 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Екстрасистолічна аритмія.Скарги хворих з екстрасистолією залежать від стану нервової системи. При високому порозі подразнення хворі не відчувають екстрасистол, які випадково виявляються при лікарському огляді. Багато хворих відчувають перебої в роботі серця в перші дні і тижні після їхньої появи, а потім звикають до них. Існує думка, що екстрасистоли, що викликають сильні і неприємні відчуття, мають неврогенний характер і сприятливий прогноз. Особи з органічним ураженням серця нерідко не відчувають екстрасистол, тому що в людей похилого віку, які страждають коронарним і мозковим атеросклерозом, поріг подразнення нервової системи більш високий. Об'єктивно: важливою і чіткою аускультативною ознакою є передчасна поява серцевих скорочень. Сила першого тону залежить від тривалості інтервалу перед екстрасистолою, наповнення шлуночків і положення атріовентрикулярних клапанів у момент екстрасистолічного скорочення. Розщеплений перший тон ― результат неодночасного скорочення обох шлуночків і неодночасного закриття тристулкового і двостулкового клапанів при шлуночкових екстрасистолах. Другий тон, як правило слабкий, тому що малий ударний об’єм під час екстрасистолії призводить до незначного підвищення тиску в аорті і легеневій артерії. Розщеплений другий тон пояснюють неодночасним закриттям півмісяцевих клапанів унаслідок зміни співвідношення між тиском в аорті і легеневій артерії. Тривала пауза після передчасного скорочення є важливою ознакою екстрасистолії. Однак вона може бути відсутньою, наприклад, при інтерпольованих екстрасистолах. Найдовша діастолічна пауза спостерігається після шлуночкових екстрасистол; більш коротка ― після передсердних і вузлових екстрасистол. У той же час відрізнити шлуночкові екстрасистоли від надшлуночкових на підставі аускультативних даних досить складно. Регулярна екстрасистолія, що одержала назву алоритмії, має свої аускультативні особливості. В алоритмичній групі кожне друге скорочення при бігемінії і третє при тригемінії являє собою екстрасистолу. Під час екстрасистолічного скорочення майже завжди спостерігається різка акцентуація першого тону. Це дозволяє відрізнити екстрасистолічну алоритмію від алоритмії при частковій атріовентрикулярній блокаді зі співвідношенням 3:2 чи 4:3, при якій сила серцевих тонів не змінюється і передчасні скорочення відсутні. Залпові (групові) екстрасистоли викликають декілька голосних і швидко слідуючих один за другім ляскаючих тонів, причому після останнього з них спостерігається тривала постекстрасистолічна пауза. Часті екстрасистоли при вислуховуванні нагадують аритмію при миготінні передсердь. Диференціальний діагноз: Для визначення тактики ведення і прогнозу в кожного конкретного хворого необхідно відрізняти органічні і функціональні екстрасистоли. Функціональні екстрасистоли виникають звичайно в молодих практично здорових людей. Вони часто супроводжуються загальними невротичними і вегетативними проявами. Звичайно вони з'являються в стані спокою і після емоційних навантажень, зникають під час фізичних зусиль. Функціональні екстрасистоли часто поєднуються з брадикардією, можуть викликати сильні неприємні відчуття. Такі екстрасистоли, як правило, рідкі, монотопні, мають постійний інтервал зчеплення. Органічні екстрасистоли виникають на фоні ураження серця, частіше в осіб старше 50 років. Екстрасистолія з'являється або підсилюється після фізичного навантаження, нерідко поєднується з тахікардією і не відчувається хворими. Органічні екстрасистоли значно частіше, ніж функціональні, бувають політопними, ранніми, груповими. Інтервал зчеплення таких екстрасистол може мінятися. Органічні екстрасистоли можуть бути шлуночковими, передсердними чи вузловими. Одночасна наявність