АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. Клиническая картина этого заболевания разнообразна и зависит от многих причин

Клиническая картина этого заболевания разнообразна и зависит от многих причин. Оно чаще встречается у муж­чин [Чухриенко Д. П., 1955; Gupta S. et al., 1969]. А. П. Доценко (1978) сообщал, что среди больных с заво­ротом сигмовидной ободочной кишки в Эфиопии мужчин было 85%. Р. П. Аскерханов и соавт. (1982), P. Ryan (1982) отметили это заболевание одинаково часто у мужчин и женщин. Из 59 наблюдавшихся нами больных мужчин было 38 (64,4 %).

Заворот сигмовидной ободочной кишки, как правило, встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Такие больные, по данным П.И.Полякова (1982), L. Cornet и соавт. (1973), составляют 80%. Е. А. Кочнева (1977) одинаково часто наблюдала заворот сигмовидной ободоч­ной кишки у молодых и у лиц пожилого возраста, а V. Khandeparken и соавт. (1975) сообщали, что средний возраст больных с этим заболеванием в Индии составляет 36 лет. Среди наших больных средний возраст у мужчин был 56,1, у женщин — 50,3 года.

Заболевание может начинаться остро, внезапно и по­степенно, медленно. Для первого варианта характерны сильные боли по всему животу, которые появляются внезапно, среди полного здоровья, у лиц, до этого считавших себя здоровыми. Вначале эти боли носят постоянный характер, но вскоре интенсивность их снижа­ется, они становятся схваткообразными и локализуются в левой половине живота. Одновременно появляется рвота. Она носит рефлекторный характер, поэтому объем рвот­ных масс небольшой, содержимое желудочное, но позывы на рвоту многократные. Такое острое начало некоторые хирурги определяют как молниеносное. Оно может сопро­вождаться шоком со всеми характерными нарушениями гемодинамики.

Д. П. Чухриенко (1955) у 11 (2,5 %) больных с заво­ротом сигмовидной ободочной кишки наблюдал упорную икоту, которая объясняется значительным вздутием ки­шечника и раздражением диафрагмы.

Задержка газов и стула — довольно частый симптом заворота сигмовидной ободочной кишки. Он появляется в первые часы заболевания. А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) считала его основным симптомом заворота сигмо­видной ободочной кишки. М. Касымов (1966) наблюдал этот признак у 60 % больных, а Т. Ф. Холод и соавт.

14—1561

(1981) —у 74,5%. Он встречался почти у всех наших

больных.

В редких случаях заворота сигмовидной ободочной кишки у больных может наблюдаться жидкий стул. В этом отношении представляют интерес сведения Г. М. Анто-ненкова и М.П.Беляева (1980). По их данным, у 3% поступивших в инфекционную больницу с острой дизен­терией или с пищевой интоксикацией диагностировали острую кишечную непроходимость. Из 556 оперирован­ных больных у 80 (13,9%) обнаружен заворот сигмо­видной ободочной или поперечной ободочной кишки.

Мы наблюдали одного больного, у которого заворот" сигмовидной ободочной кишки проявлялся жидким! стулом.

Больной К., 20 лет, вечером 29.08.78 съел несколько зеленым яблок и ягод рябины. Утром 30.08. проснулся от ноющих болей в живо­те. Дважды был жидкий стул, появилось умеренное вздутие живота. Такие же боли и жидкий стул 1—2 раза в день наблюдались еле -дующие 2 сут, а 31.08 жидкий стул был 5 раз в небольшом коли -честве. Общее состояние больного не особенно страдало и к врачу он обратился только 1.09. К этому времени боли уже начали приоб­ретать схваткообразный характер, вздутие живота увеличилось, уси> лилось урчание в животе. В тот же день направлен в стационар», где через 10 ч оперирован. На операции обнаружен заворот сигмс»-видной ободочной кишки на 360 °, кишка резко растянута до диаметр а 25 см. Произведено расправление заворота.

Через несколько часов от начала болевого приступа появляются объективные признаки со стороны живота. Постепенно, но с различной интенсивностью в зависи­мости от полноты заворота, нарастает вздутие живота. Это, пожалуй, наиболее характерный симптом заворота сигмовидной ободочной кишки. Вначале появляется ло­кальное вздутие, что связано с выпячиванием завернув­шейся петли кишки. Дело в том, что в такой петле нарушается кровоснабжение, что способствует прекра­щению всасывания из нее газов. Кроме того, в ней очень быстро начинается процесс гниения кишечного содержимого с усиленным газообразованием. Наконец, нарушается нервно-мышечный тонус стенки такой кишки [Белкания С. П., 1983]. Все это ведет к тому, что завер­нувшаяся петля сигмовидной ободочной кишки растяги­вается, выпячивается и бывает видна на глаз. Она про­щупывается в виде продольного уплотнения, идущего сверху слева книзу вправо, локализуется в левом подре­берье или в области пупка. При перкуссии и одновремен­ном выслушиван«и над выпячиванием определяется

высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля — Ballonsymtom), а при поталкивании брюшной стенки можно услышать шум плеска жидкости (симптом Склярова). Вследствие наличия локального выпячивания живот представляется асимметричным. Этот признак сов­местно с прощупываемым выпячиванием, тимпанитом над ним и видимой перистальтикой составляет симптом Валя. Видимая перистальтика редко определяется, только в не­которых случаях в начале заворота можно прослушать усиленные кишечные шумы.

