Диагностика расслаивающих
аневризм аорты. При подозрении на
расслаивающую аневризму аорты
ангиографическое исследование
помогает уточнить протяженность
ложного просвета аорты, обнару-
жить фенестрации аневризматиче-
ского мешка и оценить состояние
устьев брахиоцефальных и висцера-
льных ветвей аорты. Ангиографиче-
скому исследованию должны пред-
шествовать менее инвазивные ме-
тоды диагностики — УЗИ, КТ,
МРТ.
Риск ангиографического иссле-
дования при расслаивающей анев-
ризме аорты повышен из-за опас-
ности введения контрастного веще-
ства в ложный просвет аорты и до-
полнительных повреждений стенок
аневризматического мешка. Поэто-
му независимо от доступа в артери-
альное русло, который может быть
как бедренным, так и подмышеч-
ным, плечевым, локтевым, манипу-
ляции катетером в просвете аорты
следует выполнять с особой осто-
рожностью. Перед аортографией
следует убедиться в правильном по-
ложении катетера — в истинном
просвете аорты. Для этого при бед-
Рис. 2.40. Аневризма грудной аорты.
ренном доступе следует провести
конец катетера Pig tail до корня
аорты и в полость левого желудоч-
ка, а затем установить его в требуе-
мом сегменте аорты. При брахиаль-
ном доступе следует провести кате-
тер Pig tail через грудную аорту в
область наружных подвздошных ар-
терий, а затем вернуть его в иссле-
дуемый сегмент аорты.
Аортографию обязательно про-
водят в двух проекциях. При тора-
коабдоминальных аневризмах про-
изводят панаортографию — иссле-
дование всех отделов аорты. При
анализе ангиограмм следует обра-
щать внимание на главный при-
знак расслаивающей аневризмы —
двойной контур аорты. При этом
истинный просвет аорты чаще все-
го уже ложного и расположен ме-
диально (рис. 2.41). Ложный про-
свет аорты неравномерно расши-
рен, извит, может быть неравно-
мерно контрастирован. При пора-
жении абдоминального отдела аор-
ты часто выявляются отрывы по-
чечных артерий от истинного про-
света аорты с заполнением контра-
стом из ложного просвета. Около
4 % расслаивающих аневризм тора-
коабдоминальной локализации мо-
жет распространяться на под-
вздошные артерии. Это требует бо-
лее распространенного ангиогра-
фического обследования, включа-
ющего артерии таза.
Диагностика окклюзионных забо-
леваний брюшной аорты. Ангиогра-
фическая семиотика окклюзионно-
стенотических поражений брюш-
ной аорты определяется морфоло-
гией и локализацией процесса в ее
стенке. Наиболее частыми приоб-
ретенными заболеваниями этой ло-
кализации являются атеросклероз и
неспецифический аортоартериит;
врожденными — гипоплазия и фиб-
розно-мышечная дисплазия.
Для атеросклеротического пора-
жения брюшной аорты типична ло-
кализация дистальнее почечных
артерий. Атеросклеротические из-
менения в аортоподвздошном сег-
Рис. 2.42. Атеросклеротическое пора-
жение абдоминального отдела аорты
(верхняя стрелка) и подвздошных арте-
рий (нижние стрелка).
Рис. 2.41. Расслаивающая аневризма
грудной аорты. Стрелкой указана про-
ксимальная фенестрация.
менте обычно имеют типичную
картину: бляшки чаще всего распо-
лагаются по задней стенке аорты и
подвздошных артерий. Наиболее
часто повреждается бифуркация
брюшной аорты. Подвздошные ар-
терии страдают чаще в месте от-
хождения внутренней подвздошной
артерии. Это обязательно надо
иметь в виду при планировании
объема и протяженности ангиогра-
фического исследования — от ин-
терренального отдела брюшной
аорты до подколенных артерий —
и при интерпретации ангиогра-
фической картины. Для развития
атеросклеротического поражения
стенки аорты и ее ветвей характер-
но несколько стадий. Наиболее
ранними признаками являются уд-
линение и изогнутость брюшной
аорты и подвздошных артерий, не-
редко с S-образным искривлением
последних. Другими ранними при-
знаками атеросклероза являются
уменьшение степени контрастиро-
вания по краю сосудов и появле-
ние мелких краевых «дефектов на-
полнения» (рис. 2.42).
