АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Высшие мозговые функции. Симптомы и синдромы нарушения. Методики исследования.

Высшие мозговые функции контролируются определенными нервными центрами. К ним относятся подкорковые центры и корковые зоны: первичные (анализаторные), вторичные (гностико-праксические) и третичные. Они связаны между собой на межполушарном и внутриполушарном уровне. Первичные корковые зоны организованы по топическому принципу, т.е. каждому участку кожи, сетчатки глаза соответствует определенный участок в первичной коре. Первичные зоны реагируют только на узкоспециальные свойства раздражителей. Вторичные корковые зоны связаны с подкорковыми узлами и относятся к «ассоциативному» аппарату коры. Они объединяют раздражения от разных анализаторов и обеспечивают гностические функции. Над всем этим комплексом надстроены третичные зоны коры. Они обеспечивают самые сложные виды психической деятельности (речь, мышление), при их участии формируются планы и программы поведения. Третичные зоны обладают особенно тонким и сложным строением. Их отростки соединяются со всеми отделами коры. Высшие мозговые функции условно-рефлекторны по природе, имеют общественно-историческое происхождение, развиваются у каждого индивидуума уже после рождения и только в социальной среде, под воздействием культуры данного общества, в том числе языковой. К высшим мозговым функциям относятся гнозис, праксис, память, мышление, сознание и речь.

Гнозис – это способность узнавать объекты по их чувственным восприятиям. Узнавание является сложной функцией отдельных анализаторов, оно вырабатывается в процессе индивидуального опыта и имеет условнорефлекторную природу. Гнозис обеспечивается вторичными корковыми зонами анализаторов. При нарушении гнозиса – агнозии – элементарные формы чувствительности остаются сохранными, страдают сложные формы аналитико-синтетической деятельности в пределах данного анализатора. В соответствии с видами органов чувств различают зрительную, слуховую, сенситивную, обонятельную и вкусовую агнозию. Зрительная агнозия («душевная слепота») возникает при поражении вторичных зон коры затылочной доли, особенно левой. Больной видит предмет, но не узнает, воспринимает лишь отдельные его признаки. Иногда зрительная агнозия проявляется только в осложненных условиях: например, перестает узнавать предмет на картинке, если его перечеркнуть. Поражение левых затылочно-теменных областей вызывает зрительно-пространственную агнозию. Больному трудно определить время по стрелочным часам, распознать правую и левую стороны объекта, сравнить две фигуры с определенным пространственным расположением элементов. Для аналогичных правополушарных очагов поражения характерны неузнавание лиц знакомых людей (прозопагнозия), игнорирование восприятий в левой половине зрительного поля (односторонняя пространственная агнозия), нарушение топографической памяти с неузнаванием знакомой улицы, квартиры. При поражении правой затылочной доли больной перестает узнавать свои собственные вещи. Слуховая агнозия («душевная глухота») – это нарушение способности узнавать знакомые звуки вследствие поражения вторичных корковых зон височной доли. Лай собаки, звон монет, шелест сминаемой бумаги не отождествляются с объектами, если больной их не видит. Сначала может создаться впечатление о тугоухости, однако, на самом деле страдает не само восприятие звуков, а понимание их сигнального значения. При расположении очага поражения в задних отделах верхней височной извилины доминантного полушария (зона Вернике) больной перестает понимать родную речь, у него развивается речевая агнозия (сенсорная афазия). Для поражения правой височной доли характерно нарушение узнавания мелодий (амузия). Сенситивная агнозия – это расстройство узнавания предметов при их воздействии на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности. Проявляется в трех вариантах:

· астереогноз – утрата способности узнавать предметы на ощупь при сохраненном осязании. Возникает при поражении передних отделов теменной доли доминантного полушария;

· аутотопагнозия – затруднения в определении расположения отдельных частей своего тела;

· метаморфопсия – восприятие частей своего тела или посторонних предметов необычными, измененными по форме или величине.

При макропсии предметы кажутся больному чрезмерно большими, при микропсии – необычно малыми. Иногда возникает полимиелия – ощущение присутствия ложных конечностей (третьей руки или ноги). Такие варианты сенситивной агнозии с нарушением узнавания частей собственного тела возникают при поражении теменной доли правого полушария. Поражение теменной доли субдоминантного полушария может сопровождаться анозогнозией – нарушением восприятия («отрицанием») собственного дефекта: больной не замечает у себя нарушений чувствительности и паралича. Изредка встречается болевая агнозия (нечувствительность к боли), которая может охватывать все тело.Обонятельная и вкусовая агнозия – невозможность идентифицировать знакомые запахи и вкусовые ощущения. Развиваются при поражении нижних отделов задней центральной извилины и глубинной области височной доли. Дифференциальная диагностика проводится с аносмией и агевзией, возникающих при поражении рецепторных нейронов и проводящих систем обонятельного и вкусового анализаторов.

