АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. Несмотря на выраженность клинических признаков и высокую эффективность современных диагностических методов

Несмотря на выраженность клинических признаков и
высокую эффективность современных диагностических
методов, своевременное распознавание рака толстой киш­
ки представляет значительные трудности. По нашим дан­
ным, средний срок от появления первых признаков
заболевания до установления диагноза при раке желудка
составляет 19 нед, а при раке толстой кишки — 29 нед.
27,9 % больных при выявлении у них рака ободочной
кишки относятся к IV клинической группе [Напал-
12—1561 ¹⁷⁷

ков Н. П. и др., 1980]. Этим объясняется и большое число осложненных форм рака толстой кишки, в том чис­ле обтурационной непроходимостью. Диагностика непро­ходимости толстой кишки, обусловленной раком, сложна. В тех случаях, когда диагноз рака толстой кишки был известен раньше, распознать причину непроходимости не представляет большой трудности. Когда хорошо выражена картина кишечной непроходимости, то устанавливают этот диагноз без уточнения причины осложнения. Однако у некоторых больных трудно диагностировать и обтура-ционную непроходимость и установить ее причину.

Мы придаем большое значение в распознавании заболевания анамнезу. Хотя в настоящее время в связи с широким внедрением в медицину техники, в том числе диагностических машин, некоторые авторы уменьшают роль непосредственной беседы врача с больным, мы счи­таем, что тщательно собранный анамнез не только помо­гает наметить правильные пути для обследования боль­ного, но и значительно ускоряет распознавание болезни. Для разбираемой нами патологии анамнез имеет особо важное значение, так как необходимо хотя бы заподоз­рить одно из двух заболеваний — опухоль толстой кишки или обтурационную непроходимость. Из беседы с боль­ным можно выявить первые признаки рака толстой киш­ки, они появляются, как правило, раньше, чем симптомы непроходимости. Только у 10 (3,7 %) больных при самом тщательном сборе анамнеза нам не удалось выявить признаков онкологического заболевания до развития кишечной непроходимости. Подданным М. Cerdan и со-авт. (1982), такие больные составляют 6,97%, а по данным P. Ryan (1982), — 8,20 %.

Правда, V. Radunovic (1979) наблюдал 61 больного с непроходимостью на фоне рака толстой кишки, из них у 51 причиной обращения к врачу были признаки кишечной непроходимости. По данным М. Я- Боброва и Ю. И. Патютко (1986), из 612 больных раком ободочной кишки у 316 (51,6 %) правильный диагноз был первично установлен в стационаре, когда их госпитализировали по службе скорой помощи с признаками толстокишечной непроходимости и другими заболеваниями. Следует отме­тить, что «малые признаки» рака, описанные в 1965 г. А. И. Савицким, являются характерными и для злокаче­ственного поражения толстой кишки. Общая слабость, недомогание, быстрое утомление, психическая депрессия, потеря радости от жизни, немотивированное снижение

аппетита — эти и другие симптомы должны вызвать по­дозрение на наличие злокачественной опухоли. Некото­рые локальные признаки, такие как боли в животе, умеренное скоропреходящее вздутие живота, кратковре­менная задержка стула и газов и другие проявления кишечного дискомфорта, которые, кстати, больные связы­вают с нарушением диеты, должны направить мысль вра­ча на обследование толстой кишки. Если на этом фоне появляются симптомы кишечной непроходимости, то план обследования больного становится более конкретным.

И. М. Матяшин и соавт (1978) считают, что если у больного с признаками толстокишечной непроходимости имеются длительный кишечный дискомфорт, снижение аппетита, анемия, ускоренная СОЭ и больной пожилого возраста, то надо думать о злокачественной опухоли как причине непроходимости толстой кишки.

Наиболее частым симптомом кишечной непроходимо­сти при раке толстой кишки являются боли в животе. Они наблюдаются практически у всех больных. Только в ранних стадиях в 10—15 % случаев на первый план могут выходить такие признаки, как задержка стула и газов, вздутие живота и др. Для обтурационной толсто-кишечной непроходимости характерно усиление постоян­ных локальных болей в животе, которые и раньше беспокоили больного и зависели от роста опухоли. При развитии обтурации боли становятся более интенсив­ными, а в скором времени приобретают схваткообразный характер и распространяются по всему животу. При по­ступлении больных в клинику в большинстве случаев (по нашим данным, в 69 %) боли носят уже схватко­образный характер и только у 9 % они остаются посто­янными. У 70 % больных при поступлении их в клинику болит весь живот или преимущественно нижняя половина его.

