АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Иммунитет 9 страница

Увеличению интенсивности воздействия могут способствовать манипуляции с фи­зическим пространством. Придвигаясь ближе или помещая двух членов семьи рядом, психотерапевт учитывает взаимосвязь между изменением личных границ и соответ­ствующим эмоциональным откликом. Поскольку члены семьи в течение жизни при­выкли поддерживать «нормальную» дистанцию между собой, ее уменьшение сразу же вызывает напряжение. Провокация напряжения в сочетании с терапевтическим сооб­щением позволяет значительно увеличить интенсивность воздействия на членов се­мьи.

И наконец, увеличению интенсивности воздействия способствует поведение пси­хотерапевта, не соответствующее ожиданиям членов семьи. Эта техника угадывается во многих действиях психотерапевтов структурного направления. Например, в одном случае психотерапевт уже при первом телефонном разговоре будет настаивать на при­сутствии всех членов семьи, несмотря на приводимые веские доводы в оправдание их отсутствия. В другом случае он может выглядеть сконфуженным, когда члены семьи предлагают ему выступить в роли эксперта. Рассмотрим пример семьи, в которой взро­слые молодые люди испытывали потребность расстаться с родительским домом, но никак не могли этого сделать. Родители пытались найти выход из положения, обра­щаясь за помощью к экспертам; они уже успели побеседовать со священником, посе­щали бесплатные курсы для родителей при местной школе, даже прикрепляли к холо­дильнику график покупки продуктов. Все эти обычно эффективные действия потер­пели неудачу по причине слабости самой родительской подсистемы: многократно обращаясь за помощью, родители при малейших затруднениях переставали следовать полученным советам. С целью увеличения интенсивности воздействия психотерапевт отклонил попытки родителей навязать ему роль эксперта.

Отец: Вы наша последняя надежда. Мы слышали о вас самые лестные

отзывы и поверьте, мы готовы в точности следовать вашим со­ветам. Только скажите, что надо делать!

Психотерапевт: [Длительная пауза] Черт возьми, не имею ни малейшего поня­тия. Все, что вы пробовали, обычно помогает. [Пауза] Может быть, вы сами что-нибудь предложите? Есть идеи?

Целью психотерапевта было помочь родителям мобилизовать внутренние ресур­сы. Не давая навязать себе роль очередного эксперта, психотерапевт усилил свое сооб­щение тем, что подтолкнул родителей взять на себя ответственности за изменения.

Таким образом, психотерапевт структурного направления имеет в своем распоряже­нии широкий диапазон вариантов поведения для усиления драматизма влияния кризи­са или интенсивности воздействия в ходе психотерапии. С. Минухин и Фишман (Minu-chin & Fishman, 1981) пишут об этом так: «Психотерапевту следует донести свое сооб­щение до членов семьи. Если они плохо слышат, психотерапевт должен кричать» (р. 141)•

86 Часть 11. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

Разметка границ

Разметка границ включает ряд действий, направленных на изменение структурных границ семьи. По мере того как происходит аккомодация психотерапевта к семейной системе, он начинает замечать особенности поведения и взаимодействия членов семьи, которые позволяют идентифицировать существующую в семье систему границ. Сле­дующий пример иллюстрирует возможности психотерапевта по изменению структур­ных границ семьи.

Семья, обратившаяся за консультацией, включала мать-одиночку, только что поступивших в колледж двоих 20-летних дочерей-близнецов и 15-летнюю девоч­ку, прогуливающую уроки и вызывающе ведущую себя дома. В начале сессии пси­хотерапевт заметил некоторые особенности, дающие информацию о семейных гра­ницах. Войдя в помещение, члены семьи стали рассаживаться. Близнецы уселись рядом, с одной стороны от них разместилась мать, а с другой 15-летняя дочь. Одна из близнецов велела младшей сестре передвинуться (дальше от матери). Согласив­шись пересесть, девочка надула губы и плюхнулась в соседнее кресло. Когда пси­хотерапевт впервые заговорил с матерью, ему одновременно ответили мать и близ­нецы, дополняя ответы друг друга. Когда зашел разговор о проблемах, возникаю­щих по утрам, психотерапевт обратился к 15-летней девочке и поинтересовался, легко ли ей утром вставать. Тут же со стороны близнецов посыпались жалобы на то, как им трудно бывает разбудить сестру, так что приходится иногда прибегать к крайним мерам, для того чтобы вытащить ее из постели.