Исследование: Для исследования зрительного гнозиса используют набор предметов и рисунков. Обследуемого просят определить их, описать внешний вид, сравнить по форме, размеру. С помощью набора картинок оценивают узнавание сюжетов. Слуховой гнозис исследуется при закрытых глазах больного. Он должен правильно назвать источники звуков: тиканье часов, звонок сотового телефона. Перед исследованием необходимо убедиться в сохранности слуха. При исследовании схемы тела просят больного показать, где у него правая, а где левая рука, ответить, сколько у него рук, есть ли у него паралич. Стереогноз оценивается по правильному узнаванию на ощупь и называнию знакомых предметов (карандаш, ключ, очки).

Праксис – это способность выполнять целенаправленные действия по определенному плану. Для выполнения сложных движений важны составляющие:

· согласованные сокращения мышечных групп (кинетическая основа);

· непрерывно поступающая информация от проприорецепторов (кинестетическая основа);

· сохранность зрительно-пространственных координат;

· процессы программирования, организации и контроля действий.

При выпадении одного из этих звеньев развивается расстройство праксиса – апраксия. При апраксии утрачены навыки выработанных на протяжении жизни сложных целенаправленных действий без признаков пареза или нарушения координации движений. Иногда обычные бытовые навыки сохранены, а производственные утрачиваются. Мозговым субстратом апраксии является поражение теменной и лобной долей доминантного полушария, а также мозолистого тела. Выделяют виды апраксии:

· идеаторная апраксия характеризуется утратой плана сложных действий, нарушением последовательности отдельных движений. Например, по просьбе показать, как закуривают сигарету, больной чиркает сигаретой по коробку, затем достает спичку и подносит ее ко рту. Не может выполнять словесные задания, особенно смысловые жесты (погрозить пальцем, причесаться), но способен сделать это по подражанию. Идеаторная апраксия возникает при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария;

· конструктивная апраксия проявляется нарушением правильной направленности действий, больному трудно сконструировать целое из частей, например, сложить из спичек заданную геометрическую фигуру. Этот вид апраксии развивается при очаговых процессах в угловой извилине теменной доли доминантного полушария;

· моторная апраксия (апраксия выполнения) отличается нарушением не только спонтанных действий и действий по заданию, но и по подражанию. При локализации очага в мозолистом теле моторная апраксия часто бывает односторонней;

· кинестетическая (афферентная) апраксия характеризуется нарушением кинестезии движений; произвольное движение больной может производить только под постоянным зрительным контролем. Кинестетическая апраксия возникает при поражении теменной доли вблизи задней центральной извилины;

· пространственная апраксия проявляется распадом пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов. Больной путает плоскости пространства, левую и правую стороны; в грубых случаях не может самостоятельно одеться (апраксия одевания), застелить постель; при письме делает пространственные ошибки, затрудняется правильно написать сложно построенные буквы, проявляет признаки зеркального письма. Пространственная апраксия развивается при поражении нижней теменной дольки;

· оральная апраксия определяется расстройством кинестетической основы движений оральной мускулатуры. Больной испытывает затруднения в поиске правильных позиций речевого аппарата при произнесении речевых звуков, смешивает близкие по произношению звуки. Оральная апраксия часто сочетается с афферентной моторной афазией. Этот вид апраксии возникает при поражении нижних отделов задней центральной извилины доминантного полушария;

· лобная апраксия характеризуется распадом навыков сложных движений и программы действий с нарушением спонтанности и целенаправленности. Больной склонен к эхопраксии (повторению движений исследующего) или инертным стереотипным движениям, не замечает и не исправляет их. Лобная апраксия развивается при поражении полюсов лобных долей.

Исследование: Оценивают, как больной выполняет:

· простые действия, жесты (закрыть глаза, высунуть язык, погрозить пальцем);

· действия с реальными предметами (зажечь спичку, налить в стакан воды, причесаться);

· действия с воображаемыми предметами (показать, как забивают молотком гвоздь, едят суп);

· транзитные действия (показать пальцем определенной руки правый или левый глаз);

· подражание действиям (поднять руку вверх, затем обе руки, одну опустить, растопырить пальцы);

· конструирование целого из частей (сложить из спичек заданную фигуру, начертить план комнаты, многоугольник).

