АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внематочная беременность.

В редких случаях оплодотворенная яйцеклетка имплантируется не в матке, а за ее пределами. В большинстве подобных случаев яйцеклетка имплантируется в фаллопиевых (маточных) трубах, реже на яичнике, а иногда и в брюшной полости. Внематочная или трубная беременность - серьезнейшее гинекологическое заболевание, требующее экстренного медицинского вмешательства.

Внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт, представляет значительные диагностические трудности. Данный вариант прерывания беременности характеризуется медленным течением, продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Периодически возобновляющаяся частичная отслойка плодного яйца от плодовместилища сопровождается небольшим (20— 30 мл) или умеренным (100-200 мл) кровотечением в просвет трубы и в брюшную полость, не оказывающим заметного влияния на общее состояние больной. Однако в любой момент кровотечение может стать значительным или обильным, что, конечно, проясняет клиническую картину, но существенно ухудшает состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, всегда таит в себе угрозу перехода в наружный разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения.

Значительно облегчает диагностику тщательно собранный анамнез. В прошлом у больных могут отмечаться воспалительные процессы внутренних половых органов, аборты, бесплодие, аппендэктомия, использование противозачаточных средств и индукторов овуляции, внематочная беременность.

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, кровянистые выделения из влагалища. Ведущим симптомом трубного аборта является боль. Она встречается практически у всех больных. Причины возникновения боли, а следовательно, и ее характер многообразны. Боль может появляться вследствие кровоизлияния в просвет трубы. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в прямокишечно-маточном углублении или по боковому каналу соответствующей стороны распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая определенные участки брюшины. Кровотечение может временно останавливаться, затем возобновляться с непредсказуемой силой и частотой. Различное происхождение кровотечения клинически соответствует многообразному характеру болей: приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу, подреберье. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота, тошнотой, реже рвотой, иногда жидким стулом.

В случае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения интенсивность болей нарастает, ухудшается общее состояние больной, и врач обнаруживает симптомы заболевания, сходные с картиной разрыва трубы. Однако чаще приступы болей полностью прекращаются. Женщина вновь ощущает себя вполне здоровой, или у нее остается чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела, давящего на задний проход.

Второе место по частоте занимают жалобы на кровянистые выделения из половых путей (80%), которые появляются через несколько часов после приступа болей. Они обусловлены отделением децидуальной оболочки, спровоцированным падением уровня половых гормонов. Их отличает упорный характер. Количество теряемой крови незначительное, чаще скудное, цвет темный, может быть почти черным или коричневым. В редких случаях вместе с кровью отходят обрывки децидуальной ткани.

Третьим симптомом является задержка менструации (65%). Данный симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения в связи с прерыванием беременности могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации и замаскировать ее отсутствие. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить разрыхление и цианоз слизистой оболочки, характерные кровянистые выделения из канала шейки матки. При бимануальном исследовании пальпируют закрытый наружный зев, увеличенную соответственно (или меньше) предполагаемому сроку беременности матку. При очень раннем прерывании беременности матка может быть не увеличена. Нарушение трубной беременности приводит к одностороннему увеличению придатков. Форма пальпируемого образования разнообразна: колбасовидная или ретортообразная с четкими контурами за счет формирования гематосальпингса, неопределенная форма без четких контуров при образовании перитубарной гематомы. Если организуется заматочная гематома, то придатковое образование пальпируется в едином конгломерате с маткой. Пальпация образования всегда болезненна, а подвижность довольно ограниченна. Влагалищные своды могут оставаться высокими. При увеличении кровопотери наступает уплощение бокового или заднего свода. Смещение матки к лобку при наличии даже небольшого количества крови в прямокишечно-маточном пространстве вызывает резкую боль.

У значительного числа больных присутствует не весь симптомокомплекс, а имеющиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В таком случае трубный аборт маскируется под другие гинекологические и экстрагенитальные заболевания: начавшийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яичника, острое воспаление придатков, пельпиоперитонит, нарушение питания субсерозных узлов миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит.

Дифференциальный диагноз основывается на особенности клинического течения перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов исследования.

Ультразвуковое исследование является широко распространенным неинвазивным методом, в сочетании с определением ХГЧ может обеспечить высокую диагностическую точность. Основными признаками трубного аборта, выявленными с помощью УЗИ, являются отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечно-маточном углублении. Пульсация сердца эмбриона при эктопической беременности регистрируется нечасто.

Наиболее информативным методом является лапароскопия. Не потерял своего значения такой хорошо известный гинекологам метод, каким является пункция маточно-прямокишечного углубления брюшной полости, проводимая через задний свод влагалища. Получение жидкой темной крови с мелкими сгустками подтверждает наличие трубной беременности.

Во многих случаях для дифференциальной диагностики целесообразно провести гистологическое исследование соскоба эндометрия. Отсутствие ворсин хориона при наличии децидуальных превращений слизистой оболочки или других более тонких изменений эндометрия (структуры обратного развития слизистой оболочки после нарушенной беременности, клубки спиральных сосудов, трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас-Стеллы и «светлых желез» Овербека) свидетельствуют чаще всего о наличии эктопической беременности.

Лечение. В настоящее время существует единая точка зрения на терапию трубной беременности: как только диагноз установлен, больную оперируют. Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плодного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и противоположной трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом и желанием больной иметь беременность в будущем.

Если прерывание беременности сопровождается обильным кровотечением, при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени. Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия, направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией выбора в подобной ситуации является удаление плодовместилища, т. е. маточной трубы.

Оперативное вмешательство производят в 3 этапа: 1) чревосечение, остановка кровотечения; 2) реанимационные мероприятия; 3) продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым доступом, которым лучше владеет хирург. Накладывают кровоостанавливающие зажимы на маточный конец трубы и ее брыжейку. На этом операция временно прекращается до сигнала анестезиолога о возможности продолжения. В этот момент оперирующий врач может помочь анестезиологу в проведении реанимационных мероприятий, снабдив его кровью, взятой из брюшной полости. Инфузия аутокрови помогает быстрее вывести больную из шока, не требует предварительного определения группы крови и резус-принадлежности, проведений проб на совместимость. Продолжать операцию можно только с разрешения анестезиолога. Отсекают трубу. Зажимы на маточном конце трубы и ее брыжейке заменяют кетгутовыми или синтетическими лигатурами. Перитонизацию обычно осуществляют с использованием круглой маточной связки. Затем под продолжающимся полноценном наркозом тщательно удаляют остатки жидкой крови и сгустков. Брюшная стенка послойно зашивается наглухо.

При отсутствии массивного кровотечения показаниями для сальпингэктомии служат значительные патологические изменения маточной трубы, а также возраст женщины (35 лет и старше), не желающей сохранять репродуктивную функцию.

В остальных случаях нужно стремиться проводить консервативную органо-сберегающую операцию с учетом следующих условий: удовлетворительное состояние больной в момент оперативного вмешательства с компенсированной кровопотерей; здоровье больной, не препятствующее в будущем донашиванию беременности и родам; минимальные изменения маточной трубы (идеальное условие — прогрессирующая беременность); желание женщины сохранить репродуктивную функцию; высокая квалификация хирурга.

Консервативные операции выполняются с применением микрохирургической техники. Самыми распространенными из них являются сальпинготомия и сегментарная резекция истмического отдела трубы с наложением анастомоза конец в конец.

При малых сроках прогрессирующей беременности с диаметром маточной трубы, не превышающим 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей можно проводить щадящие операции в условиях лапароскопии. Самый распространенный вариант вмешательства в этих условиях - сальпинготомия и сальпингэктомия.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 508 | Нарушение авторских прав