АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КТ-картина разрыва аорты

Прочитайте:
  1. IV) Ветви брюшной аорты
  2. АГ при коартации аорты
  3. Анастомозы между висцеральными ветвями брюшной аорты
  4. Аневризма восходящей аорты
  5. Аневризмы аорты
  6. Аневризмы аорты
  7. Аневризмы аорты
  8. АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И АРТЕРИЙ
  9. АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И АРТЕРИЙ
  10. Аневризмы брюшной аорты

Наиболее грозным осложнением
аневризмы аорты являются ее раз-
рыв — разрушение стенки с поступ-
лением крови в заднее средостение,
бронхи, перикард, забрюшинное
пространство, в брюшную полость
или двенадцатиперстную кишку.
Часто разрыв происходит не сразу, а
начинается с истончения стенки
или надрыва интимы (рис. 2.75).
Надрыв интимы заканчивается или
разрывом всех слоев аорты, или рас-
слоением ее стенки. При разрыве
восходящего отдела аорты, как пра-
вило, наступает смерть. Этим можно
объяснить отсутствие таких больных
на компьютерно-томографических
исследованиях. Однако надрыв ин-
тимы в восходящем отделе можно
встретить в начальной стадии рас-
слоения аорты. В случае травмати-
ческого разрыва аорты, например
при ударе водителя автомобиля
грудной клеткой о руль, происходит
разрыв аорты в типичном месте — в
области артериальной связки. На
компьютерных томограммах в этом
случае определяется мешотчатая
аневризма (см. рис. 2.73) со стенка-
ми, толщина которых и плотность
зависят от сроков после перенесен-
ной травмы. При разрыве нисходя-
щего отдела грудной аорты (рис.
2.76) кровь определяется в парааор-
тальном пространстве, а при проры-
ве в бронх и наличии кровохарканья
отмечается участок инфильтрации
легочной паренхимы.

При КТ-исследовании разрыв аб-
доминального отдела аорты находят


Рис. 2.75. Надрыв стенки аорты.

1 — контрастное вещество поступает через
отверстие в интиме в толщу стенки; 2 —
просвет аорты.

со стороны ее задней или боковой
стенки, что можно объяснить со-
противлением тканей при вытека-
нии крови в забрюшинную клетчат-
ку. При разрыве передней стенки
кровь поступает в брюшную по-
лость, не встречая сопротивления,
и такие больные, по нашим дан-
ным, на КТ-исследование попада-

Рис. 2.76. Разрыв нисходящего отдела
грудной аорты.

1 — контрастированный просвет аневризмы;

2 — поступление контрастированной крови
за пределы аневризмы.


Рис. 2.77. Разрыв инфраренального от-
дела аорты. Нативный скан.

1 — аорта; 2 — дефект в стенке аорты; 3 —
поступление крови неравномерной плотно-
сти в забрюшинное пространство; 4 — де-
формированные поясничные мышцы.

ют редко. КТ-картина разрыва аб-
доминального отдела аорты (рис.
2.77) складывается из дефекта ее
стенки и наличия полости в пара-
аортальном пространстве, запол-
ненной кровью. При этом плот-
ность полости неравномерная: по-
мимо участков с обычной для теку-
щей крови плотностью (40—
50 ед.Н.), определяются зоны повы-
шенной плотности (60—80 ед.Н.),
что объясняется большим содержа-
нием гемоглобина в сгустке крови.
В забрюшинном пространстве зад-
нюю стенку этой полости образует
позвоночник, боковую — пояснич-
ные мышцы и жировая клетчатка,
переднюю — фасция и париеталь-
ная брюшина. Больной часто во
время исследования проявляет бес-
покойство и не может долго лежать
на спине. В последующем при бла-
гоприятном течении заболевания
формируется плотная капсула и об-
разуется мешотчатая, ложная анев-
ризма. Специфическими КТ-при-
знаками ложной аневризмы могут
служить отсутствие части стенки
аорты, наличие мешотчатой анев-


ризмы, травма в анамнезе или при-
ступ сильной боли в брюшной по-
лости с коллаптоидным состояни-
ем. Иногда излившаяся кровь рас-
пространяется вдоль всего инфра-
ренального отдела аорты до бифур-
кации, а далее — вдоль одной
из подвздошных артерий. Парааор-
тальная клетчатка уплотняется, ста-
новится тяжистой.