Память, как свойство нервной системы длительно хранить и воспроизводить информацию, является важнейшей высшей мозговой функцией и лежит в основе адаптации и обучения. На качество запоминания оказывают влияние эмоции, внимание, степень мотивации. Различают механическую (наглядно-образную) и смысловую (абстрактную) память. Мозговым субстратом памяти является так называемый круг Пейпеца. Он расположен в нижне-внутренних отделах височной доли и состоит из гиппокампа, поясной извилины, передних ядер таламуса, перегородки, свода и гипоталамуса. Расстройства памяти многообразны и возникают не только при органических поражениях головного мозга. Они нередки при переутомлении, неврозах, интоксикациях. Часто то, что человек считает ослаблением памяти, на самом деле является ослаблением внимания в момент запоминания информации. Нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания обозначается амнезией. виды амнезии:

· фиксационная амнезия – ослабление запоминания текущих, недавних событий при сохранности в памяти отдаленных. Характерна для алкогольной энцефалопатии, атеросклероза сосудов головного мозга;

· прогрессирующая амнезия – постепенное опустошение запасов приобретенных знаний. Забывание происходит в направлении от частного к общему, от недавних событий к отдаленным, от эмоционально нейтральных к эмоционально насыщенным;

· конградная амнезия – забывание обстоятельств черепно-мозговой травмы. Утрата воспоминаний о предшествовавший травме событиях называется антероградной амнезией, последующих событий – ретроградной амнезией;

· кататимная амнезия – выпадение из памяти психогенно неприятных, аффективно насыщенных впечатлений и событий.

Значительно чаще встречается не полное выпадение, а снижение памяти – гипомнезия. Необычное обострение памяти называется гипермнезией. В большей мере это относится к механической памяти. Своеобразными нарушениями памяти являются ощущения «уже виденного» (deja vu), «уже слышанного» (deja entendu), когда человеку вдруг начинает казаться, что такая же ситуация в точности им уже переживалась. Иногда наблюдается обратное явление – «никогда не виденного» (jamais vu), «никогда не слышанного» (jamais entendu), когда какое-либо знакомое явление ощущается словно впервые в жизни. Эти феномены возникают при раздражении височной доли.

Исследование: Существуют специальные методики для оценки зрительной, механической, кратковременной и логической памяти. Например, для оценки механической памяти применяют тест с запоминанием десяти слов, которые несколько раз повторяют, и обследуемый должен воспроизвести их через различные промежутки времени. По данным теста строят кривую запоминания.

Мышление – высшая форма познавательной деятельности, в процессе которой устанавливаются внутренние связи между предметами и явлениями окружающего мира. Мышление тесно связано с речью, благодаря чему возможна передача информации, знаний, опыта. Процесс мышления включает этапы анализа, синтеза и обобщения. О мышлении человека судят по его высказываниям и деятельности. Уровень мышления, способность к выработке наиболее адекватных решений входят в понятие интеллекта. Выделяют врожденное слабоумие (олигофрения) и приобретенное слабоумие (деменция). три степени олигофрении:

· идиотия – полное отсутствие фразовой речи и возможности к социальной адаптации;

· имбецильность – имеются примитивная речь, элементарные навыки самообслуживания и способность к простейшим трудовым операциям; интеллект больных задерживается в развитии на уровне 3-5-летнего ребенка;

· дебильность – речь развита; страдают высшие уровни психики: абстрактное мышление, логический анализ; ориентация в практических житейских вопросах вполне адекватная.

виды расстройств мышления:

· обстоятельное мышление заключается в вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов; больному трудно переключаться с одной темы на другую, он не может выделить главного, застревает на незначительных деталях, мелочах. Наиболее часто это расстройство встречается при эпилепсии;

· разорванность мышления характеризуется отсутствием в речи больного логической связи между словами; речь лишена смысла; грамматические связи в предложениях могут быть сохранены. Если нарушается и логическая, и грамматическая связь, говорят о бессвязности мышления;

· резонерство – бесплодное мудрствование, пустословие, отсутствует конкретность содержания;

· патологические (бредовые) идеи – это ложное, ошибочное суждение, умозаключение, недоступное критике и коррекции. По содержанию бредовые идеи подразделяются на три основные группы: преследования (бред отношения, отравления, воздействия), величия (бред изобретательства, богатства) и самоуничижения (бред самообвинения, греховности, виновности). При появлении бредовых идей необходима консультация психиатра.

расстройства темпа мышления:

· болезненно ускоренное мышление (течение мыслей настолько ускоряется, что больной не успевает проговаривать слова, опускает предлоги, окончания);

· болезненно замедленное мышление (характеризуется бедностью ассоциаций, заторможенностью, застреваемостью).

