АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Иммунитет 21 страница

Анализ затрат/выгод (Cost/benefit analysis). Существуют различные способы юведенческого обмена. Вейсс и Перри (Weiss & Perry, 1979) предлагают парам про-|ести анализ затрат/выгод с целью помочь партнерам осознать, сколько усилий ими ратится друг на друга, а также определить, какие виды поведения второго партнера (ля них наиболее важны. Супруги получают Бланки обмена выгодами (Benefit Exchan-[е Sheets) (Weiss, 1978), содержащие перечень потенциально приятных видов пове-(ения в соответствии с Контрольным перечнем наблюдений за супругом SOC. Бланк •бмена выгодами подразделен на 12 категорий:

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 203

1. Товарищеские отношения (например, «слушать музыку», «посетить кафе»).

2. Проявления нежности (например, «держаться за руки»).

3. Совместное обсуждение вопросов (например, «обсудить личные проблемы»).

4. Сексуальные отношения (например, «сексуальная отзывчивость»).

5. Совместная деятельность (например, «навестить родственников»).

6. Коммуникативный процесс (например, «договориться о чем-либо»).

7. Забота о детях и родительские функции (например, «методы воспитания де­тей»),

8. Домашние обязанности (например, «выполнить поручения»).

9. Решение финансовых вопросов (например, «обсудить семейный бюджет»).

10. Работа и образование (например, «проявить интерес к работе»).

11. Личные привычки и внешний вид (например, «одеваться к лицу»).

12. Собственная независимость и независимость супруга (например, «заниматься собственными делами»).

Каждому супругу предлагают оценить все категории с точки зрения их «выгодно­сти» или «затратности» по 5-балльной шкале. В некоторых случаях супруги могут сосредоточиться на какой-либо определенной сфере своего взаимодействия, напри­мер, на выполнении родительских функций и коммуникации. Примерно равное ко­личество затрат и выгод у каждого из партнеров позволяет говорить о том, что обмен выгодами сбалансирован. Выполнение этого задания предоставляет возможность для переговоров и поисков компромисса.

По завершении задания, связанного с подсчетом затрат и выгод, супруги перехо­дят к заполнению еженедельного перечня заданий клиенту (client assignment sheet), где указывается 1) что будет делать каждый супруг и 2) до каких пор. Таким образом, перечень заданий становится своего рода контрактом, согласно которому изменение одного супруга является непременным условием изменения второго. Например, если один партнер соглашается оплатить счет, другой займется уборкой. Если один супруг не соблюдает своих обязательств, то и другой автоматически от них освобождается. В этом случае, при успешном осуществлении обмена, каждый супруг получает боль­ше выгод с меньшими затратами (то есть, для одного оплатить счет гораздо приятнее, чем сделать уборку, и наоборот).

«Дни заботы друг о друге* (Caring days). Еще одним вариантом процедуры пове­денческого обмена являются «дни заботы друг о друге» (Stuart, 1980). В эти дни каж­дый прилагает особые усилия для того, чтобы сделать своему партнеру приятное, де­монстрирует повышенную заботу, во всяком случае, гораздо большую, чем от него ожи­дают (Paolino & McCrady, 1978). Стюарт предлагает супругам заранее выразить свои пожелания относительно тех видов поведения, которые были бы им особенно прият­ны, и постепенно повышать свои требования. Например, супруг может потребовать почесать ему спину или приготовить любимое блюдо. Зачастую партнеры информиру­ют друг друга о своих желаниях письменно, иногда даже в стихах. В основе этой страте­гии лежит предположение о том, что забота и внимание пробудят в партнерах добрые чувства по отношению друг к другу. Кроме того, супруги привыкают сообщать о своих потребностях вместо того, чтобы ждать, пока партнер сам о них догадается.

