КТ-картина разрыва аорты
Наиболее грозным осложнением аневризмы аорты являются ее раз- рыв — разрушение стенки с поступ- лением крови в заднее средостение, бронхи, перикард, забрюшинное пространство, в брюшную полость или двенадцатиперстную кишку. Часто разрыв происходит не сразу, а начинается с истончения стенки или надрыва интимы (рис. 2.75). Надрыв интимы заканчивается или разрывом всех слоев аорты, или рас- слоением ее стенки. При разрыве восходящего отдела аорты, как пра- вило, наступает смерть. Этим можно объяснить отсутствие таких больных на компьютерно-томографических исследованиях. Однако надрыв ин- тимы в восходящем отделе можно встретить в начальной стадии рас- слоения аорты. В случае травмати- ческого разрыва аорты, например при ударе водителя автомобиля грудной клеткой о руль, происходит разрыв аорты в типичном месте — в области артериальной связки. На компьютерных томограммах в этом случае определяется мешотчатая аневризма (см. рис. 2.73) со стенка- ми, толщина которых и плотность зависят от сроков после перенесен- ной травмы. При разрыве нисходя- щего отдела грудной аорты (рис. 2.76) кровь определяется в парааор- тальном пространстве, а при проры- ве в бронх и наличии кровохарканья отмечается участок инфильтрации легочной паренхимы.
При КТ-исследовании разрыв аб- доминального отдела аорты находят
Рис. 2.75. Надрыв стенки аорты.
1 — контрастное вещество поступает через отверстие в интиме в толщу стенки; 2 — просвет аорты.
со стороны ее задней или боковой стенки, что можно объяснить со- противлением тканей при вытека- нии крови в забрюшинную клетчат- ку. При разрыве передней стенки кровь поступает в брюшную по- лость, не встречая сопротивления, и такие больные, по нашим дан- ным, на КТ-исследование попада-
Рис. 2.76. Разрыв нисходящего отдела грудной аорты.
1 — контрастированный просвет аневризмы;
2 — поступление контрастированной крови за пределы аневризмы.
Рис. 2.77. Разрыв инфраренального от- дела аорты. Нативный скан.
1 — аорта; 2 — дефект в стенке аорты; 3 — поступление крови неравномерной плотно- сти в забрюшинное пространство; 4 — де- формированные поясничные мышцы.
ют редко. КТ-картина разрыва аб- доминального отдела аорты (рис. 2.77) складывается из дефекта ее стенки и наличия полости в пара- аортальном пространстве, запол- ненной кровью. При этом плот- ность полости неравномерная: по- мимо участков с обычной для теку- щей крови плотностью (40— 50 ед.Н.), определяются зоны повы- шенной плотности (60—80 ед.Н.), что объясняется большим содержа- нием гемоглобина в сгустке крови. В забрюшинном пространстве зад- нюю стенку этой полости образует позвоночник, боковую — пояснич- ные мышцы и жировая клетчатка, переднюю — фасция и париеталь- ная брюшина. Больной часто во время исследования проявляет бес- покойство и не может долго лежать на спине. В последующем при бла- гоприятном течении заболевания формируется плотная капсула и об- разуется мешотчатая, ложная анев- ризма. Специфическими КТ-при- знаками ложной аневризмы могут служить отсутствие части стенки аорты, наличие мешотчатой анев-
ризмы, травма в анамнезе или при- ступ сильной боли в брюшной по- лости с коллаптоидным состояни- ем. Иногда излившаяся кровь рас- пространяется вдоль всего инфра- ренального отдела аорты до бифур- кации, а далее — вдоль одной из подвздошных артерий. Парааор- тальная клетчатка уплотняется, ста- новится тяжистой.
2.6.4. КТ-диагностика расслаивающей аневризмы аорты
Расслаивающая аневризма состав- ляет 6 % среди аневризм аорты. Она чаще встречается в грудном отделе.
Расслоение стенки аорты начи- нается с появления дефекта в ее интиме. Этот дефект позволяет по- току крови расслоить стенку аорты на большом протяжении, в резуль- тате чего появляется второй, лож- ный канал. Первый канал называ- ется истинным. Отходящие от аор- ты артерии могут начинаться как от истинного, так и от ложного ка- нала.
Роль компьютерно-томографиче- ского исследования в диагностике разрыва или расслоения аорты оце- нивают высоко М. Oudkerk и соавт. (1983), R. Balm и соавт. (1994), M.L. Gavant и соавт. (1995), G. Marchal, J. Bogaert (1998) и др.
КТ-исследование без примене- ния контрастного усиления позво- ляет только в 33 % случаев выявить расслоение. Как свидетельствуют литературные и наши данные, мож- но выделить 7 косвенных призна- ков расслоения аорты, выявляемых при бесконтрастном исследовании, и 2 прямых — при введении конт- растного вещества.
Косвенными признаками явля- ются:
• изменение формы аорты с круг- лой на овальную;
• наличие кальцината в просвете аорты на расстоянии более 1 см от стенки;
• глыбка кальцината, располо- женная у стенки перпендикулярно к ней;
• цепочка мелких кальцинатов в просвете аорты;
• прямолинейная поверхность тромба;
• симптом «двух вершин» — ко- льцевидный тромб с двумя высту- пами, вершины которых обращены друг к другу (рис. 2.78);
• парааортальное скопление жид- кости.
Прямые признаки выявляют при внутривенном введении контраст- ного вещества (рис. 2.79):
• наличие двух каналов — истин- ного и ложного;
• обнаружение отслоенной инти- мы [Prokop M., Debatin J.F., 1997].