После этого психотерапевту удалось составить своего рода карту семейных гра­ниц. Он предположил, что близнецы выступают в роли детей-родителей, что ука­зывает на неопределенность границ родительской подсистемы. Близнецы пользо­вались частью родительского авторитета матери, что увеличивало дистанцию меж­ду матерью и младшей дочерью. Такое соотношение ролей мешало всем трем дочерям научиться быть сестрами; то есть слабой в этой семье была и подсистема сиблингов. Предварительных гипотез оказалось достаточно, чтобы предпринять не­которые действия по разметке границ. Во-первых, психотерапевт иначе рассадил участниц: мать и 15-летнюю дочь поместил рядом, одну из близнецов посадил ря­дом с младшей сестрой, а другую, более разговорчивую, ближе к себе.

В связи с тем, что мать работала в агентстве по подбору персонала, психотера­певт предложил определенный сценарий (метафора). Принятые на работу как ее помощницы девушки-близнецы вмешиваются в ее дела, забывая о собственных обязанностях. Психотерапевт посоветовал использовать исполнительную власть, для того чтобы напомнить о стоящих перед ними задачах, о необходимости полу­чить образование и заняться собственной карьерой. Чуть позже на этой же сессии психотерапевт инициировал разыгрывание паттернов взаимодействия между ма­терью и младшей дочерью по поводу вызывающих разногласие вопросов. Немед­ленно вмешалась одна из близнецов, а затем и другая. Психотерапевт поднятием руки заставил замолчать ту из них, что сидела рядом с матерью, и чуть коснулся руки своей соседки. Затем, обращаясь к матери, он сказал: «Они вмешиваются в ваши дела!» Мать, приняв сообщение, тут же велела им не мешать.

Глава 3. Структурная семейная психотерапия 87

В данном случае психотерапевт разметил границы путем: 1) пересаживания участ­ников, 2) рефрейминга проблемы, а также 3) блокирования попытки близнецов вы­ступить в материнской роли. Существует множество способов разметки границ меж­ду подсистемами. Подобно техникам увеличения интенсивности воздействия, техни­ки разметки границ гораздо более эффективны при их повторном применении в ситуациях со сходной структурой.

' Расшатывание семейной системы

Термин расшатывание семейной системы применяется в структурной семейной психотерапии для описания действий психотерапевта, направленных на изменение расстановки сил в подсистеме или между подсистемами. В частности, психотерапевт использует техники расшатывания для того, чтобы объединиться с тем членом семьи, позиция которого особенно слаба. Своим обращением за помощью семья дает психо­терапевту власть (или влияние), а тот уже использует ее в терапевтических целях. Единственным исключением, когда такой власти психотерапевт не имеет, является принудительное направление семьи к психотерапевту, например, по решению суда. Как правило, передавая власть над собой в руки психотерапевта, члены семьи не гото­вы ощутить на себе лично ее тяжесть (то есть предполагается, что измениться пред­стоит лишь «больному» члену семьи). По мнению сторонников структурного направ­ления, поддержка этой позиции психотерапевтом — гарантия неэффективности вме­шательства. Напротив, в структурной психотерапии консультант часто использует свою власть для того, чтобы поддержать одного из членов семьи в ущерб другим. Такой при­ем создает новые альтернативы, увеличивая сложность и гибкость семейной системы, помогает изменить семейную структуру.

Примером применения техники расшатывания семейной системы служит случай с матерью-одиночкой, сестрами-близнецами и 15-летней «возмутительницей спокой­ствия». Психотерапевт использовал свою власть для расшатывания дисфункциональ­ной родительской подсистемы. Он помог матери лишить близнецов родительской ро­ли, хотя его действия вызвали у близнецов кратковременное напряжение. Кроме того, не пытаясь ослабить напряжение, он воспрепятствовал тому, чтобы близнецы вмеша­лись в конфликт. Психотерапевт структурного направления может позволить себе та­кие действия, поскольку вмешательство фокусируется на семейной системе, или орга­низме, в целом, а не на отдельных членах семьи.

