АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При исключении синдромосходных заболеваний, лабораторном подтверждении диагноза, достижении клинико-лабораторной реконвалесценции правомочен окончательный диагноз, в котором указывается нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести течения, при наличии – осложнения и неотложные состояния. Например: «Ангина первичная лакунарная, средней степени тяжести. Правосторонний паратонзиллярный абсцесс».

ЛЕЧЕНИЕ

Больные ангиной подлежат немедленной изоляции и лечению в стационарных условиях. Разрешается лечение больных ангиной первичной формой легкой и средней степени тяжести с неосложненным течением в медицинских ротах бригад. Больные ангиной первичной тяжелой степени тяжести и все формы повторной ангины, а также при осложненном течении заболевания, направляются в инфекционное отделение госпиталя.

В остром периоде заболевания лечебно-двигательный режим больным ангиной назначается в зависимости от степени тяжести: при легкой степени – палатный (III), при средней степени – полупостельный (II), при тяжелой степени тяжести и осложнениях – постельный (I), при неотложных состояниях – строгий постельный. В период реконвалесценции при отсутствии осложнений назначают палатный режим (III).

Важным организационным мероприятием, оказывающим влияние на эффективность лечения, является соблюдение в стационаре противоэпидемического режима. С этой целью заполнять палаты больными необходимо одномоментно. При применении современных высокоэффективных этиотропных средств бактериовыделение стрептококков из ротоглотки прекращается довольно быстро (при назначении адекватных доз бензилпенициллина – через двое суток, а при использовании макролидов – через трое суток). Помещение в палаты к выздоравливающим вновь поступивших больных ведет к реинфицированию первых) и создает предпосылки для возникновения метатонзиллярных заболеваний. В целях рационального использования коечного фонда больных ангиной, потерявших эпидемиологическую опасность (через двое суток при лечении бензилпенициллином и через трое суток при применении макролидов), можно переводить в палаты, предназначенные для реконвалесцентов.

Диета должна быть щадящей, богатой витаминами группы В и С, содержащей достаточное количество жидкости в виде чая, фруктовых отваров, киселей, минеральной воды и др. Питание больных осуществляется по рациону, соответствующему столу № 2, а в период выздоровления – столу № 15.

Этиотропное лечение. Больные ангиной, независимо от клинической формы, степени тяжести состояния, сроков госпитализации и других обстоятельств нуждаются в этиотропном лечении. Осложнения и неблагоприятные исходы ангины связаны с ее возбудителями. Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс), гнойный лимфаденит, отит и другие обусловлены распространением β-гемолитических стрептококков группы А из миндалин в регионарно расположенные ткани, а ревматизм, миокардит, гломерулонефрит, полиартрит и др. – формированием аутоиммунных и иммунопатологических реакций, обусловленных стрептококковыми антигенами. В связи с этим, первостепенное значение в терапии больных ангиной должны занимать этиотропные мероприятия, способные в короткие сроки эффективно подавить рост и размножение возбудителей заболевания. Возбудители ангины высокочувствительны к целому раду антибиотиков – пенициллинам (бензилпенициллину, феноксиметилпенициллину, полусинтетическим препаратам – амоксициллину), цефалоспоринам (цефазолину, цефуроксиму, цефиксиму, цефтриаксону и др.), макролидам (эритромицину, азитромицину, рокситромицину и др.) и линкосамидам (линкомицину и клиндамицину). Преимуществом обладают препараты с бактерицидным механизмом действия – пенициллины, цефалоспорины. Однако их применение при ангине дает не одинаковый результат, более эффективны пенициллины. В связи с тем, что большинство цефалоспоринов выводятся из организма почками преимущественно в активном состоянии, режимы дозирования этих препаратов (кроме цефтриаксона и цефоперазона) при почечной недостаточности подлежат коррекции. При использовании цефалоспоринов в высоких дозах, особенно при сочетании с аминогликозидами или петлевыми диуретиками, возможен нефротоксический эффект.