204 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

По мнению Стюарта (Stuart, 1980), требования должны быть конкретными и изложенными в позитивной манере. Кроме того, запросы не должны касаться конф­ликтных сфер взаимодействия, а ограничиваться несложными видами поведения, ко-горые можно демонстрировать ежедневно без особого труда. Например, негативное гребование («Ты не заботишься обо мне») можно сформулировать иначе, более кон­кретно и в позитивной манере («Спроси, как у меня прошел день»). Частое выполне­ние такого требования позволяет наладить хорошие отношения. Стюарт настаивает на том, что в «дни заботы» не поднимались конфликтные вопросы, поскольку супру­ги не смогут урегулировать свои разногласия до тех пор, пока их отношения суще­ственно не улучшатся: «Следовательно, если супруги часто спорят о том, следует ли выключить телевизор и лечь спать, причем каждый из них может настаивать на том или другом в зависимости от ситуации, эту тему вполне уместно включить в перечень» (Stuart, 1980, р. 201).

Психотерапевт со своей стороны может способствовать более успешному прове­дению «дней заботы», помогая в создании перечня приятных видов поведения, ко­торые могут включать такие пункты, как «Почеши мне спину», «Погуляй со мной», «Смотри на меня во время разговора», «Позвони мне на работу». Стюарт предлагает включать в перечень каждого из супругов 18 пунктов. Эти перечни должны быть от­крытыми, чтобы супруги могли что-то вычеркивать из них, а что-то добавлять по мере изменения своих интересов. Каждый пункт перечня следует предварительно обсудить с партнером, чтобы убедиться в том, что он понял требование. Когда перечень состав­лен, каждому из супругов предлагается демонстрировать пять видов поведения каж­дый день. Кроме того, оба должны проявлять заботу независимо ог ответных реакций партнера. Эго очень важное условие, ведь в противном случае каждый из супругов станет заботиться о партнере только в том случае, если тот положительно реагирует на это, а значит, ни один из них не возьмет на себя ответственность за развитие отно­шений. Вит почему каждому из супругов предлагают измениться раньше, чем это сде­лает его партнер (Stuart, 1980). «Дни заботы друг о друге» как способ вмешательства чрезвычайно полезны, поскольку способствуют восстановлению доверительных от­ношений, а также повышают качество взаимодействия между партнерами.

Реактивация символов. Для создания близких отношений между супругами Стюарт (Stuart, 1975) рекомендует поощрять воспоминания о символических собы­тиях, местах, предметах или обычаях, имеющих особое значение для данной пары, эти символы возвращают супругов в самые приятные мгновения совместно пережитого. Решив воспользоваться этой процедурой, психотерапевт предлагает супругам посе­тить значимое для них место (например, ресторан или парк), при этом каждому ре­комендуется подобрать такую одежду, которая заведомо нравится партнеру. Иногда пары проводят вместе второй «медовый месяц» или отмечают важную для них годов­щину. В любом случае важность этого события определяется его символическим зна­чением для обоих супругов.

Если же пара затрудняется в выборе символов, психотерапевту следует помочь супругам создать новые. Одна супружеская пара не имела в прошлом ни периода уха­живания, ни «медового месяца», то есть в ее прошлом не нашлось значимых симво­лов, которые можно бы было реактивировать. Тогда супруги решили наконец прове-

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 205

сти свой «медовый месяц» и заняться новыми для себя видами деятельности, вклю­чая бальные танцы и ужины при свечах. Супруги завели новых друзей и, соответствен­но, у них появилось множество новых занятий, одновременно приятных и несовмес­тимых с прошлыми конфликтами.

Эти процедуры помогают супругам соблюдать «обоюдность подкрепления» («rein­forcement reciprocity»), когда принуждающее поведение заменяется вознаграждаю­щим (Nichols, 1984). Структурированный обмен проявлениями заботы позволяет ус­тановить доверительные отношения. Доверие возникает при ежедневном проявлении заботы друг о друге и служит основой для близких отношений и преданности друг другу.

Ограничения. Существуют три основных ограничения на использование обоюд­ного подкрепления и «дней заботы». Во-первых, несмотря на то, что взаимное прояв­ление заботы усиливает добрые чувства супругов друг к другу, некоторые супруги реагируют на это негативно, поскольку считают такое поведение нарочитым, а следо­вательно, не ценным. Во-вторых, Николе (Nichols, 19S4) отмечает, что принцип обо­юдного подкрепления предполагает симметричные отношения, при которых супруги постоянно играют в игру «услуга за услугу». В противном случае, даже при взаимной дополнительности супругов, обоюдное подкрепление «не работает».