Расшатывание семейной системы может происходить и в более простой форме, ког­да психотерапевт принимает сторону одного из членов семьи, заявляя: «Я согласен с вами. Правы вы, а не они. Их необходимо убедить в правильности вашей позиции». Следует отметить, что содержание взаимодействия значит гораздо меньше, чем струк­турные аспекты; то есть психотерапевт объединяется с членом семьи вовсе не потому, что разделяет его точку зрения, а потому, что усиление его позиции способствует из­менению структуры семьи. Например, принимая сторону страдающей депрессией же­ны, которая жалуется на привычку мужа работать допоздна, психотерапевт имеет на­мерение расшатать супружескую подсистему, а не осудить поведение мужа.

Еще одним приемом является попеременная поддержка то одного, то другого чле­на семьи с целью содействовать повышению их компетентности в различных областях семейного функционирования. Тог же муж может не иметь ни малейшего авторигета

88 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

как родитель. Решив прибегнуть к попеременной поддержке, психотерапевт предпри­нимает попытку расшатать отношения, сначала поддержав жену в ее жалобах на при­вычки мужа, а затем, перейдя на сторону мужа в его стремлении отвоевать себе роль отца. Расшатывание семейной системы возможно за счет: 1) присоединения, 2) попе­ременной поддержки или 3) лишения члена семьи своего внимании и поддержки. По­следний прием достаточно действен, поскольку затрагивает потребность в принадлеж­ности исключенного из взаимодействия с психотерапевтом члена семьи. Отстранен­ный, находящийся в оппозиции или пытающийся контролировать ситуацию член семьи может вступить в борьбу с психотерапевтом за свое место в семье. Поскольку психоте­рапевт управляет взаимодействием, он определяет, на каких условиях этот член семьи будет допущен в систему; то есть платой за возвращение может быть участие во взаи­модействии или терпимость к другим членам семьи, в общем, все, что способствует улучшению структуры.

Комлаементарность

Зачастую полезно бывает дать членам семьи понять, что все они взаимосвязаны между собой, то есть действия одного дополняются действиями другого. Такая взаи­мосвязь в структурной психотерапии получила название комплементарностпи. Рас­смотрим это явление на примере семьи Смитов.

Муж в начале сессии сидит с опущенной головой, разглядывая мозоли на руках. Мясник по профессии, он с недавних пор начал страдать приступами депрессии, гнева и суицидальных мыслей. Особенно его тревожит новая работа жены как стра­хового агента. Через некоторое время мистер Смит формулирует проблему.

Муж: Я думаю, все дело во мне; мне кажется, что внутри меня два че-

ловека, какая-то смесь. Один из них жутко ревнует мою жену. Я не доверяю ей. Думаю, она покупает одежду, чтобы кому-то понравиться, а тот другой внутри меня знает лучше и твердит, что я дурак, и это сводит меня с ума. Временами я словно цепе­нею и ничего не могу понять.

Психотерапевт: Как жена заставляет вас ревновать?

Муж: На самом деле, она ничего такого не делает. Все потому, что

я очень впечатлительный. Я люблю жену и боюсь ее потерять. Не знаю.

Психотерапевт: Наверняка знаете. Что-то в поведении жены заставляет вас рев­новать. Что она делает? Я думаю, она слишком чувствительна, а вы чересчур осторожны с ней. Что произойдет, если вы на нее по-настоящему рассердитесь?

Муж поначалу занял позицию «это моя вина, жена здесь ни при чем». Психоте­рапевт не согласился с этим, высказав предположение, что это межличностная про­блема. Кроме того, приведенный диалог ясно показывает усилия психотерапевта по расшатывании супружеской системы: пусть ненадолго, но он присоединялся к му­жу. Позднее на этой же сессии мужу все же удается выразить свой гнев в связи с поведением жены. Психотерапевт избирает другой способ, чтобы подчеркнуть комплементарность.

Глава 3. Структурная семейная психотерапия 89

Психотерапевт: [Жене] Мои поздравления. [Пожимает ей руку] Вы что-то сде­лали, не знаю, что именно, но вы определенно помогли ему ска­зать то, что нужно. Превосходно. [Мужу] Что она сделала? Что произошло?

Муж: Точно не знаю. Думаю, я в последнее время был не в лучшей фор-

ме и теперь не уверен в том, что произошло.