Наиболее эффективным в отношении стрептококков группы А является бензилпенициллин. Его следует применять в дозе не менее чем по 4500 ЕД на кг массы тела (для практического удобства: при весе больного до 100 кг – 500 000 ЕД, свыше 100 кг – 1 000 000 ЕД) каждые 4 часа в сутки. При неосложненной ангине препарат назначают в течение 3 суток. В дальнейшем больные нуждаются в мероприятиях, способных защитить от реинфицирования их стрептококками. Однократное введение больным ангиной дюрантных пенициллинов (Бициллин-3 – 1 200 000 ЕД или Бициллин-5 – 1 500 000 ЕД и др.) на четвертые сутки создает в их организме бактерицидную концентрацию препарата в течение 6-24 часов. В дальнейшем на протяжении месяца она сохраняется на уровне неспособном оказывать лечебное действие, но достаточном – для достижения профилактического в отношении упомянутой инфекции эффекта.

Отдельного внимания заслуживают препараты пенициллинового ряда, предназначенные для приема внутрь. Использование их при ангине способно сделать лечебный процесс неинвазивным и облегчить труд медицинского персонала. Амоксициллин назначают по 1,5 г в 3 приема. В этих случаях подавление β-гемолитических стрептококков во всех биологических субстратах организма различных больных ангиной наступает в течение ближайших 36 часов. Однако воспалительные изменения в миндалинах сохраняются более продолжительное время – до 3 суток. В связи с этим, антибактериальные препараты следует применять еще на протяжении 72 часов (курс лечения до 5 дней).

Этиотропное лечение больных ангиной при сопутствующем выделении стафилококков целесообразно осуществлять оксациллином (по 0,75 г четыре раза в сутки внутрь или внутримышечно), амоксициллином по 1,5 г в 3 приема или амоксициллин/клавуланат кислота 0,625 г каждые 8 часов, либо макролидами: эритромицином по 400 000 ЕД четыре раза в день внутрь, рокситромицином по 0,3 г в 2 приема за 15 мин до еды, спирамицином по 6 млн ЕД в 2 приема в день внутрь в течение 5-7 суток.

При наличии признаков хронического тонзиллита и его обострении вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, панклав) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил по 0,5 г в 2 приема сразу после еды), а при непереносимости β-лактамных антибиотиков – линкозамидами (линкомицин по 1,5 г в 3 приема за 1-2 ч до еды, запивать большим количеством воды; клиндамицин по 0,6 г в 4 приема внутрь) в течение 7- 10 дней. Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии ангины.

У отдельных лиц введение пенициллиновых препаратов может вызвать аллергическую реакцию немедленного типа, проявляющуюся анафилактическим шоком и представляющую угрозу для жизни больного. В связи с этим, прежде чем назначить пенициллин, следует собрать аллергологический анамнез (выявить путем опроса наличие аллергических заболеваний в прошлом) и проверить чувствительность организма к данному препарату (Приложение 6). Следует помнить, что аллергические пробы не всегда выявляют адекватность организма к аллергическим реакциям. По этой причине первую инъекцию препарата следует делать в присутствии и под наблюдением врача, имея в готовности медикаменты и инструментарий, необходимые для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Этиотропное лечение больных ангиной, у которых имеется аллергия к пенициллину необходимо осуществлять антибиотиками макролидами или линкосамидами. Однако весьма широкий спектр антимикробного действия линкосамидов, способствующий развитию дисбиоза кишечника и псевдомембранозного колита, а также его способность подавлять лейкоцитарный и гранулоцитарный ростки кроветворения позволяют отдавать предпочтение препаратам группы макролидов. Эритромицин и азитромицин во всех случаях создают бактериостатическую в отношении β-гемолитических стрептококков концентрацию препарата в организме больных ангиной при приеме их внутрь по 0,4 г через 6 часов. Кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день, азитромицин по 0,5 г раз в день за 1 ч до еды и рокситромицин по 0,15 - 0,3 г 3 раза в день. Бактериологическое выздоровление больных при таком лечении наступает несколько медленнее (максимально в течение 64 часов), чем при пенициллинотерапии. Учитывая то, что воспалительный процесс в лимфоидных образованиях ротоглотки сохраняется до 3-4 суток, а после достижения санации организма возможно реинфицирование реконвалесцентов стрептококками, продолжительность приема препаратов группы макролидов должно составлять еще не менее 2-4-х суток (продолжительность лечения составляет 5 дней).

