АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Комплексное многокомпонентное анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства по поводу ос­трой кишечной непроходимости является непосредствен­ным продолжением лечебных мероприятий, начатых в подготовительном периоде, на фоне которых осуществля­ется собственно анестезия.

Г. А. Рябов и соавт. (1983) обращают особое внима­ние на начальный период анестезии. Вводный наркоз следует проводить по возможности быстро. Непосредст­венно перед введением анестетиков (например, барбиту­ратов) внутривенно вводят 5 мг тубокурарина-хлорида или другого недеполяризующего релаксанта для исключе­ния регургитации, связанной с фибрилляцией мышц и повышением внутрижелудочного давления, которые на­блюдаются в случае использования деполяризующих ре-

1 I

I

лаксантов. С этой же целью вспомогательную вентиля­цию на данном этапе проводят кислородом через маску наркозного аппарата лишь при явном угнетении внеш­него дыхания и чрезвычайно осторожно, а после введе­ния деполяризующих релаксантов непосредственно перед интубацией авторы рекомендуют выполнять прием Сел-лика [Sellick В., 1961]. С этой целью пищевод прижи­мают придавливанием гортани к позвоночнику. После интубации трахеи сразу же раздувают манжетку на трубке, затем в желудок вновь вводят зонд для опорож­нения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Выбор основного ингаляционного анестетика опреде­ляется материальным обеспечением и опытом анестези­олога, однако у пожилых ослабленных больных с приз­наками сердечно-сосудистой или печеночной недостаточ­ности предпочтительнее использовать фторотан и избе­гать применения эфира.

Неингаляционные виды анестезии используют при ОКН крайне редко, поскольку оперативное пособие тре­бует широкого доступа, хорошего обзора, достаточной релаксации мышц брюшной стенки. Лишь в том случае, если у резко ослабленных больных операция носит за­ведомо паллиативный характер и не сопровождается обширной ревизией брюшной полости, могут быть ис­пользованы другие виды анестезии (местная, внутривен­ная). В руках опытного анестезиолога при наличии высо­коквалифицированной хирургической бригады и при не­больших сроках заболевания эффективна перидуральная анестезия или комбинированные виды анестезиологи­ческого пособия. В нашей клинике за последние годы из 977 операций ингаляционный эндотрахеальный наркоз использован у 754 больных (77,2 %), местная анесте­зия—у 77 (7,9%), перидуральная — у 18 (1,8%), внутривенный наркоз — у 7 (0,7 %) и комбинированное обезболивание — у 121 больного (12,4%).

В ходе всей анестезии и при выводе из наркоза осу­ществляют контроль за основными параметрами жизне­обеспечения на основе клинических критериев или дан­ных мониторного наблюдения.

Наиболее грозным осложнением анестезии оправдан­но считают регургитацию в трахеобронхиальное дерево кислого желудочного содержимого. Чаще это случается при вводе в наркоз, но может произойти и на заверша­ющем этапе, после дезинтубации трахеи. При этом в слу-

5—1561

чае, если содержимое желудка имеет рН ниже 2,5, воз­никает острый распространенный бронхоспазм (синдром Мендельсона).

Если, несмотря на проведение всех профилактических мероприятий, регургитация произошла, необходимо вы­полнить тщательную санацию трахеобронхиального дере­ва путем промывания его изотоническим раствором хло­рида натрия, 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия. Дополнительно, внутривенно вводят эуфиллин (5—10 мл 2,4 % раствора), применяют глкжокортикоиды (до 300 мг гидрокортизона) и антигистаминные препараты (тавегил, супрастин) в стандартных дозах.

ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ

Хирургическое вмешательство по поводу острой ки­шечной непроходимости — одна из наиболее сложных операций в неотложной абдоминальной хирургии. Техни­ческие трудности еще более возрастают, если операцию выполняют повторно, после уже перенесенных больным ранее вмешательств (нередко многократных). Сложность вмешательства, боязнь нанести больному дополнитель­ный вред в ходе операции в условиях выраженного спа­ечного процесса и переполнения содержимым кишечных петель иногда связывают активность хирургов, побужда­ют их искусственно изыскивать основания для отказа от неотложного пособия, подмены его неоправданно дли­тельным, излишне настойчивым проведением консерва­тивных мероприятий. Именно поэтому средние сроки от поступления в стационар до начала операции у больных с ОКН, как правило, существенно превышают анало­гичные показатели при других неотложных хирурги­ческих заболеваниях живота. Так, по нашим данным, из 829 больных, поступивших в неотложном порядке и оперированных по поводу механической кишечной непро­ходимости неопухолевой природы, в первые 2—4 ч после поступления операция выполнена у 605 (73%), через 5—8 ч — у 57 (6,9 %), 9—12 ч — у 42 (5,1 %), 13-24 ч — у 77 (9,3 %), 25—48 ч — у 26 и свыше 48 ч — у 22 больных (2,7 %).

Необходимо подчеркнуть высокие требования к орга­низации неотложного хирургического пособия при ОКН. Операцию с самого начала необходимо выполнять бри­гадой из трех человек с непременным участием самого

квалифицированного из имеющихся в наличии хирургов. Нередкой и досадной ошибкой следует считать начало операции двумя хирургами из дежурной бригады, кото­рым старший, ответственный хирург поручает выполнить лапаротомию и ревизию, а сам подключается к опера­ции только в случае возникновения осложнений или вы­нужденного расширения объема вмешательства (напри­мер, для резекции кишки). Самыми важными, сложными и ответственными этапами операции являются вскрытие брюшной полости и ее ревизия. Уже на этих этапах не­редко возникает повреждение одного из полых органов, включенных в спаечный процесс, особенно при перепол­нении кишечных петель содержимым. Кроме того, сам морфологический субстрат непроходимости может ока­заться сложным для трактовки, что усугубляет травма-тичность ревизии, если ее проводят два малоопытных хи­рурга из недостаточного доступа при неполноценной мы­шечной релаксации.

