Методика исследования аорты
Компьютерная томография грудно- го или абдоминального отдела аор- ты не требует какой-либо специ- альной подготовки больного. Боль- ной лежит на спине на столе
компьютерного томографа, руки за головой. Выполняют прямую то- пограмму (сканограмму) грудной клетки или брюшной полости. При исследовании грудного отдела аор- ты начинают сканирование с уров-
ня головок ключиц и заканчивают на уровне XII грудного позвонка. Начальный уровень томографии при исследовании абдоминального отдела аорты устанавливают на XII грудном позвонке, конечный — на I крестцовом позвонке. Выполняют компьютерную томографию с ша- гом стола 8—10 мм (в соответствии с используемым аппаратом) и ана- логичным размером пучка. При спиральной КТ ширина пучка 10 мм, шаг стола 10 мм, индекс ре- конструкции 8 мм. На некоторых спиральных томографах возможно выполнение исследования сразу всей аорты. Для этого увеличивают длину топограммы до 500 мм, а при сканировании шаг стола выбирают 20-30 мм (10/20-10/30). Анализи- руют нативное изображение в мяг- котканном окне 180/40—300/40.
Как правило, аорту (при подозре- нии на различные заболевания — аневризму, разрыв аорты, расслое- ние, коарктацию, аортит) исследу- ют с контрастным усилением. Для этого внутривенно автоматическим инъектором болюсом вводят 100 мл неионного контрастного вещества (ультравист, омнипак и т.п.) со ско- ростью 3 мл/с. Сканирование груд- ного отдела аорты начинают через 20, абдоминального — через 25 с от начала введения контрастного ве- щества.
Современные компьютерные то- мографы оснащены программами мультипланарной реконструкции (MPR) и построения трехмерного (3D) изображения. Однако необхо- димо учитывать, что аорта, особен- но при заболеваниях, часто не имеет прямолинейного хода и на сагиттальных, фронтальных и па- расагиттальных сечениях не попа- дает полностью на всем протяже- нии в плоскость реформированно- го изображения. Именно поэтому современные программы построе- ния MPR (Tomoscan SR7000), по- зволяющие непрерывно следить за изменением изображения аорты в
зоне интереса, имеют преимущест- во перед последовательными изоб- ражениями продольных сечений аорты, получаемыми с помощью прежних программ. Построение 3D изображения аорты можно осуще- ствлять двумя способами. Первый способ (SSD) выполняется в авто- матическом режиме на основ- ной консоли спирального компью- терного томографа (Tomoscan SR7000). Для этого необходимо обозначить верхнюю и нижнюю границу плотностей исследуемого объекта. В этом случае процессор строит изображение в заданном диапазоне плотностей, например 150—300 ед.Н. для контрастирован- ного просвета аорты или аневриз- мы. Наружные контуры аневриз- мы, ее тромботическая чаша из-за низкой плотности из построения исключаются. Кроме того, боль- шим недостатком этой методики является включение в зону постро- ения всех структур, имеющих ана- логичную плотность (кости, каль- цинаты, участки мелких контра- стированных сосудов и т.п.). Недо- статки реконструирования по алго- ритму высоких плотностей можно нивелировать по второй методи- ке на вспомогательной консоли EASY/VISION путем сочетания ав- томатического и мануального вы- бора объекта построения от скана к скану, причем не только контра- стированного просвета, но и мяг- котканных стенок аневризмы.
2.6.1. КТ-изображение аорты в норме
На компьютерных томограммах аорта выглядит как круг плотно- стью 40—50 ед.Н. (рис. 2.65). Плот- ность равномерная, без каких-либо дополнительных включений. Стен- ка аорты или не видна, или дости- гает толщины 1—2 мм. Контур аор- ты ровный, четкий, диаметр в вос- ходящем отделе — 2,5—3 см, ду- ги — 2,5—2,8 см, в нисходящем от-
Рис. 2.65. Томограмма.
1 — аорта; 2 — позвонок; 3 — пищевод.
деле — 2,3—2,5 см, в супрареналь- ном — 2,0—2,5 см и инфрареналь- ном — 1,5—2,0 см.
Восходящий отдел грудной аор- ты находится в переднем средосте- нии и направляется от сердца косо снизу вверх, слева направо, сзади наперед. Длина отдела 5—7 см. Почти весь отдел расположен инт- раперикардиально (от начала до
Рис. 2.66. Томограмма на уровне луко- вицы аорты.
1 — луковица аорты; 2 — правое предсер- дие; 3 — левое предсердие; 4 — выводной тракт правого желудочка; 5 — выводной тракт левого желудочка.
