АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Открытая техника формирования дистального анастомоза

При стандартной методике форми­рования дистального анастомоза, когда аорту пережимают проксима-льнее брахиоцефального ствола и все манипуляции осуществляют в непосредственной близости от аор­тального зажима, не всегда сущест­вуют оптимальные условия для ра­боты в этой области. В ряде ситуа­ций, а именно при очень больших размерах аневризмы, большом ко­личестве тромбов в ложном про­свете аорты или распространении аневризмы на область дуги аорты, наложение зажима на восходящую аорту в типичном месте (прокси-мальнее уровня отхождения бра­хиоцефального ствола) может быть опасным или технически сложным. С учетом указанных причин мо­жет быть использована «открытая» техника формирования дистально­го анастомоза в условиях гипотер-мической остановки кровообраще­ния и защиты головного мозга (ГМ).

В этом случае для подключения ИК производят канюляцию общей бедренной артерии. С целью меди­каментозной протекции централь­ной нервной системы после начала ИК и охлаждения пациента реко­мендуют вводить метилпредни-

золон (7 мг/кг) и тиопентал (7— 15 мг/кг). Перед остановкой крово­обращения для профилактики дис­функции почек применяют ман-нитол (0,3—0,4 г/кг) и фуросемид (100 мг). Уровень гликемии под­держивают инсулином ниже 10 ммоль/л. На этом этапе целесо­образен мониторинг электроэнце­фалограммы.

Во время охлаждения и останов­ки кровообращения осуществляют защиту миокарда и, если удается пережать аорту, выполняют основ­ные манипуляции в проксимальной части восходящей аорты. Как толь­ко температура в носоглотке до­стигнет 12—14 °С или в прямой кишке 18—20 °С, а на электроэнце­фалограмме появится изолиния на протяжении не менее 5 мин, крово­обращение прекращают.

Важным моментом при останов­ке кровообращения является защи­та ГМ от ишемического поврежде­ния. На сегодняшний день в кли­нике используют 3 основных мето­да защиты ГМ, среди которых:

• общая глубокая гипотермия в чистом виде;

• общая глубокая гипотермия в сочетании с антеградной перфузией ГМ (АПГМ);

• общая глубокая гипотермия в сочетании с ретроградной перфу­зией ГМ (РПГМ).

Преимущества и недостатки каж­дого из методов представлены в табл. 5.3.

Глубокая гипотермия в «чистом виде». C.Barnard и V.Schrire в 1963 г. и H.Borst и соавт. в 1964 г. впервые сообщили о спорадиче­ском использовании глубокой ги­потермии при необходимости оста­новки кровообращения для вмеша­тельств на дуге аорты, однако лишь после более поздних работ R.Griepp и соавт., D.Ott и соавт. и E.Crawford метод привлек внима­ние многих кардиохирургов и по­лучил широкое распространение в клинике.

Метод гипотермической останов­ки кровообращения основан на том факте, что мозговой метаболизм уменьшается до 23 % от уровня нормотермии при 20 °С и до 17 % при 15 °С. Это предопределяет бе­зопасные периоды остановки кро­вообращения у животных по край­ней мере до 30 мин при 20 °С и уве­личение этого интервала до 1 ч и более при более глубокой гипотер­мии. Степень уменьшения метабо­лических потребностей мозга при предельно низкой температуре сглаживается.

В отличие от исследований, про­водимых на животных, допустимый период остановки кровообращения у пациентов оценить труднее. L.Svensson и соавт. проводили мультивариантный анализ факто­ров риска повреждения мозга на са­мом большом количестве пациен­тов, перенесших операцию на дуге аорты в условиях глубокой гипотер­мии. Они выяснили, что частота неврологических осложнений со­ставляет 4,0; 7,5 и 10,7 % за перио­ды ишемии 30; 45 и 60 мин соответ­ственно. Другие исследователи от­метили подобное незначительное увеличение частоты осложнений при сравнении остановки кровооб­ращения на 45 и 60 мин при 18 °С. Степень повреждения мозга отно­сительно времени остановки крово­обращения также изучалась в кли­нике M.Ergin и соавт., которые от­метили временную дисфункцию при остановке кровообращения на время от 40 до 50 мин, в то время как стойкие повреждения ГМ мог­ли бы развиться после более длите­льных периодов.

