Диагностика расслаивающих
аневризм аорты. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты ангиографическое исследование помогает уточнить протяженность ложного просвета аорты, обнару- жить фенестрации аневризматиче- ского мешка и оценить состояние устьев брахиоцефальных и висцера- льных ветвей аорты. Ангиографиче- скому исследованию должны пред- шествовать менее инвазивные ме- тоды диагностики — УЗИ, КТ, МРТ.
Риск ангиографического иссле- дования при расслаивающей анев- ризме аорты повышен из-за опас- ности введения контрастного веще- ства в ложный просвет аорты и до- полнительных повреждений стенок аневризматического мешка. Поэто- му независимо от доступа в артери- альное русло, который может быть как бедренным, так и подмышеч- ным, плечевым, локтевым, манипу- ляции катетером в просвете аорты следует выполнять с особой осто- рожностью. Перед аортографией следует убедиться в правильном по- ложении катетера — в истинном просвете аорты. Для этого при бед-
Рис. 2.40. Аневризма грудной аорты.
ренном доступе следует провести конец катетера Pig tail до корня аорты и в полость левого желудоч- ка, а затем установить его в требуе- мом сегменте аорты. При брахиаль- ном доступе следует провести кате- тер Pig tail через грудную аорту в область наружных подвздошных ар- терий, а затем вернуть его в иссле- дуемый сегмент аорты.
Аортографию обязательно про- водят в двух проекциях. При тора- коабдоминальных аневризмах про- изводят панаортографию — иссле- дование всех отделов аорты. При анализе ангиограмм следует обра- щать внимание на главный при- знак расслаивающей аневризмы — двойной контур аорты. При этом истинный просвет аорты чаще все- го уже ложного и расположен ме- диально (рис. 2.41). Ложный про- свет аорты неравномерно расши- рен, извит, может быть неравно- мерно контрастирован. При пора- жении абдоминального отдела аор- ты часто выявляются отрывы по-
чечных артерий от истинного про- света аорты с заполнением контра- стом из ложного просвета. Около 4 % расслаивающих аневризм тора- коабдоминальной локализации мо- жет распространяться на под- вздошные артерии. Это требует бо- лее распространенного ангиогра- фического обследования, включа- ющего артерии таза.
Диагностика окклюзионных забо- леваний брюшной аорты. Ангиогра- фическая семиотика окклюзионно- стенотических поражений брюш- ной аорты определяется морфоло- гией и локализацией процесса в ее стенке. Наиболее частыми приоб- ретенными заболеваниями этой ло- кализации являются атеросклероз и неспецифический аортоартериит; врожденными — гипоплазия и фиб- розно-мышечная дисплазия.
Для атеросклеротического пора- жения брюшной аорты типична ло- кализация дистальнее почечных артерий. Атеросклеротические из- менения в аортоподвздошном сег-
Рис. 2.42. Атеросклеротическое пора- жение абдоминального отдела аорты (верхняя стрелка) и подвздошных арте- рий (нижние стрелка).
Рис. 2.41. Расслаивающая аневризма грудной аорты. Стрелкой указана про- ксимальная фенестрация.
менте обычно имеют типичную картину: бляшки чаще всего распо- лагаются по задней стенке аорты и подвздошных артерий. Наиболее часто повреждается бифуркация брюшной аорты. Подвздошные ар- терии страдают чаще в месте от- хождения внутренней подвздошной артерии. Это обязательно надо иметь в виду при планировании объема и протяженности ангиогра- фического исследования — от ин- терренального отдела брюшной аорты до подколенных артерий — и при интерпретации ангиогра- фической картины. Для развития атеросклеротического поражения стенки аорты и ее ветвей характер- но несколько стадий. Наиболее ранними признаками являются уд- линение и изогнутость брюшной аорты и подвздошных артерий, не-
редко с S-образным искривлением последних. Другими ранними при- знаками атеросклероза являются уменьшение степени контрастиро- вания по краю сосудов и появле- ние мелких краевых «дефектов на- полнения» (рис. 2.42).