плечеголовного ствола). Восходя- щий отдел делят на луковицу (на- чальный, расширенный участок аорты) и собственно восходящий отдел. Луковица аорты (рис. 2.66) соответствует трем синусам аорты (синусам Вальсальвы). Заболева- ния в этой области (например, аневризмы синуса Вальсальвы с прорывом в левые или правые по- лости сердца) обычно на компью- терных томографах не исследуют, так как бульбус аорты плохо диф- ференцируется, во-первых, из-за того, что окружающие ткани име- ют аналогичную плотность, и во-вторых, при скорости сканиро- вания современных аппаратов 1 с сердце успевает совершить 1 — 2 цикла, что создает нечеткость, а часто удвоение контуров не только луковицы, но и начальной части собственно восходящего отдела аорты. Кроме того, такое заболева- ние, как аневризма синусов Валь- сальвы с прорывом в правые или левые полости сердца с левопра- вым сбросом крови или регургита- цией в левый желудочек, является объектом диагностики при ангио- кардиографическом исследовании. Однако существуют отдельные публикации [Yamada H.A., 1984, и др.] по КТ-диагностике аневризм синусов Вальсальвы. Необходимо отметить, что проблема получения четкого изображения синусов Ва- льсальвы и восходящего отдела аорты решается при исследовании на ультраскоростных аппаратах — электронно-лучевых томографах или спиральных томографах с мно- гослойной методикой получения изображения, где время получения 1 скана меньше 1 с.
Коронарные артерии, отходящие от синусов, в норме при компью- терной томографии не видны, и только при наличии кальцинатов в стенках коронарных артерий они легко определяются на соответству- ющих сканах. Для количественной оценки содержания кальция в ко-
ронарных артериях применяют электронно-лучевой компьютерный томограф с соответствующим про- граммным обеспечением. Контра- стное усиление при рентгеновской компьютерной томографии позво- ляет улучшить изображение коро- нарных артерий, но не настолько, чтобы можно было дать достовер- ное заключение об их сужении. Кпереди и справа от луковицы аор- ты на компьютерных томограммах определяется правое предсердие, кпереди и слева — выводной тракт правого желудочка, кзади — левое предсердие. Кпереди от собственно восходящего отдела аорты (рис. 2.67) расположена жировая клет- чатка переднего средостения, а у детей — и вилочковая железа. Сле- ва от аорты расположен ствол ле- гочной артерии, справа — верхняя полая вена, сзади — левое предсер- дие, краниальнее — правая ветвь легочной артерии. Вокруг восходя- щего отдела аорты на компьютер- ных томограммах в норме перикард не виден и только при констрик- тивном или экссудативном пери- кардитах определяется утолщенный листок верхнепереднего заворота перикарда.
Дугой аорты считается сегмент от латерального края устья плечего- ловного ствола до перешейка, не- значительного сужения аорты на уровне IV грудного позвонка, на месте артериальной связки (диста- льнее заднего края устья левой под- ключичной артерии на 1—2 см). Протяженность дуги 5—6 см. На- правление — из переднего средо- стения в заднее в кососагиттальной плоскости. Дуга перебрасывается через левый главный бронх. Это единственное место аорты, где она при компьютерной томографии сканируется в продольном направ- лении (рис. 2.68). Кпереди от нее определяются левая плечеголовная вена и жировая клетчатка передне- го средостения, справа и сзади — бифуркация трахеи и пищевод, сле-
Рис. 2.67. Томограмма аорты на уровне ствола легочной артерии.
1 — восходящий отдел аорты; 2 — ствол ле- гочной артерии; 3 — правая ветвь легочной артерии; 4 — верхняя полая вена; 5 — ни- сходящий отдел аорты; 6 — пищевод.
ва — жировая клетчатка, плевра и левое легкое, снизу (под дугой) — левая ветвь легочной артерии и ле- вый главный бронх. По выпуклой стороне дуги аорты справа налево расположены три сосуда: плечего- ловной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная ар-
Рис. 2.68. Томограмма на уровне дуги аорты.
1 — дуга аорты; 2 — верхняя полая вена; 3 — трахея; 4 — пищевод; 5 — паренхима легкого.
терия. Эти артерии не являются объектом исследования при стан- дартной компьютерной томографии органов грудной клетки. Однако при аневризме дуги аорты, коаркта- ции аорты, синдроме Такаясу тре- буется оценить их состояние и во- влечение в патологический про- цесс.
На уровне IV грудного позвонка дуга аорты переходит в нисходя- щий отдел аорты. В этом месте на уровне артериальной связки аорта имеет незначительное физиологи- ческое сужение. При КТ-исследо- вании оно практически не опреде- ляется. Нисходящий отдел аорты расположен в заднем средостении слева и несколько кпереди от тел грудных позвонков. Ход аорты прямолинейный, и только на уров- не X—XI грудных позвонков аорта отклоняется медиально и выходит в срединную позицию. Этот изгиб более выражен у больных с гипер- тонической болезнью и атероскле- розом. При КТ на всем протяже- нии вокруг аорты определяется жировая клетчатка плотностью — 100 ед.Н. Слева от проксималь- ной части нисходящего отдела аор- ты располагаются плевра и парен- хима левого легкого, справа — пи- щевод, справа и сзади — тела по- звонков и полунепарная вена. В дистальных отделах кпереди от аорты — левые предсердие и желу- дочек, пищевод; сзади — тела по- звонков, на которых слева прохо- дит полунепарная, справа — не- парная вены. Прилежащие к аорте грудной лимфатический проток и нервы не видны. Отходящие от этого сегмента аорты артерии (бронхиальные, межреберные, пи- щеводные, средостенные, перикар- диальные, верхние диафрагмаль- ные) при компьютерной томогра- фии не просматриваются, так как в норме их диаметр составляет 1— 2 мм. Однако при коарктации аор- ты межреберные артерии настоль- ко расширяются, что легко опреде-
ляются на сканах. Возможно обна- ружение и расширенных бронхи- альных артерий при ангиодиспла- зиях легких.