В-третьих, многие пары жалуются на некоторую искусственность процедур обме­на. Гурман и Книскерн (Gurman & Kniskern, 1978) также считают, что процедуры обме­на направлены только на изменение поведения, а не выражение эмоций, в них прак­тически нет места чувствам. Таким образом, искусственность обоюдного подкрепле­ния иногда приводит к снижению его эффективности.

Разрешение конфликтов и коммуникация

Стратегии обучения навыкам по разрешению конфликтов н решению проблем де­тально разработаны и помогают преодолеть разногласия в случае их возникновения (Stuart, 1980). Эффективность обучения решению проблем/разрешению конфликтов в случае супружеского конфликта считается доказанной (Jacobson & Margolin, 1979). Стратегия решения проблем/разрешения конфликтов имеет два четко очерченных этапа: определение проблемы и решение проблемы. На первом этапе проблема или спорный вопрос определяется в виде конкретных поступков. Например, высказыва­ние типа «Ты после работы не идешь домой» гораздо точнее характеризует проблему, чем жалоба «Ты обо мне не заботишься», и с высокой вероятностью позволяет отыс­кать эффективное решение проблемы.

Дав проблеме рабочее определение, можно непосредственно переходить к ее реше­нию. На этом этапе особое внимание уделяется изменению поведения, а не интуитив­ному проникновению в суть проблемы. Супружеской паре дают ряд рекомендаций по использованию более эффективных видов поведения, направленного на решение про­блем. Для выработки альтернативных вариантов решения проблем супругам предла­гают воспользоваться методом мозгового штурма (Goldfried & Davison, 1976). Паре советуют придумать как можно больше решений, не подвергая их критике. Помимо высказывания собственных идей каждый супруг должен оптимизировать идеи парт­нера, комбинировать различные предложения, чтобы получить нечто новое (Osborn,

£06 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

963). Преимущества и недостатки каждого предложения разрешается обсуждать толь-о после того, как все альтернативы будут исчерпаны.

При выборе наилучшего выхода из положения парам предлагается: 1) попытаться [редсказать последствия того или иного выбора и 2) рассмотреть возможность ис-юльзования этих последствий для решения проблемы (D'Zurilla & Goldfried, 1971). Супругам разъясняют, что решение должно приниматься с учетом интересов обеих торон, при этом каждому из них предстоит измениться. Задача психотерапевта юмочь супружеской паре выбрать подходящие виды поведения для поведенческого >бмена, на что требуется время и силы.

Остановившись на каком-либо решении, следует договориться о точной характе-•истике выбранных видов поведения. В договоре необходимо указать отличительные [ризнаки желаемых видов поведения каждого из супругов и условия обмена этими!идами поведения. То есть договор должен содержать сведения о том, кто и что будет [елать, когда, как часто, каковы будут последствия, а также что произойдет в случае ^выполнения одним из супругов своих обязательств по поведенческому обмену Harrell & Guerney, 1976). Для сохранения желаемых видов поведения поведенчес-сий обмен должен быть достаточно хорошо подкреплен. Навыки решения проблем/)азрешения конфликтов усваиваются гораздо быстрее в сочетании с тренингом на-)ыков общения. Коммуникативный тренинг широко используется в системной (Satir, 1967), клиент-центрированной (Rogers, 1951) психотерапии и в психоанализе (Abies & 3randsma, 1977), однако поведенческий подход отличается своеобразием. Джейкоб-юн (Jacobson, 1981) указывает:

Во-первых, коммуникативный тренинг проводится систематически, как и другие тренинги умений и навыков в поведенческой психотерапии... Во-вторых, коммуника­тивный тренинг в большей степени ориентирован на достижение изменений, чем па выражение эмоций. В то время как в большинстве случаев коммуникативный тренинг посвящен коммуникации как таковой (в частности, выражению и восприятию чувств), в поведенческой психотерапии принято обучать супругов навыкам общения с целью ускорить разрешение конфликта (р. 574).