Всасывание макролидов в желудочно-кишечном тракте зависит от вида препарата, лекарственной формы и приема пищи. Большинство макролидов следует принимать за 1 час до или через 2 часа после еды и лишь спирамицин, кларитромицин можно принимать независимо от приема пищи. Эритромицин и спирамицин не оказывают отрицательного действия на плод и могут назначаться беременным. Применение макролидов в отдельных случаях может сопровождаться диспепсическими явлениями в виде легкой тошноты или аллергической сыпью. Подобные реакции наименее выражены у рокситромицина в сравнении с другими антибиотиками, в т.ч. современными макролидами. Если побочные явления не доставляют значительных беспокойств больным, курс этиотропного лечения следует продолжать.

Этиотропное лечение больных ангиной, страдающих аллергией к двум видам антибиотиков – β-лактамам и макролидам, целесообразно осуществлять линкосамидами (линкомицин и клиндамицин). Минимально подавляющая концентрация в отношении β-гемолитических стрептококков создается при приеме линкомицина по 1,5 г в 3 приема за 1 час до еды, клиндамицина по 0,6 г в 4 приема внутрь независимо от приема пищи. Эрадикация возбудителя достигается в течение 66 часов, курс лечения продолжается до 5 суток. Внутрь линкосамиды следует принимать, запивая полным стаканом воды, во избежание изъязвлений со стороны пищевода. Эти антибиотики могут приводить к возникновению антибиотикоассоциированного поражения кишечника (чаще при использовании клиндамицина).

Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны Streptococcus viridans, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых имеется достаточное число больных с ревматическими пороками сердца, линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

Этиотропное лечение больных ангиной, осложненной паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, отитом и другими гнойными процессами. В этих случаях эффективны те же антибактериальные препараты, что и при неосложненной форме заболевания. Однако курс лечения антибактериальными препаратами следует продолжать до полного исчезновения воспалительных явлений в ротоглотке – не менее 5-7 дней. Если лечение проводилось бензилпенициллином или амоксициллином, то на шестые сутки однократно вводят бициллин-3 (1,2 млн. ЕД) или бициллин-5 (1,5 млн. ЕД) или иной дюрантный препарат пенициллина. При использовании макролидов или линкосамидов лечение продолжается до семи дней. При сформировавшемся абсцессе необходимо его вскрытие и дренирование (операция проводится оториноларингологом).

Универсальной схемы, обеспечивающей 100% элиминацию β-гемолитических стрептококков из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется. Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола, хлорамфеникола при ангине в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности к ним β-гемолитических стрептококков и формирования в этих случаях реконвалесцентного носительства – от 40 до 75%. В результате эта категория реконвалесцентов после ангины является источником стрептококковой инфекции и подвержена возникновению осложнений, в первую очередь, гломерулонефрита, миокардита и ревматизма. Следует также отметить, что в последние годы все чаще поступают сообщения о нарастании резистентности β-гемолитических стрептококков группы А к эритромицину и другим макролидам.

Патогенетическая терапия. Больные ангиной помимо лечебного и противоэпидемического режима, лечебного питания и антибактериальной терапии нуждаются в дополнительном назначении витаминов, а также в дезинтоксикационных мероприятиях.