Рвота является характерным признаком кишечной непроходимости, но при обтурации толстой кишки встре­чается нечасто и относится к поздним проявлениям забо­левания. Только при опухоли в области илеоцекального клапана рвота наблюдается часто, но в этих случаях она является признаком непроходимости тонкой кишки. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки рвота встречается в 4 раза чаще, чем при раке левой половины. В более поздней стадии кишечной непроходимости рвота наблюдается у многих больных. Этот симптом отмечен у 50 % поступивших в клинику

с кишечной непроходимостью на фоне рака толстой

кишки.

Задержка стула и газов более характерны для рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки. Этот признак развивается обычно постепенно, на фоне дли­тельно существующих и медленно нарастающих в своей интенсивности запоров. Вначале задержка стула и газов бывает кратковременной, на 2—4 дня, после чего нередко отмечается жидкий обильный стул.

Постепенно увеличивается продолжительность за­держки стула и газов, появляется «овечий» кал и только после очистительной клизмы выделяется большое количе­ство содержимого. Следует, однако, помнить, что клизма может быть эффективной и при непроходимости в правой половине ободочной кишки. В этих случаях после клизмы опорожняется основная часть толстой кишки. Но клини­ческий эффект от этого непродолжительный, вскоре снова появляются боли в правой половине живота или, при неполноценном илеоцекальном клапане, по всему животу, вздутие живота и желание иметь стул и выпустить газы. При поступлении в клинику задержка стула и газов наблюдалась у 65 % наших больных. Такие запоры и сопровождающие их боли и вздутие живота могут замас­кировать наступившую истинную непроходимость кишеч­ника. Только появление других признаков, таких как схваткообразные боли, изменение характера запоров, свидетельствует о развитии нового заболевания.

Обтурационная кишечная непроходимость, так же как и рак толстой кишки, мож'ет проявляться поносами или чередованием запоров и поносов. В этих случаях клини­ческое течение напоминает инфекционные желудочно-кишечные заболевания и таких больных направляют в инфекционные больницы. В 1962—1967 гг. в инфекцион­ную больницу им. С. П. Боткина (Ленинград) поступили 142 больных с диагнозами острой дизентерии, энтероко­лита, у которых обнаружен рак толстой кишки [Пет­ров В. П., 1970].

По нашим данным, при раке правой половины обо­дочной кишки у 8 % больных был понос и у 9 % — чере­дование запора и поноса; при раке левой половины обо­дочной кишки эти цифры составляли соответственно 13 и 7 %. Б. Л. Осповат и соавт (1971) сообщили, что за 7 лет в инфекционную больницу поступило 72 больных с диаг­нозом пищевой интоксикации, у которых обнаружена кишечная непроходимость, в том числе у 19 (26,4 %)

вследствие обтурации толстой кишки раковой опухолью. Г. М. Антоненков и соавт. (1980) наблюдали 190 таких больных из 1338 поступивших в инфекционную больницу. В подобных случаях нахождение в кале специфических микробов не должно служить поводом для отказа от ди­агноза кишечной непроходимости.

Все больные с подозрением на обтурационную толсто­кишечную непроходимость должны быть тщательно ос­мотрены. Общие признаки интоксикации у этих больных проявляются бледностью кожных покровов, снижением тургора кожи, тахикардией, низкими цифрами артери­ального давления.

Прежде всего отмечается вздутие живота. Оно, как правило, равномерное, симметричное, может быть резко выраженным, но в начальных стадиях умеренное. В неко­торых случаях наблюдается локальное вздутие живота, соответствующее расположению приводящей петли, над местом обтурации. Иногда такое вздутие может занимать всю половину живота. Резко вздутый живот не участвует в акте дыхания.