Дальнейшее прогрессирование
атеросклеротического процесса
приводит к появлению крупных
краевых и центральных «дефектов
наполнения»; контуры аорты и под-
вздошных сосудов становятся не-
ровными, изломанными, фестонча-
тыми.
При далеко зашедшем атероскле-
розе выявляется перерыв тени сосу-
да — окклюзия, которая может
быть ограниченной (сегментарная)
и распространенной. Для окклюзии
характерно наличие культи пора-
женного сосуда, форма которой мо-
жет быть весьма разнообразной.
Для окклюзии брюшной аорты ха-
рактерны цилиндрическая и кони-
ческая культя; для окклюзии общей
подвздошной артерии — кониче-
:
Рис. 2.43. Высокая ок-
клюзия абдоминального
отдела аорты.
1 — окклюзия левой почеч-
ной артерии; 2 — критиче-
ский стеноз правой почеч-
ной артерии; 3 — верхняя
брыжеечная артерия.
ская культя и культя в форме косо-
го среза; при окклюзии наружной
подвздошной артерии встречается
только коническая культя.
Важным признаком того, что
данный перерыв тени контрастиро-
ванного сосуда является истинной
культей, служит наличие расширен-
ных коллатеральных сосудов, отхо-
дящих от участков артериального
ствола, расположенных выше обла-
сти перерыва. Изолированные ок-
клюзии артериальных сосудов —
явление довольно редкое. Чаще
имеются сочетанные поражения
аорты, подвздошных и бедренных
артерий и их ветвей (рис. 2.43).
Важным косвенным признаком
атеросклеротического поражения
аорты и ее ветвей является кальци-
ноз стенок сосудов. Однако нет
прямого параллелизма между степе-
нью и распространенностью каль-
цинирования сосудистых стенок и
сужением или окклюзией их про-
света.
При анализе ангиограмм следует
различать стенотические пораже-
ния брюшной аорты и односторон-
нее стенозирование или окклюзию
подвздошных артерий и поражение
бифуркации брюшной аорты и обе-
их подвздошных артерий — синд-
ром Лериша. При этом очень важна
оценка путей коллатерального кро-
вообращения.
При высоких окклюзиях брюш-
ной аорты (выше уровня нижней
брыжеечной артерии) артерии таза
контрастируются путем окольного
кровоснабжения через систему вис-
церальных коллатералей: верхней
брыжеечной артерии и ее связи с
ветвями нижней брыжеечной арте-
рии (межартериальная дуга Риола-
на), которые в свою очередь связа-
ны с a.hypogastrica. Ветви послед-
ней анастомозируют с ветвями бед-
ренной артерии и глубокой артерии
бедра (рис. 2.44).
При низкой окклюзии аорты
(ниже нижней брыжеечной артерии)
в окольном кровоснабжении участ-
вуют как висцеральные, так и пари-
етальные коллатерали. Основными
путями являются ветви нижней
брыжеечной артерии и их связи с
артериальным сплетением вокруг
прямой кишки, а также поясничные
артерии и их связи с a.hypogastrica.
В описании окклюзионно-стено-
тических поражений артерий таза
следует обязательно указывать сте-
пень поражения общих подвздош-
ных артерий, отдельно степень по-
ражения внутренних подвздошных
артерий и состояние дистального
сосудистого русла (наружная под-
 Рис. 2.44. Низкая окклю-
зия абдоминального отде-
ла аорты.
Рис. 2.45. Пути коллате-
рального кровоснабжения
нижних конечностей при
окклюзии общей под-
вздошной артерии.
Рис. 2.46. Пути коллате-
рального кровоснабжения
нижних конечностей при
окклюзии наружной под-
вздошной артерии.
вздошная, бедренная, подколенная
артерия и сосуды голени).
При окклюзии общей подвздош-
ной артерии коллатерали близки к
тем, которые формируются при за-
купорке брюшной аорты. Однако
здесь большее значение имеют па-
риетальные пути кровоснабже-
ния — поясничные артерии и их
анастомозы; в меньшей степени —
система нижней брыжеечной арте-
рии (рис. 2.45).