L.Edmunds рекомендует следую­щую схему ведения больных при использовании общей глубокой ги­потермии без дополнительной пер­фузии ГМ. После остановки крово­обращения пациента укладывают в положение Тренделенбурга (голо­вой вниз), затягивают турникет над верхней полой веной и пережимают

Таблица 5.3. Сравнительная характеристика методов защиты головного мозга при остановке кровообращения

канюлю верхней полой вены. Уве­личивающееся при этом централь­ное венозное давление препятству­ет подсасыванию воздуха в систему плечеголовных сосудов во время манипуляций на аорте. Затем вскрывают просвет аорты и форми­руют дистальный анастомоз. По за-

вершении этого этапа в верхнюю полую вену с помощью аппарата ИК нагнетают охлажденную кровь. При этом скорость потока состав­ляет около 300—500 мл/мин, а ЦВД — 20—30 мм рт.ст. Описан­ный маневр необходим для удале­ния воздуха и тканевых частиц из

брахиоцефальных артерий. Одно­временно переставляют артериаль­ную канюлю из бедренной артерии в подшитый аортальный протез проксимальнее линии дистального анастомоза. Затем начинают мед­ленную антеградную перфузию. Для эвакуации воздуха и других по­тенциальных эмболов полезен ак­куратный массаж плечеголовных сосудов. После наложения на про­тез зажима проксимальнее места канюляции объемную скорость перфузии доводят до расчетных ве­личин. Восстановление антеградно-го кровотока уменьшает риск эмбо­лии сосудистой системы головы, поскольку тромбы могут вымыться в нисходящую аорту. В последую­щем больного согревают и выпол­няют имплантацию клапансодержа-щего кондуита, который анастомо-зируют с аортальным сосудистым протезом проксимальнее аорталь­ного зажима. После окончательного согревания ИК прекращают.

В ситуациях, когда аорта была пережата на этапе охлаждения и все манипуляции в проксимальном от­деле были выполнены до остановки кровообращения, по завершении дистального анастомоза больному придают положение Тренделенбур-га, канюлируют специальной иглой или дренажем сосудистый протез и медленно возобновляют перфузию, отсасывая воздух из аорты через указанный дренаж.

Таким образом, глубокая гипо­термия в чистом виде является про­стым методом защиты ГМ при не­обходимости остановки кровообра­щения, однако возможности этого метода ограничены временными рамками. Так, по данным J.McCul-lough и соавт., безопасный период для изолированной гипотермиче-ской остановки кровообращения гораздо менее продолжителен, чем это считалось ранее, и составляет при температуре 15 °С около 30 мин. В связи с этим при необхо­димости остановки кровообраще-

ния на сроки более 30 мин целесо­образно сочетание глубокой гипо­термии с селективной перфузией сосудов ГМ.

Необходимо отметить, что выше­упомянутые значения безопасной остановки кровообращения при глубокой гипотермии не могут точ­но отражать допустимое время ишемии ГМ в индивидуальных слу­чаях, потому что другие важные факторы, включающие возраст, на­личие до операции поражений со­судов ГМ, материальную и воздуш­ную эмболию, вносят значитель­ный вклад в риск поражения мозга. В связи с этим всем пациентам, у которых не исключается возмож­ность остановки кровообращения для вмешательств на дуге аорты, необходимо проводить неврологи­ческое исследование, включающее, по мнению H.Borst, полное клини­ческое обследование, электроэнце­фалографию, магнитно-резонанс­ную томографию ГМ, а также доп-плеровское исследование каротид-ных артерий. У пациентов с пора­жением мозговых сосудов в анам­незе обязательно выполняют арте­риальную ангиографию.

Селективная мозговая перфузия. Учитывая накопленный опыт ряда авторов по использованию селек­тивной перфузии ГМ, все большее число кардиохирургов предпочита­ют применять этот метод вместо простого прерывания мозгового кровотока. Метод селективной пер­фузии ГМ хорошо показал себя в экспериментах на животных. На­пример, L.Fox и соавт. сохраняли жизнеспособность мозга обезьян в течение 2 ч, перфузируя голову по­током крови в объеме 500 мл/мин при 20 °С. K.Miyamoto и соавт., изучая мозговой метаболизм у со­бак при такой же температуре, до­казали, что для сохранения мозга достаточен поток 30 мл/кг. По мне­нию C.Mezrow, перфузия с низким потоком специфически предотвра­щает патологически увеличенное

мозговое сосудистое сопротивление и понижает уязвимость мозга в пер­вые 8 ч после ишемии, которая от­мечается при остановке кровообра­щения.