Одной из наиболее эффективных программ тренировки навыков общения явля­ется программа улучшения взаимодействия (Relationship Enhancement program), раз-заботанная Бернардом Герни из Университета штата Пенсильвания. С помощью этой фограммы, основанной на теории социального научения, можно приобрести шесть зидов навыков или режимов функционирования (modes):

1. Режим самовыражения, когда индивид научается самоосознаванию и самовы­ражению.

2. Режим эмпатического реагирования, включающий навыки активного слуша­ния и рефлексивного реагирования.

3. Переключение режимов для улучшения коммуникации.

4. Режим фасилитации, когда индивид помогает окружающим развить первые три вида навыков.

5. Навыки решения проблем и разрешения конфликтов, состоящие в использо­вании первых трех видов навыков в процессе, состоящем из шести этапов.

6. Навыки сохранения и генерализации других навыков, помогающие индивиду применять полученные навыки в реальной обстановке.

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 207

Программа Relationship Enhancement program была разработана для супружеских пар (Conjugal Relationship Enhancement) (Rappaport, 1976), а также для родителей и подростков (Parent-Adolescent Relationship Development) (Grando & Ginsberg, 1976). Аналогичные программы были предложены для пар, еще не заключивших брака (Про­грамма для улучшения взаимодействия за счет усиления эмпатии и самораскрытия, Program for Relationship Improvement by Maximizing Empathy and Self-Disclosure) (Ginsberg & Vogelsong, 1977), детей, чьи родители в разводе (Children of Divorce) (Guerney & Jordan, 1979), и разведенных супругов (Avory & Thiessen, 1982). Эти про­граммы обычно рассчитаны на 10-15 недель, хотя расписание занятий может варьи­роваться. Программа улучшения взаимодействия является типичной программой по­веденческого коммуникативного тренинга и включает в качестве основных компонен­тов модельное поведение, инструктирование, практику и обратную связь.

Демонстрация целевого поведения (Modeling). Помощь супружеской паре в на­лаживании коммуникации начинается с демонстрации навыков эффективной комму­никации, которые супругам предстоит освоить. В частности, поведенческий психоте­рапевт демонстрирует каждому из супругов, как должен выглядеть или звучать от­клик. Этот прием весьма эффективен для обучения клиентов поиску информации (Krumboltz, Varenhorst & Thoresen, 1967), ослабления чувства отчужденности (War­ner & Hansen, 1970), а также улучшения отношения к лицам, злоупотребляющим пси­хоактивными веществами (Warner, Swisher & Horan, 1973).

В процессе демонстрации целевого поведения психотерапевт знакомит супругов с реальными или символическими примерами соответствующего поведения, напри­мер, видео- или аудиозаписями, которые позволяют проследить последовательность действий, необходимых для решения проблемы (Hosford & deVisser, 1974). Фильмы или видеозаписи являются эффективным средством обучения решению проблем (Hansen, Pound & Warner, 1976), при этом, естественно, у супругов отсутствует воз­можность пообщаться с героями сюжетов. Последующее обсуждение увиденного по­могает предотвратить простую имитацию супругами поведения героев сюжета. Эф­фективность новых видов поведения обеспечивается широким диапазоном вариантов реагирования на конкретную проблемную ситуацию, чему и предстоит научиться су­пругам.

Иногда психотерапевт подбирает специфические материалы для каждой сессии. Так, с помощью аудио- и видеозаписей можно продемонстрировать супругам, как сле­дует: 1) слушать, 2) говорить комплимент, 3) выражать признательность, 4) просить о помощи, 5) предоставлять обратную связь, 6) выражать приязнь (Goldstein, 1973). При соответствующем уровне подготовки супругов каждый из навыков можно не толь­ко продемонстрировать, но и попытаться освоить во время сессии. Каждый новый пример приближает клиентов к целевому поведению.