При закупорке наружной под-
вздошной артерии основной колла-
теральной магистралью является
a.hypogastrica, ветви которой ана-
стомозируют с ветвями бедренной
артерии и глубокой артерии бедра
(рис. 2.46).
При окклюзии бедренной арте-
рии в ее верхней и средней третях
очень важна оценка проходимости
глубокой артерии бедра как основ-
ной коллатерали. Принято считать,
что если, по ангиографическим
данным, глубокая артерия проходи-
ма до второй перфорантной ветви,
она пригодна для аортобедренной
реконструкции (рис. 2.47).
При сегментарной окклюзии бед-
ренной артерии в области гунтерова
канала основную роль коллатералеи
играют мышечные ветви, отходя-
щие от артерии выше места окклю-
зии. При закупорке подколенной
артерии важное значение имеют
анастомозы между верхними и
нижними артериями коленного су-
става (рис. 2.48).
В целом следует подчеркнуть, что
даже на сегодняшний день, несмот-
ря на успешное развитие новейших
диагностических методик оценки
динамики кровоснабжения по ма-
гистральным артериям конечно-
стей, только ангиография дает воз-
можность наиболее точной и все-
сторонней оценки коллатерального
русла, развивающегося при окклю-
зивных поражениях артерий таза и
нижних конечностей.
При неспецифическом аортоар-
териите в обязательном поряд-
ке производят двухпроекционное
ангиографическое исследование
брюшной аорты. Оно позволяет об-
наружить основные отличия макро-
морфологических поражений аорты
и ее ветвей от атеросклеротических
поражений. Для атеросклероза ха-
рактерны более частое поражение
брюшной аорты и наличие локаль-
Рис. 2.47. Окклюзия поверхностной бедренной артерии в верхней трети. Стрелка-
ми указаны пути коллатерального кровотока.
ных дефектов контрастирования на
месте атеросклеротических бляшек.
При аортоартериите сужение про-
света аорты имеет большую протя-
женность, а локализация пораже-
ния отличается от таковой при ате-
росклерозе. «Излюбленные» места
поражения при аортоартериите -
торакоабдоминальный отдел аорты,
сонные артерии и дистальные сег-
менты подключичных артерий. При
поражении аортоартериитом брюш-
ной аорты обычно вовлечены в
процесс устья чревной и верхней
брыжечной артерий. Ни при каком
другом окклюзионном процессе
Рис. 2.48. Окклюзия нижней трети поверхностной бедренной артерии и подколен-
ной артерии (пути коллатерального кровоснабжения конечности).
коллатерали (дуга Риолана) не бы-
вают так развиты, как при аортоар-
териите (рис. 2.49).
При стенозе чревной артерии от-
мечается превышение диаметра об-
щей печеночной артерии над селе-
зеночной за счет перераспределе-
ния кровотока (в норме, наоборот,
диаметр селезеночной артерии бо-
льше). При полной окклюзии чрев-
ной артерии нет прямого контра-
стирования. Контраст заполняет ее
после ветвей верхней брыжеечной
артерии через поджелудочно-две-
надцатиперстные и желудочно-две-
надцатиперстные артерии. Выявить
это можно при селективной мезен-
терикографии.
Стеноз верхней брыжеечной ар-
терии выявляется только в боковой
проекции, так как обычно сужение
располагается на протяжении пер-
вых двух сантиметров от устья. Для
поражения верхней брыжечной ар-
терии характерны расширение ниж-
ней брыжеечной артерии и дуги Ри-
олана. При этом последовательная
оценка всех кадров серии ангио-
грамм позволяет заметить, что кро-
воток по дуге Риолана идет в кра-
ниальном направлении, и сначала
контрастируется нижняя, затем
верхняя брыжеечная артерия. Ре-
же выявляется чревно-брыжеечный
анастомоз, по которому контраст
движется в каудальном направле-
нии. Выявить это можно при селек-
тивной целиакографии.
При окклюзии нижней брыжееч-
ной артерии ее контрастирование
происходит за счет дуги Риолана,
которая функционирует в данном
случае в каудальном направлении.
Кроме того, может выявляться рек-
тально-брыжеечный анастомоз.