Дальнейшее прогрессирование атеросклеротического процесса
приводит к появлению крупных краевых и центральных «дефектов наполнения»; контуры аорты и под- вздошных сосудов становятся не- ровными, изломанными, фестонча- тыми.
При далеко зашедшем атероскле- розе выявляется перерыв тени сосу- да — окклюзия, которая может быть ограниченной (сегментарная) и распространенной. Для окклюзии характерно наличие культи пора- женного сосуда, форма которой мо- жет быть весьма разнообразной. Для окклюзии брюшной аорты ха- рактерны цилиндрическая и кони- ческая культя; для окклюзии общей подвздошной артерии — кониче-
:
Рис. 2.43. Высокая ок- клюзия абдоминального отдела аорты.
1 — окклюзия левой почеч- ной артерии; 2 — критиче- ский стеноз правой почеч- ной артерии; 3 — верхняя брыжеечная артерия.
ская культя и культя в форме косо- го среза; при окклюзии наружной подвздошной артерии встречается только коническая культя.
Важным признаком того, что данный перерыв тени контрастиро- ванного сосуда является истинной культей, служит наличие расширен- ных коллатеральных сосудов, отхо- дящих от участков артериального ствола, расположенных выше обла- сти перерыва. Изолированные ок- клюзии артериальных сосудов — явление довольно редкое. Чаще имеются сочетанные поражения аорты, подвздошных и бедренных артерий и их ветвей (рис. 2.43).
Важным косвенным признаком атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей является кальци- ноз стенок сосудов. Однако нет прямого параллелизма между степе- нью и распространенностью каль- цинирования сосудистых стенок и сужением или окклюзией их про- света.
При анализе ангиограмм следует различать стенотические пораже- ния брюшной аорты и односторон- нее стенозирование или окклюзию подвздошных артерий и поражение бифуркации брюшной аорты и обе- их подвздошных артерий — синд- ром Лериша. При этом очень важна
оценка путей коллатерального кро- вообращения.
При высоких окклюзиях брюш- ной аорты (выше уровня нижней брыжеечной артерии) артерии таза контрастируются путем окольного кровоснабжения через систему вис- церальных коллатералей: верхней брыжеечной артерии и ее связи с ветвями нижней брыжеечной арте- рии (межартериальная дуга Риола- на), которые в свою очередь связа- ны с a.hypogastrica. Ветви послед- ней анастомозируют с ветвями бед- ренной артерии и глубокой артерии бедра (рис. 2.44).
При низкой окклюзии аорты (ниже нижней брыжеечной артерии) в окольном кровоснабжении участ- вуют как висцеральные, так и пари- етальные коллатерали. Основными путями являются ветви нижней брыжеечной артерии и их связи с артериальным сплетением вокруг прямой кишки, а также поясничные артерии и их связи с a.hypogastrica.
В описании окклюзионно-стено- тических поражений артерий таза следует обязательно указывать сте- пень поражения общих подвздош- ных артерий, отдельно степень по- ражения внутренних подвздошных артерий и состояние дистального сосудистого русла (наружная под-
Рис. 2.44. Низкая окклю- зия абдоминального отде- ла аорты.
Рис. 2.45. Пути коллате- рального кровоснабжения нижних конечностей при окклюзии общей под- вздошной артерии.
Рис. 2.46. Пути коллате- рального кровоснабжения нижних конечностей при окклюзии наружной под- вздошной артерии.
вздошная, бедренная, подколенная артерия и сосуды голени).
При окклюзии общей подвздош- ной артерии коллатерали близки к тем, которые формируются при за- купорке брюшной аорты. Однако здесь большее значение имеют па- риетальные пути кровоснабже- ния — поясничные артерии и их анастомозы; в меньшей степени — система нижней брыжеечной арте- рии (рис. 2.45).
