АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Надшлуночкові пароксизмальні тахікардії

Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія у вигляді:

1. Реципрокна AВ-вузлова тахікардія, тобто обумовлена механізмом „re-entry” (ретроградні зубці P найчастіше не визначаються, співпадаючи з комплексом QRS, іноді реєструючись після QRS з коротким інтервалом RP (RP < 50% RR). Імпульс проходить антероградно по сповільненому шляху і ретроградно - по швидкому, передсердя і шлуночки збуджуються одночасно.

2. Ортодромна надшлуночкова тахікардія виникає при існуванні додаткового шляху проведення (синдром WPW) з проведенням імпульсу антероградно через AВ-вузол на шлуночки з подальшим ретроградним поверненням через додатковий шлях в передсердя, реєструються ретроградні зубці P з коротким інтервалом RP (RP < 50%RR), негативні P у I відведенні, дельта-хвиля не визначається, оскільки активуються шлуночки через AВ-зону.

3. Антидромна надшлуночкова тахікардія виникає рідко і при існуванні суттєвого додаткового шляху проведення (синдром WPW) з проведенням імпульсу антероградно через додатковий шлях на шлуночки з подальшим ретроградним поверненням через AВ-вузол у передсердя, зрідка реєструються антероградні зубці P, обов’язково дельта-хвиля, так як активація шлуночків відбувається через додатковий шлях, ЕКГ подібна до шлуночкової тахікардії.

Клініка. Скарги на раптовий напад серцебиття. Якщо напад не знімається швидко, виникає стискаючий біль за грудниною, задишка. Напад закінчується так само раптово, як і розпочався, інколи з відходженням великої кількості сечі - "urina spastica". Об’єктивно: блідість шкіри, ціаноз, набухання шийних вен. Пульс частий (більш 120 за хв), малого наповнення, ритмічний. АТ помірно знижений. Аускультативно - зменшена діастолічна пауза (ембріокардія), 1-й тон посилений, ритм правильний.

У більшості випадків вони мають схожу ЕКГ картину, їх точна діагностика без спеціальних методів дослідження (черезстравохідного й інвазивного електрофізіологічного дослідження) ускладнена.

Синоатріальна тахікардія – являє собою нападоподібне почастішання ритму з ЧСС від 100 до 200 ударів за хв, що характеризується раптовим початком і раптовим закінченням.

Критерії СА тахікардії:

1) реєструється правильний ритм з ЧСС 100-200 уд/хв;

2) зубець Р на ЕКГ практично не відрізняється від синусовго Р;

3) СА-тахікардія відрізняється від АВ-вузлової відсутністю скачкоподібного збільшення інтервалу PQ в момент розвитку нападу.

Передсердна тахікардія – це ектопічна тахікардія з частотою передсердного ритму 150-250 уд/хв.

ЕКГ критерії передсердної тахікардії (рис. 11):

1. реєструється правильний ритм з частотою скорочення передсердь 150-250 уд/хв;

2. зубці Р по конфігурації відрізняються від синусових;

3. початок тахікардії характеризується в ряді випадків поступовим почастішанням ритму і відсутністю подовження інтервалу PQ в момент виникнення тахікардії;

4. масаж каротидного синуса не знімає тахікардію, а викликає АВ-блокаду ІІ ступеня.

Рис. 11. Передсердна тахікардія.

Пароксизмальна шлуночкова тахікардія – це порушення серцевого ритму у вигляді нападу серцебиття з частотою 140-220 за хвилину під впливом імпульсів, які надходять з гетерогенних шлуночкових центрів і повністю витісняють синусовий ритм

Клініка. Хворі скаржаться на напади серцебиття, біль за грудниною, відчуття нестачі повітря, задуху. Тривалість нападу різна – від декількох секунд до декількох годин і діб.

ЕКГ – критерії шлуночкової тахікардії (рис. 12):

1. комплекс QRS більший 0,12 с, зубці комплексу зазублені, деформовані;

2. дискордантне спрямування зубця Т щодо комплексу QRS;

3. частота ритму менш постійна, ніж при надшлуночкових тахікардіях (коливання тривалості інтервалів RR понад 0,03 с);

4. ЧСС 140-180 за хв, іноді до 250, може бути менше ніж 140 за хв;

5. іноді реєструється синусовий ритм з частотою менше, ніж частота шлуночкових скорочень (зазвичай від 60 до 100 синусових імпульсів за хв);

6. можлива неповна АВ-дисоціація, передчасно з’являються захвати шлуночків синусовими імпульсами, які мають вигляд суправентрикулярних зливних комплексів.

Рис. 12. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія.

Миготлива аритмія (МА, фібриляція передсердь)- дуже часте (від 350 до 700 за хвилину) безладне, хаотичне збудження і скорочення окремих груп м'язових волокон передсердь.