Психотерапевт: Понимаю, что вы чувствовали себя неважно, но мне кажется, что такое общение между вами, без слов, продолжалось уже многие годы.

Здесь психотерапевт подчеркивает комплементарность пары, поздравляя жену с изменением поведения мужа. Кроме того, психотерапевт показывает им, что на самом деле они имеют влияние друг на друга и могут общаться конструктивно. Бла­годаря вмешательству муж получает возможность наладить отношения с женой, которая помогла ему выразить свой гнев. Далее психотерапевт развивает тему ком-плементарности, говоря о том, что поведение мужа и жены есть часть единого це­лого (такое общение между вами продолжалось уже многие годы). Неожиданный временной подход поможет паре отойти от сиюминутного взгляда друг на друга и обратить внимание на эволюцию своих отношений с течением времени, следстви­ем чего станет рост понимания взаимной комплементарности.

Перестройка реальности

Перестройка реальности начинается с момента, когда психотерапевт по-новому интерпретирует семейные отношения. Часто семья уделяет чрезмерно много внима­ния своей проблеме просто потому, что видит ее однобоко. Полезность перестройки реальности убедительно доказывается примером из истории.

Один храбрый юноша из индейского племени сиу, живший в конце XIX века, был недоволен своей жизнью. Он нехотя продолжал выполнять свои обязанности в племени, пас лошадей, собирал ветки для костра, охранял стоянку. Переделав все дела, он подолгу гулял, предаваясь мечтаниям. Мечтал о том, как убьет бизона, или проберется во вражеский лагерь, или захватит множество лошадей и шкур. Време­нами он чувствовал себя так, словно уже совершил все эти подвиги. Рассказав о своих мечтах членам семьи, юноша настаивал на том, что когда-нибудь все это ста­нет реальностью. Родители говорили, что сын не готов стать мужчиной, ведь муж­чине не пристало тратить время на пустые мечты.

В конце концов, семья настолько обеспокоилась его поведением и равнодуши­ем к «нормальной» жизни, что решила обратиться за помощью к местному мудре­цу, знахарю и колдуну. Мудрец выслушал их рассказ и попросил оставить его на время размышлений. Выйдя наконец из своего вигвама, он сообщил, что ему было видение о том, что мир духов избрал их сына посредником для общения с людьми. Юноша вот-вот должен был получить важное послание от духов, и к этому следо­вало хорошенько подготовиться. Знахарь приказал родителям построить подаль­ше от стоянки небольшой шалаш. Юношу надо было препроводить туда и оставить до тех пор, пока он не получит послание духов. Колдун посоветовал родителям по­прощаться со своим сыном, который после пребывания в шалаше совершенно пе-

90 Часть И. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

ременится и получит другое имя. После беседы с колдуном о необходимости быть храбрым и оставаться в шалаше до получения мысленного послания от великих духов юноша вошел в шалаш.

Спустя два дня родителя стали беспокоиться о судьбе сына. Однако все сопле­менники только и говорили о нем и о том видении, что будет ему послано, убеждая их в том, что время пролетит быстро. Наконец, появился обессиленный юноша и направился прямо к колдуну, чтобы рассказать ему о видении. Индейцы столпи­лись около жилища колдуна в ожидании важных вестей. Родители, как и все осталь­ные, замерли в молчании. Колдун так истолковал соплеменникам видение: «Духи желают, чтобы мы исполнили особый танец, танец, который обеспечит нашему пле­мени мир и процветание».

В течение последующих дней юноша, получивший взрослое имя Черный Лось, обучал соплеменников исполнению танца, который явился ему в видении. Прошли годы, и Черный Лось стал вождем своего народа, используя свой дар ясновидения на пользу людям (Neihart, 1961).

Семья юноши сконструировала свою реальность таковой, что молодой мужчина продолжал считаться мальчиком. Считая его мечты свидетельством слабости, родите­ли пытались удержать его подле себя. Несомненно, определенные структурные эле­менты этой семейной системы поддерживали такой взгляд на реальность, и наоборот.

Структурная семейная психотерапия фокусируется на техниках перестройки, или рефрейминга, взглядов на реальность, отдавая при этом должное лежащей в их основе структуре. Далее мы обсудим некоторые характеристики рефрейминга системных кон­структов на примере истории про Черного Лося и случаев из практики.