При закупорке наружной под- вздошной артерии основной колла- теральной магистралью является a.hypogastrica, ветви которой ана- стомозируют с ветвями бедренной артерии и глубокой артерии бедра (рис. 2.46).
При окклюзии бедренной арте- рии в ее верхней и средней третях очень важна оценка проходимости глубокой артерии бедра как основ- ной коллатерали. Принято считать, что если, по ангиографическим данным, глубокая артерия проходи- ма до второй перфорантной ветви, она пригодна для аортобедренной реконструкции (рис. 2.47).
При сегментарной окклюзии бед- ренной артерии в области гунтерова
канала основную роль коллатералеи играют мышечные ветви, отходя- щие от артерии выше места окклю- зии. При закупорке подколенной артерии важное значение имеют анастомозы между верхними и нижними артериями коленного су- става (рис. 2.48).
В целом следует подчеркнуть, что даже на сегодняшний день, несмот- ря на успешное развитие новейших диагностических методик оценки динамики кровоснабжения по ма- гистральным артериям конечно- стей, только ангиография дает воз- можность наиболее точной и все- сторонней оценки коллатерального русла, развивающегося при окклю- зивных поражениях артерий таза и нижних конечностей.
При неспецифическом аортоар- териите в обязательном поряд- ке производят двухпроекционное ангиографическое исследование брюшной аорты. Оно позволяет об- наружить основные отличия макро- морфологических поражений аорты и ее ветвей от атеросклеротических поражений. Для атеросклероза ха- рактерны более частое поражение брюшной аорты и наличие локаль-
Рис. 2.47. Окклюзия поверхностной бедренной артерии в верхней трети. Стрелка- ми указаны пути коллатерального кровотока.
ных дефектов контрастирования на месте атеросклеротических бляшек. При аортоартериите сужение про- света аорты имеет большую протя- женность, а локализация пораже- ния отличается от таковой при ате- росклерозе. «Излюбленные» места поражения при аортоартериите -
торакоабдоминальный отдел аорты, сонные артерии и дистальные сег- менты подключичных артерий. При поражении аортоартериитом брюш- ной аорты обычно вовлечены в процесс устья чревной и верхней брыжечной артерий. Ни при каком другом окклюзионном процессе
Рис. 2.48. Окклюзия нижней трети поверхностной бедренной артерии и подколен- ной артерии (пути коллатерального кровоснабжения конечности).
коллатерали (дуга Риолана) не бы- вают так развиты, как при аортоар- териите (рис. 2.49).
При стенозе чревной артерии от- мечается превышение диаметра об- щей печеночной артерии над селе- зеночной за счет перераспределе- ния кровотока (в норме, наоборот, диаметр селезеночной артерии бо- льше). При полной окклюзии чрев- ной артерии нет прямого контра- стирования. Контраст заполняет ее после ветвей верхней брыжеечной артерии через поджелудочно-две- надцатиперстные и желудочно-две- надцатиперстные артерии. Выявить это можно при селективной мезен- терикографии.
Стеноз верхней брыжеечной ар- терии выявляется только в боковой проекции, так как обычно сужение располагается на протяжении пер- вых двух сантиметров от устья. Для поражения верхней брыжечной ар- терии характерны расширение ниж- ней брыжеечной артерии и дуги Ри- олана. При этом последовательная оценка всех кадров серии ангио- грамм позволяет заметить, что кро- воток по дуге Риолана идет в кра- ниальном направлении, и сначала контрастируется нижняя, затем верхняя брыжеечная артерия. Ре- же выявляется чревно-брыжеечный анастомоз, по которому контраст движется в каудальном направле- нии. Выявить это можно при селек- тивной целиакографии.
При окклюзии нижней брыжееч- ной артерии ее контрастирование происходит за счет дуги Риолана, которая функционирует в данном случае в каудальном направлении. Кроме того, может выявляться рек- тально-брыжеечный анастомоз.