Дезинтоксикационная терапия. Продукты жизнедеятельности и распада β-гемолитических стрептококков, клеток и тканей оказывают на организм больного токсическое действие. Функция их удаления осуществляется как неспецифическими (фагоцитоз – макрофаги, микрофаги, естественные киллеры и т.д.), так и специфическими механизмами (Т- и В-лимфоциты). В первые дни болезни ведущая роль в процессах дезинтоксикации принадлежит клеткам печени и почкам. Однако в остром периоде ангины функции этих органов нарушены, а переваривающая способность нейтрофилов подавлена. Эти проявления наиболее выражены у больных со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания и свидетельствует о том, что больные ангиной нуждаются в проведении патогенетических мероприятиях, направленных на дезинтоксикацию организма. Уменьшение интоксикации можно достигнуть с помощью увеличения объема циркулирующей в организме жидкости, которая способствует снижению концентрации токсинов в биологических средах, улучшает микроциркуляцию в тканях, усиливает выделение мочи и, соответственно, выведение микробных токсинов и других вредных организму веществ. Более выраженный дезинтоксикационный эффект дает 5% раствора глюкозы (в теплом виде) до 2-3 л/сут, повышение концентрации которой в крови увеличивает почечную секрецию и снижает канальцевую реабсорбцию, укорачивает продолжительность лихорадки и синдрома инфекционной интоксикации. Обильное частое горячее, подогретое до температуры 45-50ºС питье, уменьшает болевые ощущения в ротоглотке и улучшает самочувствие больных за счет прямого физиотерапевтического действия на местный воспалительный процесс. Можно также использовать чай, кофейные напитки, фруктовые соки, морсы, компоты и другие теплые напитки.

В отдельных случаях тяжелой ангины, сопровождающейся выраженным тонзиллитом с резким затруднением глотания, дезинтоксикацию организма следует осуществлять путем внутривенного введения стерильных кристаллоидных растворов (5% раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия – по 1,5 л каждого раствора за сутки).

Стимуляция диуреза показана при активной дезинтоксикации большими объемами растворов и способствует выведению с мочой микробных токсинов и других вредных веществ. Для стимуляции диуреза можно назначить внутрь кофеин по 0,1 г 3 раза в сут или эуфиллин по 0,15 г 2-3 раза в день.

Общеукрепляющая терапия. В связи с тем, что инфекционный процесс сопровождается интенсификацией перекисного окисления липидов (ПОЛ), повышенным расходом витаминов, а лечение антибиотиками еще больше увеличивает их расход, больные ангиной тяжелой степени тяжести нуждаются в назначении препаратов обладающих антиоксидантными свойствами и способных корригировать процессы ПОЛ. Таковыми являются некоторые витамины: токоферол ацетат (витамин Е), витамин А, аскорбиновая кислота, витамины группы В. Витамины назначаются в виде официнальных (коммерческих) поливитаминных драже или таблеток.

Противовоспалительная терапия. Одним из проявлений ангины с первого дня болезни является лихорадка. Это неспецифическая приспособительная реакция организма. Она повышает скорость кровообращения, улучшает снабжение пораженных тканей питательными веществами, усиливает активность фагоцитоза, выработку антител, образование интерферонов и других факторов противомикробной защиты организма. Применение при ангине нестероидных противовоспалительных и антигистаминных средств не оказывает существенного положительного влияния на течение патологического процесса. Их прием не предупреждает развития метатонзиллярных осложнений и неблагоприятных исходов болезни, но может приносить вред за счет их способности снижать иммунологическую активность организма, а в некоторых случаях даже способствовать развитию шока за счет повышения сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (в качестве жаропонижающих и анальгезирующих средств) показано только с целью устранения гипертермии особенно у лиц преклонного возраста, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, больным с выраженным затруднением глотания из-за выраженной боли в горле. С этой целью их следует применять кратковременно (один-два-три раза) и только при гиперпиретической температуре тела, сопровождающейся нарушением самочувствия больных. Систематически их назначают только при появлении признаков ревматизма, а также лицам, имеющим в анамнезе перенесенный ревматизм. В этих случаях НПВС применяют в течение длительного времени (не менее трех недель) в соответствии с рекомендациями по терапии ревматизма.

