АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КТ-картина разрыва аорты

Наиболее грозным осложнением
аневризмы аорты являются ее раз-
рыв — разрушение стенки с поступ-
лением крови в заднее средостение,
бронхи, перикард, забрюшинное
пространство, в брюшную полость
или двенадцатиперстную кишку.
Часто разрыв происходит не сразу, а
начинается с истончения стенки
или надрыва интимы (рис. 2.75).
Надрыв интимы заканчивается или
разрывом всех слоев аорты, или рас-
слоением ее стенки. При разрыве
восходящего отдела аорты, как пра-
вило, наступает смерть. Этим можно
объяснить отсутствие таких больных
на компьютерно-томографических
исследованиях. Однако надрыв ин-
тимы в восходящем отделе можно
встретить в начальной стадии рас-
слоения аорты. В случае травмати-
ческого разрыва аорты, например
при ударе водителя автомобиля
грудной клеткой о руль, происходит
разрыв аорты в типичном месте — в
области артериальной связки. На
компьютерных томограммах в этом
случае определяется мешотчатая
аневризма (см. рис. 2.73) со стенка-
ми, толщина которых и плотность
зависят от сроков после перенесен-
ной травмы. При разрыве нисходя-
щего отдела грудной аорты (рис.
2.76) кровь определяется в парааор-
тальном пространстве, а при проры-
ве в бронх и наличии кровохарканья
отмечается участок инфильтрации
легочной паренхимы.

При КТ-исследовании разрыв аб-
доминального отдела аорты находят

Рис. 2.75. Надрыв стенки аорты.

1 — контрастное вещество поступает через
отверстие в интиме в толщу стенки; 2 —
просвет аорты.

со стороны ее задней или боковой
стенки, что можно объяснить со-
противлением тканей при вытека-
нии крови в забрюшинную клетчат-
ку. При разрыве передней стенки
кровь поступает в брюшную по-
лость, не встречая сопротивления,
и такие больные, по нашим дан-
ным, на КТ-исследование попада-

Рис. 2.76. Разрыв нисходящего отдела
грудной аорты.

1 — контрастированный просвет аневризмы;

2 — поступление контрастированной крови
за пределы аневризмы.

Рис. 2.77. Разрыв инфраренального от-
дела аорты. Нативный скан.

1 — аорта; 2 — дефект в стенке аорты; 3 —
поступление крови неравномерной плотно-
сти в забрюшинное пространство; 4 — де-
формированные поясничные мышцы.

ют редко. КТ-картина разрыва аб-
доминального отдела аорты (рис.
2.77) складывается из дефекта ее
стенки и наличия полости в пара-
аортальном пространстве, запол-
ненной кровью. При этом плот-
ность полости неравномерная: по-
мимо участков с обычной для теку-
щей крови плотностью (40—
50 ед.Н.), определяются зоны повы-
шенной плотности (60—80 ед.Н.),
что объясняется большим содержа-
нием гемоглобина в сгустке крови.
В забрюшинном пространстве зад-
нюю стенку этой полости образует
позвоночник, боковую — пояснич-
ные мышцы и жировая клетчатка,
переднюю — фасция и париеталь-
ная брюшина. Больной часто во
время исследования проявляет бес-
покойство и не может долго лежать
на спине. В последующем при бла-
гоприятном течении заболевания
формируется плотная капсула и об-
разуется мешотчатая, ложная анев-
ризма. Специфическими КТ-при-
знаками ложной аневризмы могут
служить отсутствие части стенки
аорты, наличие мешотчатой анев-

ризмы, травма в анамнезе или при-
ступ сильной боли в брюшной по-
лости с коллаптоидным состояни-
ем. Иногда излившаяся кровь рас-
пространяется вдоль всего инфра-
ренального отдела аорты до бифур-
кации, а далее — вдоль одной
из подвздошных артерий. Парааор-
тальная клетчатка уплотняется, ста-
новится тяжистой.

2.6.4. КТ-диагностика
расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма состав-
ляет 6 % среди аневризм аорты. Она
чаще встречается в грудном отделе.

