АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕПРОХОДИМОСТЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ВЫЗВАННАЯ РЕДКИМИ ПРИЧИНАМИ

Воспалительные опухоли толстой кишки имеют различ­ное происхождение и могут вызывать кишечную непро­ходимость [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Пли-сов И. А., 1973].

Мы наблюдали 14 больных с воспалительными опу­холями различных отделов толстой кишки, у 6 из них опухоль располагалась в слепой кишке, у 5 — в прямой и у 3 — в сигмовидной ободочной кишке. Клинические признаки непроходимости были у 5 больных, в том числе у одного с поражением слепой кишки, у 3 — с опухолью прямой кишки и у одного — с опухолью сигмовидной ободочной кишки.

Причину развития воспалительной опухоли не всегда удается установить. Чаще всего инфекция проникает в стенку кишки через поврежденную инородным телом, твердым калом слизистую оболочку или через эрозиро-ванную слизистую оболочку при колитах. Развивающееся в дальнейшем продуктивное воспаление, а в более отда­ленные сроки и рубцовые изменения в стенке толстой кишки могут привести к сужению просвета кишки.

G. Champault и соавт. (1983) сообщили о 497 боль­ных с толстокишечной непроходимостью, которая у 37 развилась вследствие воспалительных заболеваний, в основном сигмоидита. Мы наблюдали 2 больных, кото­рым 3—5 лет назад была наложена сигмостома по поводу опухоли ректосигмоидного отдела прямой кишки и сигмовидной ободочной кишки. После операции больные чувствовали себя хорошо и мы их оперировали. Одному произвели резекцию сигмовидной ободочной кишки вмес­те с колостомой и наложили анастомоз конец в конец. Второму выполнили типичную резекцию ректосигмоидно­го отдела по Гартману с оставлением проксимальной колостомы. В удаленных препаратах у обоих больных обнаружена почти полная облитерация просвета кишки, при гистологическом исследовании в этом месте выявлена рубцовая ткань.

Остальных 3 больных оперировали по поводу рака, хотя гистологического подтверждения этого диагноза не было. Клинически у них была хронически протекающая с периодическими обострениями толстокишечная непро­ходимость. До и во время операции определяли опухоль, которую макроскопически невозможно было отличить от злокачественной. Им выполнены чрезбрюшная резекция прямой кишки (2) и правосторонняя гемиколэктомия (1). При гистологическом исследовании удаленных препаратов обнаружена воспалительная инфильтрация стенки кишки, в одном случае уже с развитием рубцовой ткани.

Воспалительные изменения при неспецифическом яз­венном колите с образованием больших инфильтратов и отечной полиповидной (псевдополипы) слизистой обо­лочкой также могут привести к развитию кишечной не­проходимости [Griiner О. et al., 1978]. При болезни Крона вследствие развития подслизистого фиброза до­вольно часто наблюдается структура толстой кишки с клиническими проявлениями обтурации ее [Федо­ров В. Д. и др., 1984].

Из более редких воспалительных опухолей следует

отметить эозинофильную гранулему, которая может вызвать обтурацию сигмовидной ободочной кишки [Ор-дина О. М., 1983].

Большинство больных с воспалительными опухолями,толстой кишки и клиническими признаками кишечной непроходимости должны быть оперированы. Показания к операции расширяются при подозрении на злокачествен­ный характер опухоли. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от общего состояния больного, выраженности кишечной непроходимости и технической возможности выполнить резекцию пораженного участка толстой кишки. В сложных случаях надо ограничиваться наложением колостомы или обходного анастомоза.

Туберкулез кишечника протекает в форме рубцово-стенозирующего или опухолевого процесса. Из всех отде­лов толстой кишки туберкулезом чаще всего поражается илеоцекальная область. Здесь развивается в основном опухолевая форма туберкулеза, которая и приводит к ки­шечной непроходимости [Юхтин В. И., 1954; Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Grewal R.'et al., 1974]. М. Vaidya и соавт. (1978) из 102 больных с туберкулезом желудоч­но-кишечного тракта у 81 наблюдали признаки кишечной непроходимости. Диагноз в этих случаях устанавливают на основании обычных симптомов кишечной непрохо­димости. Особенностью клинического течения является постепенное нарастание признаков непроходимости, часто у этих больных бывают симптомы низкой тонкокишечной обтурации. Помимо клинических признаков, правильной диагностике помогает наличие туберкулеза в анамнезе или в момент обследования, прощупывание неподвижной опухоли в правой подвздошной области, характерные для туберкулеза эндоскопические и рентгенологические данные, а также результат гистологического исследования биоптата, взятого при колоноскопии.