Десенсибилизирующее лечение (димедрол и другие) при ангине не показаны. При нарушении сна, а также выраженном отеке миндалин применяют одно из антигистаминных средств (димедрол, супрастии, пипольфен или др.).

Профилактика дисбиоза кишечника. При проведении антибактериальной терапии целесообразно с первого дня приема антибиотиков назначать пробиотики на основе бактерий, обладающих природной устойчивостью к ряду антимикробных препаратов. Преимущество имеют такие препараты как Энтерол (применяют по 1 капсуле 2 раза в сутки), Линекс (по 2 капсулы 3 раза в сутки, курс 7-10 дней), Бифиформ (по 1 капсуле 2 раза в сутки, курс 7-10 дней) и другие. Длительность профилактического приема пробиотиков 10-14 дней.

Иммуномодулирующая терапия. Больным, госпитализированным в сравнительно поздний период (через 3 суток от начала болезни и позже), а также тем, у которых заболевание наступило повторно в первые 30 суток после ранее перенесенной ангины, с целью предупреждения развития нефрита целесообразно назначать вещества, активизирующие функциональную способность фагоцитов (лейкоген по 0,02 г, нуклеинат натрия по 0,1 г или метилурацил по 0,5 г внутрь 3-4 раза в день в течение семи суток).

Гигиена полости рта. Положительный эффект дают только гигиенические полоскания полости рта с помощью гипертонических солевых и антисептических растворов подогретых до 45-50ºС 2% гидрокарбоната натрия, 2-3% натрия хлорида, фурациллина, 1% риванола. Полоскания производится 3-4 раза в день, после приема пищи. Полоскание ротоглотки растворами антибиотиков, химиопрепаратов, щелочными растворами, вяжущими средствами (отвар шалфея, ромашки и др.) не позволяет достигать антибактериального эффекта не только в отношении возбудителей, которые находятся в ткани небных миндалин, лимфатических узлах и крови, но и тех, которые находятся на поверхности слизистой оболочки ротоглотки. Поэтому данный метод не имеет значения в выздоровлении больных и профилактике метатонзиллярных заболеваний. К этому следует добавить, что энергичное полоскание горла с запрокинутой назад головой излишне и может вызвать нежелательные последствия, так как вибрация пораженных воспалительным процессом тканей миндалин способна разрушать грануляционную ткань и замедлять репаративные процессы.

Физиотерапевтические процедуры (согревающая повязка, токи УВЧ и другие) рекомендуются только при выраженном лимфадените в период ранней реконвалесценции (при исчезновении синдрома общей инфекционной интоксикации и лихорадки). В случаях, сопровождающихся резко выраженным регионарным лимфаденитом, хорошие результаты дает применение компресса или ватно-марлевой повязки на углочелюстную область шеи, назначение микроволновой терапии, воздействие токами УВЧ (по 10 мин 1 раз в сутки, 5-8 процедур). Определенный терапевтический эффект дают облучения ртутно-кварцевой лампой (в эритемных дозах) кожи над подчелюстными и углочелюстными лимфатическими узлами, а также тубусное облучение миндалин горелкой “холодного кварца”. Больным можно также назначить согревающий водно-спиртовый компресс (1/3 спирта на 2/3 воды) на углочелюстную область шеи. Эта процедура уменьшает и прекращает теплоотдачу кожи (в результате образования водяных паров между кожей и влажным слоем компресса), усиливает обменные процессы в ней (равномерное и длительное расширение сосудов и глубжележащих тканей). Это способствует обратному развитию воспалительного процесса в миндалинах, уменьшению болевых ощущений. Компресс не является обязательным и может применяться только по назначению врача (Приложения 4, 5).

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 650 | Нарушение авторских прав