При рефрейминге семейной системы психотерапевт сначала должен изменить взгля­ды семьи на реальность. При помощи техники фокусирования психотерапевту пред­стоит собрать осколки и фрагменты того, что сообщает семья, и сложить из них моза­ику нового подхода к реальности. Как в ходе аккомодации семейная система превра­щается в терапевтическую, так же терапевтическая реальность должна быть создана на основе семейной реальности. В истории про Черного Лося знахарь, воспользовав­шись своей ролью эксперта, из семейного конструкта «сына-мечтателя» сконструиро­вал реальность, в которой сын получал «важные послания из потустороннего мира». Такая реконструкция стала возможной, поскольку хорошо согласовалась с другими семейными конструктами. Таким образом, семья смогла принять эту реальность бла­годаря тому, что ее взгляд на мир допускал такую возможность. Клинический пример создания терапевтического конструкта — это, например, истолкование приступов раз­дражения или склонности к уходам из дома у ребенка как сигнала родителям о том, что следует научить ребенка выражать свою независимость.

Психотерапевт может создать терапевтический конструкт, придавая симптому атрибуты универсальности. Знахарь в истории про Черного Лося истолковал «мечты» как «видения». Заявив о том, что ему было видение, колдун силой своего авторитета вложил в сообщение информацию о том, что мечты можно рассматривать как явление более высокого порядка. Работая с религиозной семьей, в которой сильны традиции патриархата, психотерапевт должен затронуть конструкт дистанцированного, эмоци­онально сдержанного отца, сказав ему: «Без сомнения, главе семьи требуется неза-

Глава 3. Структурная семейная психотерапия 91

урядное мужество, чтобы проявить доброту и отзывчивость». Делая акцент на универ­сальности, психотерапевт структурного направления объединяет конструкт дисфун­кциональной семьи с универсальным конструктом, открывает перспективы для новых идей и видов поведения.

Еще один способ реконструкции реальности — приписать недостатку значение си­лы. В истории про Черного Лося родители юноши были полны отчаяния, поскольку их сын/Никак не мог повзрослеть, а проводил время в бесплодных мечтаниях, и вдруг все переменилось. Что именно? Семья стала гордиться юношей, который прослыл сре­ди соплеменников ясновидящим, то есть недостаток стал силой. Структурная психо­терапия придает большое значение преобразованию семейного недостатка в силу и гор­дость семьи. Так, С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) разъясняют, ка­ким образом представления семьи о собственных недостатках мешают поиску новых альтернатив: «Фактически представления членов о мире крайне узки и концентриру­ются лишь на патологии. Расширение этих представлений, фокусирование на сильных сторонах семьи может привести к трансформации ее отношения к реальности» (р. 269).

Исследование сильных сторон семьи не сводится к одному психотерапевтическо­му приему. Акцентирование сильных сторон является основной техникой структур­ной семейной психотерапии и базируется на положении о том, что при благоприятных условиях семья обладает внутренними предпосылками к развитию. Это оптимистичес­кое положение является непременной составляющей всех техник структурной психо­терапии, преследующих цель создания «терапевтической реальности». Психотерапевт, который находит и подчеркивает сильные стороны идентифицированного пациента или увеличивает интенсивность воздействия, убеждая супругов продолжить спор вплоть до разрешения конфликта, вселяет в членов семьи оптимизм и уверенность в собствен­ных силах. Подобно знахарю из племени сиу, психотерапевт структурного направле­ния верит в то, что можно изменить реальность, описав ее по-другому.

Пример из практики

Следующий пример служит иллюстрацией принципов структурной семейной пси­хотерапии.

Этель, 10-летнюю пятиклассницу, привели на консультацию в местный центр психического здоровья родители, Лерой и Глория Родригес, озабоченные частыми жалобами дочери на боли в животе и ее нежеланием посещать школу. Предвари­тельно девочка была осмотрена семейным доктором, который после тщательного обследования не выявил никакой патологии. При сборе социального анамнеза пси­хотерапевт выяснил, что мистер Родригес был строителем, подолгу задерживался на работе, иногда отсутствовал дома в течение нескольких дней подряд. Миссис Родригес была домохозяйкой, причем главной ее помощницей была мать, жившая неподалеку. Ниже приводится фрагмент интервью:

Миссис Родригес: Ну, больше всего меня беспокоят боли у Этель. Она иногда чувствует себя настолько плохо, что я ощущаю вину за то, что отправляю ее в школу. Так было и вчера, они с матерью ужас-

92 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

но рассердились на меня за это. Этель выглядела совершенно больной.