По данным индийских хирургов, из 102 больных с туберкулезом желудочно-кишечного тракта у 28 было одновременное поражение туберкулезом легких, у 47 в брюшной полости, чаще в правой подвздошной области, прощупывалось опухолевидное образование, у 62 боль­ных были рентгенологические признаки кишечной не­проходимости [Vaidya М. et al., 1978]. В диагностике илеоцекальной локализации туберкулеза Н. Herlinger (1978) отметил высокую эффективность ангиографиче-ского исследования.

Экстрагенитальный эндометриоз в некоторых случаях

может распространяться на стенку прямой кишки и вы­зывать обтурационную непроходимость. Диагностика это­го заболевания трудна. Помимо клинических признаков кишечной, нередко частичной, непроходимости, при рек-тороманоскопии выявляют опухоль, сдавливающую про­свет кишки, имеющую темно-фиолетовый оттенок и по­крытую неизмененной или, редко, несколько рыхлой сли­зистой оболочкой.

По данным НИИ проктологии Министерства здраво­охранения РСФСР, у 11 из 16 больных с эндометриозом толстой кишки в момент поступления были признаки ки­шечной непроходимости [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984]. Гистологическое исследование биоптата в боль­шинстве случаев не дает определенного ответа. Хирурги­ческая тактика определяется выраженностью кишечной непроходимости и изменениями в малом тазу.

При большой эндометриоме и наличии кишечной непроходимости целесообразно на первом этапе ограни­читься наложением колостомы, а позже произвести ра­дикальную операцию [Федоров В. Д. и др., 1984]. При удовлетворительном состоянии больной, при наличии ча­стичной кишечной непроходимости и технической воз­можности некоторые авторы сразу выполняют резекцию пораженной части кишки, иногда вместе с маткой и при­датками [Bader О. et al., 1973; Cortesi N. et al., 1977]. Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) в типичных случаях вызывает стеноз мочеточников и кро­веносных сосудов, но изредка поражает и кишечник. Фиброзное сдавление возможно в области двенадцати­перстной кишки и ректосигмоидного отдела прямой киш­ки. L. Wagenknecht (1975) наблюдал 4 больных с кишеч­ной непроходимостью из 48 с ретроперитонеальной фиб­розом. Автор нашел в литературе сообщения еще о 17 случаях непроходимости, причем в 14 было сдавление толстой кишки, в 3 — двенадцатиперстной. Диагностика этого заболевания представляет значительные трудности. Обычно распознают постепенно развивающееся сужение просвета толстой кишки, сопровождающееся признаками обтурационной непроходимости. Установить причину су­жения толстой кишки помогает одновременное или более раннее развитие стеноза мочеточника и забрюшинных кровеносных сосудов.

В ранних стадиях при установленном диагнозе и при умеренном сдавлении забрюшинных органов фиброзной тканью показано гормональное лечение. Развитие кишеч-

ной непроходимости требует оперативного вмешательст­ва. В зависимости от состояния больного и выражен­ности кишечной непроходимости можно ограничиться на­ложением колостомы или сразу выполнить резекцию по­раженного участка кишки с первичным или последую­щим формированием анастомоза [McCarthy G. et al., 1972; Wangenknecht L., 1975].

В последнее время появились сообщения о развитии толстокишечной непроходимости при остром или хрониче­ском панкреатите. Механизм развития непроходимости в этих случаях может быть двояким. У одних больных при остром панкреатите развивается ложная непроходимость толстой кишки как следствие нарушения вегетативной иннервации. Н. Abcarion и соавт. (1979) нашли в лите­ратуре описание 65 случаев осложнений со стороны тол­стой кишки при остром панкреатите, из них в '/₃ была ложная непроходимость. У других больных развивается истинное, чаще в области левого изгиба, сдавление обо­дочной кишки фиброзными изменениями забрюшинной клетчатки, брыжейки ободочной кишки и самой ее стенки. Такие изменения наблюдаются при хронических, часто рецидивирующих панкреатитах. М. Pistoia (1979) нашел в итальянской литературе 2 случая стеноза толстой киш­ки при хроническом панкреатите и приводит одно свое наблюдение. Через месяц после операции по поводу ост­рого панкреатита у больного появились быстро на­растающие признаки толстокишечной непроходимости, в том числе и рентгенологические. Только на операции установлена причина обтурации левого изгиба ободочной кишки, а на удаленном препарате обнаружен фиброз серозной и мышечной оболочек кишечной стенки.

