АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ликвидация трансверзостомы

ционирует вначале как стома и зашивается через 20— 30 дней. При такой методике авторы наблюдали неболь­шое количество осложнений.

Несколько иное отношение к выбору способа операции при раке левой половины ободочной кишки и раке пря­мой кишки с обтурационнои непроходимостью. В этих случаях применяют оперативные вмешательства двух ва­риантов: наложение разгрузочной стомы с последующей, на втором этапе, резекцией кишки и закрытием колосто-мы на третьем этапе или удаление опухоли на первом этапе.

Наиболее типичной операцией первого варианта явля­ется трехэтапная резекция по Цейдлеру-Шлофферу (рис. 7). Эту операцию и в настоящее время применяют многие хирурги [Яицкии Н. А., 1981; Белокуров Ю. Н. и др., 1984; Ганичкин А. М. и др., 1984; Полянский В. А. и др., 1984; Maurer W. et al., 1980; Ohman U., 1982; Champault G. et al., 1983].

В отношении определения места для формирования разгрузочной стомы среди хирургов нет единого мнения. Некоторые используют цекостому, считают ее несложной

операцией, способной в достаточной степени разгрузить толстую кишку [Затевахин И. И. и др., 1984; Мане­вич В. Л. и др., 1984; Maurer W. et al., 1980; Natale A. et al., 1980]. Однако, по мнению многих авторов и по на­шим данным, цекостома при обтурации в левой полови­не ободочной кишки оказывается малоэффективной. Большой «слепой мешок», распространяющийся до места обтурации, не опорожняется через цекостому, а, следо­вательно, будет продолжать служить источником инто­ксикации.

Более эффективным оказывается наложение транс-верзостомы. В техническом отношении эта операция не сложнее цекостомы, но через нее отводится все каловое содержимое [Кириллов Ю. Б. и др., 1979; Greenlee H. et al., 1974]. Некоторые хирурги рекомендуют формиро­вать колостому как можно ближе к опухоли, с тем чтобы на втором этапе удалить сегмент с опухолью и стомой и наложить анастомоз [Топузов Э. Г. и др., 1983].

По нашему мнению, наиболее целесообразным явля­ется формирование трансверзостомы. Мы накладываем ее в левом подреберье, делая поперечный разрез кнаружи от наружного края прямой мышцы живота. В этих слу­чаях анастомоз после резекции сигмовидной ободочной кишки может быть выполнен без натяжения. Если же по локализации опухоли на втором этапе планируется де­лать левостороннюю гемиколэктомию (рак нисходящей ободочной кишки, левого изгиба ободочной кишки), то трансверзостому лучше наложить на правую половину поперечной ободочной кишки, с тем чтобы она в дальней­шем не мешала резекции кишки. Наоборот, если перед или во время первой операции устанавливают IV стадию рака и второй этап операции не предполагается, то колостому можно наложить ближе к опухоли. Практи­чески при обтурации лрямой кишки, ректосигмоидного отдела или дистальной трети сигмовидной ободочной кишки следует формировать проксимальную сигмостому. При более высокой локализации опухоли целесообразно наложить трансверзостому.

Второй этап операции Цейдлера-Шлоффера состоит в резекции пораженного участка ободочной кишки с нало­жением анастомоза. Его выполняют после устранения всех признаков кишечной непроходимости и подготовки общего состояния больного к операции. Обычно это бы­вает через 2—3 нед после первого этапа, однако нередко развивающиеся осложнения удлиняют срок. Ликвидацию

Рис. 8. Операция Гартмана.

а —границы резекции; 1—2— сигмовидной ободочной кишки, 1—3 — прямой кишки; б — законченный вид резекции прямой кишки: 1 —подвздошная колостома; 2 — ушитая та­зовая брюшина, 3 — дренажная трубка под тазовой брюшиной, проведенная позади культи прямой кишки, 4 — ушитая наглухо культя прямой кишки; в — законченный вид резекции сигмовидной ободочной кишки: 1 — подвздошная колостома, 2— ушитая на­глухо и подшитая к боковой париетальной брюшине культя сигмовидной ободочной кишки.

