АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ступени терапии, направленной на достижение контроля

Большинство препаратов для лечения БА отличаются чрезвычайно благоприятными терапевтическими индексами по сравнению со средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.

У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.

На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты неотложной помощи (бронхо+

литики с быстрым началом действия – как короткого, так и длительного действия). Однако регулярное использование препаратов неотложной помощи является одним из признаков неконтролируемой БА, указывающим на необходимость увеличения объема поддерживающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи является и важной целью лечения, и критерием его эффективности.

Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности - предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие ≤2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы), соответствующие определению контролируемой БА. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности (уровень доказательности B).

Для большинства больных рекомендуемыми препаратами неотложной помощи на ступени 1 являются ингаляционные β 2+агонисты быстрого действия (уровень доказательности A). Альтернативными

средствами являются ингаляционные антихолинергические препараты или теофиллин короткого действия, хотя для этих препаратов характерно более медленное начало действия и более высокий риск побочных эффектов (уровень доказательности A).

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Физическая активность является важной причиной появления симптомов БА у большинства больных; у некоторых она является единственной причиной. Однакоразвитие бронхоспазма при физической нагрузке частоуказывает на отсутствие адекватного контроля над БА;при этом увеличение объема поддерживающей терапии обычно приводит к уменьшению частоты симптомов, связанных с нагрузкой. Пациентам, испытывающим бронхоспазм при физической нагрузке, несмотряна то, что в другое время у них отмечается хорошийконтроль над заболеванием, а также пациентам, у которых бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, является единственным проявлением БА, рекомендуется применение ингаляционных β2-агонистов быстрого действия (короткого или длительного действия) перед физической нагрузкой или после нагрузки – для купирования появившихся симптомов. Альтернативными средствами служат антилейкотриеновые препараты или кромоны (уровень доказательности A). Физические тренировки и достаточная продолжительность разминки также уменьшают частоту и выраженность бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой (уровень доказательности B).

Рис. 4.3-1. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. Ступени 2–5 включают комбинацию препарата неотложной помощи по потребности с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе (уровень доказательности A).

Альтернативными средствами для контроля БА являются антилейкотриеновые препараты (уровень доказательности A), в особенности у пациентов, которые не способны или не желают использовать ИГКС, или у пациентов, у которых ИГКС вызывают трудно переносимые побочные эффекты (например, постоянную охриплость голоса), а также у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом (уровень доказательности C).

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. На ступени 3 рекомендуется назначать комбинацию низкой дозы ИГКСс ингаляционным β 2-агонистом длительного действия, прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или спомощью разных ингаляторов (уровень доказательности A). Благодаря аддитивному эффектутакой комбинации обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуетсятолько если контроль над БА не был достигнут через3–4 мес терапии в данном режиме (уровень доказательности A).

Другим вариантом лечения является увеличение дозИГКС до средних доз (уровень доказательности A). Больным любого возраста, получающим средние или высокие дозы ИГКС с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора, рекомендовано применение спейсера для улучшения доставки препарата в дыхательные пути, снижения орофарингеальных побочных действий и уменьшения системной абсорбции препарата (уровень доказательности A).

Еще одним вариантом терапии на ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом (уровень доказательности A). Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (уровень доказательности B).

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания. Выбор препаратов на ступени 4 зависитот предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. Если есть возможность, больных, у которых не был достигнут контроль над БА на ступени 3, следует направлять к специалисту с большим опытом

лечения БА с целью исключения альтернативных диагнозов и/или случаев БА, трудно поддающейся лечению.

На ступени 4 предпочтительно применение комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаля

ционным β 2-агонистом длительного действия. Однако у большинства пациентов увеличение дозы ИГКС со средней до высокой обеспечивает лишь сравнительно небольшое увеличение эффекта (уровень доказательности A), и применение высоких доз рекомендовано только в качестве пробной терапии длительностью 3–6 мес, когда контроль над БА не достигается с помощью комбинации ИГКС в средней дозе и β2-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения) (уровень доказательности B). Длительное применение высоких доз ИГКС сопровождается повышенным риском развития побочных эффектов. При назначении средних или высоких доз ИГКС большинство (но не все) препараты необходимо назначать 2 раза в сутки (уровень доказательности A). При применении будесонида эффективность терапии можно увеличить путем увеличения кратности назначения (4 раза

в сутки) (уровень доказательности B).

Показано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии (уровень доказательности A), но обычно меньше, чем добавление β 2-агониста длительного действия (уровень доказательности A). Добавление низких доз теофиллина замедленного высвобождения к ИГКС всредних и низких дозах и β2-агонисту длительного действия также может повышать эффективность лечения(уровень доказательности B).

Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания. Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения (уровень доказательности D), но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями (уровеньдоказательности A). Поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения только у больных с тяжелойнеконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневныхсимптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. Больной должен быть предупрежден о рискеразвития побочных эффектов; также необходимо рассмотреть возможность всех других альтернатив терапии.