При сочетанном поражении
чревной и верхней брыжеечной ар-
терий весь кровоток идет в краниа-
льном направлении через нижнюю
брыжеечную артерию и дугу Риола-
на.
Для атеросклероза типична узкая
длинная дуга Риолана. Для аортоар-
Рис. 2.49. Аортография при аортоарте-
риите. Абдоминальный отдел аорты и
подвздошные артерии, выраженная
дуга Риолана.
териита, наоборот, характерна ши-
рокая и короткая дуга Риолана. По
особенностям строения дуги Риола-
на часто можно судить об этиоло-
гии поражения.
Ангиографическая диагностика
облитерирующего тромбангиита
основана на обнаружении двусто-
ронних симметричных сегментар-
ных периферических окклюзии в
области голеней и стоп. Нередко
можно обнаружить более протя-
женные участки окклюзии артерий,
которые окружены множественны-
ми извитыми мелкими коллатера-
лями, повторяющими ход окклюзи-
рованных сосудов — vasa vasorum.
Это довольно типичный признак
для поражения артерий тромбанги-
итом. При этом обычное коллатера-
льное кровоснабжение через глубо-
кую артерию бедра или ветви бед-
Рис. 2.50. Артериография
при облитерирующем
тромбангиите. Стрелками
указаны характерные из-
витые и истонченные ар-
териальные сосуды.
ренной артерии, артерии, огибаю-
щие коленный сустав, как правило,
неэффективно из-за поражения
этих сосудов и их более мелких вет-
вей (рис. 2.50).
При облитерирующем тромбан-
гиите формируется ряд характер-
ных для этого заболевания призна-
ков: симметричные равномерные
протяженные сужения артерий, за-
нимающие целые сегменты конеч-
ностей (бедренные артерии, арте-
рии голени); форма культи артерий
коническая. Это происходит при
неизмененном просвете более
крупных магистралей без пораже-
ния стенки аорты, подвздошных
артерий.
Принято выделять 5 форм ангио-
графической картины заболевания,
которые приблизительно соответст-
вуют стадиям клинического тече-
ния тромбангиита.
Первая стадия — магистральные
артерии проходимы, в дистальных
отделах сужены (спазмированы),
много извитых коллатералей.
Вторая стадия — окклюзия
основных артерий голени при про-
ходимых бедренной и подколенной
артериях с развитыми коллатера-
лями.
Третья стадия — стенозирование
сегментов бедренной или подко-
ленной артерии с развитой сетью
коллатералей.
Четвертая стадия — окклюзия
бедренной артерии с извитыми эф-
фективными коллатералями.
Пятая стадия — проксимальный
блок на уровне бедренной артерии
и дистальный блок на уровне арте-
рий голени с недостаточными кол-
латералями.
2.4.1.2. Ангиографическая
семиотика острой артериальной
непроходимости
Проблема дифференциальной диа-
гностики между хроническим и
острым тромбозом, эмболией арте-
рий конечностей не утрачивает
своего практического значения. По
мере развития новых методов эндо-
васкулярного лечения окклюзирую-
щих заболеваний, расширения объ-
ема диагностической информации,
полученной с помощью ангиогра-
фии, дифференциальный диагноз
способствует уточнению основного
заболевания, выбору рациональной
тактики лечения, метода операции
и позволяет повысить эффектив-
ность хирургического лечения.
Эмболии. Типичным ангиографи-
ческим признаком эмболии являет-
ся наличие обрыва контрастирова-
ния сосуда в виде прямой, косой
или выпуклой линии, иногда с за-
теканием контрастного вещества
между стенками эмбола и сосуда на
фоне отсутствия выраженных при-
знаков атеросклероза и обеднения
коллатерального сосудистого ри-
сунка из-за реактивного спазма.
Типичными участками локализации
эмболии являются места бифурка-
ции магистральных артерий. При
ангиографии можно отметить за-
держку контрастного вещества над
местом обрыва в виде «пульсирую-
щего столбика», высота которого
зависит от расстояния между эмбо-
лом и уровнем отхождения ближай-
шей проксимальной ветви. Этот
признак указывает на отсутствие
восходящего тромбоза. Иногда
можно обнаружить сочетанную эм-
болию нескольких магистральных
артерий конечности или «этажную»
эмболию.