U. Ginanneschi и соавт. (1980) нашли в литературе описание 25 случаев стеноза толстой кишки при хрони­ческом панкреатите.

Правильно установить причину кишечной непроходи­мости в этих случаях помогает наличие острого или рецидивирующего хронического панкреатита, локализа­ция стеноза в области левого изгиба ободочной кишки, сохранение интактной слизистой оболочки в области су­жения при эндоскопическом и рентгенологическом ис­следованиях. Имеющееся в этих случаях подозрение на злокачественный характер стеноза отвергают с помощью гистологического исследования биоптата.

Лечебная тактика определяется выраженностью при­знаков кишечной непроходимости. В начальных стадиях

помогает консервативная терапия: очистительные клиз­мы, противовоспалительное и антиспастическое лечение. Одновременно следует проводить лечение и панкреатита. При выраженных признаках кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. В зависимости от состояния больного и местных изменений может быть выполнена одно- или многоэтапная резекция пораженно­го сегмента толстой кишки.

Редкой причиной толстокишечной непроходимости мо­жет быть гематома, образующаяся в подслизистой ос­нове при антикоагулянтной терапии [Crisler С. et al., 1970; Patel D. et al., 1973; Costecalde M. et al., 1984]. Быстрое увеличение гематомы обусловливает острое, а чаще подострое развитие клиники непроходимости тол­стой кишки.

Правильный диагноз в этих случаях устанавливают по данным рентгенологического или эндоскопического исследования. Сужение имеет гладкие ровные контуры, дефект наполнения достигает размеров 10X12 см, редко бывает циркулярным. При фиброколоноскопии определя­ют вдавление темно-красного цвета с неповрежденной, но несколько отечной слизистой оболочкой. В просвете кишки может быть небольшое количество крови, про­потевающей из гематомы. Такая характерная картина, сопровождающаяся резким снижением уровня протром­бина у больных, длительное время получавших анти-коагулянтную терапию, позволяет высказать подозрение на наличие подслизистой гематомы. В этих случаях надо отказаться от взятия биоптата для гистологического ис­следования.

Лечение начинают с отмены антикоагулянтов, назна­чения средств, укрепляющих сосудистую стенку (хлорид кальция), щадящей диеты. Через 2—3 дня можно на­значить легкие растительные слабительные (корень ре­веня, кора крушины, листья сенны). При нарастании признаков непроходимости показано оперативное вме­шательство. Если во время операции подтвержден или установлен диагноз подслизистой гематомы, то хирурги­ческая тактика будет зависеть от размеров и локализа­ции кровоизлияния. При небольших размерах гематомы надо делать поперечную колотомию, разрезом слизистой оболочки вскрыть гематому, остановить кровотечение, восстановить целость слизистой оболочки. Однако при больших гематомах, которые, как правило, и приводят к непроходимости и сопровождаются трофическими изме-

нениями кишечной стенки, показана резекция пораженно­го участка толстой кишки.

Описывая осложнения лекарственной терапии, J. Da­vis и соавт. (1973) отметили, что паралитическую не­проходимость толстой кишки может вызвать хлорпрома-зин, и привели одно наблюдение с подобным осложне­нием. Больного оперировали, применили декомпрессию толстой кишки.

Непроходимость от закупорки желчным камнем на­блюдается главным образом в подвздошной кишке. Об-турация толстой кишки бывает очень редко. 3. А. Топ-чиашвили и соавт. (1984) наблюдали 25 больных с желчнокаменной непроходимостью, из них только у 2 ка­мень застрял в сигмовидной ободочной (1) ив прямой (1) кишке. С. Brown (1972) нашел в литературе описа­ние 6 больных с обтурацией желчными камнями толстой кишки, в основном в области левого изгиба и в сигмо­видной ободочной кишке. В. Rizzi и соавт. (1985) наблю­дали 15 больных с желчнокаменной непроходимостью, из них только у одного обнаружены свищ между желч­ным пузырем и толстой кишкой и обтурация камнем сигмовидной ободочной кишки.

