АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Количественный и качественный характер изменений гомеостаза в организме во многом зависит от локализа­ции и вида непроходимости.

II* 163

Принципиально следует считать, что при толстокише­чной непроходимости изменения носят такой же характер, как и при тонкокишечной, но выражены при временном сравнении слабее и развиваются позже. Кроме того, при непроходимости толстой кишки нарушения гомеостаза зависят от локализации и вида окклюзии. Так, при заво­роте слепой кишки вместе с терминальным отделом под­вздошной патологические изменения будут соответство­вать низкой тонкокишечной непроходимости. Такие же | изменения развиваются при подвздошно-слепокишечной \ инвагинации, при обтурации слепой кишки в области • илеоцекального клапана.

Но и более дистальное расположение окклюзии в тол­стой кишке приводит к нарушениям многих жизненно важных характеристик организма. Механизм этих нару­шений может быть различным. Одной из наиболее ранних теорий патогенеза нарушений гомеостаза в организме яв­ляется токсическая (стеркоремическая), выдвинутая французским хирургом J. Amussat (1838). Он обосно­вал свои взгляды, наблюдая больного с обтура-ционной непроходимостью при раке прямой кишки. Убеди­тельное подтверждение эта теория получила при непрохо­димости тонкой кишки, однако интоксикация, особенно микробного происхождения, может наблюдаться и при толстокишечной непроходимости. Так, английский хирург С. Williams (1927) считал, что интоксикация при ки­шечной непроходимости является результатом деятель­ности Clostridium perfringens, которая у человека встре­чается в толстой кишке.

Скопившаяся в ущемленной петле или над обтура-
цией жидкость является хорошей питательной средой для
микроорганизмов [Теодореску-Ексарку И., 1973 [. Разви­
тие в этой среде различных микробов, в том числе Clostri-,
dium perfringens, может привести к выраженной интокси-i
кации при толстокишечной непроходимости. j

Больше возможностей для развития микробной инто-|
ксикации при обтурации в правой половине ободочной!
кишки, где образующиеся токсины хорошо всасываются]
в восходящей ободочной и слепой кишке, а при неполно-j
ценности илеоцекального клапана они могут проникать в!
тонкую кишку, резорбция в которой еще более выражена.
При непроходимости в левой половине ободочной киш- j
ки также наблюдается токсическое воздействие продук-|
тов микробного происхождения, но оно в этих случаях]
наступает медленнее. \

По данным В. П. Сажина и соавт. (1984), через 9,3 ч после появления первых признаков обтурационной непро­ходимости в посевах из брюшной полости высевали гра-мотрицательную флору и анаэробные бактерии.

Кроме микробной интоксикации, при толстокишечной непроходимости может быть отравление продуктами тканевого распада, гистаминоподобными веществами. И.М. Матяшин и соавт. (1978) отметили при механичес­кой толстокишечной непроходимости признаки выражен­ной интоксикации с нарушениями сердечной деятельнос­ти, гемодинамики, водно-электролитного обмена и выде­лительной функции почек. Такие изменения наблюдали у 18 из 70 больных с механической непроходимостью тол­стой кишки.

Теория нарушения кругооборота пищеварительных со­ков также применима в основном к тонкокишечной непроходимости. Н. Н. Самарин (1938, 1953), И. Г. Кады­ров (1942) подробно изучили изменения, происходящие в организме при низкой толстокишечной непроходимости. В экспериментальных условиях после перевязки дисталь-ного отдела толстой кишки животные жили до 2 мес. В это время отмечалось незначительное увеличение числа лей­коцитов, постепенное снижение уровня эритроцитов и ге­моглобина, а также лимфоцитов, в начале и в конце опыта наблюдалась гипохлоремия. Авторы отметили выражен­ное снижение массы тела животных, которое к концу опыта достигало 45 % от первоначальной массы. При морфоло­гическом исследовании обнаружены атрофические изме­нения стенки толстой кишки, особенно ее слизистой обо­лочки, атрофия и некроз участков печени, дистрофичес­кие изменения канальцев и клубочков почек. Обобщая все полученные данные, авторы пришли к заключению, что животные при низкой толстокишечной непроходи­мости умерли от голода вследствие нарушения круго­оборота пищеварительных соков.

Важную роль в патогенезе толстокишечной непроходи­мости играет обезвоживание организма [Даренский Д.И., 1977; Лубенский Ю. М., 1981; Завгородний Л. Г. и др., 1983, и др.].