разгрузочной колостомы производят еще через 3—4 нед после подтверждения проходимости анастомоза и отсут­ствия других осложнений.

Недостатком этой операции является длительность лечебного периода, который растягивается иногда на несколько месяцев. За это время опухоль может стать неоперабельной [Александров Н. Н. и др., 1980; Пет­ров В. П., 1983]. Многоэтапные операции с удалением

опухоли на втором этапе приводят к более низкой пяти­летней выживаемости [Бондарь Г. В. и др., 1984; Ряб-цев В. Г. и др., 1984; Raftery Т. еГа!., 1980; Vigder L. и др.,.1985]. Некоторые авторы подчеркивают эконо­мическую дороговизну таких операций, отрицательное воздействие на психику больного [Greenlee H., 1979]. Абсолютное большинство хирургов при раке левой половины ободочной кишки и раке прямой кишки с об-турационной непроходимостью применяют операцию Гартмана (рис. 8). Она состоит в резекции пораженного сегмента кишки с ушиванием дистального конца и выве­дением в виде одноствольной колостомы проксимального конца кишки. По нашему мнению, следует различать резекцию прямой кишки по Гартману и резекцию сигмо­видной ободочной кишки или левой половины ободочной кишки по Гартману. В первом случае обязательно про­изводят рассечение тазовой брюшины, мобилизацию верх­ней части прямой кишки, а после резекции пораженного участка ушитую культю прямой кишки располагают под тазовой брюшиной. В этих случаях надо обязательно дренировать подбрюшинное пространство малого таза че­рез промежность. При резекции сигмовидной ободочной кишки по Гартману вся операция проходит внутрибрю-шинно, тазовую брюшину не рассекают. Ушитая дисталь-ная культура сигмовидной ободочной кишки остается в брюшной полости. Ее целесообразно подшить к парие­тальной боковой брюшине.

Заканчивают операцию Гартмана наложением под­вздошной или подреберной колостомы, причем при опе­рациях по поводу кишечной непроходимости следует сра­зу дренировать ободочную кишку через образованную стому. Учитывая это, для формирования колостомы всег­да надо выводить толстую кишку на 2—3 см выше кожи. Проведенную в нее толстую резиновую трубку фиксируют шелковой лигатурой. Трубку удаляют как только появится перистальтика кишечника, обычно это бывает через 2—3 дня. При плановых операциях мы формируем плоскую колостому.

Преимуществами операции Гартмана являются уда­ление опухоли на первом этапе и одновременная ликви­дация непроходимости. Эта операция достаточно ради­кальная в онкологическом плане, не тяжела для боль­ного, не представляет технических сложностей для хирур­га. После нее остается возможность восстановления не­прерывности толстой кишки [Петров В. П., 1973, 1981;

Мышкин К. И. и др., 1981; Александрович Г. Л. и др., 1984; Алипов В. В., 1985; Зиневич В. П. и др., 1985; Клем-перт А. Я. и др., 1986; Hollender L. et al., 1982; Schmidt С., 1983; Rujana R., 1984; Amsterdam E. et al., 1985, и др.].

Из 100 больных раком левой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью мы выполнили операцию Гартмана у 68. Кроме того, эта операция применена у 16 из 20 больных при локализации обтури-рующей опухоли в прямой кишке.