Все эти симптомы редко бывают выражены одновре­менно, а через несколько часов и они начинают сглажи­ваться. Дело в том, что нарастает вздутие всего живота, тимпанит распространяется на другие отделы, локаль­ное выпячивание не определяется. Болезненным при пальпации становится весь живот. Появляется ригидность, а затем напряжение брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации в этот период кишечные шумы не определяются, «мертвая тишина», на фоне которой иногда слышен звук пада­ющей капли (симптом Вильмса).

При обследовании больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки можно отметить симптом Обуховской больницы. И. И. Греков (1927) считал достаточным одно­го этого признака для установления диагноза кишечной непроходимости. Однако он более характерен для позд­них стадий кишечной непроходимости и в большей степе­ни для толстокишечной [Напалков П. Н. и др., 1973]. При завороте сигмовидной ободочной кишки этот приз­нак встречается часто.

Специфичным для заворота сигмовидной ободочной кишки считают симптом Цеге-Мантейфеля: при постановке очистительной клизмы в прямую кишку удается ввести не более 500—1000 мл воды. Впрочем, количество жид­кости, которое можно ввести, авторы определяют по-разному.

Так, П. А. Маценко (1969), цитируя Г. В. Цеге-Ман­тейфеля, указывал, что при завороте сигмовидной обо­дочной кишки можно ввести в прямую только 100—500 мл жидкости. Этот признак встречается у 90 % больных. Д. Ф. Скрипниченко (1970) считал, что удается ввести 500—800 мл, а Д. П. Чухриенко (1955), И. М. Матяшин и соавт. (1982) —до 1000 мл воды. Видимо, многое зависит от размеров прямой кишки, локализации и полноты обтурации сигмовидной ободочной кишки. В некоторых слу-

чаях при неполном завороте вода может проходить в вышележащие отделы толстой кишки, но, как правило, количество выходящей жидкости остается небольшим. Острое начало иногда может сопровождаться разви­тием шока вследствие выраженного болевого раздражения («илеусный крик» по О. С. Кочневу, 1984). В этот момент наблюдается тахикардия, снижение артериального дав­ления, учащение дыхания. Эти симптомы вскоре купи­руются, но нарастающая интоксикация приводит к повы­шению температуры, увеличению числа лейкоцитов, сдвигу формулы белой крови влево.

Такое острое начало заболевания наблюдается обыч­но при завороте кишки на 360 ° и больше. Однако степень заворота, определяемая в градусах, не всегда коррели­рует с изменениями в кишке и выраженностью клини­ческой картины. И. М. Литошенко (1913) наблюдал омертвение кишки и развитие перитонита при завороте на 90°, но в некоторых случаях кишка оставалась жизне­способной при завороте на 270°. Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) считают, что бурное течение наблюдается при завороте больше чем на 180°.

Очень многое зависит от состояния брыжейки сигмо­видной ободочной кишки. Если серозный покров брыжей­ки утолщен, рубцово изменен, то такая брыжейка, во-первых, не позволяет кишке делать большие повороты, а во-вторых, сосуды в такой брыжейке находятся как в панцире и сохраняют свою проходимость при опре­деленной степени заворота кишки. Малоизмененная мяг­кая, податливая брыжейка не препятствует завороту кишки и окклюзии брыжеечных сосудов. Кроме того, степень нарушения кровоснабжения сигмовидной ободоч­ной кишки во многом зависит от строения сосудистой сети ее брыжейки.

Во всех случаях, чем более выражено нарушение кровоснабжения кишки, тем острее начинается клиника заворота. Частота такого острого начала заболевания различна. Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) редко встречали внезапное бурное развитие клинических проявлений. Од­нако В. Н. Четверикова (1955) и Т. Ф. Холод и соавт. (1981) наблюдали острое начало в 62—78% случаев. Наоборот, Л. И. Гарвин (1957) чаще видел постепенное начало заболевания. Д. П. Чухриенко (1955), Ш. 3. Нем-сицверидзе (1964) наблюдали острое начало всего в 30—42 % случаев. Среди наших больных у 26 было острое начало, у 25 постепенное развитие заболевания.

При постепенном развитии встречаются те же симптомы, что и при острой форме, но они проявляются не все сразу и интенсивность их нарастает в течение нескольких дней. По данным А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), удовлетво­рительное состояние больных длится 4—5 дней, затем по­являются признаки интоксикации. Такое медленное разви­тие объясняется наличием заворота с неполным прекраще­нием кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки, к тому же и заворот самостоятельно или под влиянием лечения может в некоторой степени ликвидироваться или уменьшиться, что несомненно отражается на клинике. По данным большинства хирургов, клинические про­явления заворота сигмовидной ободочной кишки у лиц пожилого и старческого возраста имеют свои особенности. Признаки заболевания у них слабо выражены, клиничес­кая картина стертая, нетипичная [Комаров И. А. и др. 1977; Нурмухамедов Р. М., Аскерханов Р. П. и др., 1982].

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 451 | Нарушение авторских прав