АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аневризма восходящей аорты

Симптомы и признаки. Большинст­во аневризм восходящей аорты вы­являются случайно во время рент­генографии грудной клетки или при использовании других методов визуализации, применяемых для диагностики различных заболева­ний. Около 25—30 % пациентов жа­луются на боль в грудной клетке, которая обычно локализуется пре-кардиально с иррадиацией в шею и нижнюю челюсть при вовлечении в патологический процесс дуги аор­ты. В то же время 75 % пациентов с острым расслоением аорты отмеча­ют сильную боль, локализующуюся обычно в спине. Иногда определя­ется синдром верхней полой вены, сопровождающийся одышкой и не­продуктивным кашлем. Охриплость голоса свидетельствует о пораже­нии дуги и/или проксимальных от­делов нисходящей аорты.

Физикальное исследование. Чис­ло физикальных признаков заболе­вания не столь велико. Аневризмы больших размеров порождают экто­пическую пульсацию, пальпируе­мую на передней стенке грудной клетки, вызывают узурацию ребер, выбухание грудной клетки и кожи. При наличии аортальной регурги­тации определяются высокое пуль­совое давление, дефицит пульса, а также диастолический шум, выслу­шиваемый обычно парастернально.

Инструментальные методы диа­гностики. Распознавание аневриз­мы восходящего отдела аорты не представляется трудной задачей и может быть достигнуто уже при ис­пользовании обычных диагностиче­ских методов. В то же время опре­деленные, а иногда значительные трудности возникают при диагнос­тике расслоения аортальной стенки и его протяженности.

Электрокардиография. Электро­кардиограмма может оставаться нормальной. При наличии аорталь-

Рис. 5.17. Аневризма вос­ходящей аорты.

ной регургитации определяются признаки левожелудочковой гипер­трофии и перегрузки. Признаки ишемии миокарда могут наблюда­ться у пациентов с расслаивающей аневризмой вследствие перекрытия отслоившейся интимой устьев ко­ронарных артерий.

Рентгенография органов грудной клетки. Как отмечено выше, мно­гие бессимптомные аневризмы удается выявить во время рентге­нографии. Расширение средосте­ния в сочетании с дислокацией трахеи и пищевода на рентгеног­рамме в прямой проекции может свидетельствовать о наличии анев­ризмы. Аневризмы восходящего отдела аорты могут давать выпук­лый контур в правом верхнем сре­достении (рис. 5.17). Тень грудины часто затеняет расширенную аорту в переднезадней проекции. В боко­вой проекции нередко определяет­ся уменьшение ретростернального воздушного пространства. В тени артериальной стенки могут опреде­ляться глыбки кальция. Аневриз­мы, ограниченные корнем аорты и

синусами Вальсальвы, иногда зате­няются сердцем.

Эхокардиография (Эхо КГ) — чрезвычайно важный метод диагно­стики аневризм восходящей аорты и контроля над ними. Дилатация корня аорты или аневризма восхо­дящей аорты с клапанной регурги-тацией могут быть впервые обнару­жены во время эхокардиографиче-ского исследования. При подозре­нии на острое расслоение при трансторакальной ЭхоКГ могут определяться признаки гемопери-карда.

Несмотря на простоту и доступ­ность перечисленных выше мето­дов, полученная с их помощью ин­формация остается ограниченной. При трансторакальной ЭхоКГ не удается оценить состояние дуги аорты и ее ветвей, а при рентгено­графии невозможно получить пред­ставление о морфологии и замыка-тельной функции аортального кла­пана. Оба метода малоинформатив­ны при расслоении аортальной стенки, но оказываются ценными в качестве первых диагностических

Рис. 5.18. Чреспищеводная ЭхоКГ: расслоение аортальной стенки (а, б). 1 — ложный просвет; 2 — истинный просвет.

процедур, позволяющих врачу за­подозрить патологию аорты и реко­мендовать пациенту дальнейшее обследование в специализирован­ном отделении.