Топическая диагностика различных видов расстройств мышления не разработана, однако, известно, что наиболее выраженные нарушения мышления и интеллекта развиваются при поражении лобных долей головного мозга.

Исследование: Оценивают способности логически мыслить, обобщать, сопоставлять. Используют метод сравнения понятий: обследуемому предлагают пары слов и просят объяснить, в чем их сходство и различие. Наряду с сопоставимыми понятиями (озеро-река) предлагают и несравнимые (стакан-курица). Производят анализ трактовки пословиц, метафор. Больные со слабоумием понимают их буквально, не могут истолковать переносного значения.

Сознание – высшая форма отражения действительности, представляющая совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения. Оно воплощено в мозговой нейродинамике, речи, предметной деятельности человека. Нарушения сознания делят на состояния выключения и помрачения. синдромы выключения сознания:

· оглушенность характеризуется повышением порога восприятия. Ответные реакции вызываются только раздражителями большей, чем обычно, силы. Речевой контакт затруднен, приходится по несколько раз громко повторять вопросы. Больной вял, заторможен, безучастен, дезориентирован, плохо фиксирует внимание на теме разговора, ответы его односложны;

· сопор – состояние, при котором больной не реагирует на словесные обращения, неподвижен, рефлексы сохранены. С таким больным можно установить контакт, похлопав его по щекам или при повторных громких обращениях. Больной на короткое время открывает глаза, пытается что-то сказать, но через несколько секунд снова возвращается к прежнему состоянию;

· кома – самая глубокая степень выключения сознания, больной не реагирует на раздражители, угнетены как условные, так и безусловные рефлексы.

Синдромы помрачения сознания включают следующие состояния:

· делирий характеризуется нарушением ориентировки в собственной личности. Ведущими симптомами являются зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, бред отношения, преследования. Больные испытывают чувство страха, тревоги, беспокойны, возбуждены, представляют опасность для себя и окружающих. Встречается при алкогольной интоксикации («белая горячка»);

· аменция – более тяжелое помрачение сознания с нарушением ориентировки как в окружающем, так и в собственной личности. Больной растерян, испуган, речь бессвязная. Аменция может продолжаться неделями, месяцами. Аменция встречается при тяжелых инфекциях, стволовом энцефалите, интоксикации;

· онейроид характеризуется фантастическим бредом, яркими галлюцинациями. Больной длительно лежит без движения, на лице его блаженная улыбка. Нарушена ориентировка в окружающем и собственной личности. Онейроид наблюдается при энцефалитах, интоксикациях, шизофрении;

· сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапно возникающим резким сужением сознания. Проявляется в виде сомнамбулизма и транса. Сомнамбулизм (лунатизм) возникает во время сна. Ночью больной поднимается с постели и совершает ряд сложных автоматических действий: одевается, ходит по комнате, идет на улицу, после чего возвращается в спальню и продолжает спать. Наутро после пробуждения ничего не помнит. Транс – кратковременное сумеречное сужение сознания, при котором больной совершает импульсивные внешне целенаправленные действия (уезжает в другой населенный пункт), о чем потом не помнит.

Расстройства сознания развиваются при поражении ретикулярной формации, подкорково-стволовых структур, а также коры головного мозга. Нарушением сознания сопровождаются черепно-мозговая травма, инсульт, опухоль головного мозга, эпилепсия, воспалительные заболевания и токсические поражения головного мозга.

Исследование: Оценивают, как пациент вступает в контакт, насколько он адекватен, ориентирован в окружающем мире (времени, месте пребывания, окружающих лицах) и собственной личности.

три основные функции речи:

· форма общения;

· орудие мышления;

· средство регуляции психических процессов.