Применение фармакоангиогра-
фии с компламином и но-шпой по-
зволяет оценить компенсаторные
возможности коллатерального кро-
вотока, выявить дистальный уро-
вень окклюзии и изучить состояние
периферического артериального
русла.
Острый тромбоз. Ангиографиче-
ским признаком тромбоза является
обрыв контрастного вещества в
виде косой линии у места отхожде-
ния наиболее крупной функциони-
рующей артериальной ветви, вы-
полняющей роль шунта, на фоне
неровностей контуров контрастиру-
емых артерий, стенозов и окклюзии
вследствие выраженного атероскле-
роза. Периферический артериаль-
ный рисунок представлен большим
количеством извитых мелких кол-
латеральных сосудов и анастомо-
зов, возникновение которых обу-
словлено наличием хронической
артериальной недостаточности,
предшествующей острому тромбо-
зу. У подавляющего большинства
больных с облитерирующим атеро-
склерозом в отличие от эмболии в
ответ на острый тромбоз отсутству-
ет выраженный спазм сосудов.
При сегментарной окклюзии ар-
териография, особенно с примене-
нием компламина и но-шпы, по-
зволяет выявить дистальный уро-
вень окклюзии в виде обрыва конт-
растирования у места впадения
коллатеральной сосудистой ветви в
проходимый дистальный участок
тромбированного сосуда. В этих
случаях анализ ангиограмм позво-
ляет отметить, что наряду со спаз-
молитическим действием фармако-
логическая проба дает положитель-
ный эффект, обусловленный нарас-
танием скорости кровотока и обще-
го числа контрастированных сосу-
дов.
Аналогично «этажной» эмболии,
острый артериальный тромбоз мо-
жет быть представлен на ангио-
граммах в виде сегментарных ок-
клюзии сосуда на различных уров-
нях. Однако в отличие от «этаж-
ной» эмболии локализация тромбо-
тических масс в данном случае
чаще соответствует участкам арте-
рий с наименьшим числом отходя-
щих сосудов и более широким про-
светом проксимальнее магистраль-
ного сосудистого деления, т.е. в ме-
стах физиологического замедления
кровотока.
При значительной протяженно-
сти тромбоза или сочетанном пора-
жении нескольких магистральных
артерий сосудистый рисунок конеч-
ности дистальнее окклюзии на ан-
гиограммах представлен в виде пет-
листых, извитых анастомозов и
коллатеральных сосудов с их посте-
пенным обеднением на периферии.
Магистральные артерии конечно-
сти дистальнее окклюзии, как пра-
вило, не контрастируются или про-
исходит заполнение контрастным
веществом одного или нескольких
ограниченных сегментов этих сосу-
дов.
Артериальный спазм. Своевре-
менная ангиографическая диагнос-
тика артериального спазма имеет
принципиальное тактическое зна-
чение. Возможность селективного
введения спазмолитических препа-
ратов в артериальное русло позво-
ляет успешно сочетать в процессе
вмешательства решение диагности-
ческих задач с лечебным мероприя-
тием.
Ангиографическими признаками
артериального спазма являются
равномерное сужение магистраль-
ных артерий конечностей, как пра-
вило, без нарушения их проходимо-
сти, и резкое обеднение перифери-
ческого артериального рисунка. Че-
рез 10—30 мин после внутриартери-
ального введения спазмолитиче-
ских препаратов (но-шпа, компла-
мин, 0,25 % раствор новокаина,
теплый физиологический раствор)
на ангиограммах отмечаются значи-
тельное расширение контрастируе-
мых сосудов, появление их ветвей и
коллатералей.
Следует отметить, что артериаль-
ный спазм может осложнить прове-
дение самого ангиографического
исследования, связанного с пунк-
цией сосудов и манипуляциями ка-
тетерами. В связи с этим тщатель-
ный контроль за состоянием ниж-
них конечностей при проведении
ангиографических исследований
трансфеморальным или трансак-
силлярным доступом способствует
объективной диагностике спазма,
вызванного пребыванием катетера
в артериальном русле, его ликвида-
ции и профилактике тромботиче-
ских осложнений.