Чреспищеводная ЭхоКГ является быстрым и точным методом визуа­лизации, позволяющим получить более подробную информацию о состоянии восходящей аорты и в более высоком проценте наблюде­ний (до 90 %) распознать расслое­ние аортальной стенки (рис. 5.18), тромботические массы в ложном просвете аорты или интрамураль-ной гематомы, а также более дета­льно оценить морфологию аорталь­ного клапана, что может оказаться ценным при выборе метода хирур­гической коррекции, в частности определении возможности проведе­ния клапансберегающих операций.

Четкая визуализация дистальных отделов восходящей аорты и дуги при чреспищеводной ЭхоКГ за­труднена воздушным столбом тра­хеи и главных бронхов. Это обстоя­тельство не позволяет четко визуа­лизировать дистальные сегменты во время чреспищеводной ЭхоКГ при­близительно в 40 % наблюдений.

Аортография. Золотым стандар­том при диагностике аневризмы восходящей аорты в течение длите­льного времени считали аортогра-фию, которую и сегодня широко используют в клинической практи­ке. Этот метод, доступный только в специализированных клиниках, дает возможность оценить диаметр аорты на уровне аневризматическо-го расширения, протяженность па­тологически измененного участка аорты, степень аортальной регурги-тации (рис. 5.19) и у части больных с большей или меньшей степенью достоверности — выявить наличие и распространенность расслоения аортальной стенки. При аортогра-фии также хорошо определяются расположение аневризмы по отно­шению к сосудам дуги аорты, выра­женность дилатации синусов Валь-сальвы и смещение устьев коронар­ных артерий.

Ограничениями данного метода являются его относительная труд-нодоступность, инвазивность и не­достаточная информативность при расслоении.

Коронарография обычно входит в стандартный план предоперацион-

Рис. 5.19. Аортография: аортальная ре-гургитация.

фии. При подозрении на острое расслоение аортальной стенки не­зависимо от возраста пациента ко-ронарография должна производить­ся лишь в исключительных случаях. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным введением контра­стных веществ (компьютерная то­мографическая ангиография) дает возможность довольно точно оце­нить характер и размеры аневризм аорты. КТ дополняет данные, полу­ченные при аортографии, особенно в случае внутрисосудистого тромбо­за и расслоения (рис. 5.20, а—в). При этом наблюдается экстраваза-ция контраста с вовлечением в про­цесс рядом расположенных струк­тур. КТ может быть полезной для

ного обследования пациентов, име­ющих на момент поступления или в анамнезе симптомы патологическо­го процесса в коронарных артери­ях, и пациентов, возраст которых превышает 40 лет. Аномалии корня аорты иногда затрудняют классиче­скую канюляцию коронарных арте­рий и введение контрастного веще­ства; в этих случаях необходимо ис­пользовать специальные методики. Левая вентрикулография часто до­полняет процедуру коронарогра-

Рис. 5.20. Компьютерная томограмма: расслоение аортальной стенки (а—в).

Рис. 5.21. ЭЛТ: объемное изображение аневризмы (а—в).

динамической оценки небольших бессимптомных аневризм и количе­ственных изменений размеров и скорости дилатации, однако усред­нение объемов в зонах с быстроме­няющейся кривизной наряду с то­мографическими «срезами» в плос­костях, неперпендикулярных про­дольной оси аорты, может привести к неверной оценке диаметра аорты.

Польза трехмерной техники визу­ализации в рамках КТ не установ­лена. Теоретически трехмерное ска­нирование дает больше информа­ции о протяженности аневризм, особенно для аневризм нисходящей аорты. Использование указанной методики дает возможность преци­зионной визуализации и количест­венной оценки мешковидных обра­зований.

Наиболее современным из мето­дов КТ в диагностике аневризм восходящей аорты является элект­ронно-лучевая томография. Благо­даря современным технологиям формирования изображения и его обработки метод при меньшей дозе рентгеновского излучения обеспе­чивает получение достоверных дан­ных о состоянии аортальной стен-

ки, форме и протяжености аневриз­мы. Электронно-лучевая томогра­фия позволяет моделировать трех­мерное изображение аорты, наибо­лее точно отражающее ее реальное состояние (рис. 5.21, а—в).