2.6.4. КТ-диагностика
расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма состав-
ляет 6 % среди аневризм аорты. Она
чаще встречается в грудном отделе.

Расслоение стенки аорты начи-
нается с появления дефекта в ее
интиме. Этот дефект позволяет по-
току крови расслоить стенку аорты
на большом протяжении, в резуль-
тате чего появляется второй, лож-
ный канал. Первый канал называ-
ется истинным. Отходящие от аор-
ты артерии могут начинаться как
от истинного, так и от ложного ка-
нала.

Роль компьютерно-томографиче-
ского исследования в диагностике
разрыва или расслоения аорты оце-
нивают высоко М. Oudkerk и соавт.
(1983), R. Balm и соавт. (1994),
M.L. Gavant и соавт. (1995),
G. Marchal, J. Bogaert (1998) и др.

КТ-исследование без примене-
ния контрастного усиления позво-
ляет только в 33 % случаев выявить
расслоение. Как свидетельствуют
литературные и наши данные, мож-
но выделить 7 косвенных призна-
ков расслоения аорты, выявляемых
при бесконтрастном исследовании,
и 2 прямых — при введении конт-
растного вещества.

Косвенными признаками явля-
ются:

• изменение формы аорты с круг-
лой на овальную;

• наличие кальцината в просвете
аорты на расстоянии более 1 см от
стенки;


• глыбка кальцината, располо-
женная у стенки перпендикулярно
к ней;

• цепочка мелких кальцинатов в
просвете аорты;

• прямолинейная поверхность
тромба;

• симптом «двух вершин» — ко-
льцевидный тромб с двумя высту-
пами, вершины которых обращены
друг к другу (рис. 2.78);

• парааортальное скопление жид-
кости.

Прямые признаки выявляют при
внутривенном введении контраст-
ного вещества (рис. 2.79):

• наличие двух каналов — истин-
ного и ложного;

• обнаружение отслоенной инти-
мы [Prokop M., Debatin J.F., 1997].

Косвенные признаки позволяют
только заподозрить расслоение аор-
ты, но не являются окончательными
при решении этого вопроса. Так,
изменение в сечении формы аорты с
круглой на овальную возможно при
наличии аневризмы, но без ее рас-
слоения. К тому же необходимо по-
мнить, что расслоение аорты может
происходить без увеличения ее диа-
метра (см. рис. 2.79). Кальцинат в
просвете даже на большом расстоя-
нии от стенки может оказаться уча-
стком обызвествления тромба, а не
кальцинатом в отслоенной интиме.
Наличие глыбки кальцината, пер-
пендикулярной к стенке аорты, или
цепочки мелких кальцинатов в про-
свете аорты является довольно точ-
ным признаком расслоения аорты.
Пристеночные тромбы в аневризмах
имеют вогнутую поверхность, и об-
наружение ровной, линейной по-
верхности тромба является доста-
точно убедительным признаком рас-
слоения. Однако необходимо отме-
тить, что такой тромб, а также
тромб с двумя вершинами встреча-
ются редко и без контрастного уси-
ления трудно различимы.

Парааортальное скопление жид-
кости, а при исследовании грудной
клетки появление ее в перикарде, в


Рис. 2.78. Расслаивающая аневризма.

1 — два контрастированных канала; 2 —
симптом «двух вершин» и отслоенная инти-
ма.

плевральной полости скорее явля-
ются признаками разрыва (или на-
чинающегося разрыва) аорты, а не
расслоения аорты. Для получения
прямых, достоверных признаков

Рис. 2.79. Расслаивающая аневризма
нормального диаметра.

1 — отслоенная интима; 2 — два канала, от
одного из которых берет начало верхняя
брыжеечная артерия — 3.



Рис. 2.80. Расслаивающая аневризма
нисходящего отдела грудной аорты.

1 — определяется входное отверстие в лож-
ный канал; 2 — отслоенная интима.