Желчнокаменная непроходимость значительно чаще встречается у женщин. Клиническая картина характери­зуется рецидивными приступами кишечной непроходимос­ти, которые проходят самостоятельно или под влиянием консервативного лечения. Симптомы непроходимости во время приступа нерезко выражены, но рецидивы насту­пают несколько раз в течение дня. По мере продвиже­ния камня по кишечнику перемещается и локализация болей в животе. Вначале наблюдаются клинические при­знаки, характерные для тонкокишечной непроходимости. При попадании камня в толстую кишку симптомы обту-рации могут на какое-то время прекратиться и только при ущемлении камня в узком месте (ректосигмоидный отдел, сигмовидная ободочная кишка) снова появляются признаки непроходимости, теперь уже толстокишечной. На основании характерных для желчнокаменной не­проходимости признаков можно заподозрить правильный диагноз. Он может быть подтвержден при фиброколоно­скопии. При уверенности в диагнозе надо проводить на­стойчивую консервативную терапию. Очистительные и си­фонные клизмы, противовоспалительные и антиспастиче­ские препараты могут способствовать выхождению кам­ня через прямую кишку.

При безуспешности консервативного лечения или при сомнении в диагнозе и наличии выраженных признаков обтурационной непроходимости показано оперативное вмешательство. Во время операции обычно устанавлива­ют причину непроходимости и камень по толстой кишке следует низвести в ампулу прямой кишки, откуда другой хирург сразу же должен извлечь его через задний про­ход. Только при фиксированных камнях возникает необ­ходимость делать колотомию и извлекать камень. С. Brown (1972) в подобной ситуации при обтурирующем неподвижном камне сигмовидной ободочной кишки вы­полнил операцию Микулича—Пауля и удалил желчный камень размером 4,5X3 см.

Несмотря на большое распространение глистной не­проходимости тонкой кишки обтурация глистами толстой кишки встречается очень редко. А. Е. Норенберг-Чарк-виани (1969) утверждает, что глисты никогда не вызы­вают обтурацию толстой кишки. S. Bhansali и соавт. (1970), разбирая 68 случаев непроходимости толстой кишки, которые они наблюдали в Индии, приводят один случай обтурации сигмовидной ободочной кишки аскари­дами. J. Fitterer и соавт. (1977) также допускает воз­можность закупорки толстой кишки глистами.

Следует привести также один случай С. И. Белова (1976), который на 6-й день после брюшно-промежност-ной экстирпации прямой кишки отметил у больного при­знаки нарастающей кишечной недостаточности. При ре­визии колостомы был обнаружен и удален из толстой кишки свиной солитер длиной 1,5 м, который и вызывал обтурацию.

Клиническая картина толстокишечной глистной обту­рации характеризуется постепенным нарастанием призна­ков непроходимости. Правильному диагнозу может по­мочь наличие в анамнезе симптомов глистной инвазии, выхождения глистов при рвоте или с калом при акте дефекации. Высокоэффективным является эндоскопиче­ское исследование, при котором можно обнаружить глис­ты в просвете толстой кишки.

При установлении правильного диагноза надо настой­чиво проводить консервативное лечение. Очистительные или сифонные клизмы, противовоспалительные, спазмо­литические средства обычно способствуют выхождению клубка аскарид из толстой кишки. При безуспешности консервативного лечения показана операция, во время которой надо переместить обтурирующий комок глистов

в ампулу прямой кишки и оттуда удалить через задний проход. Показаний для вскрытия кишки при локализации глистной обтурации в толстой кишке обычно не бывает. После операции необходимо проводить противоглистное лечение.

Следует помнить о возможности развития непрохо­димости толстой кишки при сдавлении внекишечными образованиями, метастазами из злокачественных опухо­лей другой локализации. В этих случаях наиболее часто наблюдается обтурация сигмовидной ободочной кишки [Krestin G. et al., 1983].

Причиной непроходимости толстой кишки могут быть различные воспалительные процессы, среди которых осо­бого внимания заслуживает лучевой проктит. Широкое применение лучевой терапии при лечении злокачествен­ных опухолей органов малого таза привело к увеличению частоты лучевого проктита. Это осложнение развивается у 3—5 % женщин после облучения. Различают несколько форм проктита, среди которых 6,8 % составляют язвен-но-инфильтративные со стенозом и в 0,9 % случаев раз­вивается стриктура просвета кишки с нарушением прохо­димости [Холин В. В., Лубенец Э. Н., 1987]. Первая фор­ма развивается в ранние сроки после облучения, а рубцо-вые стриктуры появляются через 5—6 мес и позже. Клинически эти осложнения проявляются медленно нара­стающими признаками непроходимости прямой кишки. Лечение язвенно-инфильтративного проктита со стенозом должно быть консервативным. Хорошо помогают масля­ные клизмы по 50—60 мл на ночь, свечи с метилураци-лом, преднизолоном, микроклизмы с гидрокортизоном. При развитии стриктуры можно попытаться устранить ее с помощью различных дилататоров, лазерной фотоко­агуляции, а также через эндоскоп. При безуспешности такого лечения показана операция. В зависимости от распространения рубцовых изменений и состояния боль­ного можно выполнить радикальную операцию или огра­ничиться колостомой.