Магнитно-резонансная томогра­фия (МРТ) дает информацию, по­добную по своей сути той, которую получают при КТ, однако обладает рядом преимуществ, главными из которых представляется отсутствие необходимости введения рентгено-контрастных препаратов и исполь­зования ионизирующей радиации. Стенки сердца и сосудов имеют до-

Рис. 5.22. MPT: сагиттальный срез.

статочное количество натуральных контрастов. Во время МРТ могут быть получены четкие срезы в раз­личных плоскостях (рис. 5.22; 5.23). Современные технологии позволя­ют оценить направление и скорость кровотока не только в аорте, но и в коронарных артериях. Теоретиче­ски МРТ можно использовать не только для визуализации и оценки кровотока в коронарных артериях и аорте, но и для получения инфор­мации о клапанах и функции серд­ца. МРТ в настоящее время менее распространена, чем КТ, так как является более дорогостоящей и нередко недоступна для пациентов.

Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты. Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты по-прежнему остается слож­ной, но при современном уровне развития кардиохирургии решаемой задачей. История хирургии анев­ризмы восходящей аорты исчисля­ется десятилетиями и тесно связана с начальным периодом становления хирургии открытого сердца в це­лом.

Первые записи об артериальных аневризмах принадлежат Галену (II в.). Aetius в VI в. описал разрыв

аорты во время родов. Везалию по праву принадлежит клиническое первенство в диагностике мешко­видной аневризмы грудного отдела аорты, о которой он сообщил в 1557 г. В 1757 г. William Hunter представил клиническое наблюде­ние аневризмы грудной аорты, определяющейся через стенку груд­ной клетки. Кроме того, им по­дробно были описаны симптомы компрессии грудной клетки и ее органов, а также четкие дифферен­циальные критерии, позволяющие отличить аневризму от псевдоанев­ризмы.

Несмотря на многовековую исто­рию, хирургическое лечение анев­ризм аорты было предпринято лишь в XX столетии и в «доперфу-зионный» период ограничивалось укреплением аорты путем ее обора­чивания (окутывания) теми или иными материалами, а в случае ограниченных мешковидных анев­ризм — латеральной резекцией с последующим восстановлением це­лости аортальной стенки.

Первые резекции аневризмы вос­ходящей аорты с замещением аор­тальным аллографтом осуществили D.Cooley и M.DeBakey. Результаты этих операций были опубликованы в 1956 г. Протезирование супрако-

ронарного сегмента восходящей аорты в сочетании с восстановле­нием несостоятельности аортально­го клапана описано W.Mueller и со-авт. в 1960 г. Комбинированное протезирование супракоронарного отдела аорты синтетическим сосу­дистым протезом и аортального клапана механическим протезом выполнено A.Starr и соавт. в 1963 г. Протезирование восходящей аорты в целом, за исключением неболь­шого сегмента, содержащего коро­нарные артерии и аортальный кла­пан, с изолированным протезиро­ванием последнего осуществили M.Wheat и соавт. в 1964 г. В том же году L. Groves и соавт. высказали идею о необходимости реимпланта-ции устьев коронарных артерий в сосудистый протез аорты.

В 1968 г. H.Bentall и A.DeBono впервые сообщили об использова­нии «кондуита», состоящего из тефлонового сосудистого протеза и вшитого в него шарового протеза Старра-Эдвардса для одномомент­ного протезирования восходя­щей аорты и аортального клапана. В 1970 г. W.Edwards и A.Kerr испо­льзовали подобную методику для коррекции расслоения восходящей аорты, сопровождающегося аорта­льной регургитацией. Авторами ис­пользовалась техника окутывания, которая подразумевала погружение и окутывание (оборачивание) сосу­дистого протеза тканью поражен­ной патологическим процессом стенки аорты с последующим уши­ванием ее над протезом с целью профилактики послеоперационного кровотечения.

Последующие работы были по­священы модификации методик выделения устьев коронарных арте­рий и имплантации их в стенку протеза, а также профилактике сдавливания стенкой аорты сосуди­стого протеза. Указанные исследо­вания проводили с целью умень­шить вероятность формирования псевдоаневризм, которые нередко

наблюдались при использовании техники окутывания. В 1981 г. C.Cabrol и соавт. предложили мето­дику полного замещения восходя­щей аорты с реимплантацией коро­нарных артерий при помощи до­полнительного 8—10-миллиметро­вого дакронового протеза.