Расслоение стенки аорты начи-
нается с появления дефекта в ее
интиме. Этот дефект позволяет по-
току крови расслоить стенку аорты
на большом протяжении, в резуль-
тате чего появляется второй, лож-
ный канал. Первый канал называ-
ется истинным. Отходящие от аор-
ты артерии могут начинаться как
от истинного, так и от ложного ка-
нала.

Роль компьютерно-томографиче-
ского исследования в диагностике
разрыва или расслоения аорты оце-
нивают высоко М. Oudkerk и соавт.
(1983), R. Balm и соавт. (1994),
M.L. Gavant и соавт. (1995),
G. Marchal, J. Bogaert (1998) и др.

КТ-исследование без примене-
ния контрастного усиления позво-
ляет только в 33 % случаев выявить
расслоение. Как свидетельствуют
литературные и наши данные, мож-
но выделить 7 косвенных призна-
ков расслоения аорты, выявляемых
при бесконтрастном исследовании,
и 2 прямых — при введении конт-
растного вещества.

Косвенными признаками явля-
ются:

• изменение формы аорты с круг-
лой на овальную;

• наличие кальцината в просвете
аорты на расстоянии более 1 см от
стенки;

• глыбка кальцината, располо-
женная у стенки перпендикулярно
к ней;

• цепочка мелких кальцинатов в
просвете аорты;

• прямолинейная поверхность
тромба;

• симптом «двух вершин» — ко-
льцевидный тромб с двумя высту-
пами, вершины которых обращены
друг к другу (рис. 2.78);

• парааортальное скопление жид-
кости.

Прямые признаки выявляют при
внутривенном введении контраст-
ного вещества (рис. 2.79):

• наличие двух каналов — истин-
ного и ложного;

• обнаружение отслоенной инти-
мы [Prokop M., Debatin J.F., 1997].

Косвенные признаки позволяют
только заподозрить расслоение аор-
ты, но не являются окончательными
при решении этого вопроса. Так,
изменение в сечении формы аорты с
круглой на овальную возможно при
наличии аневризмы, но без ее рас-
слоения. К тому же необходимо по-
мнить, что расслоение аорты может
происходить без увеличения ее диа-
метра (см. рис. 2.79). Кальцинат в
просвете даже на большом расстоя-
нии от стенки может оказаться уча-
стком обызвествления тромба, а не
кальцинатом в отслоенной интиме.
Наличие глыбки кальцината, пер-
пендикулярной к стенке аорты, или
цепочки мелких кальцинатов в про-
свете аорты является довольно точ-
ным признаком расслоения аорты.
Пристеночные тромбы в аневризмах
имеют вогнутую поверхность, и об-
наружение ровной, линейной по-
верхности тромба является доста-
точно убедительным признаком рас-
слоения. Однако необходимо отме-
тить, что такой тромб, а также
тромб с двумя вершинами встреча-
ются редко и без контрастного уси-
ления трудно различимы.

Парааортальное скопление жид-
кости, а при исследовании грудной
клетки появление ее в перикарде, в

Рис. 2.78. Расслаивающая аневризма.

1 — два контрастированных канала; 2 —
симптом «двух вершин» и отслоенная инти-
ма.

плевральной полости скорее явля-
ются признаками разрыва (или на-
чинающегося разрыва) аорты, а не
расслоения аорты. Для получения
прямых, достоверных признаков

Рис. 2.79. Расслаивающая аневризма
нормального диаметра.

1 — отслоенная интима; 2 — два канала, от
одного из которых берет начало верхняя
брыжеечная артерия — 3.

Рис. 2.80. Расслаивающая аневризма
нисходящего отдела грудной аорты.

1 — определяется входное отверстие в лож-
ный канал; 2 — отслоенная интима.