В клинических условиях селек­тивная антеградная перфузия ГМ через безымянную и левую сонную артерии достигается или через от­вод от артериальной линии с ис­пользованием Y-образной канюли, или одним либо парой дополните­льных насосов, в линию которых может быть включен теплообмен­ник. Некоторые авторы высказыва­ются за перфузию только безымян­ной артерии, если дооперационные исследования показали адекват­ность артериального круга мозга. Рекомендуемая величина мозгового кровотока колеблется от 250 до 1000 мл/мин, при этом давление в правой лучевой или височных арте­риях должно оставаться в пределах от 50 до 70 мм рт.ст. Следует от­метить, что потоки от 700 до 1000 мл/мин у взрослых соответст­вуют требованиям мозга при нор-мотермии и могут быть чрезмерны­ми или даже опасными при гипо­термии.

H.Borst рекомендует закрывать левую подключичную артерию и проксимальную нисходящую аорту соответственно катетером Фогарти и специальным катетером с разду­ваемым баллончиком на конце (Ва-kelite Company, Tokyo, Japan). Про­филактику воздушной эмболии пе­ред восстановлением ИК осуществ­ляют по одной из описанных выше методик.

В качестве альтернативы непре­рывной мозговой перфузии в усло­виях гипотермии J.Bachet и соавт. предлагали использовать прерыви­стую холодную мозговую перфу­зию, однако метод не получил при­знания.

Более простым и перспективным методом защиты ГМ является рет­роградная перфузия ГМ (РПГМ), которая впервые была описана

Y.Ueda и соавт. и проводится через канюлю верхней полой вены при пережатой зажимом канюле ниж­ней полой вены в условиях гипо-термической остановки кровообра­щения.

В настоящее время нет единой концепции оптимальных условий техники РПГМ, поскольку клини­ческие результаты и данные много­численных экспериментов весьма противоречивы. Не существует так­же единого подхода к расположе­нию катетера для мониторинга пер-фузионного давления во время РПГМ, так как возможны варианты измерения давления в верхней по­лой вене, во внутренней или на­ружной яремных венах. Цифры перфузионного давления в зависи­мости от положения катетера у од­ного и того же пациента при неиз­менных условиях перфузии могут существенно различаться. Посколь­ку качество защиты ГМ зависит от адекватности его перфузии, инфор­мация о реальном уровне перфузи­онного давления приобретает осо­бое значение.

В соответствии с эксперимен­тальными работами на животных, посвященными этой проблеме, оп­тимальным показателем считается перфузионное давление, измерен­ное в «бесклапанных» отделах ве­нозной системы головы и шеи (на­ружная или внутренняя яремная вена, сагиттальный синус), при этом уровень давления не должен быть менее 20 и более 30 мм рт.ст. Чрезмерно высокое или низкое давление ухудшает протективные свойства РПГМ. Для поддержания давления в указанных пределах объемная скорость РПГМ не дол­жна превышать 500 мл/мин.

В техническом аспекте РПГМ предусматривает необходимость не­сложной модификации экстракор­порального контура введением до­полнительного шунта, соединяю­щего артериальную магистраль с венозной (рис. 5.24). На этапе ИК

Рис. 5.24. Модификация экстракорпорального кон­тура для проведения РПГМ.

шунт находится в пассивном (пере­жатом) состоянии. После останов­ки ИК снимают зажим с шунта и пережимают артериальную и веноз­ную магистрали таким образом, чтобы кровь, нагнетаемая насосом, попадала через венозную магист­раль в верхнюю полую вену.

Наиболее вероятными протек-тивными свойствами РПГМ можно считать следующие:

• препятствие согреванию голов­ного мозга после остановки крово­обращения (поддержание относите­льного постоянства гипотермии мозга);

• вымывание потенциальных ма­териальных и воздушных эмболов из магистральных сосудов головы;

• транспортная функция в мозго­вой ткани (доставка кислорода и субстратов, а также удаление угле­кислоты и продуктов метаболизма).

Казалось бы, наличие более фи­зиологичных и эффективных мето­дик защиты головного мозга, осно-

ванных на антеградной перфузии, должно оттеснить РПГМ на второй план. Однако камнем преткновения для них становятся техническая сложность, большая продолжитель­ность подготовки, а также риск со­путствующих этим методикам тяже­лых осложнений, главным образом эмболического характера.

РПГМ впервые в России была внедрена в 1994 г. в НИИТ и ИО, к концу 2000 г. использована у 20 па­циентов в возрасте от 16 до 65 лет, без них у 17 — с целью оптимиза­ции условий для формирования ди-стального анастомоза при протези­ровании расслоенной восходящей аорты или вмешательствах на дуге аорты.