Как уже было указано, первыми
заменителями резецируемых сег­
ментов аорты были аортальные ал-
лографты. Заготовку аллографтов
производили путем забора в усло­
виях стерильности фрагмента аорты
у недавно погибших людей с после­
дующей экспозицией их в стериль­
ном, обогащенном антибиотиками
солевом растворе, содержащем сы­
воротку. Проблемы, связанные с
совместимостью, сохранением,

структурными изменениями и отда­ленной функцией этих протезов в конечном итоге привели к экспери­ментальным работам по созданию синтетических протезов, имеющих в своем составе стекло, золото, ме-тилметакрилат и полиэтиленовые пластмассы. Первое протезирова­ние аорты тканевым протезом Viny-on N предприняли A.Blakemore и A.Voorhees в 1954 г. В дальнейшем наиболее широкое распространение получил синтетический материал дакрон. В настоящее время импрег-нированные коллагеном или жела­тином дакроновые протезы, харак­теризующиеся высокой резистент­ностью к проницаемости элементов крови, являются, пожалуй, наибо­лее распространенными замените­лями пораженной аорты.

Альтернативой им в последние годы становятся ксеноперикардиа-льные кондуиты (так называемые биокондуиты), впервые предложен­ные группой авторов из Бразилии.

В России первую успешную ре­зекцию мешковидной аневризмы восходящей аорты с наложением краевого шва аорты в условиях ис­кусственного кровообращения вы­полнил 28 декабря 1962 г. А.В.По­кровский. Первые успешные опера-

ции супракоронарнои резекции аневризмы восходящей аорты с раз­дельным протезированием аорты и аортального клапана, а также вме­шательства по методикам Бентал-ло—Де Боно и Каброля при СМ выполнил Г.И.Цукерман соответст­венно в 1973, 1978 и 1983 гг. Био-кандуит впервые в России исполь­зовал А.И.Малашенков в декабре 1989 г.

Показания к операции. Клиниче­ские и диагностические симптомы. Наличие симптомов аневризмы восходящей аорты и выраженной или клинически значимой аорталь­ной регургитации является прямым показанием к хирургическому ле­чению этой патологии. При подо­зрении на острое расслоение аорты и тем более при верифицирован­ном диагнозе требуется срочное, а при надрыве или разрыве аорты — экстренное оперативное вмеша­тельство.

Прогрессирующее расширение аор­ты. Аневризмы с прогрессирую­щим течением, т.е. постепенным увеличением диаметра аорты, что устанавливается в результате дина­мического наблюдения за пациен­том по данным серии рентгено­грамм, эхокардиограмм, компью­терных и/или магнитно-резонанс­ных томограмм, требуют хирургиче­ской коррекции. Резкое увеличение размеров нередко предшествует разрыву аорты. В настоящее время считается, что скорость расшире­ния аневризмы, превышающая 1 см в год, — прямое показание к опера­ции.

Размер аневризмы. Бессимптом­ные аневризмы более 5,5—6 см в диаметре в сочетании с аортальной регургитацией или без нее следует подвергать хирургической коррек­ции, поскольку риск разрыва анев­ризмы при прогрессировании ее размера увеличивается, тогда как летальность и частота осложнений после хирургических вмешательств невысоки. Как показывают резуль-

таты ретроспективных исследова­ний по оценке естественного тече­ния неоперированных грудных аневризм, средний диаметр разо­рвавшихся аневризм составил 6— 10 см.

Ряд авторов считают, что паци­ентов с СМ необходимо опериро­вать во всех случаях, когда диаметр аорты превышает 5,5—6 см. Паци­ентов, в семейном анамнезе кото­рых отмечены расслоение аорты или случаи внезапной гибели род­ственников, рекомендуется опери­ровать при достижении аортой диа­метра 5—5,5 см. Другие авторы по­казанием к операции считают про­грессивное увеличение диаметра аорты или удвоение диаметра в сравнении с исходным. Пациентам с тяжелой аортальной регургита­цией или симптомами расслоения аорты необходимо проводить кор­рекцию аневризмы и пластику либо протезирование аортального клапа­на.

