АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация нарушений мозгового кровообращения

■ А. Начальные проявления недостаточности кровообращения:

• головного мозга;

• спинного мозга.

■ Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения:

• транзиторные ишемические атаки;

• гипертонические церебральные кризы:

- с общемозговыми нарушениями;

- с очаговыми нарушениями.

■ В. Инсульт:

• субарахноидальное кровоизлияние (под оболочки головного и спинного мозга);

• геморрагический инсульт (в головной и спинной мозг);

• ишемический инсульт (церебральный и спинальный), который может возникнуть как при поражении (окклюзии) прецеребральных артерий, так и при эмболии церебральных артерий;

• инсульт с восстановленным неврологическим дефицитом - «малый инсульт»;

• последствия ранее перенесенного инсульта.

■ Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения:

• хроническая субдуральная гематома;

• дисциркуляторная энцефалопатия (атеросклеротическая, гипертоническая, токсическая).

Этиология и патогенез. Патогенетические факторы, приводящие к нарушению спинномозгового кровообращения, принято разделять на три группы:

• поражения самой сосудистой системы спинного мозга (врождённые - сосудистые мальформации, гипоплазии, коарктация аорты и приобретённые - васкулиты, атеросклероз);

• сдавление снабжающих спинной мозг сосудов на любом участке кровотока от аорты до интрамедуллярных разветвлений (сдавление аорты и её ветвей беременной маткой, парааортальными увеличенными лимфатическими узлами; компрессия радикуломедуллярных артерий грыжей диска, опухолью, фрагментами перелома позвонка, рубцово-спаечным процессом и т.п.)

• ятрогенные поражения сосудистой системы спинного мозга, т.е. осложнения различных врачебных мероприятий (аортографии, ламинэктомии с пересечением корешков, различных блокад с введением лекарственных средств в эпидуральную клетчатку, перидуральной спинальной анестезии, грубых приёмов мануальной терапии и др.)

Клиника: При закупорке передней спинно-мозговой артерии ишемия развивается в вентральных двух третях поперечника спинного мозга, что проявляется синдромом Преображенского: нижний смешанный парапарез, проводниковая параанестезия диссоциированного типа (выпадает болевая и температурная чувствительность, но сохраняются суставно-мышечное, тактильное и вибрационное чувство, которые проводятся задними канатиками, получающими кровь из системы задних спинальных артерий), нарушение контроля сфинктеров тазовых органов. Классический синдром Преображенского описан при ишемии грудных и верхнепоясничных сегментов. При закупорке передней радикуломедуллярной артерии поясничного утолщения развивается синдром Станиловского-Танона, при котором, в отличие от синдрома Преображенского, нижний парапарез вялый, периферический. При ишемии в передней радикуломедуллярной артерии шейного утолщения развивается вялый верхний и спастический нижний парапарез (сочетанный тетрапарез). Ишемия может локализоваться и в небольшой зоне бассейна передней спинальной артерии: в области передних рогов - в таком случае развивается клиническая картина полиомиелоишемии (периферические парезы миотомов); в области вокруг центрального канала (сирингомиелический синдром); в одной половине поперечника спинного мозга, правой или левой (ишемический синдром Броун-Секара); в боковых канатиках спинного мозга и передних рогах (ишемический синдром бокового амиотрофического склероза). При закупорке задней спинальной артерии развивается синдром Уиллиамсона: сенситивная атаксия, снижение сегментарного глубокого рефлекса, симптом Бабинского.

Лечение: нейрохирургические вмешательства. Поэтапное лечение миелоишимией: Первый этап - специализированная неврологическая скорая помощь. В первые минуты и часы острейшего периода ишемического инсульта пациентам вводят спазмолитические, улучшающие коллатеральное кровообращение, антиагреганты, нейропротекторы, ноотропные, витаминные препараты. При наличии интенсивных болевых ощущений и резких парестезий применяются анальгетики и транквилизаторы. Второй этап - специализированное лечение в неврологическом либо нейрохирургическом стационаре или в палате интенсивной терапии. Лечение положением, т. е. особой укладкой паретичных конечностей, проводят с первых дней спинального инсульта. Ноги сгибаются в коленных суставах под углом 15-20°, под колени подкладывают валики из марли и ваты. При помощи специального приспособления стопам придают положение тыльного сгибания под прямым углом. Пассивная гимнастика и лёгкий массаж начинаются одновременно с лечением положением. Для устранения гипостатических явлений в легких проводится дыхательная гимнастика по 5 мин через каждый час. При появлении клинических признаков гипостатической пневмонии назначаются антимикробные средства. При недержании мочи приспосабливаются мочеприемники, а при задержке мочи проводится катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его антисептическими растворами или устанавливается система Манро. Очистительные клизмы необходимо проводить ежедневно.

Проводится рентгенография позвоночника (включая томографию), пневмомиелография или изотопомиелометрия, флебоспондилография, сцинтиграфия, селективная спинальная ангиография, КТ поперечника позвоночника и спинного мозга и т.п. Третий этап (в неврологическом стационаре) - лечение в раннем восстановительном периоде. Продолжается введение сосудорасширяющих препаратов, преимущественно пероральным путем. Хороший эффект дают сеансы гипербарической оксигенации, сеансы массажа шеи, спины, поясницы, конечностей, а также лечебная физкультура. Четвертый этап - лечение в специализированном реабилитационном центре. Больной продолжает принимать препараты, улучшающие мозговой метаболизм, антиагреганты, сосудорасширяющие препараты. Главное внимание на этом этапе уделяется немедикаментозным терапевтическим воздействиям: лечебной физкультуре, массажу мышц, физиопроцедурам, бальнеопроцедурам (жемчужные, сероводородные, радоновые ванны, подводный массаж, плавание).

Пятый этап - лечение в реабилитационном кабинете поликлиники. Здесь больной получает комплекс поддерживающих терапевтических мероприятий, закрепляющих эффект, полученный на предыдущих этапах лечения. Продолжают лечебную физкультуру, массаж. При необходимости проводится лечение иглоукалыванием, вводятся препараты, снижающие активность синапсов (понижающие мышечный тонус, снижающие глубокие рефлексы). В последующем больные находятся на диспансерном наблюдении, получают повторные курсы вазоактивных препаратов, улучшающих метаболизм нервной ткани, витамины.

При компрессионной природе ишемического инсульта лечебные мероприятия уже на втором этапе (и по возможности раньше) направляются на устранение сдавления. Наиболее частой причиной компрессии корешков и радикуломедуллярных артерий оказывается грыжа межпозвонкового диска. В таких случаях применяется весь комплекс лечебных мероприятий, назначаемых при спонлилогенных поражениях нервной системы (постельный режим на твердом ложе, вытяжение позвоночника, массаж, лечебная физкультура, дегидратаппонные и противогистаминные препараты, физиопроцедуры, а также хирургическое лечение - удаление грыжи диска). Хирургическое лечение показано также при сдавлении сосудов опухолью или отломками позвонка. В целях улучшения микроциркуляции в ишемизированной зоне спинного мозга применяется трансплантация сальника. Проводят оперативные вмешательства по декомпрессии позвоночных и радикуломедуллярных артерий. Для лечения болезненных спазмов мышц нижних конечностей при инфаркте спинного мозга с положительным эффектом применяли ботулиновый токсин типа А. При геморрагическом характере спинального инсульта (гематомиелия, гематораксис) в первые часы и сутки вводятся коагулянты (менадиона натрия бисульфит, аминокапроновая кислота, этамзилат и др.).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 773 | Нарушение авторских прав