Выделяют четыре формы речевой деятельности: две из них относятся к экспрессивной речи (устная и письменная речь), а две – к импрессивной (понимание устной речи и чтение). Каждая из этих форм имеет специфическую мозговую организацию, но все они представляют единую функциональную систему; при локальных поражениях мозга нарушения охватывают все формы речевой деятельности, т. е. возникает системный дефект с преобладанием расстройства того или иного аспекта речи. Экспрессивная речь – это процесс высказывания с помощью языка в форме активной устной речи или письма. Высказывание начинается с замысла высказывания, затем проходит стадию внутренней речи (кодирование в речевые схемы) и заканчивается стадией развернутого внешнего речевого высказывания в виде устной речи или письма. Письмо начинается с мотива, составляется план высказывания; общая мысль высказывания разбивается на предложения, предложения – на слова. Затем с участием речеслухового и речедвигательного анализаторов проводится звуковой анализ слова. При этом слово проговаривается (вслух, шепотом, про себя). На начальных этапах овладения письмом проговаривание помогает уточнить характер звука, отличить звук от соседних, определить последовательность звуков в слове. После этого выделенная из слова фонема соотносится с графемой. Письмо завершается моторной операцией – зрительный образ буквы воспроизводится движениями руки. Импрессивная речь (процесс понимания речевого высказывания) начинается с восприятия речевого сообщения, затем проходит стадию декодирования (выделения информационных моментов) и формирования во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения (собственно понимание). Первым этапом чтения является зрительное восприятие, различение и узнавание букв. Затем зрительная лексема переводится в ее звуковой и кинестетический аналог, т. е. буквы приводятся в соответствие со звуками и прочитываются (вслух, шепотом или во внутренней речи). Процесс завершается соотнесением звучания слова с его значением – пониманием прочитанного. Необходимым условием овладения навыком чтения является сформированность устной речи. Для нормальной речевой деятельности необходима слаженная работа корковых, подкорковых, стволовых и периферических структур нервной системы. Речевая функциональная система включает большое число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой деятельности принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеет сохранная иннервация мышц языка, гортани, мягкого неба, состояние придаточных пазух и полости рта. Сложность речевых механизмов обусловливает разнообразие речевых расстройств. Так, при поражении подкорковых и стволовых структур нарушается звукопроизносительная сторона речи – возникает дизартрия. Корковые речевые расстройства вызывают афазию. При поражении корковых речевых зон в доречевом периоде развивается системное недоразвитие речи – алалия. Основную роль в формировании речи играет доминантное полушарие (левое – у правшей). Субдоминантное полушарие вместе со стволовыми центрами и экстрапирамидной системой обеспечивает просодические характеристики речи: ритм, темп, интонацию. Моторный центр речи (центр Брока) находится в задней части нижней лобной извилины доминантного полушария. Он является центром речевого праксиса, обеспечивая анализ кинестетических импульсов от речедвигательных мышц, хранение и воспроизведение «образов» речевых автоматизмов. Центр Брока тесно взаимодействует с проекционной зоной губ, языка и гортани в нижних отделах передней центральной извилины. Акустико-гностический сенсорный центр речи (центр Вернике) расположен в задних отделах верхней височной извилины слева, в глубине латеральной борозды. Он обеспечивает распознавание и хранение звуковых образов речи. В письме принимают участие речеслуховой, речедвигательный, зрительный, общедвигательный анализаторы. Центр письменной речи расположен в заднем отделе средней лобной извилины рядом с проекцией кисти в передней центральной извилине. Этот центр функционально связан с центром Брока и обеспечивает автоматизм письма. В чтении участвуют зрительный, слуховой и кинестетический анализаторы. Мозговой основой чтения является нижняя теменная долька, а также заднелобные, височные и затылочные отделы коры доминантного полушария. Афазия – полная или частичная утрата ранее сформированной речи, связанная с локальными поражениями «речевых зон» головного мозга в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, воспалительных процессов. Афазия представляет собой системное расстройство речевой функции и проявляется в виде нарушения фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности элементарных форм слуха и движений артикуляционного аппарата. семь форм афазии (по Лурия):

· сенсорная;

· акустико-мнестическая;

· оптико-мнестическая; – семантическая;

· афферентная моторная;

· эфферентная моторная;