Сочетание патологии аортального клапана с расширением восходящей аорты. Недостаточность аортально­го клапана при СМ является при­знаком нарушения коаптации его створок. Клинические симптомы и/или прогрессирование регургита­ции часто делают необходимой опе­рацию до того, как диаметр аорты достигнет значительного размера (5—6 см). P.Michael отмечает, что у 25 % пациентов с аортальной регур­гитацией, диаметр аорты у которых превышает 4 см, в дальнейшем тре­буются повторные операции с це­лью протезирования аорты. Частота расслоения аорты после протезиро­вания аортального клапана доволь­но высока и составляет около 27 % среди пациентов с диаметром аорты более 5 см. Описанные исследова­ния свидетельствуют о необходимо­сти протезирования восходящей аорты во время операций по кор­рекции клапанных нарушений в том случае, когда диаметр аорты превышает 4—5 см.

Аневризмы синусов Вальсалъвы мо­гут развиваться после протезирова­ния восходящей аорты у пациентов с СМ или кистозным медионекро-зом. Коррекция этой патологии по­казана при прогрессирующей дила-тации аорты на уровне синусов Ва-льсальвы, надрыве интимы либо превышении диаметра аорты более 6 см.

Виды операций при аневризме вос­ходящей аорты. Из всего многооб­разия операций, предложенных для хирургического лечения аневризм восходящей аорты, лишь немногие могут быть с успехом использованы при СМ. Это обусловлено как ха­рактером патологических измене­ний в аортальной стенке и аорталь­ном клапане, так и многолетним опытом хирургического лечения восходящей аорты. На сегодняш­ний день методом выбора при не­обходимости хирургической кор­рекции патологии восходящей аор­ты и аортального клапана при СМ является имплантация клапансо-держащего кондуита. У части боль­ных при сохранных створках аорта­льного клапана возможно выполне­ние того или иного вида клапансох-раняющей операции, предусматри­вающей протезирование восходя­щей аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий и укреплением кольца аортального клапана.

Супракоронарное протезирова­ние восходящей аорты — изолиро­ванное или в сочетании с раздель­ным протезированием аортального клапана — оказалось несостоятель­ным из-за неблагоприятных отда­ленных результатов. У значительно­го числа пациентов (до 38 % при СМ) возникал рецидив аневризмы ниже проксимальной линии шва аорты и сосудистого протеза (на уровне синусов Вальсальвы), что требовало повторной операции или приводило к разрыву аневризмы. На сегодняшний день такая мето­дика, равно как и изолированное

супракоронарное протезирование восходящей аорты без замены аор­тального клапана, сохранили свое значение при расслаивающей анев­ризме восходящей аорты атероскле-ротического генеза.

5.3.6. Общие вопросы хирургии аневризм восходящей аорты

Доступ. В большинстве случаев прибегают к срединной стерното-мии. В случае необходимости выде­ления дистального отдела дуги или нисходящего отдела аорты этот раз­рез может быть продолжен попе­речно на третьем или четвертом межреберье слева. Альтернативой описанному способу служит попе­речная торакостернотомия.

Выраженная деформация груд­ной клетки (pectus excavatum) у па­циентов с СМ может осложнять оперативный доступ к сердцу через срединную стернотомию. Р.Аrn и соавт. рекомендуют в случае необ­ходимости плановой операции на восходящей аорте за несколько ме­сяцев до нее выполнять коррекцию деформации грудины. При этом в большинстве случаев наблюдает­ся восстановление реберно-хряще­вых соединений, стабилизирующих грудную клетку и обеспечивающих хороший функциональный и кос­метический эффект, что в дальней­шем облегчает операцию на аорте и послеоперационное восстановле­ние. Одновременная коррекция сердечно-сосудистых нарушений и деформации грудной клетки хотя и возможна, но более продолжитель­на по времени и может осложнить­ся трудно контролируемым крово­течением, связанным с гепариниза-цией и искусственным кровообра­щением.