Косвенные признаки позволяют только заподозрить расслоение аор- ты, но не являются окончательными при решении этого вопроса. Так, изменение в сечении формы аорты с круглой на овальную возможно при наличии аневризмы, но без ее рас- слоения. К тому же необходимо по- мнить, что расслоение аорты может происходить без увеличения ее диа- метра (см. рис. 2.79). Кальцинат в просвете даже на большом расстоя- нии от стенки может оказаться уча- стком обызвествления тромба, а не кальцинатом в отслоенной интиме. Наличие глыбки кальцината, пер- пендикулярной к стенке аорты, или цепочки мелких кальцинатов в про- свете аорты является довольно точ- ным признаком расслоения аорты. Пристеночные тромбы в аневризмах имеют вогнутую поверхность, и об- наружение ровной, линейной по- верхности тромба является доста- точно убедительным признаком рас- слоения. Однако необходимо отме- тить, что такой тромб, а также тромб с двумя вершинами встреча- ются редко и без контрастного уси- ления трудно различимы.
Парааортальное скопление жид- кости, а при исследовании грудной клетки появление ее в перикарде, в
Рис. 2.78. Расслаивающая аневризма.
1 — два контрастированных канала; 2 — симптом «двух вершин» и отслоенная инти- ма.
плевральной полости скорее явля- ются признаками разрыва (или на- чинающегося разрыва) аорты, а не расслоения аорты. Для получения прямых, достоверных признаков
Рис. 2.79. Расслаивающая аневризма нормального диаметра.
1 — отслоенная интима; 2 — два канала, от одного из которых берет начало верхняя брыжеечная артерия — 3.
Рис. 2.80. Расслаивающая аневризма нисходящего отдела грудной аорты.
1 — определяется входное отверстие в лож- ный канал; 2 — отслоенная интима.
расслоения необходимы внутривен- ное введение контрастного вещества и серийная съемка на уровне, подо- зрительном на расслоение. Такая съемка называется динамической компьютерной томографией (ДКТ). По данным А.В.Араблинского и со- авт. (1989), даже ДКТ с болюсным усилением изображения только в 89 % случаев позволяет обнаружить расслоение аорты. Необходимо знать, что при тонкой интиме и плотном заполнении истинного и ложного каналов можно не обнару- жить расслоения, так как происхо- дит «засветка» интимы и два канала определяются как один. Чтобы из- бежать этого, необходимо вести съемку как в момент поступления контрастного вещества в интересу- ющую зону, так и в момент его про- хождения и выведения из зоны. По- скольку контрастированная кровь раньше поступает в истинный ка- нал, а затем в ложный, то они легко определяются на сканах. При про- хождении контрастного вещества первым освобождается от него ис- тинный канал, что дополнительно помогает в постановке правильного диагноза. Учитывая это, необходимо правильно спланировать исследова- ние. Надо помнить, что контрастное
вещество, введенное внутривенно, поступает в восходящий отдел аорты на 12-й секунде, дугу — на 15-й, в нисходящий отдел грудной аорты — на 20-й, в супраренальный отдел — примерно на 20—25-й и в инфраре- нальный — на 25—30-й секунде. Именно в этот момент должна на- чинаться съемка. Больному доста- точно внутривенно автоматическим инъектором ввести болюсом 50 мл водорастворимого контрастного ве- щества (урографин, ультравист, ом- нипак) со скоростью 3 мл/с. При начале съемки необходимо сделать 5 сканов с частотой 1 скан в 1—3 с (в зависимости от применяемого компьютерного томографа) и 3 ска- на с частотой 1 скан в 5 с. При этом получают все фазы прохождения контрастного вещества по аорте.
До недавнего времени с помощью компьютерной томографии нельзя было определить протяженность расслоения аорты. Это объяснялось тем, что для ответа на поставленный вопрос требовались многократное введение контрастного вещества и выполнение ДКТ на многих уров- нях, что недопустимо с точки зре- ния введения большого количества контрастного вещества и значитель- ных доз облучения. Появление спи- ральной компьютерной томогра- фии разрешило эту проблему [Маr- chal G., Bogaert J., 1998, и др.]. Од- нократное введение автоматическим инъектором контрастного вещества (неионного) в дозе 100 мл со скоро- стью 3 мл/с и съемка с шириной пучка 10 мм (thickness) и индексом (index) от 8 до 30 мм позволяют по- лучить изображение контрастиро- ванной аорты на любом протяже- нии. С помощью этой же методики можно обнаружить входное отвер- стие в ложный канал (рис. 2.80) и распространение расслоения на подвздошные артерии (рис. 2.81). Необходимо отметить, что у некото- рых больных при КТ-исследовании выявляются не один, а 2—3 ложных канала, а истинный канал часто
Рис. 2.81. Расслаивающая аневризма, распространяющаяся на правую (1) и левую (2) общие подвздошные артерии.
определяется на протяжении не с одной стороны, а смещается по ча- совой стрелке или против нее. В не- которых случаях важно определить отношение крупных сосудов к ис- тинному или ложному каналу (см. рис. 2.79).
Таким образом, компьютерная томография у больных с аневризмой позволяет ответить на все возника- ющие у ангиохирурга вопросы: об- наружить аневризму, определить ее наружный диаметр и диаметр про- света, протяженность аневризмы, распространение на плечеголовные и подвздошные сосуды, взаимоот- ношение с почечными артериями, наличие тромботических масс в по- лости аневризмы и кальцинатов в стенке аорты, наличие надрыва или разрыва аневризмы, расслоения аорты, его протяженность, место входного отверстия в ложный канал, а трехмерное изображение аневриз- мы дает возможность оценить ее в различных ракурсах.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 895 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|