ЕКГ- прояви миготливої аритмії:

- відсутність у всіх ЕКГ відведеннях зубця Р, якщо немає передсердно- передсердної дисоціації;

- наявність на протязі всього серцевого циклу невпорядкованих хвиль f, що мають різну форму і амплітуду. Хвилі f краще реєс­труються у відведеннях V1-2, ІІ, ІІІ, аVF;

- нерегулярність шлуночкових комплексів QRS, що вказує на неп­равильний шлуночковий ритм / тривалість інтервалів R- R різна /;

- наявність в більшості випадків комплексів QRS, що мають незмінений вид без деформації і розширення. Окрім ЕКГ-дослідження, обов’язкове проведення ЕхоКС з метою визначення розміру ЛП.В залежності від величини хвиль МА виділяють велико- та дрібнохвильову форми При великохвильовій формі амплітуда хвиль f перевищує 0,5 мм, а їх частота сягає 350 - 450 за хвилину. Ця форма, яка добре розпізнається на ЕКГ, часто зустрічається у хворих з вираженою гіпертрофією передсердь, особливо у осіб з мітральним стенозом.

Рис. 13. Миготлива аритмія.

Миготливу аритмію слід диференціювати з:

Тріпотінням передсердь (ТП) – це значне почастішання скорочень передсердь (до 200-400 за хвилину) при збереженні правильного регулярного передсердно ритму.

ЕКГ- прояви тріпотіння передсердь(рис. 14):

1. Трансформацією зубців Р в хвилі F, що у більшості випадків формують "пилкоподібну криву", найкраще помітну у відведеннях III і AVF.

2. Частотою появи хвиль F 220-350 за хвилину при ТП I типі і 340–450 за хвилину при ТП II типу.

3. Регулярним шлуночковим ритмом, причому частота проведення імпульсів від передсердь до шлуночків складає 2:1, 3:1 чи 4:1. Наявність інтермітуючої атріовентрикулярної блокади може супроводжуватися нерегулярним шлуночковим ритмом.

Рис. 14. Тріпотіння передсердь.

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПЕРЕДСЕРДНОЇ ТАХІКАРДІЇ І ТРІПОТІННЯ ПЕРЕДСЕРДЬ

Тріпотіння шлуночків - часте (до 200-300 на хвилину) ритмічне збудження та скорочення окремих груп м’язових волокон шлуночків.

ЕКГ ознаки тріпотіння шлуночків (рис. 15):

- частота шлуночкових скорочень більше 220 за хвилину;

- зубці R високоамплітудні, гострі, сегмент S- Т та зубець Т не виділяються;

- інтервали R- R постійні або майже постійні;

- ізоелектричного інтервалу немає, хвилі тріпотіння переходять одна в другу і утворюють безперервну хвилеподібну криву;

- хвилі тріпотіння можуть мати як малу так і велику амплітуду, але величина хвиль залежить від степені ураження міокарду - чим важче ураження, тим менші хвилі і тим частіше вони переходять в мерехтіння шлуночків.

Рис. 15. ЕКГ при тріпотінні (а) та мерехтінні (фібриляції) шлуночків (б).

Фібриляція шлуночків – це часте (до 200-500 ударів за хвилину) хаотичне збудження та скорочення окремих груп м’язових волокон шлуночків.

Безпосередньою причиною фібриляції шлуночків є гостра коронарна недостатність внаслідок тромбозу коронарних артерій, різ­кого збільшення потреби міокарда в кисні, зниження систолічного і діастолічного тиску, перфузійного коронарного тиску, коронароспазму.

Клініка та діагностика. Фібриляція шлуночків наступає раптово Через 3-4 с після розвитку фібриляції виникає запа­морочення, слабкість, через 15-20 с хворий втрачає свідомість, через 40 с розвиваються характерні судоми – однократне тоні­чне скорочення скелетних м’язів. У цей же час, тобто через 40-45 с починають розширюватися зіниці і досягають максимального розміру через 1,5 хв. Шумне і часте дихання поступово рідшає і припиняється на 2 хв клінічної смерті. На ЕКГ при фібриляції шлуночків реєструються хаотичні, нерегулярні, різко деформовані шлуночкові хвилі, різ­номанітні за висотою, формою і шириною, з частотою до 500 за хв (рис. 16).

Рис. 16. Фібриляція шлуночків та ефективна дефібриляція.

Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW) таінші варіанти синдромів передзбудження пов’язані з наявністю додаткових атріовентрикулярних шляхів (ДПШ) чи трактів, шунтуючих проведення між міокардом передсердь і шлуночків чи відділами нормальної провідної системи серця. Ці з'єднання являють собою м'язові жмутки товщиною від 1 до 3 мм, розташовані в ділянці передсердно-шлуночкової борозни. Синдром WPW діагностується рідше, ніж є насправді, так як у багатьох випадках на ЕКГ відсутні типові ЕКГ критерії (схований, латентний, інтермітуючий варіанти синдрому WPW).

ЕКГ-критерії синдрому WPW (рис. 17):

1. Укорочення інтервалу P – Q (P – R).

2. Розширення комплексу QRS з початковою дельта-хвилею.

3. Вторинні зміни зубця Т та сегмента ST.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 670 | Нарушение авторских прав