По данным И. С. Белого и соавт. (1977), при завороте толстой кишки в экспериментальных условиях уже в первые 24 ч наблюдалось обезвоживание организ­ма, уменьшение ОЦК, снижение уровня натрия и калия в плазме крови, гипохлоремия и гипопротеинемия. Ю.М.Дедерер (1971) отметил большую потерю жидкости

при завороте сигмовидной ободочной кишки за счет обильной транссудации в просвет кишки и в брюшную полость. Л. Я- Альперин (1963) обнаружил падение хло­ридов при непроходимости тонкой кишки через 18 ч после начала заболевания, при толстокишечной непроходимости через 24 ч. Развитие гипохлоремии при обтурации толстой кишки, правда в более поздние сроки по сравнению с тонкокишечной непроходимостью наблюдали Т. Е. Гнило-рыбов (1955), М. Д. Ковалевич (1960), П.И.Поля­ков (1982).

Значительные изменения электролитного состояния при экспериментальном завороте сигмовидной ободочной кишки отметили Т.Ф.Холод и соавт. (1981). Они наблю­дали снижение уровня ионов калия, натрия, магния и хлоридов в крови и в моче, появление ацидоза и гипер­гликемии. Кроме того, уже через сутки были обнаружены выраженные морфологические изменения в печени, в

надпочечниках.

О. Д. Лукичев и И. Г. Зайцев (1984) у всех больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходи­мостью нашли выраженные метаболические нарушения, снижение показателей неспецифического иммунитета в среднем в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой. В.И.Русаков и соавт. (1986) обнаружили повышение активности лизосомальных гидролаз в сыворотке крови при непроходимости кишечника. К-И.Мышкин и соавт. (1984) отметили повышение микробной обсемененности кожи на фоне снижения активности лизоцима и титра

комплемента.

В основе теорий интоксикации, расстройства круго­оборота пищеварительных соков и обезвоживания лежит нарушение резорбтивной функции стенки кишки при

непроходимости.

Многочисленные исследования подтвердили возмож­ность всасывания различных веществ и в толстой кишке [Лондон E.G.,1924; Быков К-М. и др., 1955; Файтель-

берг Р. О., 1960].

Представляют интерес работы по изучению всасывания в толстой кишке, проведенные в нашей клинике. Методи­ка исследования заключалась в следующем. Во время фиброколоноскопии в различные отделы ободочной киш­ки через биопсионный канал вводили радиофармаколо­гические препараты с гамма-излучающим изотопом в виде водных растворов в количестве 10 мл с активностью порции 20—25 мкКи. При исследовании на гамма-камере

было отмечено, что период полувсасывания натрия, меченного¹³¹!, в слепой кишке продолжается 50±10 мин, в поперечной ободочной — 32±7 мин, в сигмовидной ободочной кишке — 25±5 мин. Таким образом, кристал­лический препарат быстрее всасывается в дистальных отделах ободочной кишки.

Другие данные получены при изучении всасывания аминокислоты метионина, меченного Se. Этот препарат имел период полувсасывания в слепой кишке 80± 12 мин, а в сигмовидной ободочной кишке вообще не всасывал­ся [Петров В. П. и др., 1984]. Следовательно, наши ре­зультаты и данные других авторов [Стражеско Н. Д., 1904; Овсейчик Н. К., 1956; Schlossel J. et al., 1968] сви­детельствуют о возможности всасывания белков в тол­стой кишке, в частности в ее правой половине. Несом­ненно, что нарушение резорбции из толстой кишки при развитии ее непроходимости оказывает отрицательное влияние на состояние больного.

Изменения в стенке ущемленной петли и в приводя­щем отделе выше места обтурации имеют важное значе­ние для течения кишечной непроходимости и развития осложнений. Эти изменения носят деструктивный харак­тер. И.Г.Кадыров (1942) наблюдал дегенеративные изменения слизистой оболочки толстой кишки вплоть до некроза ее.

Автор так же, как и Н.Н.Самарин (1953), объяснял развитие язв на слизистой оболочке давлением плотных каловых масс на стенку кишки. Н. Н. Ряжских (1973) в слизистой оболочке сигмовидной ободочной кишки выше места обтурации в первые часы находил только слущивание покровного эпителия, в сроки от 24 до 72 ч развивалась уже диффузная лейкоцитарная инфильтрация, а в более позднее время наблюдалось нагноение кишечной стенки.

Немногочисленные исследования внутренних органов при толстокишечной непроходимости показали выражен­ные дистрофические изменения в печени, почках, надпо­чечниках, в центральной нервной системе [Кадыров И. Г., 1942; Самарин Н. Н., 1953; Русаков В. И., 1982].

Таким образом, при толстокишечной непроходимости в организме наступают те же изменения, которые на­блюдаются и при непроходимости тонкой кишки, но раз­виваются они медленнее и проявляются в более поздние сроки [Альперин Л. Я., 1963; Даренский Д. И., 1977; Ковалев О. А. и др., 1977; Kronberg L., 1980].

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 535 | Нарушение авторских прав