· динамическая.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении центра Вернике. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов. Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении центра Вернике больной не понимает обращенную речь. В менее грубых случаях перестает понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое). Особенно затруднено восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос» или «холост», поскольку звуки «г-к-х» и «с-з» они не различают; слова «забор-собор-запор» звучат для них одинаково. Из-за нарушения слухового контроля за собственной речью страдает экспрессивная речь. Речевое высказывание заменяется «словесной окрошкой», появляется «логорея» (обилие речевой продукции) как результат погони за «ускользающим звуком»; характерны «литеральные парафазии» (замена одних звуков другими). У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, поскольку им неясен смысл образца, подлежащего написанию; затруднено повторение услышанных слов; нарушено чтение из-за утраты контроля за правильностью своей речи. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов левой височной доли. Фонематический слух сохранен, обращенную речь больной понимает, основной дефект проявляется в сфере речеслуховой памяти, ухудшается запоминание слов. Имеет место слабость акустических следов, т.е. больные перестают удерживать в памяти даже небольшие объемы воспринятой на слух информации. Поэтому в условиях, когда требуется запомнить длинную фразу, возникает вторичное непонимание. У таких больных снижена скорость переработки информации. С ними надо говорить медленно, с большими интервалами, т.к. у них возникает вторичное забывание. Нарушается понимание подтекста, иносказаний, аллегорий. В экспрессивной речи основным симптомом является словарный дефицит, вербальные парафазии. Оптико-мнестическая (амнестическая) афазия возникает при поражении задневисочных и теменно-затылочных отделов мозга. Характерны затруднения в назывании предметов. Сенсорно-моторные расстройства и нарушения оптической памяти отсутствуют. В основе лежат два фактора: 1) дефекты оптического восприятия предмета, выделения его существенных признаков. Такой больной с трудом воспринимает схематическое изображение предметов; 2) патологическое состояние коры, затрудняющее выбор нужного слова из нескольких альтернатив. В клинической картине на первое место выступает постоянный поиск слов-наименований, обилие вербальных парафазий в устной спонтанной речи и отсутствие литеральных. Из всех функций речи больше всего нарушается номинативная функция. При попытке назвать какой-либо предмет эти больные перечисляют целую группу близких по значению слов. В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазий подсказка помогает (сохранен акустический гнозис). Распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между зрительным образом слов и их наименованием. В устной речи это проявляется в невозможности назвать предметы и попытках дать описание функционального назначения предмета («Ну, это то, чем пишут»). Хотя у этих больных нет явных зрительных гностических расстройств, они с трудом изображают даже элементарные объекты (стол, стул, дом). Этот дефект рисования связан с нарушением зрительных образов и входит в один комплекс симптомов с расстройством называния предметов. В чистом виде амнестическая афазия встречается редко, чаще как вариант акустико-мнестической афазии. Семантическая афазия возникает при поражении коры третичных зон теменно-затылочной области. Проявляется неспособностью понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Слова в предложении объединены синтаксическими и грамматическими связями в определенные конструкции, в которых одно и то же слово имеет разное значение и смысл. При семантической афазии нарушается одновременное схватывание и понимание конструкции предложения, а, следовательно, и непосредственное узнавание значения слова. В импрессивной и экспрессивной речи больным доступны только простые конструкции. Они производят впечатление людей со снижением памяти, узким кругозором, растерявших знания и опыт. Утрачивается понимание метафор («каменное сердце», «железная рука»), пословиц, крылатых слов. Нарушаются аспекты речи, связанные с восприятием пространственных соотношений: конструкции с предлогами, сравнительные отношения, падежные конструкции, временные конструкции, выражения, в которых логически связанные слова далеко отнесены друг от друга, предложения с «переходными» глаголами.

Понимание этих речевых конструкций основано на способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение друг к другу. Слово выпадает из системы грамматических понятий и воспринимается только как носитель непосредственного значения. В основе лежат дефекты пространственного восприятия. Такие больные мысленно не могут перевернуть предмет в пространстве, плохо ориентируются в географической карте, часах со стрелками. Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной доли. Этот вид афазии связан с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в момент произнесения слова, не осознаются. Но кинестетическая речевая афферентация играет важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при произношении слов. Анализ письма детей под диктовку показал, что существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием. Если у обучающихся грамоте детей затруднить нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот или прижать язык зубами), то резко возрастает число ошибок, поскольку артикуляция необходима им для анализа звукового состава слова. Из-за нарушения кинестетических ощущений расстраиваются тонкие артикуляционные движения, больные не могут найти нужное положение, размах, силу и направление движения губ и языка при произнесении звуков и слов. Поэтому происходит замена звуков близкими по месту и способу происхождения (т-д-л-н, к-г-х, в-ф и др). Например, слово «халат» они произносят как «хадат», «слон» как «снол». У таких больных выявляются признаки оральной апраксии. Они не могут по заданию надуть щеки, высунуть язык, облизать губы, хотя непроизвольно эти движения легко выполняют; не могут быстро повторить подряд несколько гласных звуков, слова с большим числом согласных («пропеллер», «тротуар»). Эфферентная моторная афазия возникает при поражении центра Брока. Главным дефектом являются трудности своевременного плавного переключения с одного артикуляционного движения на другое, трудности выполнения серийных двигательных актов. Отдельные звуки и слоги больной произносит верно, но слить их в слова не в состоянии из-за инертности уже произнесенных элементов речи. Возникают речевые персеверации. Дефекты переключений, персеверации сопровождаются нарушениями просодики: голос плохо модулирован, слоги равноударные, речь скандированная с бедными интонациями. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами. Продуктивность ее резко снижена. В грубых случаях устная речь отсутствует полностью, замещаясь одним-двумя речевыми осколками-эмболами («черт возьми», «ну вот – ну вот»), эхолалиями. Даже при легких формах эфферентной моторной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова, словосочетания, скороговорки. При этой форме афазии нарушается конструкция фразы, появляются аграмматизмы. Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов, расположенных кпереди от зоны Брока. Сущность этого вида афазии хорошо передает ее первоначальное название – «дефект речевой инициативы». Динамическая афазия связана с распадом внутренней речи, нарушением способности реализовать внутреннюю программу в развернутое речевое высказывание. Для речи характерны шаблоны, стереотипы, короткая «рубленая» фраза, длительные паузы между словами, смазанность интонационных оттенков; речь эмоционально невыразительная, медленная, содержит мало глаголов, местоимений, прилагательных, часто употребляются именительный падеж, вводные слова и союзы. Понимание обращенной речи не нарушено. В поведении больного обращает внимание снижение общей психической и двигательной активности, отсутствует вербальная активность. Больные сами не обращаются к окружающим с вопросами, при ответе используют слова вопроса. Аграфия – утрата способности писать при сохранении двигательной функции руки. Дисграфия – это частичное специфическое нарушение процесса письма. четыре формы дисграфии:

