов взаимоотношений хирурга с больными, их родственниками, врачами других специальностей, администрацией, правилами поведения хирурга в различных сложных ситуациях. Считается, что все это придет с опытом. Но лучше учиться на чужих ошибках. Выдающиеся хирурги смело анализировали свои ошибки во избежание повторения их у других врачей. Есть смысл информировать амбулаторных хирургов о наиболее распространенных ошибках. Тем более, что в современных условиях каждый застрахованный имеет право на качественные медицинские услуги. Страховые организации защищают интересы застрахованных, есть прецеденты передачи дел в суды.

Говоря о правовой оценке результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи с целью установления оснований для привлечения к ответственности, следует остановиться на принятом в литературе и практике делении неблагоприятных последствий лечения на:

– врачебные ошибки;

– несчастные случаи;

– наказуемые упущения (профессиональные правонарушения).

Основной критерий подразделения – правильность или ошибочность действий с одной стороны, и вызвавшие их причины – с другой стороны. В качестве причин врачебной ошибки медиками рассматриваются:

– несовершенство медицинских знаний;

– несовершенное владение методами диагностики;

– сугубо индивидуальное течение заболевания;

– недостаточный уровень профессионализма без элементов небрежности в действиях врача и т.п.

Юристы рекомендуют выделять врачебные ошибки:

– диагностического характера;

– тактического характера (неверное определение показаний к оперативному вмешательству, неправильный выбор момента его проведения, объема);

– технического плана, обусловленные случаями ошибочного применения инструментария и медицинской техники, лекарственных и диагностических средств.

И тот и другой подходы не учитывают одну из наиболее частых причин конфликтных ситуаций между врачами, больными и их родственниками – ятрогении. Различные определения понятия ятрогении, отсутствие общепринятой классификации ятрогенных процессов в значительной мере затрудняют проведение медико-страховой квалификации случайно нанесенного (неумышленного) вреда пациенту или больному. В современных условиях под ятрогениями следует понимать любой патологический процесс, который возникает у человека под действием медицинского фактора.

Медицинский фактор – это мероприятие и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других манипуляций. Медицинский фактор можно рассматривать как этиологический фактор, как причинность ятрогений.

Предлагаемая классификация ятрогений, в отличие от других, построена с учетом системного принципа (триединства): пациент – медицинский работник – среда. Каждое звено системы может быть причинностью ятрогений (Е.С.Беликов, 1996).

Классификация ятрогений:

Ятрогении диагностического процесса:

– отрицательная реакция на диагностический метод или диагностическое средство;

– погрешности выполнения диагностических манипуляций;

– отрицательные влияния диагностических факторов (неисправность аппаратуры, некачественный реактив и т.п.).

Ятрогении лечения:

Лекарственные:

– индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов;

– неадекватное или ошибочное применение лекарственных средств;

– средовые влияния.

Хирургические:

– риск оперативного вмешательства, обусловленный особенностями организма;

– ошибки исполнения оперативных вмешательств, анестезии;

– внешние отрицательные воздействия.

Физические:

– индивидуальная непереносимость физического метода лечения;

– неадекватное или неправильное применение метода лечения;

– внешние отрицательные влияния.

Психоэмоциональные ятрогении:

– патологическая внушаемость, мнительность пациента;

– «неосторожное слово» медработника.

Информационные ятрогении:

– самолечение;

– ошибочная информация пациента;

– неадекватная информация медицинских знаний.

Профилактические ятрогении:

– отрицательная реакция организма на профилактические манипуляции;

– ошибки в проведении профилактических мероприятий;

– отрицательное влияние внешних факторов.

Ятрогении нелечения:

– поздняя диагностика патологии;

– невозможность получения медицинской помощи.

Реанимационные ятрогении:

– болезни оживленного организма;

– патология, вызванная реанимационными мероприятиями.

Ятрогении, обусловленные ошибочным диагнозом.

Прочие ятрогении.

Неблагоприятный исход любого врачебного вмешательства может считаться непредвиденным (случайным), если врач не в состоянии предотвратить несчастье. Подобный исход в медицине принято рассматривать как несчастный случай. Правда, это понятие требует медицинского и юридического уточнения.

Врачебные ошибки обычно допускаются в силу сложившихся объективных причин, обстоятельств (отсутствие надлежащих условий оказания помощи, несовершенство медицинских знаний, недостаточный уровень профессионализма, без элементов небрежности в действиях врача и т.п.).

Несчастный случай – неблагоприятный исход врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть, а следовательно, и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и методами лечения), при этом небрежность и халатность медицинского персонала исключена.

Очевидно, непредотвратимый несчастный случай не должен сопровождаться иском к ЛПУ, его персоналу.

Профессиональные правонарушения – преступно-небрежные действия медицинского работника, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью застрахованного.

Различие между врачебной ошибкой и профессиональным правонарушением заключается в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки обычно допускаются в силу сложившихся объективных причин и обстоятельств (отсутствие надлежащих условий оказания помощи, дефицит времени, недостаточно квалифицированный персонал). Поэтому отличительной чертой врачебных ошибок является добросовестность действий медперсонала. Профессиональные правонарушения, напротив, характеризует недобросовестность медицинского работника (неоказание помощи больному, незаконное врачевание, халатное отношение к профессиональным обязанностям). В случае совершения профессиональных правонарушений возможно привлечь отдельных виновных медицинских работников или ЛПУ к различным видам ответственности: административной, дисциплинарной, уголовной, гражданской (имущественной). Наиболее значимыми видами ответственности являются гражданская и уголовная.

Сегодня все гражданские правоотношения в России определяются новым Гражданским кодексом России, который был принят в 1995 году. В соответствии с ним гражданская ответственность врачей в медицинских учреждениях по возмещению ущерба, причиненного ими здоровью и жизни граждан, возникает, если доказаны:

– наличие причиненного ущерба;

– факт противоправных действий медицинских работников или медицинских учреждений;

– связь между совершенными противоправными действиями и причиненным ущербом;

– вина медицинских работников.

Анализ практики судебных рассмотрений по искам пациентов последних лет позволяет убедиться, что доказать все четыре пункта, необходимые для возникновения гражданской ответственности, дело очень сложное, практически невозможное.

Произошли изменения и в вопросах привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. Положительным моментом является то, что новый УК предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности (причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.2 ст.109 УК); причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ч.2, 4 ст.118 УК). Настоящие составы позволяют корректно и юридически грамотно квалифицировать соответствующие виновные действия медицинских работников, поскольку квалификация по ранее действовавшим аналогичным статьям прежнего УК (неосторожное убийство, неосторожное причинение тяжких и менее тяжких телесных повреждений) являлась не совсем этичной и обоснованной.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 914 | Нарушение авторских прав