Ангиографическая семиотика
2.4.1.1. Заболевания артериальной системы
Диагностика атеросклеротических поражений брахиоцефальных сосу- дов. Предоперационная ангиогра- фия брахиоцефальных артерий, по
мнению многих авторов, должна применяться только тогда, когда после проведения всего комплекса УЗИ-диагностики достоверность диагноза вызывает сомнение. Это положение не является отказом от ангиографии как от стандартного метода диагностики, а лишь спо- собствует снижению риска ослож- нений и стоимости лечения боль- ных. Но если ангиографическое ис- следование проводится, оно дол- жно быть всеобъемлющим. Его сле- дует проводить так же, как ангио- графию дуги аорты, и как минимум в двух проекциях с возможным до- полнительным селективным иссле- дованием отдельных брахиоцефаль- ных артерий.
Визуализация брахиоцефальных артерий достигается введением 50—70 мл контрастного вещества при скорости введения 25—30 мл/с. Съемку производят в двух проекци- ях при выведении левого плеча па- циента вперед на 15—20° с частотой съемки 2 кадра/с в течение 4—5 с. По характеру поражений принято выделять следующие признаки по- ражения: сужение, окклюзию, пато- логическую извитость, расширение, локализованное или протяженное, синдром обкрадывания мозговых сосудов, выражающийся в ретро- градном кровотоке по сонным или позвоночным артериям, коллатера- льное кровообращение.
Наиболее частым поражением является сужение устьев и магист- ральных отделов брахиоцефальных артерий. По характеру сужения вы- деляют тубулярные стенозы разной протяженности — от 1,5 см до тота- льного сужения всей артерии; лока- льные циркулярные стенозы разной степени выраженности; асиммет- ричные пристеночные стенозы, обусловленные, как правило, нали- чием атеросклеротической бляшки; и протяженное неравномерное су- жение сосудов. Тубулярные стено- зы артерий с гладкими стенками более характерны для аортоартери-
Рис. 2.37. Аортоартериография ветвей дуги аорты при атеросклерозе. Стрел- ками обозначены окклюзии левой об- щей сонной и левой подключичной ар- терий.
ита, в то время как локализованные стенозы или протяженные неравно- мерные сужения сосудов в большей степени присущи атеросклеротиче- ским поражениям артерий (рис. 2.37).
Важной особенностью атероскле- роза является то, что он поражает внечерепные отделы артерий голов- ного мозга в 5 раз чаще, чем инт- ракраниальные артерии. В боль- шинстве случаев поражение арте- рий носит сегментарный характер. При этом дистальные отделы оста- ются проходимыми.
Анализ частоты распределения атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий показы- вает, что наиболее часто стеноз или окклюзия поражают устья позво- ночных артерий. Второе место по
Рис. 2.38. Синдром позвоночно-под- ключичного обкрадывания. Стрелками обозначено ретроградное контрастиро- вание левой позвоночной артерии и контрастирование второго сегмента подключичной артерии.
частоте поражения занимают сте- ноз или окклюзия бифуркации об- щей сонной артерии с переходом на начальный сегмент внутренней сонной артерии и устье наружной сонной артерии.
Для правильной и полной ангио- графической оценки состояния брахиоцефальных артерий, пора- женных атеросклерозом, необходи- мо учитывать, что стенозы арте- рий, возникающие в местах разви- тия атеросклеротических бляшек, продолжают прогрессировать лока- льно, приводя к окклюзии артерии. При этом дистальные отделы дан- ной артерии могут оставаться про- ходимыми благодаря коллатераль- ному кровотоку, нередко ретро- градному, с синдромом обкрадыва-
ния соседних сосудистых бассей- нов. Так, при окклюзии брахиоце- фального ствола могут быть прохо- димыми подключичная, общая сонная и позвоночная артерии, а при окклюзии левой подключич- ной артерии чаще всего сохраняет- ся проходимость второго и третье- го сегментов артерии и дистально- го русла верхней левой конечно- сти, нередко за счет ретроградного кровоснабжения через ипсилатера- льную позвоночную артерию, ко- торая в свою очередь получает кро- воток через анастомозы виллизиева круга из бассейна контралатераль- ных брахиоцефальных артерий (рис. 2.38).
При окклюзии внутренней сон- ной артерии, как правило, тромби- руется весь сегмент артерии вплоть до интракраниальной ее части, включая сифон. Исключение со- ставляют только те случаи, когда от внутренней сонной артерии в ее шейном отделе отходит ветвь. Тогда благодаря коллатеральному крово- снабжению тромбоз распространя- ется только до этой ветви.
Сопоставление клинических и ангиографических данных показа- ло, что важными моментами в оценке функционирования голов- ного мозга являются оценка колла- терального кровотока по восходя- щим артериальным ветвям сосудов шеи и функциональная значимость клинических проявлений при синд- роме обкрадывания головного моз- га.