РПГМ проводили по описанной выше низкопоточной методике че­рез канюлю верхней полой вены в условиях глубокой гипотермии (11,6—18,0 °С) со средней продол­жительностью 55 мин (24—74 мин). У всех пациентов на этапе РПГМ

использовали наружное охлаждение головы.

В первые сутки после операции умер 60-летний пациент, которому по экстренным показаниям на фоне тяжелого исходного состоя­ния были выполнены операция Бенталла—Де Боно и шунтирова­ние правой коронарной артерии со­судистым протезом. Операция была технически сложной и травматич­ной с четьгрехчасовым ИК. Причи­ной смерти явилась острая сердеч­ная недостаточность.

В остальных наблюдениях невро­логический дефицит после опера­ции не отмечен. Больные приходи­ли в сознание на операционном столе или в ближайшие часы после операции, что позволяло проводить экстубацию трахеи в течение пер­вых суток.

5.3.6.2. Открытая и закрытая техника в хирургии восходящей аорты и ее дуги

Улучшение хирургической техники и появление эластичных сосуди­стых протезов, непроницаемых для крови, позволяют имплантировать сосудистый протез или кондуит без создания вокруг него дополнитель­ного каркаса из собственных тка­ней организма (открытая методи­ка). Альтернативой является закры­тая методика, при которой для до­полнительной профилактики кро­вотечения протез имплантируют внутрь патологически измененного участка аорты. После завершения всех анастомозов над протезом сшивают остатки аневризматиче-ского мешка, в результате чего про­тез оказывается плотно окутанным стенкой аорты.

По мнению L.Edmunds, более предпочтительной является откры­тая техника, при которой все аорта­льные и коронарные анастомозы с протезом осуществляют через всю толщу стенки аорты. Анализ резу­льтатов операций с использованием

закрытой техники позволяет сде­лать вывод о том, что частота псев­доаневризм по линиям аортальных и коронарных анастомозов после таких операций существенно выше. Постоянное сообщение между парапротезным пространством и просветом сосуда вызывает натяже­ние линий швов. Нередко эти швы расходятся, что приводит к образо­ванию псевдоаневризм и компрес­сии аортального протеза. При ис­пользовании открытой техники ча­стота развития псевдоаневризм и соответственно необходимость по­вторных операций существенно ниже.

5.3.7. Частные вопросы хирургии аневризм восходящей аорты

5.3.7.1. Имплантация клапансодержащего кондуита

Наиболее распространенной опера­тивной техникой у пациентов с ан-нулоаортальной эктазией, включая пациентов с СМ, является протези­рование восходящей аорты клапан-содержащим кондуитом, состоя­щим из механического протеза кла­пана сердца и синтетического сосу­дистого протеза, импрегнированно-го коллагеном или желатином, с ре-имплантацией в него устьев коро­нарных артерий. Как уже было от­мечено, в последние годы в России широко используются биокондуи­ты.

Существуют три основные схемы имплантации клапансодержащего кондуита: Бенталла—Де Боно; ме­тодика Каброля; методика «пугов­ки» (button technique).

Методика Бенталла—Де Боно. Данная методика была описана H.Bentall и A. De Bono в 1968 г. Она заключается в следующем (рис. 5.25). После подключения ИК пе­режимают аорту тотчас прокси-мальнее плечеголовного ствола. Разгрузку сердца осуществляют при помощи дренажа левого желудочка,

 

Рис. 5.25. Операция Бенталла—Де Боно (классическая). Этапы I—IV.

проведенного в желудочек через правую верхнюю легочную вену. Аорту вскрывают продольным или Т-образным разрезом и по одной из методик, описанных выше, начина­ют инфузию кардиоплегического раствора в коронарные артерии или после небольшой правой атриото-мии в коронарный синус. Иссекают створки аортального клапана.

Измеряют размер фиброзного ко­льца аортального клапана и подби­рают соответствующий этому раз­меру клапансодержащий кондуит. Пришивную манжету искусствен­ного клапана сердца фиксируют к фиброзному кольцу П-образными швами на прокладках (нити типа Ethibond 2/0—3/0). С целью герме­тичности швы располагают вплот­ную друг к другу.