расслоения необходимы внутривен-
ное введение контрастного вещества
и серийная съемка на уровне, подо-
зрительном на расслоение. Такая
съемка называется динамической
компьютерной томографией (ДКТ).
По данным А.В.Араблинского и со-
авт. (1989), даже ДКТ с болюсным
усилением изображения только в
89 % случаев позволяет обнаружить
расслоение аорты. Необходимо
знать, что при тонкой интиме и
плотном заполнении истинного и
ложного каналов можно не обнару-
жить расслоения, так как происхо-
дит «засветка» интимы и два канала
определяются как один. Чтобы из-
бежать этого, необходимо вести
съемку как в момент поступления
контрастного вещества в интересу-
ющую зону, так и в момент его про-
хождения и выведения из зоны. По-
скольку контрастированная кровь
раньше поступает в истинный ка-
нал, а затем в ложный, то они легко
определяются на сканах. При про-
хождении контрастного вещества
первым освобождается от него ис-
тинный канал, что дополнительно
помогает в постановке правильного
диагноза. Учитывая это, необходимо
правильно спланировать исследова-
ние. Надо помнить, что контрастное

вещество, введенное внутривенно,
поступает в восходящий отдел аорты
на 12-й секунде, дугу — на 15-й, в
нисходящий отдел грудной аорты —
на 20-й, в супраренальный отдел —
примерно на 20—25-й и в инфраре-
нальный — на 25—30-й секунде.
Именно в этот момент должна на-
чинаться съемка. Больному доста-
точно внутривенно автоматическим
инъектором ввести болюсом 50 мл
водорастворимого контрастного ве-
щества (урографин, ультравист, ом-
нипак) со скоростью 3 мл/с. При
начале съемки необходимо сделать
5 сканов с частотой 1 скан в 1—3 с
(в зависимости от применяемого
компьютерного томографа) и 3 ска-
на с частотой 1 скан в 5 с. При этом
получают все фазы прохождения
контрастного вещества по аорте.

До недавнего времени с помощью
компьютерной томографии нельзя
было определить протяженность
расслоения аорты. Это объяснялось
тем, что для ответа на поставленный
вопрос требовались многократное
введение контрастного вещества и
выполнение ДКТ на многих уров-
нях, что недопустимо с точки зре-
ния введения большого количества
контрастного вещества и значитель-
ных доз облучения. Появление спи-
ральной компьютерной томогра-
фии разрешило эту проблему [Маr-
chal G., Bogaert J., 1998, и др.]. Од-
нократное введение автоматическим
инъектором контрастного вещества
(неионного) в дозе 100 мл со скоро-
стью 3 мл/с и съемка с шириной
пучка 10 мм (thickness) и индексом
(index) от 8 до 30 мм позволяют по-
лучить изображение контрастиро-
ванной аорты на любом протяже-
нии. С помощью этой же методики
можно обнаружить входное отвер-
стие в ложный канал (рис. 2.80) и
распространение расслоения на
подвздошные артерии (рис. 2.81).
Необходимо отметить, что у некото-
рых больных при КТ-исследовании
выявляются не один, а 2—3 ложных
канала, а истинный канал часто

Рис. 2.81. Расслаивающая аневризма,
распространяющаяся на правую (1) и
левую (2) общие подвздошные артерии.

определяется на протяжении не с
одной стороны, а смещается по ча-
совой стрелке или против нее. В не-
которых случаях важно определить
отношение крупных сосудов к ис-
тинному или ложному каналу (см.
рис. 2.79).

Таким образом, компьютерная
томография у больных с аневризмой
позволяет ответить на все возника-
ющие у ангиохирурга вопросы: об-
наружить аневризму, определить ее
наружный диаметр и диаметр про-
света, протяженность аневризмы,
распространение на плечеголовные
и подвздошные сосуды, взаимоот-
ношение с почечными артериями,
наличие тромботических масс в по-
лости аневризмы и кальцинатов в
стенке аорты, наличие надрыва или
разрыва аневризмы, расслоения
аорты, его протяженность, место
входного отверстия в ложный канал,
а трехмерное изображение аневриз-
мы дает возможность оценить ее в
различных ракурсах.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 855 | Нарушение авторских прав