Некоторые хирурги при раке левой половины ободоч­ной кишки с обтурацией применяют резекцию поражен­ного сегмента с первичным анастомозом [Яицкий Н. А., 1981; Зиневич В. П, и др., 1985; Cerdan M. et al., 1982; Grooms J. et al., 1984]. Большинство авторов выполняют эту операцию при хронической кишечной непроходимости или после ликвидации острого приступа обтурации. Мы считаем эту операцию опасной во всех случаях и при раке левой половины ободочной кишки с признаками непроходимости не рекомендуем ее применять. Даже раз­грузочная колостома, а тем более цекостома, не могут предохранить такой анастомоз от несостоятельности, так как швы накладывают на измененную кишечную стенку.

Первичный анастомоз после резекции кишки может быть наложен только у больных с устойчивым положи­тельным эффектом консервативного лечения и после хо­рошей подготовки толстой кишки. Однако даже в этих слу­чаях некоторые хирурги расчленяют операцию на два — три этапа [Маневич В. Л. и др., 1984].

Отдельные хирурги [Булынин В. И. и др., 1984; Бя-лик Я- Р. и др., 1984; Орфаяиди А. X. и др., 1984] форми­руют первичный анастомоз после резекции кишки, но они накладывают его по типу конец в бок, выводя дисталь-ный конец кишки наружу в виде разгрузочного свища. По данным В. И. Булынина и соавт. (1984), из 98 боль­ных, оперированных с наложением У-образного анасто­моза, умерли только 2 (рис. 9).

В последнее время появились сообщения о примене­нии субтотальной колэктомии с наложением первичного илеодесцендо- или илеосигмоанастомоза при операции по поводу осложненного обтурационной непроходимостью рака левой половины ободочной кишки [Пахомова Г. В. и др., 1985, 1986;.Morales С. et al., 1982; Glass R. et al., 1983; Almeida de A. et al., 1985; White C., Macfie J., 1985]. Авторы считают, что условия заживления таких анастомозов лучше, чем тонкотолстокишечных соустий.

Рис. 9. Резекция сигмовидной ободочной кишки с разгрузоч­ной колостомой. а—анастомоз по типу бок в ко­нец; 6 — анастомоз по типу конец в бок.

Кроме того, такие опера­ции более радикальны, при них снижается веро­ятность развития рециди­ва опухоли и после них не требуется повторных вмешательств. Преимуще­ства тонкотолстокишеч-ных анастомозов подчер­кивают D. Brief и соавт. (1983); J. Hoffman и со­авт. (1984); Р. Могап и соавт. (1985). С тези­сом о большей радикаль­ности расширенных опе­раций не согласен L.-P. Doutre (1981), который показал, что 5-летняя вы­живаемость после гемикол-эктомии и сегментарной резекции одинакова, а послеоперационная ле­тальность выше при геми-колэктомии.

Следует отметить, что среди причин хороших исходов таких операций Г. В. Пахомова и соавт. (1986) придают важное значение опорожнению и промыванию тонкой кишки через двухпросветный сили­коновый зонд большого диаметра, который проводят перорально через всю тонкую кишку до илеоцекального угла (тотальная закрытая интубация тонкой кишки). Интраоперационное орошение толстой кишки при ее непроходимости позволило N. Koruth и соавт. (1985) выполнять резекцию кишки с первичным анастомозом. Операции типа Микулича, Грекова, которые раньше применяли при раке сигмовидной ободочной кишки с не-

проходимостью, оставлены вследствие их нерадикаль­ности и высокой послеоперационной летальности [Вино­градова О. В. и Петров Б. А., 1966; Александров Н. Н. и др., 1980].

В случаях развития кишечной непроходимости при не-удалимой опухоли толстой кишки возникает необходи­мость выполнения разгрузочных операций. У таких больных надо стремиться к формированию обходных анастомозов. Наложение наружного калового или, тем более, кишечного свища при IV стадии рака значительно омрачает последние дни жизни таких больных. Надо иметь очень веские основания для отказа от внутрен­него межкишечного свища в пользу наружной колостомы. Только техническая невозможность вследствие распро­странения злокачественного процесса или выраженный общий перитонит могут служить таким основанием.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 2205 | Нарушение авторских прав