Искусственное кровообращение (ИК). Перед канюляцией вводят ге­парин в дозе 3 ЕД/кг. Во время ИК активированное время свертывания (ACT) крови поддерживают на уровне более 450 с. Если аневризма

не распространяется на дистальные отделы восходящей аорты, то со­храняется возможность канюляции восходящей аорты или проксималь­ных отделов ее дуги. В противном случае выделяют общую бедренную артерию или дистальные отделы на­ружной подвздошной артерии с по­следующей их канюляцией. При от­сутствии необходимости остановки кровообращения в правое предсер­дие вводят двухуровневую канюлю размером 32/40 или 36/40 Fr. При повторных операциях, необходимо­сти протезирования митрального клапана или гипотермической оста­новки кровообращения в верхнюю и нижнюю полые вены вводят отде­льные канюли.

Канюли соединяют с экстракор­поральным контуром, состоящим из мембранного оксигенатора с интег­рированным в него теплообменни­ком. Состав первичного объема за­полнения контура варьирует в зави­симости от индивидуальных особен­ностей пациента. Ориентиром слу­жит раствор Рингер-лактата с ман-нитолом (25 г). Глюкозу обычно не добавляют, поскольку гиперглике­мия усугубляет повреждение ЦНС. В левый желудочек через кисетный шов, наложенный на верхнюю пра­вую легочную вену, проводят лево-желудочковый дренаж. Альтернати­вой этому может быть введение дре­нажа в легочную артерию. Объемная скорость перфузии обычно состав­ляет 2,2—2,5 л(мин • м²), гемато-крит — 22—28 % (гемодилюция). Температуру тела снижают до 28 °С (умеренная гипотермия). Для до­полнительного охлаждения сердца, особенно при предполагаемой ише­мии более 60 мин, используют ледя­ную крошку. Для защиты диафраг-мального нерва применяют изоли­рующие прокладки.

Защита миокарда при операциях на восходящей аорте имеет опреде­ленные особенности, обусловлен­ные рядом факторов, среди кото­рых:

• большая, чем при рутинном протезировании клапанов сердца, продолжительность операции;

• необходимость манипуляций на устьях коронарных артерий при ис­пользовании стандартной прерыви­стой антеградной кардиоплегии, в том числе в условиях расслоения аортальной стенки;

• затрудненный доступ к устьям коронарных артерий после реимп-лантации их в сосудистый протез.

В связи с этим при выборе мето­да защиты миокарда в хирургии восходящей аорты обоснованы сле­дующие требования:

▲ метод должен обеспечивать адекватную защиту миокарда при длительном выключении сердца из кровообращения;

▲ контакт с устьями коронарных артерий должен быть по возможно­сти минимальным;

▲ время, необходимое для обес­печения защиты миокарда, опреде­ляющееся частотой и продолжите­льностью инфузий кардиоплегиче-ского раствора, по возможности должно оказывать минимальное влияние на продолжительность внутрисердечного этапа операции.

Выполнение указанных требова­ний может быть достигнуто как уменьшением частоты инфузий кардиоплегического раствора в ко­ронарные артерии, так и использо­ванием других методик защиты ми­окарда, позволяющих полностью исключить контакт с коронарными артериями. Указанным требовани­ям в полной мере отвечает метод высокообъемной кардиоплегии с использованием кустодиола — рас­твора внутриклеточного типа.

Метод защиты миокарда, разра­ботанный H.Bretschneider, базиру­ется на двух составляющих — со­ставе раствора и методике его при­менения. В отличие от других мето­дов, основанных на внеклеточном механизме защиты миокарда, кус-тодиол является раствором внутри­клеточного типа (гипонатриевый,

бескальциевый, с высоким гисти-диновым буфером), при однократ­ном введении которого происходит отмывание не только внутрисосуди-стого русла, но и всего интерстици-ального пространства. В России ме­тод впервые был внедрен в клини­ческую практику в НИИ транс­плантологии и искусственных орга­нов в 1992 г., и к концу 2000 г. был накоплен опыт его применения — проведено более 80 операций по поводу аневризмы восходящей аор­ты.