Наиболее типичным доступом при лечении ОКН явля­ется средне-срединная лапаротомия. При необходимости разрез может быть расширен кверху или книзу. При на­личии на брюшной стенке рубцов после ранее перене­сенных операций вскрытие брюшной полости лучше осу­ществить выше или ниже края рубца, чтобы избежать повреждения припаявшейся к рубцу петли кишки. После вскрытия брюшины из брюшной полости удаляют пато­логическое содержимое (транссудат, экссудат, кишечное содержимое), если оно имеется. Затем осторожным по­этапным рассечением спаек освобождают края брюш­ной стенки на всем протяжении ее разреза, брюшную полость отграничивают стерильным бельем и начинают следующий этап операции — ревизию брюшной полости с целью установления природы непроходимости.

Общим принципом этого этапа являются его по­следовательность и щадящий характер. Ревизии кишеч­ных петель необходимо предпослать блокаду корня бры­жейки тонкой и поперечной ободочной кишки. Для опре­деления уровня непроходимости используют визуальную оценку поперечного размера различных сегментов кишеч­ника. Выше уровня препятствия кишечные петли всегда переполнены содержимым, а ниже препятствия находятся в спавшемся состоянии. Ориентировка по этому признаку может быть затруднена, если операцию выполняют в поздние сроки в условиях разлитого перитонита, когда присоединяется выраженный парез, а изменения пари-

5* 67

етальной брюшины распространяются на все отделы ки­шечника.

Б наших наблюдениях механическое препятствие (неонкологической природы) располагалось на уровне тошей кишки у 130 больных (13,3 %), в зоне подвздош­ной кишки —у 742 (75,9%), в восходящей ободочной кишке — у 20 (2,0%), в поперечной ободочной — у 21 (2,1 %), в нисходящей ободочной кишке — у 2 (0,2 %) и в сигмовидной ободочной кишке — у 62 (6,3 %).

После установления причины и уровня непроходи­мости оперативное пособие сводится к решению ряда последовательных задач:

1) устранению непроходимости кишечника;

2) оценке жизнеспособности кишки в зоне препят­
ствия;

3) определению показаний к резекции кишки и дре­
нированию кишечной трубки;

4) ликвидации (по возможности) основного заболе­
вания, вызвавшего ОКН, и устранению причин рецидива
непроходимости;

5) санации и дренированию брюшной полости при на­
личии перитонита.

Важным принципом устранения кишечной непроходи­мости следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механи­ческое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным — от об­ширной резекции кишки до наложения разгрузочного кишечного свища или обходного межкишечного соустья. Мы устранили непроходимость без резекции кишки у 648 больных (66,4 %), с резекцией тонкой кишки — у 303 (31 %), с резекцией толстой кишки — у 25 (2,6 %).

У 7 (2,0%) больных непроходимость была ликвиди­рована наложением обходного межкишечного соустья и у остальных — рассечением спаек или ущемляющего кольца.

После резекции тонкой кишки непрерывность желу­дочно-кишечного тракта у абсолютного большинства больных восстанавливали наложением анастомоза. Лишь у 7 больных (2,0 %) потребовалось выведение обоих кон­цов кишки на брюшную стенку в связи с наличием тяжелого разлитого перитонита. Резекция толстой кишки выполнена в объеме правосторонней гемиколэктомии, ре­зекции поперечной ободочной кишки или резекции сигмо­видной ободочной кишки. В последнем случае у 18

больных операция закончена выведением проксимальной колостомы с ушиванием дистального конца резецирован­ной кишки.

С целью продленной декомпрессии кишечника у 264 больных осуществлено его дренирование одним из спо­собов. У 42 больных резекция толстой кишки сопровож­далась наложением разгрузочной цекостомы.

Выполнение оперативного пособия у больных с ОКН в поздние сроки, в условиях развившегося перитонита имеет свои особенности. Они связаны прежде всего с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. Неполноценность этого этапа не мо­жет быть восполнена никакими'усилиями в послеопера­ционном периоде. Санация состоит в дополнительной ре­визии после устранения морфологического субстрата не­проходимости всех отделов брюшной полости и тщатель­ного их осушивания. Затем осуществляют многократное промывание брюшной полости теплыми растворами (изо­тонический раствор хлорида натрия, фурацилин). Про­мывание выполняют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до 37—40 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания раствор удаляют с помощью электроотсоса. Промывание произ­водят до «чистой воды», для чего требуется обычно 8— 12 л раствора. После окончания промывания в брюшную полость заливают 500 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками (2 г канамицина).

Наличие разлитого гнойного перитонита является до­полнительным основанием для дренирования тонкой киш­ки у больных с ОКН.

Операцию при разлитом перитоните завершают созда­нием условий для полноценной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. С этой целью у больных молодого и среднего возраста можно наложить систему для проточного или фракционного орошения брюшной полости. В последнем случае через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном направлении проводят дренажную трубку диаметром 3—4 мм с множественными перфорационными отверстиями на протяжении той ее части, которая находится в брюшной полости. Оба вы­веденных конца трубки служат для капельного или фрак­ционного введения растворов антибиотиков. Для актив­ной аспирации скопившейся жидкости в полость малого таза через разрез в подвздошной области вводят дре-

нажную двухпросветную трубку. Завершают операцию при разлитом перитоните послойным ушиванием раны брюшной стенки.

При выраженном интоксикационном синдроме в ка­честве дополнительного хирургического пособия может быть рекомендовано дренирование грудного протока для последующей лимфосорбции с целью детоксикации.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 829 | Нарушение авторских прав