Ангиографическая диагностика
вазоренальной гипертензии основа-
на на комплексном использовании
не только рентгеноконтрастного
исследования, но и на измерении
градиента давления в устье почеч-
ной артерии и ее дистальных сег-
ментах, градиента давления между
почечными артериями и венами —
показателями почечно-сосудистого
сопротивления.
Большинство современных авто-
ров указывают на то, что почти у
90 % больных причиной поражения
сосудистого русла почек является
атеросклероз, причем изолирован-
ные поражения почечных артерий
имеются только у 30 % больных.
В остальных случаях поражения по-
чечных артерий сочетаются с ок-
клюзионно-стенотическими пора-
жениями других артериальных бас-
сейнов. Чаще всего отмечается сте-
ноз ствола почечной артерии —
96 %, сегментарных артерий —
20 %, органных артерий почки —
32 %. Поражение всего сосудистого
русла почки отмечается в 20 % слу-
чаев.
Ангиографическая семиотика
атеросклеротического поражения
почечных артерий и их ветвей ана-
логична поражениям перифериче-
ских артерий. Однако при анализе
ангиограмм необходимо оценивать
и такие признаки, как состояние
коркового и мозгового слоев, гра-
ницы между ними в паренхиматоз-
ной фазе контрастирования. Нали-
чие аваскулярных зон свидетельст-
вует о выключении из почечной
функции различных участков по-
чечной паренхимы. В начальных
стадиях поражения почечных арте-
рий в ответ на вовлечение в про-
цесс сосудистого русла в нем воз-
никают гиперпластические реак-
ции, проявляющиеся увеличением
почек, закругленностью полюсов и
утолщением коркового слоя (симп-
том «треугольнозакругленной» поч-
ки). Прогрессирование патологиче-
ского процесса вследствие нефро-
ангиосклероза на уровне дуговых
артерий приводит к фиброзу клу-
бочков и уменьшению толщины
почечной паренхимы, сморщива-
нию почки (рис. 2.51).
Фибромускулярная дисплазия за-
трагивает в основном артерии сред-
него калибра, такие как почечные и
внутренние сонные артерии; при
этом отмечается повышенная час-
тота аневризм мозговых артерий.
В случае поражения почечных арте-
рий это становится причиной раз-
вития вазоренальной гипертензии.
Изредка поражаются вертебраль-
ные, подвздошные и подключич-
ные или висцеральные артерии.
В соответствии с гистологическими
и ангиографическими находками
выделяют несколько типов заболе-
вания. Наиболее частой формой яв-
ляется медиальная фибромускуляр-
ная дисплазия, которая проявляет-
ся характерным артериографиче-
ским симптомом «жемчужного оже-
релья». Фокальные поражения ма-
лой протяженности отмечены при
медиальной гиперплазии или фиб-
роплазии интимы.
Синдромы сдавления сосудов.
Синдром верхней апертуры грудной
клетки. Компрессионные синдро-
мы могут вовлекать подключичную
артерию, а также подключичную
вену (обструкция верхней аперту-
ры). Диагноз ставят на основании
результатов подключичной арте-
риографии и(или) флебографии
верхней конечности при выполне-
нии провокационных тестов с по-
мощью специальных маневров
(поднятие и опускание руки). При
выполнении таких проб могут на-
блюдаться различные степени сте-
ноза или полная компрессионная
окклюзия, а также постстенотиче-
ская дилатация или внутрипросвет-
ные тромботические наложения.
В нижней конечности синдром
ущемления подколенной артерии
(обычно встречается у молодых
мужчин) вызван либо аномальным
ходом подколенной артерии, либо
аномальным отхождением медиаль-
ной головки икроножной мышцы.
Кистозная дегенерация адвентиции
может вызвать нитевидные гладкие
стенозы в подколенной артерии,
реже — в наружной подвздошной
или общей бедренной артериях.
Это заболевание поражает главным
образом молодых мужчин. Другие
синдромы артериальной компрес-
сии могут быть вызваны внешним
сдавлением опухолями, костными
структурами или гематомами.
Рис. 2.51. Критический стеноз правой
почечной артерии, сморщенная почка.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 775 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