Введение кустодиола требует чет­кого соблюдения определенных ме­тодических условий. Это относится к объему, давлению и продолжите­льности введения раствора. Стан­дартная методика проведения кар­диоплегии заключается в введении непосредственно в коронарные ар­терии 3000 мл кустодиола в течение 8—10 мин, при этом объемная ско­рость составляет около 300 мл/мин. До остановки сердца перфузионное давление поддерживают на уровне 100 мм рт.ст., а затем снижают до 40—50 мм рт.ст. Снижение перфу-зионного давления в процессе вве­дения кардиоплегического раствора необходимо из-за наступающей кардио- и вазоплегии. Наружное охлаждение сердца не является обя­зательным.

Жидкость, вытекающую из коро­нарного синуса, удаляют из правого предсердия, распустив предварите­льно турникет, фиксирующий ка­нюлю верхней полой вены. Наруж­ным отсосом эвакуируют раствор из полости перикарда. Попадание части кардиоплегического раствора в общую систему перфузии не име­ет существенного значения. Необ­ходимость в повторном введении раствора, по опыту НИИТ и ИО, не возникает.

В течение последних 2 лет в НИИТ и ИО у части пациентов, как правило, при расслаивающей аневризме восходящей аорты, подо­зрении на сопутствующую коронар-

ную патологию или при наличии открытого овального окна исполь­зовали ретроградное введение кус­тодиола через коронарный синус, что позволяло полностью исклю­чить контакт с устьями коронарных артерий. После небольшой правой атриотомии и канюляции коронар­ного синуса специальной канюлей вводили кустодиол в том же объеме (3000 мл), но с меньшей скоростью, чтобы давление в коронарном си­нусе не превышало 40 мм рт.ст. Раствор, поступающий из устьев коронарных артерий, удаляли непо­средственно из корня аорты или че­рез дренаж левого желудочка. Удли­нение процедуры кардиоплегии до 13—15 мин не влияло на общую продолжительность операции, так как сразу после фиксации канюли к стенке правого предсердия присту­пали к основным манипуляциям на аорте.

Защита миокарда с использова­нием антеградного или ретроград­ного введения кустодиола оказалась высокоэффективной. При средней продолжительности интраопераци-онной ишемии миокарда 121+20 мин (максимально 215 мин) ни в одном наблюдении не отмечено осложнений, обусловленных защи­той миокарда. Летальность в тече­ние первой недели после операции составила 3,8 %.

Другим методом, который также отвечает перечисленным выше тре­бованиям, является прерывистая кровяная ретроградная кардиопле-гия через коронарный синус (РККС). Этот метод также впервые в России был внедрен в НИИТ и ИО в 1987 г.

Отличие РККС от кардиоплегии кустодиолом заключается в необхо­димости повторных введений кар­диоплегического раствора, кото­рые, однако, не требуют дополни­тельных манипуляций от хирурга. Протокол РККС заключается в сле­дующем: после правой атриотомии и фиксации кардиоплегической ка-

июли в коронарном синусе вводят 700—800 мл раствора на основе крови с объемной скоростью 150— 200 мл/мин, при этом давление в коронарном синусе не должно пре­вышать 40 мм рт.ст.; повторные ин-фузии 400—500 мл кардиоплегиче-ского раствора проводят через каж­дые 20—30 мин.

РККС при коррекции расслаива­ющих аневризм восходящей аорты использована в НИИТ и ИО у 15 пациентов со средним временем интраоперационной ишемии мио­карда 137+22 мин без летальных ис­ходов и острой сердечной недоста­точности.

Безусловно, при хирургическом лечении неосложненных аневризм восходящей аорты, когда не предпо­лагается длительное выключение сердца из кровообращения, возмож­но использование антеградной кар-диоплегии кристаллоидным (или кровяным) раствором как наиболее широко распространенного метода защиты миокарда. Тем не менее вы­сокообъемная кардиоплегия кусто-диолом представляется оптималь­ным методом защиты миокарда в любой клинической ситуации, осо­бенно при расслаивающей и других осложненных аневризмах аорты.