· моторная;

· акустическая;

· оптическая;

· аграмматическая.

Моторная (апраксическая) дисграфия характеризуется нарушением связи моторных образов звуков и слов со зрительными образами. Больные не могут правильно взять ручку и придать ей необходимое положение. Если это и удается, то резко нарушается рисунок буквы, искажаются, выпадают или изображаются зеркально отдельные элементы букв. Эти нарушения проявляются и при спонтанном письме, и при письме под диктовку, и при списывании. Такие больные не могут перевести при списывании рукописный шрифт в печатный, из чужого рукописного в свой рукописный, затруднено срисовывание букв.

Акустическая дисграфия наблюдается при дизартрии, ринолалии, дислалии. Ребенок пишет так, как говорит. Поскольку кинестетические образы звуков четко не сформированы, при проговаривании неправильно произносятся звуки, и это отражается в дефектах письма. Проявляется заменами, пропусками букв, характерными для устной речи. Другим вариантом этой формы является дисграфия на основе нарушений фонематического распознавания. Она часто встречается при сенсорной афазии и алалии. Проявляется заменами букв, соответствующих фонетически близким звукам. В устной речи эти звуки произносятся правильно. Чаще всего заменяются буквы, обозначающие свистящие и шипящие, звонкие и глухие (ч-т, ч-щ, ц-т, ц-с); неправильно обозначается мягкость согласных (писмо, лижа).

Оптическая дисграфия связана с недоразвитием зрительного гнозиса и пространственных представлений. Графема нарушается не как речевая единица, а как зрительно-пространственный образ. Нарушается перешифровка звука в букву, поэтому некоторые буквы не узнаются, не соотносятся с определенными звуками. Это проявляется заменами и искажениями букв на письме. Чаще всего заменяются графически похожие рукописные буквы, состоящие из одинаковых элементов, различно расположенных в пространстве (в-д, т-ш), отличающиеся дополнительными элементами (и-ш, п-т, х-ж, л-м), бывает зеркальное написание букв (особенно у левшей), лишние или неправильно расположенные элементы. Нарушается спонтанное письмо, письмо под диктовку, списывание сохранено. Многие больные с трудом ориентируются в пространстве: не могут найти свою палату, правильно одеть рубашку, путают левое-правое, верх-низ.

Аграмматическая дисграфия обусловлена лексико-грамматическим недоразвитием речи и встречается у детей с дизартрией, алалией и умственно отсталых. Проявляется на уровне слова, словосочетания, предложения и текста. При письме искажается морфологическая структура слова, заменяются префиксы и суффиксы, изменяются падежные окончания, согласования числа, с трудом и ошибками составляются сложные предложения; характерны пропуски и нарушение последовательности отдельных слов, слитное написание предлогов со словами или раздельное написание приставки и корня слова.

Алексия – полная неспособность овладеть процессом чтения или потеря этого навыка, которая заключается в неосознании букв как графем, неумении сочетать их в слово. Как правило, умственная отсталость и выраженные психические отклонения отсутствуют. Дислексия – частичное специфическое нарушение процесса чтения, обусловленное несформированностью или нарушением высших психических функций и проявляющееся в повторных стойких ошибках. У взрослых – это распад имеющихся навыков чтения в результате локальных поражений коры головного мозга; часто сочетается с афазией.