Психотерапевт: Мистер Родригес, а вы как относитесь к этой проблеме?

Мистер Родригес: По правде говоря, я мало что об этом знаю. Жена с дочерью все время пререкаются из-за этого, но я стараюсь не вмешивать­ся, такой уж у меня характер. Мне не нравится, что Этель хо­дит в школу больная, но я хочу, чтобы было лучше для нее. Мне кажется, что иногда она притворяется.

Этель: [Громко и чуть не плача] Они не понимают, как я страдаю и как

тяжело сидеть в школе, когда так себя чувствуешь. Иногда у меня даже болит голова! Не понимаю, почему мне нельзя учиться дома! Никто меня не слушает!

Миссис Родригес: Дорогая, мы слушаем тебя внимательно. Я абсолютно увере­на в том, что кто-то всегда должен бьп ь недоволен. Учи геля настаивают на посещении школы, моя мать считает, что нельзя отправлять Этель в школу, когда она больна, а Этель не идет ни на какие уступки. Когда время идти в школу, Лероя обыч­но уже нет дома.

Мистер Родригес: Да, я вынужден уходить на работу рано. Я не могу опаздывать каждый день из-за того, что ее надо оправлять в школу. Даже сегодня, беседуя здесь с вами, я теряю деньги.

Исходя из имеющейся на данный момент информации, психотерапевт заподоз­рил существование проблем с границами. Создавалось впечатление, что в родитель­скую подсистему вмешивается мать миссис Родригес, в то время как между мисте­ром Родригесом и остальными членами семьи границы были размыты, возможно, из-за его прежних попыток вмешаться в конфликт.

Сначала психотерапевт сфокусировался на родительской подсистеме, предло­жив им обсудить, как уговорить Этель идти в школу на следующий день. Мистер Родригес начал со слов: «Меня все равно в это время уже не будет». Ему еще раз предложили поговорить с женой, вместо этого он вновь обратился к психотерапев­ту. Решив усилить воздействие за счет затягивания разговора, психотерапевт по­просил их продолжить дискуссию между собой. При этом мистер Родригес, обра­щаясь к нему, сказал: «Вы знаете, ведь мы обычно мало говорим. Такое впечатле­ние, что наши дискуссии иногда переходят...», — но жена не дала ему договорить: «Такое впечатление, что ты просто не хочешь ничего делать». В этот момент Этель громко заявила: «Вам не удастся заставить меня идти в школу, когда я больна».

Психотерапевт разметил границы, напомнив Этель, что не следует вмешивать­ся в разговор родителей, а самим родителям предложил смотреть друг на друга во время разговора. Как часто бывает в семьях, где дети страдают психосоматически­ми заболеваниями, конфликт быстро прекратился. Когда супруги вновь попыта­лись заговорить с психотерапевтом, вместо того чтобы беседовать между собой, она жестом попросила их вернуться к своему разговору и отвернулась. В результате продолжительной дискуссии родители все же пришли к выводу о необходимости отправить Этель завтра в школу.

Глава 3. Структурная семейная психотерапия 93

Работу по изменению паттернов взаимодействия в семье психотерапевт решила начать с того, чтобы сократить дистанцию между отцом и дочерью. Этель получила задание отмечать на графике время возникновения боли и показывать свои записи каждый вечер отцу. Вместе они должны были обсуждать предшествующие и сопро­вождающие боль события и способы совладания с болью. Это задание призвано было способствовать совместному времяпрепровождению отца и дочери в безопас­ном удалении от матери.

fia следующем этапе психотерапии решено было проработать конфликт в су­пружеской подсистеме. Родители обсудили другие спорные вопросы, и миссис Род-ригес пожаловалась, что часто скучает. С одобрения супруга она решила больше времени проводить вне дома. Работая неполный рабочий день, она стала меньше вмешиваться в дела Этель и реже общаться со своей матерью. По мере того как улуч­шалась способность супругов к урегулированию взаимных разногласий, они стали больше времени проводить вместе.

