АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Техника резекции инфраренальной аневризмы брюшной аорты

После полной срединной лапаротомии необходима ревизия органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии. Рассекают задний листок брюшины, пересекают связку Трейтца, после чего тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх. Может стать необходимой мобилизация левой почечной вены, распластанной на мешке. При интимном спаянии двенадцатиперстной кишки и почечной вены с мешком они не выделяются. Освобождают лишь боковые стенки аорты выше мешка. Выделение и ревизию передней и боковых стенок обеих общих подвздошных артерий осуществляют с целью опре­деления их поражения, кальциноза, возможности пережатия, не­обходимости их реконструкции и т. д. Одновременно ревизуют нижнюю брыжеечную артерию и бифуркацию аорты, при отсут­ствии поражения которой возможно прямое протезирование аорты.

Внутривенно вводят 5 тыс. ЕД гепарина. Прямым мощным за­жимом пережимают аорту выше аневризматического мешка, а спереди зажимами — обе общие подвздошные артерии (рис. 40). Продольно вскрывают мешок, из которого удаляют тромботиче-ские массы. Если функционируют поясничные артерии, их про­шивают Z-образными швами (чем достигается полный гемостаз), функционирующая нижняя брыжеечная артерия требует своей имплантации в протез и поэтому временно пережимается зажи­мом типа «бульдог».

Для удобной экспозиции при наложении обоих анастомозов стенку аневризмы рассекают поперек, кроме задней стенки. Протез диаметром 20—22 мм анастомозируют с аортой непре­рывным швом (пролен 3/0). Проверяют герметичность прокси-мального анастомоза (рис. 41, а). При необходимости наклады­вают дополнительные швы. Для предотвращения избыточной длины протез, пережатый в дистальном направлении, замачива­ют кровью и намечают точную линию его пересечения в области наложения дистального анастомоза. Вновь пережимают аорту или протез у проксимального анастомоза и накладывают по ана-

Рис. 40. Схема резекции аневризмы брюш­ной аорты: а — вскрытие анев­ризматического мешка и прошива-ние поясничных артерий; б — на­ложение прокси­мального анасто­моза; в — наложе­ние дистального анастомоза; г — укутывание про­теза за счет анев­ризматического мешка.

логичной методике дистальный анастомоз: заднюю стенку шьют изнутри, переднюю - обычным обвивным швом (рис. 41, б). Сни­мают зажимы с подвздошных артерий, протез заполняется кро­вью, проверяют герметичность дистального анастомоза, вытес­няется воздух из протеза, после чего постепенно снимают цент­ральный зажим с аорты.

С целью профилактики снижения артериального давления протез сначала отжимается на 2/3, а после его стабилизации — на 1/3, и лишь затем полностью пускается кровоток по протезу (рис. 41, в). При необходимости имплантации нижней брыжееч­ной артерии протез пристеночно отжимают, и артерия импланти-руется по методу Карреля в окно округлой формы (пролен 4/0-5/0) (рис. 41, г). После пуска кровотока по нижней брыже-

Рис. 41. Операция резекции аневризмы брюшной аорты: а,— этап наложения проксимального анастомоза; б — этап нало­жения дистального анастомоза; в — этап пуска крово-тока по протезу; г — протезирование левой почечной ар­терии и имплантация в протез нижней брыжеечной ар­терии (указаны стрелками).

ечной артерии стенки аневризматического мешка ушивают над протезом конец в конец или по типу сюртука, или по предлагае­мой ниже методике(рис. 42,43).

При поражении общих подвздошных артерий, но интактнос-ти наружных подвздошных артерий осуществляется протезиро­вание бифуркационным протезом с дистальными анастомозами с наружными подвздошными артериями. Бранши протеза при этом также можно провести через просвет аневризматически расширенных общих подвздошных артерий, а затем укрыть их стенками аневризмы. Если весь подвздошный сегмент поражен, то операция начинается с обнажения бедренных артерий и реше­ния возможности наложения дистальных анастомозов.

Среди оперированных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева 324 боль­ных с неосложненной формой АБА у 46% при интактной бифур­кации брюшной аорты удалось произвести прямое протезирова­ние. Еще у 26% вся реконструкция выполнена интраабдоминаль-но, дистальные анастомозы бифуркационного протеза наложе­ны либо с общими, либо с наружными подвздошными артерия­ми. У 28% больных из-за поражения подвздошно-бедренного сегмента возникла необходимость выведения бранш протеза на бедра, где накладывался дистальный анастомоз с общей бед­ренной или с глубокой артерией бедра (при окклюзии поверхно­стной бедренной артерии).

У 43% больных резекция аневризм брюшной аорты с проте­зированием была дополнена реконструктивными операциями на других артериальных ветвях аорты (почечных у 11% и висце­ральных — у 4% пациентов) с целью профилактики почечной не­достаточности, нарушения кровоснабжения тонкой и толстой кишки. Чаще всего из дополнительных видов пластики использо­вали пластику нижней брыжеечной артерии (у 28%).

У 1,5% больных при сочетанном критическом поражении би­фуркации сонных артерий профилактически была произведена каротидная эндартерэктомия. Приведем клинический пример.

Больная М., 40 лет, поступила в отделение с жалоба­ми на боли в животе, высокое артериальное давление.

Рис. 42. Операция резекции аневризмы брюшной аорты на этапе укутывания протеза оставленными стенками аневриз-матического мешка.

Рис. 43. Схема укутывания протеза остатками аневризмати-ческого мешка методом пластики Z-образным лоскутом.

При обследовании с применением рентгеноконтрастного (рис. 44, а) и радионуклидного исследований установлен диагноз: аневризма брюшной аорты, стеноз левой и ок­клюзия правой почечных артерий, вазоренальная гипер-тензия. За 2 дня до операции отмечено усиление болей в животе с иррадиацией в поясничную область.

Операция. Аневризма аорты расположена в инфраре-нальном отделе (рис. 44, б). В устье левой почечной арте­рии обнаружена плотная бляшка, стенозирующая ее про­свет, правая — окклюзирована. При вскрытии аневризмы обнаружен прикрытый тромбами разрыв задней ее стен­ки. Произведена резекция аневризмы с протезированием аорты эксплантатом, затем резекция левой почечной ар­терии с протезированием и последующим вшиванием про­теза в бок аортального протеза. Из устья нижней бры­жеечной артерии произведена эндартерэктомия и им­плантация ее в аортальный протез (см. рис. 41, г). Даль­нейшее течение операции обычное. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Через 6 мес была произ­ведена правосторонняя нефрэктомия в связи с наличием афункционирующей почки (рис. 44, в).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 458 | Нарушение авторских прав