Различные заболевания периферической нервной си­стемы могут сопровождаться нарушениями функции тол­стой кишки. Клинически это проявляется длительными упорными запорами, которые в некоторых случаях при­водят к обтурационной кишечной непроходимости. К та­ким заболеваниям относят идиопатический мегаколон, при котором имеются выраженные аномалии мышечно-кишечногоо нервного сплетения. Т. А. Насырина (1988)

характеризовала их у 58,3 % больных как гипоганглиоз, у 12 % как гиперплазию, у 3,7 % как гипогенез.

Основными клиническими симптомами ид'иопатическо-го мегаколона являются длительные упорные запоры, боли и вздутие живота. Все эти признаки характерны и для некоторых форм кишечной непроходимости. Иногда боли в животе носят приступообразный характер, причем бывают настолько интенсивными, что больные поступают в стационар с диагнозом кишечной непроходимости. По сути дела у этих больных действительно развивается непроходимость кишечника, которая без лечебных меро­приятий может привести к различным осложнениям. Этим и объясняется тот факт, что половина больных с идиопатическим мегаколоном до поступления в НИИ проктологии Министерства здравоохранения РСФСР были оперированы, в том числе 3 больных по поводу острой кишечной непроходимости. В то же время следует помнить, что идиопатический мегаколон относится к та­ким заболеваниям с нарушением проходимости кишечни­ка, которое подлежит консервативному лечению. В связи с этим крайне важно установить истинную причину на­рушения проходимости кишки. Полное эндоскопическое и рентгенологическое исследование толстой кишки, как правило, позволяет выявить расширение, а иногда и уд­линение дистальных отделов или всей толстой кишки и наметить правильную лечебную тактику.

К заболеваниям, которые объясняются нарушениями нервного аппарата кишечной стенки, относят болезнь Гиршпрунга. По мнению J. Lennard-Jones (1988) при этом наблюдается комплексное нарушение иннервации сегмента толстой кишки, в том числе и аганглиоз. Осо­бенностью клинического течения болезни Гиршпрунга у взрослых является латентный вариант, который характе­ризуется поздним появлением запоров, но быстрым раз­витием хронической кишечной непроходимости. Вот этот последний факт и следует иметь в виду при дифференци­альной диагностике различных форм непроходимости и определении лечебной тактики. Именно наличие кишеч­ной непроходимости заставило хирургов в 5 случаях из 16 расчленить хирургическое вмешательство при болезни Гиршпрунга на несколько этапов [Федоров В. Д., Во­робьев Г. И., 1988].

Денервация кишечника при воздействии Trypanosoma cruzi приводит к развитию болезни Шагаса, основным клиническим проявлением которой являются запоры с

признаками хронической непроходимости толстой кишки [Lennard-Jones J., 1988].

Среди заболеваний центральной нервной системы, ко­торые сопровождаются упорными запорами, приводящи­ми иногда к непроходимости толстой кишки, описаны spina bifida с порочным развитием спинного мозш [Абри­косов А. И., 1909], нарушение мозгового кровообраще­ния, рассеянный энцефаломиелит [Федоров В. Д., Во­робьев Г. И., 1988].

Признаки кишечной непроходимости наблюдаются иногда при таких эндокринных нарушениях, как миксе-дема, кретинизм.

Таким образом, почти во всех случаях редких причин толстокишечной непроходимости клиническая картина развивается постепенно, что дает возможность провести тщательное обследование и установить диагноз. Лечеб­ная тактика определяется выраженностью клинических проявлений кишечной непроходимости. Ликвидация ее, иногда вместе с удалением пораженного участка толстой кишки, является основной целью оперативного вмеша­тельства.

По нашему мнению, во всех случаях толстокишеч­ной непроходимости, если позволяет состояние боль­ного и технически возможно выполнить, надо стре­миться к удалению пораженного сегмента толстой киш­ки, но без формирования первичного анастомоза, т. е. выполнять операцию типа Гартмана. При тяжелом со­стоянии больного, разлитом или общем перитоните и тех­нической невозможности сделать резекцию кишки сле­дует ограничиться наложением проксимальной колостомы с последующим решением вопроса об удалении изменен­ного участка толстой кишки.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 662 | Нарушение авторских прав