Диагностика поражений брахио- цефальных сосудов при аортоарте- риите. Морфологической особенно- стью поражения сосудистой стенки при аортоартериите является ее значительное утолщение на боль- шом протяжении. Поэтому харак- терными ангиографическими при- знаками для этого заболевания яв- ляются протяженные симметрич- ные стенозы дистальных отделов подключичных артерий, общих сонных артерий. Для аортоартерии-
та нехарактерно поражение внут- ренних сонных артерий (рис. 2.39). У больных аортоартериитом, как правило, приходится выполнять панаортографию для оценки степе- ни поражения артерий других ана- томических областей. По нашим данным, только у 46 % больных имелись изолированные поражения ветвей дуги аорты. В остальных случаях наблюдались сочетанные поражения брахиоцефальных арте- рий с другими артериальными бас- сейнами.
Диагностика аневризм грудной аорты. Рентгенологическое, эхокар- диографическое, КТ, МР-обследо- вание у большинства больных дает возможность диагностировать анев- ризму грудной аорты. Несмотря на это, нередко окончательный диа- гноз (локализация и протяженность аневризмы, наличие и распростра- ненность диссекции, участки фене- страции) может быть установлен лишь после рентгеноконтрастной аортографии. В особенности это касается таких анатомически слож- ных областей, как дуга аорты и устья брахиоцефальных артерий, участок брюшной аорты в зоне от- хождения висцеральных и почеч- ных артерий.
Доступом для проведения этого исследования могут служить бед- ренные артерии или правые плече- вая и подмышечная артерии. С раз- витием ДСА в последние годы все чаще стали применять малые арте- риальные доступы через правую локтевую и лучевую артерии. В по- следнем случае используют катетер 5 F. Конец катетера устанавливают в средней трети восходящей аорты. Аортографию выполняют в двух проекциях — прямой и левой косой или боковой для более полной оценки всех отделов грудной аорты и состояния устьев брахиоцефаль- ных сосудов.
Аневризматические изменения начального отдела аорты — синусов Вальсальвы и восходящей аорты
Рис. 2.39. Аортография при неспеци- фическом аортоартериите.
чаще связаны с системными врож- денными заболеваниями, проявля- ющимися дегенерацией соедините- льной ткани (синдромы Марфана, Эйлера, миксоматозной эктазии аортального кольца). При этом на ангиограммах расширение аорты начинается практически от фиброз- ного кольца аортального клапана и нет типичного сужения между си- нусами Вальсальвы и восходящим отделом. В большинстве наблюде- ний можно зарегистрировать регур- гитацию струи контрастного веще- ства из корня аорты в полость лево- го желудочка, что свидетельствует о недостаточности аортального кла- пана.
При атеросклеротической анев- ризме восходящего отдела аорты отмечается значительное тотальное увеличение поперечника аорты (до
6—8 см) в области аневризмы с преимущественным увеличением аорты вправо и постепенным суже- нием по направлению к плечего- ловному стволу. При этом обычно виден нормальный размер синусов Вальсальвы и дуги аорты. Функция аортального клапана, как правило, не нарушена.
Для микотических, сифилитиче- ских и других инфекционных аорти- тов более характерно формирова- ние мешковидных аневризм, кото- рые обычно располагаются в сред- ней и дистальной трети восходящей аорты, не захватывая синусов Валь- сальвы. Основание аневризмы — шейка чаще широкая и может быть отчетливо выявлена при аортогра- фии. Неравномерное контрастиро- вание полости аневризмы свидете- льствует о ее пристеночном тром- бозе.
При аневризмах дуги аорты в процесс обычно вовлечены устья брахиоцефальных сосудов. Анев- ризма дуги аорты чаще всего вызва- на инфекционным аортитом, поэ- тому, как правило, имеет мешко- видный характер. Однако шейку аневризмы ангиографическими ме- тодами обнаружить трудно. Приме- нение спиральной КТ с контраст- ным усилением или МРТ позволяет выполнить мультипланарную или трехмерную реконструкцию дуги аорты.
Аневризмы нисходящей части грудной аорты обычно начинаются на 2—4 см ниже левой подключич- ной артерии. При аортографии так- же необходимо производить съемку в двух проекциях. Данные аорто- графии следует сопоставлять с ре- зультатами трансэзофагеальной ЭхоКГ, КТ, МРТ. Это связано с тем, что аневризмы данной локали- зации часто подвергаются присте- ночному тромбозу и ангиографиче- ские размеры ее полости не соот- ветствуют истинным. Кроме трав- матических и послеоперационных, здесь часто наблюдаются и атероск-
леротические аневризмы. Однако в некоторых (до 3 %) случаях в каче- стве этиологического фактора анев- ризм этой локализации может вы- ступать и неспецифический аор- тоартериит. Торакоабдоминальные аневризмы обычно носят более рас- пространенный характер. Аневриз- матическое расширение в этом слу- чае начинается со среднего сегмен- та нисходящей аорты и захватывает проксимальный сегмент брюшной аорты в области отхождения почеч- ных и висцеральных артерий. Анев- ризма оканчивается чаще всего в инфраренальном отделе. При тора- коабдоминальных аневризмах аор- тография обязательно должна про- изводиться в двух проекциях для выяснения состояния начальных сегментов висцеральных артерий (рис. 2.40).
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 843 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|