При пальпации живот мягкий, но в области располо­жения опухоли и раздутой приводящей петли может быть плотным, малоподатливым. Болезненность определяется по всему животу. Симптомов раздражения брюшины обычно не бывает, но они появляются в более поздние сроки, когда в брюшной полости скапливается определен­ное количество выпота.

Важное диагностическое значение имеет аускультация брюшной полости. При нарастании обтурации усиливает­ся перистальтика вышележащих отделов толстой, а в бо­лее позднее время и тонкой кишки. Это проявляется усиленными кишечными шумами до определенного мо­мента, пока стенка кишки сохраняет еще способность сокращаться По мере нарастания непроходимости насту­пает нарушение моторной функции кишки, она становит­ся вялой, паретичной. В это время никакой перисталь­тики в брюшной полости не выслушивается. Такое же угнетение перистальтики может наблюдаться и при появлении выпота в брюшной полости и развитии пери­тонита.

Таким образом, в начальных стадиях имеется на­растание кишечных шумов, в более позднее время — стихание их и «тишина» в брюшной полости, несмотря на продолжающуюся непроходимость толстой кишки. Иногда на фоне такой «тишины» удается выслушать

единичные звучные шумы, напоминающие звук падаю­щей капли (симптом Вильмса). При аускультации и од­новременном постукивании по стенке живота выслуши­вают высокий звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля). В период затишья можно вызвать усиленную перистальтику. Для этого врач в течение 1—2 мин своей рукой делает круговые движения по животу больного по ходу толстой кишки. При наличии обтурации вскоре появляются видимые перистальтические волны, сопро­вождающиеся болевым приступом. Естественно, эти вол­ны доходят только до места препятствия.

Перкуторно при вздутом животе определяется тимпа­нит во всех отделах, но иногда можно установить одну, резко растянутую петлю кишки с более высоким тимпанитом и видимой перистальтикой (симптом Валя). Лабораторные методы анализа крови, мочи не имеют большого значения в диагностике кишечной непроходи­мости при раке толстой кишки. Однако общий анализ крови может показывать анемию, зависящую от злокаче­ственного процесса, а также лейкоцитоз при развитии воспалительных изменений в приводящей петле толстой кишки или в самой опухоли. Более специфичны такие изменения, как гипохлоремия, снижение уровня калия, натрия, гипопротеинемия, но они развиваются в поздние сроки, когда на первый план выходят выраженные кли­нические симптомы кишечной непроходимости.

Очень важным признаком, помогающим установить правильный диагноз, является прощупывание опухоли в животе. Правда, это удается только при глубокой паль­пации, когда отсутствует резкое вздутие живота. Многое зависит от умения врача, от использования им различных положений больного для прощупывания живота. Не толь­ко в положении больного лежа на спине, но и в положе­нии на боку, на четвереньках необходимо обследовать

живот больного.

Наиболее часто прощупываются опухоли слепой и восходящей ободочной кишки. Известно, что именно при такой локализации раковые опухоли растут быстро, час­то инфицируются, причем воспаление переходит на при­лежащие органы и ткани, в частности на переднюю и боковую стенки живота, при этом опухоль фиксируется и хорошо прощупывается. Опухоли поперечной и сигмовид­ной ободочной кишок определяются, когда они достигают больших размеров. Труднее прощупать опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки.

Опухоль в животе определяется примерно у '/з боль­ных, поступивших в клинику с кишечной непроходи­мостью при раке толстой кишки. Следует, однако, пом­нить, что за опухоль могут быть приняты и другие обра­зования брюшной полости, сопровождающиеся признака­ми кишечной непроходимости. К ним относят инвагина­ции, тромбоз брыжеечных сосудов с некрозом участков толстой кишки.

В своей многолетней практике мы наблюдали и опе­рировали 2 больных, у которых прощупывалась опухоль в правом верхнем квадранте живота и были клиниче­ские признаки толстокишечной непроходимости. Одного больного взяли на операцию с диагнозом острого холе­цистита, а у него оказалась опухоль правой половины поперечной ободочной кишки, а вторую больную по сроч­ным показаниям взяли на операцию с диагнозом рака поперечной ободочной кишки с обтурационной непрохо­димостью, а у нее обнаружен острый холецистит с ин­фильтратом вокруг желчного пузыря. Однако такие ошибки не уменьшают значения прощупываемых опухо­левых образований в животе для правильной диагности­ки. Надо только оценивать все симптомы в совокуп­ности.