При сочетанном поражении чревной и верхней брыжеечной ар- терий весь кровоток идет в краниа- льном направлении через нижнюю брыжеечную артерию и дугу Риола- на.
Для атеросклероза типична узкая длинная дуга Риолана. Для аортоар-
Рис. 2.49. Аортография при аортоарте- риите. Абдоминальный отдел аорты и подвздошные артерии, выраженная дуга Риолана.
териита, наоборот, характерна ши- рокая и короткая дуга Риолана. По особенностям строения дуги Риола- на часто можно судить об этиоло- гии поражения.
Ангиографическая диагностика облитерирующего тромбангиита
основана на обнаружении двусто- ронних симметричных сегментар- ных периферических окклюзии в области голеней и стоп. Нередко можно обнаружить более протя- женные участки окклюзии артерий, которые окружены множественны- ми извитыми мелкими коллатера- лями, повторяющими ход окклюзи- рованных сосудов — vasa vasorum. Это довольно типичный признак для поражения артерий тромбанги- итом. При этом обычное коллатера- льное кровоснабжение через глубо- кую артерию бедра или ветви бед-
Рис. 2.50. Артериография при облитерирующем тромбангиите. Стрелками указаны характерные из- витые и истонченные ар- териальные сосуды.
ренной артерии, артерии, огибаю- щие коленный сустав, как правило, неэффективно из-за поражения этих сосудов и их более мелких вет- вей (рис. 2.50).
При облитерирующем тромбан- гиите формируется ряд характер- ных для этого заболевания призна- ков: симметричные равномерные протяженные сужения артерий, за- нимающие целые сегменты конеч- ностей (бедренные артерии, арте- рии голени); форма культи артерий коническая. Это происходит при неизмененном просвете более крупных магистралей без пораже- ния стенки аорты, подвздошных артерий.
Принято выделять 5 форм ангио- графической картины заболевания, которые приблизительно соответст- вуют стадиям клинического тече- ния тромбангиита.
Первая стадия — магистральные артерии проходимы, в дистальных отделах сужены (спазмированы), много извитых коллатералей.
Вторая стадия — окклюзия основных артерий голени при про- ходимых бедренной и подколенной артериях с развитыми коллатера- лями.
Третья стадия — стенозирование сегментов бедренной или подко-
ленной артерии с развитой сетью коллатералей.
Четвертая стадия — окклюзия бедренной артерии с извитыми эф- фективными коллатералями.
Пятая стадия — проксимальный блок на уровне бедренной артерии и дистальный блок на уровне арте- рий голени с недостаточными кол- латералями.
2.4.1.2. Ангиографическая семиотика острой артериальной непроходимости
Проблема дифференциальной диа- гностики между хроническим и острым тромбозом, эмболией арте- рий конечностей не утрачивает своего практического значения. По мере развития новых методов эндо- васкулярного лечения окклюзирую- щих заболеваний, расширения объ- ема диагностической информации, полученной с помощью ангиогра- фии, дифференциальный диагноз способствует уточнению основного заболевания, выбору рациональной тактики лечения, метода операции и позволяет повысить эффектив- ность хирургического лечения.
Эмболии. Типичным ангиографи- ческим признаком эмболии являет- ся наличие обрыва контрастирова-
ния сосуда в виде прямой, косой или выпуклой линии, иногда с за- теканием контрастного вещества между стенками эмбола и сосуда на фоне отсутствия выраженных при- знаков атеросклероза и обеднения коллатерального сосудистого ри- сунка из-за реактивного спазма. Типичными участками локализации эмболии являются места бифурка- ции магистральных артерий. При ангиографии можно отметить за- держку контрастного вещества над местом обрыва в виде «пульсирую- щего столбика», высота которого зависит от расстояния между эмбо- лом и уровнем отхождения ближай- шей проксимальной ветви. Этот признак указывает на отсутствие восходящего тромбоза. Иногда можно обнаружить сочетанную эм- болию нескольких магистральных артерий конечности или «этажную» эмболию.