Инструктирование (Instruction). После того как супруги осознали суть нового для них вида поведения и перед тем как они попытаются его воспроизвести на прак­тике, психотерапевт проводит инструктирование. Можно обратить внимание супру­гов на релевантные и важнейшие аспекты воспроизведения нового поведения. Ин­струкции могут быть предоставлены в письменной и устной форме, с использовани-

08 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

<л видео- или аудиозаписей. Если каждому из супругов понятно, как выполнять ин-грукции, отпадает необходимость в длительном процессе поэтапной выработки же-аемого поведения (shaping) (Gelfand & Hartmann, 1975). Психотерапевт, например, ожет сказать: «Понаблюдайте за тем, как я выражаю признательность вашему му-;у», а затем продемонстрировать соответствующее поведение, после чего добавить: А теперь покажите, как вы выражаете признательность мужу за то, что он для вас делал».

В данном случае психотерапевт выступает в роли тренера, который обучает парт­еров новому для них поведению. Инструкции, как правило, подразделяются на две| атегории, что надо и что не надо делать. При этом психотерапевт приводит множе-i тво соответствующих примеров. Инструктируя жену, как надо предоставлять обрат-i [ую связь, психотерапевт может сказать: «Взгляните мужу в глаза и скажите ему, как!;ы себя чувствуете, когда он не предупреждает, что задерживается на работе. Не огра-1 шчивайтесь одним лишь обвинением его в невнимательности».

Психотерапевт может порекомендовать, когда лучше всего предоставлять обрат-гую связь, например, «когда у вас обоих есть свободное время» или «когда вы не так)аздражены», ведь партнеры часто и сами знают, что надо сказать, но не знают, когда (то лучше сделать. На демонстрационном примере поведения супругов из видеосю-кета психотерапевт разъясняет, как то или иное поведение одного партнера может вызвать ответное, вполне определенное, поведение второго.

Практика. Получив подробные инструкции, супруги готовы попрактиковаться з новых видах поведения. Практика является неотъемлемым компонентом процесса эбучения, поскольку мы учимся, только когда что-либо делаем. Тренируясь в том или ином виде поведения или разыгрывая ситуацию по ролям, супруги обучаются без ри­ска потерпеть неудачу. Кроме того, практика позволяет каждому из супругов преду­гадывать различные препятствия и учиться их преодолевать.

Супругов следует предварительно подготовить, прежде чем предлагать попракти­коваться в новом для них поведении или разыграть непривычную роль. Оба партнера должны принять идею о том, что подобная тренинговая практика является способом создания новых видов взаимодействия или поведения, направленных на решение проблем. Если кому-то эта идея кажется неприемлемой, психотерапевт должен при­вести примеры в доказательство ее эффективности. Главное в этом — дать супругам понять, что они не просто разыгрывают роль, надуманную и бесполезную. Соответ­ственно, ситуации для проигрывания ролей должны быть как можно более реалис­тичны и должны подразумевать вербальные ответы, приемлемые для каждого из су­пругов.

Обратная связь. После того, как партнеры попрактиковались в применении новых навыков, они должны предоставить друг другу обратную связь об успешности действий. Информация о производимом впечатлении служит стимулом к совершенствованию. Неодобрительный отзыв может оказаться не менее полезным, чем похвала.

Влияние обратной связи на процесс обучения определяется несколькими факто­рами. Обратная связь намного эффективнее, если предварительная договоренность о ней была достигнута еще до поведенческой практики. В противном случае супруги

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 209

могут не согласиться с обратной связью, предоставленной психотерапевтом. В любом случае поведение должно быть просто описано, без его оценки. В комментариях пси­хотерапевта не должно быть места обвинению или осуждению. И наконец, в некото­рых случаях психотерапевт подкрепляет отклик супруга, стимулируя сходные реак­ции несколько раз подряд. Такой прием способствует генерализации поведения на другие ситуации.

Прекращение психотерапии

О целесообразности продолжения терапии можно судить по двум критериям. Во-первых, задача, стоящая перед парой, должна быть выполнена или острота семейной проблемы снижена. Иногда супруги прямо заявляют о том, что проблема больше не существует, хотя факты (например, частота наблюдаемого поведения или показате­ли супружеской удовлетворенности после проведения психотерапии) свидетельству­ют об обратном. В этих случаях следует продолжить психотерапию до тех пор, пока не удастся добиться желаемого поведения.