У детей дислексии часто сочетаются с дислалией, дизартрией, тугоухостью. Такие дети плохо удерживают в памяти графический образ букв и не могут их слить в слоги и слова. При чтении характерны пропуски и перестановки букв, слогов, союзов, предлогов, смешивание сходных по начертанию букв, пропуски строк. С трудом формируется навык чтения, читают они очень медленно, часто нарушено письмо. пять форм дислексии:

· фонематическая;

· оптическая;

· семантическая;

· аграмматическая;

· мнестическая.

Фонематическая дислексия возникает при поражении височных отделов доминантного полушария. В результате страдает фонематический слух и звуковой анализ слова. У таких больных буква не является сигналом фонемы и графемы. В течение 2-4 лет такие дети не могут овладеть чтением. Они плохо различают оппозиционные фонемы, с трудом сливают звуки в слоги и слова, читают медленно с грубыми ошибками. Хорошо помнят отдельные буквы, короткие слова, безошибочно списывают.

Оптическая дислексия возникает при поражении теменно-затылочных областей. Буквы не осознаются как графемы, т.е. как обобщенные знаки определенных фонем. С трудом усваиваются и смешиваются сходные по написанию буквы. Взаимозаменяются буквы, которые отличаются дополнительными элементами (л-д, р-в). Речь, как правило, не нарушена. Этот вид дислексии часто идет в синдроме оптической агнозии или оптико-мнестических расстройств. Нередко у них отмечается агнозия лиц, грубые ошибки при рисовании (не изображают дверь в доме, рот на лице). Есть два вида этой формы дислексии: литеральная и вербальная. При литеральной дислексии путаются похожие по начертанию буквы (и-й, ц-и, ш-щ, в-р, а-о). Иногда буква воспринимается неправильно из-за соседства других букв. Невозможно выделить характерные графические признаки буквы, отличающие ее от других букв. При вербальной дислексии отдельные буквы воспринимаются и опознаются правильно; трудности возникают при чтении слов. Больной правильно читает все буквы в слове, но не может объединить их в единое целое, не узнает слово, схватывает обычно только его корневую часть; прочтение слова замещается догадкой о его смысле.

Семантическая дислексия (механическое чтение без понимания смысла прочитанного). Причина состоит в слабых представлениях о синтаксических связях слов внутри предложения. Слово, предложение, текст читаются без искажений, но не понимаются. Эти дети неспособны восстановить в представлении искусственно разделенную на слоги речь. Если им дать прочитать слоги, написанные на отдельных листах, они их прочитают, но все слово не осознают (мо-ло-ко, ка-лен-дарь).

Аграмматическая дислексия чаще всего встречается у детей с системным недоразвитием речи. Слабое представление о грамматическом строе речи. При чтении характерно неправильное согласование в роде, числе и падеже, изменение окончаний глаголов, формы времен.

Мнестическая дислексия проявляется в трудностях усвоения букв. У таких детей нарушены процессы установления связей между звуком и буквой, нарушена речевая память.

Исследование: Исследование устной экспрессивной речи. Пациента просят пересказать рассказ, повторить слова, фразы, скороговорки. При этом обращают внимание на речевую активность, интонации, правильность построения фраз, подбор слов, наличие литеральных и вербальных парафазий, аграмматизмов, персевераций. Исследуют рядовую речь (посчитать от одного до десяти в прямом и обратном порядке, дни недели, месяцы, окончить начатую пословицу).

Исследование устной импрессивной речи. Предлагают показать называемые предметы, находящиеся в поле зрения (чем пишут?), выполнить указания (показать язык, зажмурить глаза), исправить неправильно составленные грамматически и по смыслу предложения, объяснить смысл метафор («золотое сердце», «один в поле не воин»). Оценка понимания сложных многозвеньевых инструкций (подойдите к столу, возьмите стакан и поставьте его на окно). Понимание атрибутивных конструкций (отец брата, брат отца; показать карандашом часы; нарисуйте круг под крестом; котлета съедена мальчиком; лисицу съела курица). Понимание обозначения времени (пять минут восьмого, без пяти восемь; показать время на стрелочных часах).

Исследование письма. Письмо под диктовку. Переписывание печатного и рукописного текста. Автоматизированное письмо (написать свои фамилию, имя, отчество, ряд чисел, дни недели). Написать название показываемых предметов. Письменные ответы на устные вопросы.

Исследование чтения. Понимание письменной речи. Идентификация предметов по их названиям, которые написаны на карточках. Понимание смысла написанных слов, цифр, фраз разной сложности. Выполнение письменных инструкций (закрыть глаза, поднять руку). Чтение вслух печатного и рукописного текста, отдельных букв, слогов, слов, коротких и длинных фраз. Сравнение понимания речи устной и письменной (при идентичных текстах).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1751 | Нарушение авторских прав