Применение фармакоангиогра- фии с компламином и но-шпой по- зволяет оценить компенсаторные возможности коллатерального кро- вотока, выявить дистальный уро- вень окклюзии и изучить состояние периферического артериального русла.
Острый тромбоз. Ангиографиче- ским признаком тромбоза является обрыв контрастного вещества в виде косой линии у места отхожде- ния наиболее крупной функциони- рующей артериальной ветви, вы- полняющей роль шунта, на фоне неровностей контуров контрастиру- емых артерий, стенозов и окклюзии вследствие выраженного атероскле- роза. Периферический артериаль- ный рисунок представлен большим количеством извитых мелких кол- латеральных сосудов и анастомо- зов, возникновение которых обу- словлено наличием хронической артериальной недостаточности,
предшествующей острому тромбо- зу. У подавляющего большинства больных с облитерирующим атеро- склерозом в отличие от эмболии в
ответ на острый тромбоз отсутству- ет выраженный спазм сосудов.
При сегментарной окклюзии ар- териография, особенно с примене- нием компламина и но-шпы, по- зволяет выявить дистальный уро- вень окклюзии в виде обрыва конт- растирования у места впадения коллатеральной сосудистой ветви в проходимый дистальный участок тромбированного сосуда. В этих случаях анализ ангиограмм позво- ляет отметить, что наряду со спаз- молитическим действием фармако- логическая проба дает положитель- ный эффект, обусловленный нарас- танием скорости кровотока и обще- го числа контрастированных сосу- дов.
Аналогично «этажной» эмболии, острый артериальный тромбоз мо- жет быть представлен на ангио- граммах в виде сегментарных ок- клюзии сосуда на различных уров- нях. Однако в отличие от «этаж- ной» эмболии локализация тромбо- тических масс в данном случае чаще соответствует участкам арте- рий с наименьшим числом отходя- щих сосудов и более широким про- светом проксимальнее магистраль- ного сосудистого деления, т.е. в ме- стах физиологического замедления кровотока.
При значительной протяженно- сти тромбоза или сочетанном пора- жении нескольких магистральных артерий сосудистый рисунок конеч- ности дистальнее окклюзии на ан- гиограммах представлен в виде пет- листых, извитых анастомозов и коллатеральных сосудов с их посте- пенным обеднением на периферии. Магистральные артерии конечно- сти дистальнее окклюзии, как пра- вило, не контрастируются или про- исходит заполнение контрастным веществом одного или нескольких ограниченных сегментов этих сосу- дов.
Артериальный спазм. Своевре- менная ангиографическая диагнос- тика артериального спазма имеет
принципиальное тактическое зна- чение. Возможность селективного введения спазмолитических препа- ратов в артериальное русло позво- ляет успешно сочетать в процессе вмешательства решение диагности- ческих задач с лечебным мероприя- тием.
Ангиографическими признаками артериального спазма являются равномерное сужение магистраль- ных артерий конечностей, как пра- вило, без нарушения их проходимо- сти, и резкое обеднение перифери- ческого артериального рисунка. Че- рез 10—30 мин после внутриартери- ального введения спазмолитиче- ских препаратов (но-шпа, компла- мин, 0,25 % раствор новокаина, теплый физиологический раствор) на ангиограммах отмечаются значи- тельное расширение контрастируе- мых сосудов, появление их ветвей и коллатералей.
Следует отметить, что артериаль- ный спазм может осложнить прове- дение самого ангиографического исследования, связанного с пунк- цией сосудов и манипуляциями ка- тетерами. В связи с этим тщатель- ный контроль за состоянием ниж- них конечностей при проведении ангиографических исследований трансфеморальным или трансак- силлярным доступом способствует объективной диагностике спазма, вызванного пребыванием катетера в артериальном русле, его ликвида- ции и профилактике тромботиче- ских осложнений.
