Аменорея и гипоменструальный синдром.
Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более.
Аменорея — не самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на анатомические, биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения. Частота вторичной аменореи - не менее 3%.
Классификация
1.Истинная аменорея: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всём организме, менструаций нет. Гормональная функция яичников резко снижена, половых гормонов для осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно.
2.Ложная аменорея: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище гематокольпос, матке гематометра, трубах гематосальпинкс)
У многих девочек-подростков длительность аменореи составляет от 2 до 12 мес в течение первых 2 лет после менархе
Спонтанная менопауза может возникать у женщин уже после 30 лет.
3.Патологическая аменорея:
Первичная: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания
Вторичная: отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями
Этиотропная классификация: аменорея нормогонадотропная (эугонадотропная), гипергонадотропная, гипогонадотропная.
Этиология
1.Первичная аменорея
Поражение гонад: синдром Тёрнера, синдром тестикулярной феминизации, синдром резистентных яичников, аномалии развития матки и яичников
Внегонадная патология: гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников
Нарушение проходимости входа во влагалище, влагалища, шеечного канала и полости матки.
2.Вторичная аменорея
Психогенная аменорея (стресс)
Гипоталамическая форма - аменорея на фоне похудания
Гипоталамо-гипофизарная форма
Гиперпролактинемия - функциональная и органическая формы
Гипогонадотропная
Послеродовый гипопитуи-таризм (синдром Шёена)
Прекращение приёма пероральных контрацептивов
ЛС: пероральные глюкокортикоиды, даназол, аналоги гонадотропинрилизинг гормона, химиотерапевтические препараты
Декомпенсированные эндокринопатии: сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз
Надпочечниковая форма
Клиническая картина
1.Отсутствие менструаций. При задержке менархе важно оценить степень развития вторичных половых признаков, определить наличие влагалища, состояние девственной плевы
2.Утрата фертильности
3.Вегетативная дисфункция
4.Ожирение - 40% пациенток
5.Признаки дефеминизации, маскулинизации, дисфункций щитовидной железы или надпочечников и соматических нарушений
6.Признаки избытка андрогенов (повышенная жирности кожи, акне, гирсутизм).
Лабораторные исследования
1.Тестирование на беременность (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови)
2.Пролактин в плазме крови
а)Нормальная концентрация пролактина (ниже 20 нг/мл) при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза
б)При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза
3.ФСГ и ЛГ
а)Если причина аменореи - дисгенезия гонад, уровень ФСГ будет высоким (более 40мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения Y-хромосомы
б)Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса
в)Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) - важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ - на нижней границе нормы
4.Т4, ТТГ
5.Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе
6.Прогестероновая проба (10 мг/день медроксипрогестерона в течение 5 дней)
а)Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии эстрогенного воздействия на эндометрий или при патологических изменениях эндометрия.
б)Положительная: при ановуляции с сохранённой секрецией эстрогенов возникает кровотечение.
Специальные исследования
1. Лапароскопия - показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников
2. УЗИ позволяет выявить кисты
3. Рентгенологическое исследование турецкого седла при подозрении на про-лактиному
4. Оценка состояния эндометрия
5. Последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней - по 20 мг/сут медроксипрогестерона)
6. Последующее кровотечение - признак гипо- или гипергонадотропной аменореи
7. Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия
8. Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии
9. Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией шеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек
10. Компьютерная томография, МРТ.
Лечение
Эугонадотропная аменорея
- Врождённые аномалии
Рассечение заращённой девственной плевы или поперечной перегородки влагалища
Создание искусственного влагалища при его отсутствии.
- Приобретённые аномалии
Выскабливание шеечного канала и полости матки с гистероскопией или без неё
Введение в матку детского катетера-баллона Фолёя или внутриматочных средств
Применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней для предупреждения инфицирования
Циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 мес) для регенерации эндометрия.
- Синдром поликистоза яичников. Две главные цели лечения — уменьшение выраженности симптомов избытка андрогенов и восстановление овуляции и фертильности. Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй.
Для ослабления симптомов избытка андрогенов
Пероральные контрацептивы (сочетание эстрогенов с прогестином)
Препараты глюкокортикоидов, например дексаметазон 0,5 мг на ночь (т.к. пик выброса АКТГ приходится на раннее утро)
Спиронолактон 100мг 1-2р/сут (уменьшает синтез андрогенов в яичниках и надпочечниках и ингибирует связывание андрогенов с рецепторами волосяных луковиц и других мишеней)
Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко наступают быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3-6 мес). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция.
Гипогонадотропная аменорея
1.Периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 5 дней каждые 8 нед) назначают женщинам, не заинтересованным в наступлении беременности.
2.В последнее время стимуляция овуляции и даже наступление беременности стали возможными при применении синтетических аналогов гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе).
3.Женщинам, желающим забеременеть, проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифенцитрата или гонадотропинов.
4.Хирургическое лечение показано при опухолях ЦНС.
5.Лечение заболеваний щитовидной железы или надпочечников.
Гипоменструальный синдром (гип. + менструация), нарушение менструальной функции, выражающееся в ослаблении менструаций, сочетании скудных (гипоменорея), чрезмерно коротких (олигоменорея), до 1 — 3 дней, и редких (опсоменорея) менструаций с интервалом более 35 дней. Встречается чаще в период полового созревания и в климактерический период, нередко предшествует аменорее. Различают первичный и вторичный гипоменструальный синдром. При первичном синдроме скудные, короткие и редкие менструации имеются уже с начала полового созревания. Причина его — понижение функции яичников (гипофиза, надпочечников) наряду с общим инфантилизмом.
Вторичный синдром развивается после определённого периода нормальных менструаций в результате воспалительных заболеваний (см. Воспалительные заболевания половых органов), хронических инфекций, интоксикаций, чрезмерного выскабливания матки при аборте и диагностических манипуляциях. При присоединении к гипоменструальному синдрому других функциональных нарушений — общей слабости, депрессии, фригидности, бесплодия и др. — требуется общеукрепляющее и специальное лечение.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 749 | Нарушение авторских прав
|