Больных, поступающих даже с малыми признаками толстокишечной непроходимости, необходимо подвергать пальцевому исследованию прямой кишки. В этих случаях следует использовать различные положения больного. Известно, что при положении больного на корточках пальцем можно обследовать 10—11 см прямой кишки. Помимо обтурирующей опухоли, при этом можно обнару­жить и другие признаки толстокишечной непроходимости, в частности симптом Обуховской больницы. Чаще он встречается у больных с заворотом сигмовидной ободоч­ной кишки. При раке толстой кишки одни хирурги нахо­дили его часто [Альтшуль А. С., 1962; Норенберг-Чарк-виани А, С., 1969], другие отрицают диагностическое значение этого симптома [Самарин Н. Н., 1938; Щеко-тов Г. М., 1966]. Мы наблюдали пустую ампулу прямой кишки у 23 % больных, а баллонообразное вздутие ее встречали очень редко.

Рентгенологическое обследование больных с подозре­нием на толстокишечную непроходимость является обя­зательным методом исследования. А. И. Горбашко и со-авт. (1982) рекомендуют проводить его сразу при поступ­лении больного в приемное отделение. Из 67 таких боль-

ных у 36 уже на этом этапе диагностики была выявлена острая кишечная непроходимость.

Рентгенологическое обследование больных с клиниче­ским подозрением на кишечную непроходимость начина­ют с обзорной рентгеноскопии грудной клетки, а затем брюшной полости. Следует применять как исследование в прямой проекции, так и латероскопию. Если позволяет состояние больного, исследование целесообразно прово­дить в вертикальном положении.

Растянутые газом петли тонкой кишки с многочислен­ными горизонтальными уровнями жидкости в них харак­терны для непроходимости терминального отдела под­вздошной кишки, а также обтурации в области слепой кишки и илеоцекального клапана. В этих случаях толстая кишка находится в спавшемся состоянии и только изред­ка в ней могут определяться небольшие скопления газа. Другая рентгенологическая картина наблюдается при обтурации толстой кишки. Растяжение толстой кишки над опухолью, престенотическое скопление газа в ней и спавшееся состояние дистальных отделов являются важ­ными признаками непроходимости. Чаши Клойбера в тол­стой кишке при ее обтурации встречаются нечасто, их бывает немного, располагаются они в наружных отделах брюшной полости. Характерно, что поперечная длина их меньше, чем высота, тогда как в тонких кишках соотно­шение длины и высоты обратное.

Следующий этап рентгенологического обследова­ния — это срочная ирригоскопия. Ее необходимо прово­дить во всех случаях клинического подозрения на толсто­кишечную непроходимость, тем более подтвержденную при обзорной рентгеноскопии. Ирригоскопия позволяет не только установить наличие непроходимости, но и вы­явить локализацию, а в некоторых случаях и причину непроходимости. Бариевую клизму при срочных к ней показаниях нужно выполнять с большой осторожностью, под телевизионным контролем за прохождением контрас­та, при небольшом давлении (не поднимать кружку выше 50—60 см над столом).

Высокая эффективность рентгенологического обследо­вания в диагностике толстокишечной обтурационной непроходимости подтверждается работами И. Б. Розано­ва и соавт. (1975), Ф. X. Кутушева и соавт. (1984), G. Champault и соавт. (1983), J. Dunn и соавт. (1984) и др. А. А. Ольшанский и соавт. (1982) считают несвоевремен­ное рентгенологическое обследование одной из главных

причин диагностических ошибок при острой кишечной непроходимости. Э. Г. Топузов (1982) сообщает, что только при обзорной рентгеноскопии брюшной полости правильный диагноз острой толстокишечной непроходи­мости был установлен у 96 из 343 обследованных. У 64 больных с неясным диагнозом выполняли срочную ирригоскопию и у 34 из них обнаружили обтурирующий рак толстой кишки. В. П. Зиневич и соавт. (1985) отме­чают стопроцентную диагностическую эффективность срочной ирригоскопии при обтурационной непроходимос­ти, обусловленной раком толстой кишки. У пожилых лю­дей, которые не удерживают барий, авторы рекомендуют вводить контраст в прямую кишку через зонд. V. Raduno-vic (1979) и N. Addison (1983) при четких симптомах кишечной непроходимости считают возможным опериро­вать без ирригоскопии.