шлуночкових і надшлуночкових екстрасистол більш характерна для органічного ураження серця. Проба з навантаженням (велоергометрія) відіграє важливу роль в оцінці екстрасистолічної аритмії. Часті політопні шлуночкові екстрасистоли під час велоергометрії в хворих ІХС, особливо після перенесеного ІМ, мають несприятливий прогноз і вимагають лікування антиаритмічними засобами. Розрізняють екстрасистолію передсердну, з АВ-з'єднання та шлуночкову. Ранні екстрасистоли нашаровуються на зубець Т або знаходяться від зубця Т не більше, чим 0,04 с. Відстань від екстрасистоли до наступного за нею циклу називається компенсаторною паузою. Розрізняють неповні і повні компенсаторні паузи. Якщо екстрасистола виникає у передсерді або АВ-з'єднанні ектопічний імпульс розповсюджується не тільки на шлуночки, але також ретроградно по передсердях. Досягнувши синусного вузла, ектопічний імпульс розряджає його, тому пауза, яка є після екстрасистоли, включає час "розрядки" синусного вузла, а також час підготовки у ньому чергового синусного імпульсу. При шлуночковій екстрасистолії ектопічний імпульс не доходить ретроградно до передсердь. У цьому випадку синусовий імпульс збуджує передсердя, проходить по АВ-вузлі, але не може викликати збудження шлуночків, тому що вони знаходяться у стані рефрактерності. Звичайне збудження шлуночків виникне лише за рахунок наступного синусного імпульсу. Відстань між нормальним комплексом QRS перед екстрасистолою та нормальним комплексом QRS після екстрасистоли дорівнює подвоєному інтервалу R-R і свідчить про повну компенсаторну паузу. Екстрасистоли можуть бути монотопними, які виходять з однієї ділянки міокарду та політопними - з різних ділянок міокарду. ЕКГ - ознаки надшлуночкової екстрасистолії (рис. 8): 1. Інтервал R-R між екстрасистолою і попереднім синусовим скороченням коротше інтервалу R-R при синусовому ритмі. 2. Форма і полярність комплексу QRS аналогічна такому при синусовому ритмі. 3. Зубець Р може передувати комплексу QRS (передсердна екстрасистолія чи екстрасистолія з верхньої частини АВ з'єднання), збігатися з ним (екстрасистолія із середньої частини АВ з'єднання) чи слідувати за ним (екстрасистолія з нижньої частини АВ з'єднання). 4. Форма і полярність зубця Р змінені. Виняток складають екстрасистоли із СА вузла. 5. Наявність після шлуночкової екстрасистоли повної компенсаторної паузи.
Рис. 8. Суправентрикулярна екстрасистолія. Перше позачергове скорочення походить із середньої частини АВ вузла, друга екстрасистола утворюється в передсердях. Передсердну екстрасистолію потрібно відрізняти від:
ЕКГ при шлуночковій екстрасистолії (рис. 9):
2. відсутність зубця Р екстрасистоли; 3. змінений, розширений, деформований комплекс QRS екстрасистоли, при цьому відзначається дискордантне зміщення Т; 4. повна компенсаторна пауза. Найбільш вірним способом визначення топіки шлуночкової екстрасистоли (право- чи лівошлуночкова) є вимір інтервалу внутрішнього відхилення (від початку Q або R до вершини R) в екстрасистолічних комплексах у правому і лівому грудному відведеннях. При правошлуночковій екстрасистолі цей інтервал у V5-V6 не перевищує норму (0,03 с) а в V1-V2 значно збільшений (0,06 с і вище). При лівошлуночковій екстрасистолі, навпаки, інтервал внутрішнього відхилення збільшується в V5-V6 і залишається нормальним у V1-V2. Екстрасистоли можуть бути поодинокими і парними ((рис.10.) підряд реєструються дві екстрасистоли, три і більше екстрасистол підряд розглядаються як короткий епізод пароксизмальної тахікардії. Якщо після екстрасистоли немає подовженої компенсаторної паузи, вона називається вставною або інтерпольованою.
Рис. 9. Шлуночкова екстрасистолія.
Рис. 10. Парні шлуночкові екстраситоли. Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 682 | Нарушение авторских прав |