расслоения необходимы внутривен-
ное введение контрастного вещества
и серийная съемка на уровне, подо-
зрительном на расслоение. Такая
съемка называется динамической
компьютерной томографией
(ДКТ).
По данным А.В.Араблинского и со-
авт. (1989), даже ДКТ с болюсным
усилением изображения только в
89 % случаев позволяет обнаружить
расслоение аорты. Необходимо
знать, что при тонкой интиме и
плотном заполнении истинного и
ложного каналов можно не обнару-
жить расслоения, так как происхо-
дит «засветка» интимы и два канала
определяются как один. Чтобы из-
бежать этого, необходимо вести
съемку как в момент поступления
контрастного вещества в интересу-
ющую зону, так и в момент его про-
хождения и выведения из зоны. По-
скольку контрастированная кровь
раньше поступает в истинный ка-
нал, а затем в ложный, то они легко
определяются на сканах. При про-
хождении контрастного вещества
первым освобождается от него ис-
тинный канал, что дополнительно
помогает в постановке правильного
диагноза. Учитывая это, необходимо
правильно спланировать исследова-
ние. Надо помнить, что контрастное


вещество, введенное внутривенно,
поступает в восходящий отдел аорты
на 12-й секунде, дугу — на 15-й, в
нисходящий отдел грудной аорты —
на 20-й, в супраренальный отдел —
примерно на 20—25-й и в инфраре-
нальный — на 25—30-й секунде.
Именно в этот момент должна на-
чинаться съемка. Больному доста-
точно внутривенно автоматическим
инъектором ввести болюсом 50 мл
водорастворимого контрастного ве-
щества (урографин, ультравист, ом-
нипак) со скоростью 3 мл/с. При
начале съемки необходимо сделать
5 сканов с частотой 1 скан в 1—3 с
(в зависимости от применяемого
компьютерного томографа) и 3 ска-
на с частотой 1 скан в 5 с. При этом
получают все фазы прохождения
контрастного вещества по аорте.

До недавнего времени с помощью
компьютерной томографии нельзя
было определить протяженность
расслоения аорты. Это объяснялось
тем, что для ответа на поставленный
вопрос требовались многократное
введение контрастного вещества и
выполнение ДКТ на многих уров-
нях, что недопустимо с точки зре-
ния введения большого количества
контрастного вещества и значитель-
ных доз облучения. Появление спи-
ральной компьютерной томогра-
фии разрешило эту проблему [Маr-
chal G., Bogaert J., 1998, и др.]. Од-
нократное введение автоматическим
инъектором контрастного вещества
(неионного) в дозе 100 мл со скоро-
стью 3 мл/с и съемка с шириной
пучка 10 мм (thickness) и индексом
(index) от 8 до 30 мм позволяют по-
лучить изображение контрастиро-
ванной аорты на любом протяже-
нии. С помощью этой же методики
можно обнаружить входное отвер-
стие в ложный канал (рис. 2.80) и
распространение расслоения на
подвздошные артерии (рис. 2.81).
Необходимо отметить, что у некото-
рых больных при КТ-исследовании
выявляются не один, а 2—3 ложных
канала, а истинный канал часто


Рис. 2.81. Расслаивающая аневризма,
распространяющаяся на правую (1) и
левую (2) общие подвздошные артерии.

определяется на протяжении не с
одной стороны, а смещается по ча-
совой стрелке или против нее. В не-
которых случаях важно определить
отношение крупных сосудов к ис-
тинному или ложному каналу (см.
рис. 2.79).

Таким образом, компьютерная
томография у больных с аневризмой
позволяет ответить на все возника-
ющие у ангиохирурга вопросы: об-
наружить аневризму, определить ее
наружный диаметр и диаметр про-
света, протяженность аневризмы,
распространение на плечеголовные
и подвздошные сосуды, взаимоот-
ношение с почечными артериями,
наличие тромботических масс в по-
лости аневризмы и кальцинатов в
стенке аорты, наличие надрыва или
разрыва аневризмы, расслоения
аорты, его протяженность, место
входного отверстия в ложный канал,
а трехмерное изображение аневриз-
мы дает возможность оценить ее в
различных ракурсах.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 895 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)