По нашим данным, рентгенологические признаки не­проходимости наблюдались у всех 72 больных с этим осложнением рака толстой кишки. У 54 больных отмечена раздутая толстая кишка, у 39 из них были и горизонталь­ные уровни жидкости. Скопление газа в тонкой кишке выявлено у 5 больных.

Еще раз подчеркивая высокую диагностическую эф­фективность срочной бариевой клизмы у больных с подо­зрением на обтурационную толстокишечную непроходи­мость, мы категорически возражаем против приема в этих случаях бария через рот для исследования желудоч­но-кишечного тракта, что рекомендуют некоторые хирур­ги [Зюбрицкий Н. М. и др., 1985]. Эта методика малоэф­фективна и, кроме того, способствует переводу частичной толстокишечной непроходимости в полную. Если все же возникает необходимость изучить проксимальный конец обтурированной толстой кишки, то используют перораль-ный прием водорастворимых контрастных препаратов (гипак, гастрографин) [Kory L., et al., 1972; Dunn J. et al., 1984].

В распознавании рака толстой кишки очень большое значение имеет эндоскопическое исследование [Федо­ров В. Д. и др., 1978; Петров В. П. и др., 1980; Потют-ко Ю. И., 1981; Shinya H. et al., 1982; Beggs J. et al., 1983]. В последние годы фиброколоноскопию стали при­менять и при клинической картине острого живота, в том числе при кишечной непроходимости [Стручков В. И. и др., 1983; Балалыкин А. С., Изотов А. А., 1984; Неши-тов С. П. и др., 1984; Серочкин Г. Г., 1985]. Эффектив-

ность этого метода для диагностики обтурации толстой кишки достаточно высокая [Буянов В. М., 1978; Мамико-нов И. Л., Саввин Ю. Н., 1980]. В. И. Стручков и соавт. (1983) у 36 больных с подозрением на толстокишечную непроходимость произвели экстренную фиброколоноско-пию и во всех случаях подтвердили этот диагноз.

Показаниями к экстренной фиброколоноскопии явля­ются подозрения на непроходимость толстой кишки. Сле­дует отметить, что это исследование в руках квалифици­рованного специалиста оказывается и высокоэффектив­ным и малотравматичным. В тех лечебных учреждениях, где есть возможности для проведения фиброэндоскопии, ее необходимо применять по неотложным показаниям в первые часы поступления больных.

Вопрос о подготовке толстой кишки к исследованию не стоит остро, так как всем больным с подозрением на толстокишечную непроходимость лечебные мероприя­тия начинают с очистительных или сифонных клизм. Во всех случаях они способствуют опорожнению дисталь-ного отдела толстой кишки, расположенного ниже обту­рации. И.Н.Белов и Э. В. Луцевич (1980), F. Gabrielli и соавт. (1983) считают возможным проводить фибро-сигмоскопию без предварительной подготовки толстой

кишки.

Эндоскопическая картина при обтурации толстой киш­ки опухолью имеет характерные особенности. В большин­стве случаев аппарат удается провести до нижнего края опухоли, которая суживает, а иногда и полностью закры­вает просвет кишки. Выше места сужения эндоскоп провести не удается и исследование заканчивается взя­тием биопсии. Если просвет кишки закрыт не полностью, то можно попытаться под контролем эндоскопа провести резиновую трубку выше опухоли для частичного опорож­нения проксимальных отделов. Но это удается сделать лишь при низком расположении опухоли и трубку лучше проводить через ректоскоп. В. И. Стручков и соавт. (1983) рекомендуют проводить выше места сужения тефлоновый катетер через биопсионный канал эндоскопа. При извле­чении катетера через него вводят контрастное вещество, которое последовательно заполняет кишку выше опухоли, на уровне и ниже нее. На рентгеновских снимках хорошо видна локализация и протяженность места обтурации. Некоторые авторы указывают на возможность разви­тия осложнений, таких как разрыв измененной кишки от инсуффляции воздуха или при слепом введении эндоско-

па [Стручков В. И. и др., 1983]. Tajima Tsuyoshi (1976) при эндоскопическом исследовании рекомендует вводить минимальное количество воздуха в толстую кишку.