Во-вторых, желаемые виды поведения могут появиться и быть признаны супру­гом, однако пара не будет удовлетворена достигнутыми изменениями. В таких случа­ях следует наметить новые цели, или виды поведения, которые будут способствовать повышению удовлетворенности браком.

Психотерапия завершается по нескольким причинам, однако этот процесс проте­кает особенно гладко, если психотерапевту и супружеской паре удалось достичь по­ставленных целей. Когда цели достигнуты, а нужды в новых нет, можно переходить к закреплению достигнутых поведенческих изменений и их генерализации на реаль­ные ситуации.

Пример из практики

Следующий пример послужит иллюстрацией принципов поведенческого тренин­га для родителей и поведенческой супружеской психотерапии.

Миссис Хит обратилась в клинику по поводу своего 7-летнего сына Энди. Энди был вторым по счету из пятерых детей в семье. При личной встрече миссис Хит была сильно обеспокоена поведением мальчика. Она не имела на него никакого влияния и не могла рассчитывать на поддержку мужа, который работал в ночную смену. Женщина сообщила, что муж держится особняком и постоянно критикует ее за неумение убирать в доме и следить за своей внешностью. По мнению миссис Хит, муж всегда был настроен негативно и не замечал ее усилий.

На первой сессии основной проблемой для миссис Хит была невозможность справиться с Энди. Мальчик отказывался убирать в своей комнате, возвращаться домой вовремя и переодеваться после школы. Когда мать пыталась заставить его что-либо сделать, он сквернословил и устраивал сцены. Кроме того, при всяком удобном случае он бил своих братьев и сестер, а также соседских детей. Психоте­рапевт попросила миссис Хит прийти на следующую сессию вместе с мужем и Энди.

Психотерапевт побеседовала с обоими супругами в первой половине следую­щей, второй, сессии. По мнению мистера Хита, жена смотрела на проделки Энди

210 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

сквозь пальцы, поэтому наказывать мальчика приходилось ему. Со своей стороны, миссис Хит сообщила, что муж слишком строг с Энди, время от времени шлепает его, а иногда берется за ремень. Оба супруга признали, что не имеют общего мне­ния о том, как воспитывать сына. Кроме того, миссис Хит заявила, что, слушая критические замечания мужа в адрес Энди, она принимает их на свой счет, особен­но когда муж высказывается по поводу его внешности или грязи в комнате. Таким образом, миссис Хит была склонна смешивать критику мужа в адрес сына и в свой собственный адрес. Несмотря на другие многочисленные супружеские проблемы, именно отношение жены к замечаниям мужа оказалось теснейшим образом связа­но с проблемным поведением сына. В конце второй сессии психотерапевт заклю­чила начальный контракт с мистером и миссис Хит с целью модификации поведе­ния Энди, а именно его непослушания. Каждому из родителей было предложено фиксировать: 1) все свои просьбы и 2) все случаи послушания Энди. Эти записи, отражающие исходное состояние дел, следовало принести на следующую сессию.

Супруги Хит принесли свои записи на третью сессию. Психотерапевт обрати­ла внимание на то, что миссис Хит в среднем предъявляла к Энди 12 требований в день, в то время как мистер Хит ограничивался лишь двумя. Мальчик в среднем соглашался выполнить 25% просьб своей матери и обе просьбы отца. Кроме того, родители расходились во мнениях на то, что же входит в обязанности Энди. На третьей сессии психотерапевт предложила родителям окончательно договорить­ся об обязанностях сына. Кроме того, она порекомендовала родителям обращать­ся к мальчику с просьбами в сумме не чаще пяти раз в день. Наконец, супруги до­говорились о том, что всякий раз, когда Энди будет выполнять их просьбу, они станут хвалить его и присуждать одно очко. Каждое очко соответствовало пяти минутам просмотра телепередач или засчитывалось для поездки на Роллердром, требовавшей пяти очков. Обоим родителям надлежало по-прежнему фиксировать все свои просьбы и реакцию на них Энди.

На четвертой сессии супруги сообщили, что сын выполнил 80% их просьб, с которыми они обращались к нему не чаще пяти раз задень. Психотерапевт посо­ветовала им продолжать в том же духе еще две недели.