Ангиографическая диагностика вазоренальной гипертензии основа- на на комплексном использовании не только рентгеноконтрастного исследования, но и на измерении градиента давления в устье почеч- ной артерии и ее дистальных сег- ментах, градиента давления между почечными артериями и венами — показателями почечно-сосудистого сопротивления.
Большинство современных авто- ров указывают на то, что почти у
90 % больных причиной поражения сосудистого русла почек является атеросклероз, причем изолирован- ные поражения почечных артерий имеются только у 30 % больных. В остальных случаях поражения по- чечных артерий сочетаются с ок- клюзионно-стенотическими пора- жениями других артериальных бас- сейнов. Чаще всего отмечается сте- ноз ствола почечной артерии — 96 %, сегментарных артерий — 20 %, органных артерий почки — 32 %. Поражение всего сосудистого русла почки отмечается в 20 % слу- чаев.
Ангиографическая семиотика атеросклеротического поражения почечных артерий и их ветвей ана- логична поражениям перифериче- ских артерий. Однако при анализе ангиограмм необходимо оценивать и такие признаки, как состояние коркового и мозгового слоев, гра- ницы между ними в паренхиматоз- ной фазе контрастирования. Нали- чие аваскулярных зон свидетельст- вует о выключении из почечной функции различных участков по- чечной паренхимы. В начальных стадиях поражения почечных арте- рий в ответ на вовлечение в про- цесс сосудистого русла в нем воз- никают гиперпластические реак- ции, проявляющиеся увеличением почек, закругленностью полюсов и утолщением коркового слоя (симп- том «треугольнозакругленной» поч- ки). Прогрессирование патологиче- ского процесса вследствие нефро- ангиосклероза на уровне дуговых артерий приводит к фиброзу клу- бочков и уменьшению толщины почечной паренхимы, сморщива- нию почки (рис. 2.51).
Фибромускулярная дисплазия за- трагивает в основном артерии сред- него калибра, такие как почечные и внутренние сонные артерии; при этом отмечается повышенная час- тота аневризм мозговых артерий. В случае поражения почечных арте- рий это становится причиной раз-
вития вазоренальной гипертензии. Изредка поражаются вертебраль- ные, подвздошные и подключич- ные или висцеральные артерии. В соответствии с гистологическими и ангиографическими находками выделяют несколько типов заболе- вания. Наиболее частой формой яв- ляется медиальная фибромускуляр- ная дисплазия, которая проявляет- ся характерным артериографиче- ским симптомом «жемчужного оже- релья». Фокальные поражения ма- лой протяженности отмечены при медиальной гиперплазии или фиб- роплазии интимы.
Синдромы сдавления сосудов. Синдром верхней апертуры грудной клетки. Компрессионные синдро- мы могут вовлекать подключичную артерию, а также подключичную вену (обструкция верхней аперту- ры). Диагноз ставят на основании результатов подключичной арте- риографии и(или) флебографии верхней конечности при выполне- нии провокационных тестов с по- мощью специальных маневров (поднятие и опускание руки). При выполнении таких проб могут на- блюдаться различные степени сте- ноза или полная компрессионная окклюзия, а также постстенотиче- ская дилатация или внутрипросвет- ные тромботические наложения.
В нижней конечности синдром ущемления подколенной артерии (обычно встречается у молодых мужчин) вызван либо аномальным ходом подколенной артерии, либо аномальным отхождением медиаль- ной головки икроножной мышцы. Кистозная дегенерация адвентиции может вызвать нитевидные гладкие стенозы в подколенной артерии, реже — в наружной подвздошной или общей бедренной артериях. Это заболевание поражает главным образом молодых мужчин. Другие синдромы артериальной компрес- сии могут быть вызваны внешним сдавлением опухолями, костными структурами или гематомами.
Рис. 2.51. Критический стеноз правой почечной артерии, сморщенная почка.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 770 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|