В последнее время для дифференциальной диагности­ки заболеваний «острого живота» стали применять лапа­роскопию [Шапиро М. Я-, 1975; Гаджиев И. С. и др., 1979; Ермолов А. С. и др., 1986; Llanio R. et al, 1973]. В некоторых случаях она помогает распознать и кишеч­ную непроходимость [Степанов Э. А. и др., 1983; Бала-лыкин А. С., Изотова А. А., 1984]. Б.И.Никифоров и В. М. Мирошников (1982) считают, что лапароскопия показана в случаях неясного диагноза при неубедитель­ной клинической картине острого заболевания органов брюшной полости.

Ю. П. Атанов (1981) применил лапароскопию у 396 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в том числе у 15 при подо­зрении на острую кишечную непроходимость. У 5 боль­ных обнаружена опухоль ободочной кишки, прорастав­шая серозную оболочку и послужившая причиной обту­рации кишки. В.И.Петров и О. Э. Луцевич (1982) ис­пользовали экстренную лапароскопию для дифференци­альной диагностики заболеваний, требующих и не тре­бующих оперативного вмешательства. Авторы считают, что это исследование позволяет выявлять до 50 % не­диагностированных другими традиционными методами заболеваний брюшной полости.

При лапароскопии можно видеть опухоль ободочной кишки, раздутые петли кишечника, изменение их окраски, наличие метастазов в печени, сальнике и брюшине. Такие находки в брюшной полости в сочетании с клини­ческими признаками кишечной обтурации будут свиде­тельствовать об опухолевой природе непроходимости. Од­нако резкое вздутие кишечных петель не только препятст­вует осмотру, но и представляет опасность в связи с возможностью повреждения органов брюшной полости [Гаджиев И. С., Савицкий В. И., 1979; Атанов Ю. П., 1981; Бараев Т. М., Качурин B.C., 1986],

В некоторых случаях можно применять ангиографию брыжеечных сосудов для дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости и, в част­ности, при подозрении на тромбоз брыжеечных сосудов [Петровский Б. В., Рабкин И. X., 1975; Schuler J. et al., 1984]. С помощью этого метода можно выявить также опухоли толстой кишки, что в сочетании с клини-

Рис. 6. Ангиография на фоне пневмоколон. Стенозирующая опухоль левого изгиба ободочной кишки.

ческой картиной обтурации позволит установить правиль­ный диагноз [Кудинов А. А., Балалыкин А. С., 1975; Haertel M. et al., 1982] (рис. 6).

В последнее время получило широкое распростране­ние ультразвуковое исследование органов брюшной по­лости. Оно является высокоэффективным в распознава­нии таких острых хирургических заболеваний, как ост­рый холецистит, острый панкреатит, абсцессы печени, брюшной полости и др. Этот метод оказывается полезным и в выявлении опухолей толстой кишки [Лемешко 3. А., Григорьева Г. A., Haertel M. et al., 1982; Krestin G. et al., 1983]. Ценность ультразвукового исследования снижается при наличии метеоризма. Газ в кишечнике препятствует выявлению других признаков непроходи­мости. Однако M. Sianesi и соавт. (1984) использовали ультразвуковое исследование у 23 больных с клиниче­ской картиной кишечной непроходимости и у 18 из них

получили правильную информацию о локализации и ха­рактере процесса в толстой кишке.

По данным G. Meiser и К. Meissner (1985), соно-графия оказалась единственным точным методом диаг­ностики кишечной непроходимости у 13 из 114 больных. Признаками обтурации при этом служили растяжение кишечника, внутрипросветная секвестрация жидкости, «феномен стремянки», свободный транссудат, отек стен­ки кишки.

В последние годы в дифференциально-диагностиче­ских целях при заболеваниях органов брюшной полости, в том числе требующих срочных лечебных пособий, с ус­пехом применяют компьютерную томографию [Haertel M. et al., 1982; Krestin G. et al., 1983].

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 461 | Нарушение авторских прав