Структура данной семьи включала диаду мать — дочь, чрезмерно вовлеченных в дела друг друга, и дистанцированного отца. Кроме того, в этой семье было принято избегать конфликтов. Основная цель, таким образом, заключалась в том, чтобы разме­тить границы между родителями и ребенком, делая отца более, а мать менее доступ­ной для дочери. Вторая цель заключалась в выведении скрытого конфликта на повер­хность и помощи родителям в его преодолении. По мере того как супружеская диада становилась сильнее, уменьшалась ее потребность в триангуляции с ребенком или чле­нами расширенной семьи.

Эффективность структурной семейной психотерапии

Имеется опыт применения структурной семейной психотерапии в отношении се­мей четырех клинических типов: семей с низким социально-экономическим статусом (Minuchin, 1974), семей с психосоматическими симптомами (Minuchin, Rosman, & Ba­ker, 1978), алкоголических семей (Davis, Stern, & Van Deusen, 1977), а также семей наркоманов (Stanton & Todd, 1979; Szapocznik, Kurtines, Foote, Perez-Vidal, & Hervis, 1983). В этих исследованиях делался акцент на проявлениях дисфункции или на ре­зультате вмешательства.

Есть веские доказательства в пользу эффективности структурной семейной психо­терапии в отношении детей с психосоматическими проявлениями и взрослых, испы­тывающих пристрастие к психоактивным веществам. С. Минухин с сотрудниками (Mi­nuchin et al, 1978) обнаружил, что конфликтная ситуация в семье может привести к развитию кетоацидоза у детей с психосоматическими проявлениями. Авторы в экспе­рименте показали, что родители детей с психосоматическими симптомами более склон­ны разряжать напряжение на детях, по сравнению с родителями здоровых детей и де­тей с нарушениями поведения. Можно говорить о том, что дети с психосоматически­ми заболеваниями ценой своего здоровья помогают снять напряженность в отношениях между родителями, поскольку конфликтная ситуация в семье вызывает повышение со­держания у них в крови жирных кислот.

Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

Эффективность структурной семейной психотерапии при работе с семьями герои­новых наркоманов (Stanton & Todd, 1979) являет собой наглядный пример единства теории и практической работы (Piercy, Sprenkle, & Associates, 1986). В исследовании с надежным контролем Дюк Стэнтон с сотрудниками обнаружил, что структурная се­мейная психотерапия связана с уменьшением выраженности симптомов у наркоманов и их семей в условиях индивидуального вмешательства и в группе с применением пла­цебо. Более того, эти изменения сохранялись на протяжении от 6 до 12 месяцев.

Оценка эффективности структурной психотерапии для семей с низким социально-экономическим статусом, а также семей с психосоматическими заболеваниями, про­блемами с алкоголем или наркотиками затруднена из-за различий: 1) в составе выбо­рок; 2) пола, возраста и семейного статуса идентифицированных пациентов; 3) в про­цедурах психотерапевтического вмешательства и нехватки контрольных наблюдений (Aponte & Van Deusen, 1981). Кроме того, использование батарей тестов с нестандар-тизованными шкалами не позволяет точно судить об измеряемых величинах (напри­мер, о паттернах коммуникации, выраженности гиперопеки и ригидности). По-види­мому, каждому типу семьи соответствует вмешивающееся поведение и разобщенность различной выраженности, хотя обнаруженные различия могут быть обусловлены ди­зайном самих исследований или характеристиками семьи.

Несмотря на известные недочеты проведенных исследований, в них прослежива­ются несколько паттернов семейной дисфункции. Семьи, обратившиеся к психотера­певту, имеют менее продуктивные и эффективные правила и границы трансакций по сравнению с контрольными семьями (Aponte & Van Deusen, 1981). Семьи клиентов испытывают трудности при выполнении заданий, реже используют директивы, и в целом общаются менее эффективно, чем семьи в контроле. Эти особенности дисфунк­циональных семей предопределяют необходимость использования специального ин­струментария для измерения параметров семейного взаимодействия как обязательно­го условия оценки эффективности структурной семейной психотерапии (Stanton, Todd, Steier, Van Deusen, Marder, Rosoff, Seaman, & Schibinski, 1979).

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 418 | Нарушение авторских прав