Напротив устьев коронарных ар­терий специальным каутером в синтетическом протезе выжигают отверстия. Непрерывным обвивным

швом полипропиленовыми нитями 4/0—5/0 накладывают анастомоз с устьем левой коронарной артерии. Затем подобным образом анастомо-зируют сосудистый протез с устьем правой коронарной артерии. Натя­жение указанных анастомозов не допускается ввиду возможности развития кровотечения.

Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0—3/0 формируют дистальный анастомоз по возможности максимально близ­ко к аортальному зажиму. Если от­сутствует не вовлеченный в патоло­гический процесс участок аорты достаточного размера, то может по­требоваться гипотермическая оста­новка кровообращения с наложе­нием дистального анастомоза от­крытым способом.

Для удаления воздуха выполняют пункцию протеза в центре предва­рительно наложенного кисетного или П-образного на прокладках

 

Рис. 5.26. Операция Каброля (I—VI)

шва, магистраль соединяют с низко­поточным отсосом. После согрева­ния примерно до 30 °С снимают за­жим с аорты. После наполнения сердца пунктируют верхушку левого желудочка, место пункции зашива­ют П-образным полипропиленовым швом 3/0—4/0. Восстанавливают сердечную деятельность и удаляют левожелудочковый дренаж. Неско­лько позднее удаляют дренаж из протеза. После окончательного со­гревания прекращают ИК. Вслед за деканюляцией и введением прота-мина сульфата тщательно проверя­ют линии швов. Оставшиеся лоску­ты измененной аорты оборачивают вокруг протеза и ушивают над ним. Операция Бенталла—Де Боно при использовании биокондуита прак­тически такая же, за исключением

необходимости формирования сосу­дистой трубки перед началом нало­жения дистального анастомоза.

Методика Каброля. Суть метода, описанного в 1981 г. C.Cabrol и со-авт. (рис. 5.26), состоит в необходи­мости использования дополнитель­ного синтетического трубчатого протеза диаметром 8—10 мм с це­лью наложения анастомозов с устьями левой и правой коронар­ных артерий. После анастомозиро-вания по типу конец в конец ука­занного протеза с устьем левой ко­ронарной артерии имплантируют клапансодержащий кондуит, при этом дистальный анастомоз может быть сформирован сразу. Затем на­кладывают анастомоз между сво­бодным концом дополнительного сосудистого протеза и устьем пра-

вой коронарной артерии. Заверша­ют основной этап формированием анастомоза между двумя сосудисты­ми протезами по типу бок в бок. Для этого в стенке 8-миллиметро­вого протеза примерно на середине расстояния между анастомозами с коронарными артериями делают от­верстие, соответствующее по разме­ру аналогичному отверстию в аор­тальном сосудистом протезе, и сшивают два протеза полипропиле­новой нитью 4/0—5/0. Возможна другая схема операции, когда дис-тальный анастомоз формируют в последнюю очередь после заверше­ния всех манипуляций в проксима­льном отделе. Этот метод облегчает формирование анастомозов с устья­ми коронарных артерий, особенно в тех случаях, когда они располага­ются очень близко к фиброзному кольцу аортального клапана. При наложении анастомозов следует из­бегать компрессии и кинкинга (пе­региба) межкоронарного протеза, особенно в сегменте правой коро­нарной артерии.

Многолетний опыт хирургии аневризм восходящей аорты свиде­тельствует о том, что операция по методике Каброля не получила широкого распространения в связи с высокой частотой осложнений, обусловленных наличием дополни­тельного сосудистого протеза, а именно его перегибом, тромбиро-ванием или сдавлением парапро-тезной гематомой. Чтобы избежать последнего, C.Cabrol предложил накладывать дополнительное со­устье между парапротезным про­странством, образовавшимся после окутывания сосудистого протеза аорты остатками аневризматиче-ского мешка, и ушком правого предсердия. Соустье обычно на­кладывают на этапе введения про-тамина.

C.Cabrol предложил также мо­дифицировать клапансодержащий кондуит. По предложению автора протез аортального клапана фикси-

руют не на краю сосудистого проте­за, а внутри него на расстоянии 2 см от края. Сформированный по­добным образом клапансодержа­щий кондуит подшивают к фиброз­ному кольцу непрерывным обвив-ным полипропиленовым швом 4/0—5/0. С помощью такой техни­ки ригидный сегмент кондуита сме­щается краниально, что облегчает доступ к устьям коронарных арте­рий.