Выбор протеза и его подготовка. Идеальный сосудистый протез для замещения аорты должен иметь ми­нимальную порозность (порис­тость), быть прост в обращении, да­вать возможность тканям прорас­тать стенки протеза с целью сниже­ния риска тромбоэмболии. После протезирования восходящей аорты в прошлом у пациентов нередко на­блюдались скотомы (дефекты полей зрения) и эпизоды преходящей сле­поты (amaurosis fugax), связанные с эмболией тромбами, формирующи­мися на поверхности протеза. Наи­более часто используемые в настоя­щее время синтетические дакроно-вые протезы характеризуются ми­нимальной реактивностью и хоро­шей биосовместимостью.

В зависимости от технологии из­готовления дакроновых протезов различают вязаные и тканые. При­менявшиеся ранее плетеные проте­зы из нейлона из-за существенных недостатков с начала 60-х годов в клинике не используют.

Вязаные и тканые протезы обла­дают высокой прочностью и элас­тичностью, легко прорастают тка­нями организма и просты в обра­щении. Вязаные протезы изготав­ливают на вязальных станках. Для снижения их порозности стенку протеза делают двойной («двойной велюр»), что обеспечивает значите­льно меньшую кровоточивость. Тканые протезы изготавливают на специальных ткацких станках; осо­бенностью протезов является плот­ное переплетение нитей. Благодаря такой технологии проницаемость тканых протезов становится очень низкой.

Широко используют коммерче­ские протезы, импрегнированные желатином (например, Gelseal™ и Gelweave™, Sulzer Vascutec Ltd, Renfrewshire, UK) или коллагеном (например, Hemashield™, Meadox Medical, Oakland, NJ). Такие про­тезы также удобны и отличают­ся практически нулевой порозно-стью.

Бесшовные внутрипросветные аортальные протезы, фиксирующи­еся на цилиндрах внутри проксима­льных или дистальных отделов аор­ты, ряд авторов используют с хоро­шими результатами. Однако эти устройства не дают существенного выигрыша во времени операции, имеют склонность к миграции и ар­розии, ассоциируются с высокими градиентами давления и вероятно­стью окклюзии коронарных арте­рий. При СМ возможно использо­вание подобного внутрипросветно-го протеза с заранее имплантиро­ванным в него эластичным коль­цом, но только для бесшовного формирования дистального анасто­моза.

Современная тактика при выборе протезов для протезирования корня аорты основывается на предпочти­тельном использовании клапансо-держащих кондуитов, представляю­щих собой комплекс механического клапана (предпочтительно дву­створчатого) с синтетическим про­тезом, импрегнированным коллаге­ном или желатином. При необходи­мости в составе описанного комп­лекса вместо механического клапа­на возможно использование био­протеза.

В 1987 г. R.Ardito и J.Santos из Бразилии сообщили о внедрении в хирургию аневризм восходящей аорты так называемого биокондуи­та, основное отличие которого от описанных выше клапансодержа-щих кондуитов заключается в том, что синтетический сосудистый про­тез заменен ксеноперикардом, при­чем моделирование из него трубки производят непосредственно во время операции. Авторы использо­вали биокондуиты, состоящие из бычьего перикарда и биологическо­го протеза. Другие бразильские ав­торы [Gontijo В. et al., 1995] сооб­щили о результатах 5-летнего опыта применения ксеноперикарда для замещения восходящей аорты у 80 пациентов, в том числе у 33 в соче­тании с замещением аортального клапана, при этом в состав биокон­дуита входили как биологические, так и механические протезы клапа­на сердца.

Преимущества биокондуитов мо­гут быть сформулированы следую­щим образом:

• гибкость и податливость био­ткани облегчают моделирование анастомозов и упрощают схему операции в целом;

• высокая степень гемостатично-сти биоткани в сочетании со стан­дартной схемой гемостатических мероприятий способствует значи­тельному снижению частоты ран­них послеоперационных кровотече­ний;

• простота изготовления и низкая стоимость.

Биокондуиты в России широко используют в двух клиниках (НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и НИИ трансплантологии и искусст­венных органов МЗ РФ). На сегод­няшний день предпочтительным считается применение комбинации ксеноперикарда с дисковым или двустворчатым протезом. Коопера­тивный опыт указанных клиник к 2000 г. достиг 200 имплантаций биокондуитов со средней летально­стью 7,5 %.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2544 | Нарушение авторских прав