Как только поведение Энди стабилизировалось, психотерапевт сообщила су­пругам о возможности сохранения достигнутых изменений только в том случае, если родители согласятся поработать над улучшением своих отношений. Оба су­пруга пожаловались на то, что ощущают недостаток внимания и нежности со сто­роны партнера. Их сообщение было подтверждено резальтатами Шкалы диадичес-кой адаптации (Dyadic Adjustment Scale, DAS) и Супружеского предконсультатив-ного опросника (Marital Precounseling Inventory, MPI), в которых каждый супруг фиксировал свой распорядок дня. На основании полученных сведений обе сторо­ны договорились об обоюдном обмене взаимно приятными видами поведения. Мис­сис Хит согласилась: 1) готовить мужу еду вовремя и 2) заниматься боулингом по вечерам в пятницу. Мистер Хит, в свою очередь, согласился 1) ежедневно обни­мать жену и 2) разговаривать с ней за ужином. Супруги обязались фиксировать факты обоюдно подкрепляющего поведения. Поскольку у этой пары поведенчес­кий обмен проходил удовлетворительно, было решено распространить эту проце­дуру на другие сферы взаимодействия — сексуальную, финансовую и т. д.

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 211

Успех программы вмешательства был обеспечен, когда мистер и миссис Хит дого­ворились об обязанностях Энди и видах подкрепления его послушания. Уникальной особенностью поведенческого родительского тренинга, проявившейся и в данном слу­чае, является отсутствие необходимости подробных инструкций по вмешательству. Ведение записей для наблюдения за своим и сына поведением, по-видимому, помога­ло родителям отдавать себе отчет в своих просьбах и реакции на них сына. В ходе сотрудничества по преодолению проблем с ребенком супруги заложили основы улуч­шения собственного взаимодействия. В свою очередь, работа над улучшением супру­жеских отношений помогла разграничить родительские и супружеские аспекты вза­имодействия друг с другом. Так, миссис Хит перестала чувствовать себя пристыжен­ной, когда муж критиковал внешний вид Энди. Данный пример иллюстрирует тесную связь между поведенческим родительским тренингом и поведенческой супружеской психотерапией.

Эффективность поведенческой супружеской психотерапии

Ряд исследований с использованием контрольных групп свидетельствуют об эф­фективности поведенческой супружеской психотерапии. В пяти из таких исследова­ний проводилась поведенческая супружеская психотерапия, включавшая поведенчес­кий обмен и коммуникативный тренинг (Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1982; Ja-cobson, 1977,1978,1984; Liberman, Levine, Wheeler, Sanders & Wallace, 1976). Участие в поведенческой супружеской психотерапии оказалось гораздо эффективнее, если судить по налаживанию подкрепляющей коммуникации и удовлетворенности бра­ком, по сравнению с группами контроля и пребывания на листе ожидания. Улучше­ние коммуникации сохранялось на протяжении годичного проспективного наблюде­ния.

Коммуникативный тренинг помогает наладить вербальное взаимодействие меж­ду супругами. К сожалению, было проведено слишком мало исследований с исполь­зованием групп контроля, чтобы обоснованно судить о его эффективности (O'Leary & Turkowitz, 1978). В одном из таких исследований (O'Leary & Turkowitz, 1981) обна­ружено, что эффективность процедур поведенческого обмена в одной группе была аналогична эффективности коммуникативного тренинга в другой группе, хотя обе экспериментальные группы добились более значимых результатов по сравнению с контрольными в редукции супружеских проблем и улучшении общей коммуникации. Не выявлено различий между группами вмешательства и контроля в изменении от­ношения к супругу и обсуждении спорных вопросов.

Считается доказанной эффективность таких компонентов поведенческой супру­жеской психотерапии, как заключение контракта, решение проблем и предоставление обратной связи. С точки зрения Мида (Mead, 1981), изучавшего свидетельства по это­му вопросу, заключение контракта заметно усиливает обоюдное подкрепление в су­пружеской паре (Rappaport & Harrell, 1972; Tsoi-Hoshmand, 1976; Wieman, Shoulders & Farr, 1974). Эффективность проведения одного только тренинга решения проблем

212 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 432 | Нарушение авторских прав