Методика «пуговки». Особен­ность методики заключается в пол­ном иссечении пораженной восхо­дящей аорты с оставлением неболь­ших площадок («пуговок», или «кнопок»), содержащих устья коро­нарных артерий, и последующей их реимплантацией в кондуит. При этом благодаря иссечению аорталь­ных синусов удается достичь опти­мальной экспозиции фиброзного кольца аортального клапана и ко­ронарных артерий. Первоначально методика не получила широкого распространения из-за технических трудностей, большого количества осложнений и высокой летально­сти, однако в последующем заняла равноправное место в ряду с выше­изложенными методами. Широкое применение методики «пуговки» стало возможным в связи с наличи­ем сосудистых протезов с низкой порозностью и отсутствием особой необходимости в окутывании их остатками пораженной аорты.

В проксимальном отделе аорту пересекают тотчас выше комиссур аортального клапана. При этом выкраивают «пуговки», окружаю­щие устья коронарных артерий, а сами артерии острым путем моби­лизуют на протяжении 1—2 см во избежание натяжения анастомозов между ними и синтетическим про­тезом. После фиксации кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана в сосудистом протезе на уровне «пуговок» выжигают отвер­стия и полипропиленовыми нитя­ми 4/0— 5/0 реимплантируют устья

коронарных артерий в протез (рис. 5.27).

В случае неадекватной мобилиза­ции коронарных артерий осуществ­ляют интерпозицию дополнитель­ного сосудистого протеза диамет­ром 8—10 мм, как при методике Каброля. Описанную технику испо­льзуют и в случае дислокации коро­нарных артерий при аневризмах или при их естественном укороче­нии швами, наложенными во время предшествующих операций.

Особенности имплантации кла-пансодержащего кондуита при рас­слаивающей аневризме. При рассла­ивающей аневризме восходящей аорты после пережатия аорты и вскрытия ее просвета удаляют от­слоенную интиму и осматривают зоны устьев коронарных артерий. В тех ситуациях, когда расслоение распространяется на устья коронар­ных артерий, аортальную стенку в зоне последних укрепляют до нача­ла имплантации кондуита при по­мощи либо обвивного полипропи­ленового шва (5/0), либо отдельных полипропиленовых (4/0—5/0) П-образных швов на прокладках. Да­лее фиксируют кондуит к фиброз­ному кольцу аортального клапана и формируют анастомозы с устьями коронарных артерий. На этом этапе продолжают охлаждение пациента. При температуре в носоглотке 12— 14 °С останавливают кровообраще­ние и начинают ретроградную пер­фузию головного мозга. Снимают зажим с аорты и приступают к укреплению аортальной стенки проксимальнее места отхождения брахиоцефального ствола. Для это­го П-образными швами на про­кладках или на тефлоновых поло­сках устраняют ложный просвет аорты (рис. 5.28). При распростра­нении расслоения на дистальные отделы аорты частично по косой линии резецируют часть дуги аорты (рис. 5.29). На уровне прокладок непрерывным обвивным полипро­пиленовым (2/0—3/0) швом подши-

Рис. 5.27. Операция с использованием методики «пуговки».

вают аортальный сосудистый про­тез, тем самым заканчивая форми­рование дистального анастомоза.

Использование алло- и аутограф-тов для протезирования восходящей аорты. Для протезирования корня аорты могут быть также использо­ваны аортальные аллографты и ле­гочные аутографты. Мышечную ткань нижнего сегмента алло- или аутографта подшивают к фиброзно­му кольцу аортального клапана не­прерывным обвивным швом или отдельными узловыми полипропи­леновыми швами 4/0. В случае не­обходимости линию швов укрепля­ют полосками из тефлона или ауто-перикарда. После нанесения отвер­стий к алло- или аутографту непре­рывным обвивным полипропилено­вым швом 4/0—5/0 подшивают «пу­говки», окружающие устья коро­нарных артерий. С целью укрепле­ния линий швов возможно исполь­зование небольших тефлоновых по­лосок. Затем приступают к форми-

 

Рис. 5.28. Пластика расслоенной аорты перед формированием дистального ана­стомоза (а, б).

рованию дистального анастомоза. При необходимости алло- или аутографт удлиняют интерпозицией дакронового цилиндра.

Показанием к использованию та­ких клапансодержащих кондуитов, как правило, является необходи­мость хирургической коррекции аневризмы восходящей аорты либо при инфекции, например при ин­фекционном эндокардите аорталь­ного клапана, либо у детей. Однако указанные методики не получили широкого распространения из-за большей технической сложности

операции в случае использования аутографта или необходимости рас­полагать достаточным банком ал-лографтов.

---

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2447 | Нарушение авторских прав

---

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |

---