Абдоминальный отдел аорты яв- ляется продолжением грудного от- дела. Верхней границей служит аортальное отверстие в диафрагме, которое находится на уровне XII грудного позвонка. В каудальном направлении аорта оканчивается бифуркацией на уровне IV пояс- ничного позвонка. Расположена она забрюшинно, кпереди от тел поясничных позвонков и немного левее средней линии тела. Абдоми- нальную аорту принято подразде- лять на супраренальный, интраре- нальный и инфраренальный сег- менты. Под супраренальным сег- ментом аорты имеется в виду ее участок от аортального отверстия в диафрагме до отхождения правой или левой почечной артерии. Пер- вой от аорты может отходить у од- них больных правая, у других левая почечная артерия. Интрареналь- ный сегмент составляет тот небо- льшой участок, который начинает- ся на уровне верхнего края правой (левой) почечной артерии и закан- чивается на уровне нижнего края левой (правой) почечной артерии. Протяженность его — около 2 см. Инфраренальным сегментом счи- тают участок аорты от уровня по- чечной артерии до бифуркации аорты.
При нативном сканировании с помощью КТ визуализируются от- ходящие от абдоминального отдела аорты следующие сосуды: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжееч- ные артерии, почечные артерии. Такие сосуды, отходящие от аорты, как нижняя диафрагмальная арте- рия, средние надпочечниковые ар- терии, яичковые (яичниковые), по- ясничные, срединная крестцовая, как правило, не видны.
При сканировании на компью- терных томограммах на уровне аор- тального отверстия диафрагмы
(рис. 2.69) аорта спереди и с двух сторон окружена ножками диафраг- мы. Между ножками и аортой нахо- дится жировая клетчатка. Сзади аорта лежит на теле XII грудного позвонка. Рядом справа от аорты перед телом позвонка — непарная вена, слева — полунепарная вена. На уровне нижнего края XII грудно- го позвонка легко дифференцирует- ся отходящий от передней поверх- ности аорты чревный ствол по ха- рактерному разветвлению на селезе- ночную и общую печеночную арте- рии. Каудальнее на 1—2 см, на уров- не I поясничного позвонка, по пе- редней поверхности аорты располо- жена верхняя брыжеечная артерия. Также кпереди от аорты, между чревным стволом и верхней брыже- ечной артерией находится тело под- желудочной железы, а между аортой и началом верхней брыжеечной ар- терии — нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки. Слева и справа от аорты, отделен- ные от нее ножками диафрагмы, видны надпочечники. Почечные ар- терии начинаются от боковых по- верхностей аорты, как правило, на разных уровнях. Левая почечная вена проходит впереди аорты. Из сосудов на уровне инфраренального отдела аорты иногда определяется тонкая нижняя брыжеечная арте- рия, отходящая от ее передней по- верхности. Она лучше дифференци- руется при контрастном усилении. На всем протяжении аорту окружает забрюшинная жировая клетчатка. Справа от аорты постоянно опреде- ляется нижняя полая вена в виде круга или овала, которая в супраре- нальной части отделена от аорты ножкой диафрагмы.
2.6.2. КТ-диагностика заболеваний аорты
Аневризма (греч. aneurysma, от апе- uryno — расширяю) — значитель- ное расширение кровеносного со- суда на ограниченном участке в
Рис. 2.69. Томограммы абдоминально- го отдела аорты.
а: 1 — аорта на уровне аортального отвер- стия диафрагмы — 2; 3 — правый надпочеч- ник; б: 1 — аорта на уровне чревного ство- ла — 2; 3 — диафрагма; 4 — левый надпо- чечник; в: 1 — аорта на уровне начала верх- ней брыжеечной артерии — 2; 3 — верхний полюс левой почки; 4 — поджелудочная же- леза; г: 1 — аорта на уровне почечной нож- ки — 2; 3 — левая почка; 4 — поджелудоч- ная железа; д: 1 — аорта в инфраренальном отделе; 2 — нижняя полая вена; е — бифур- кация аорты: 1 — правая и 2 — левая общие подвздошные артерии; 3 — место слияния общих подвздошных вен.
виде выпячивания или равномерно- го растяжения (истинная аневриз- ма) либо осумкованная полость в прилежащих тканях, сообщающая- ся с сосудом (ложная аневризма) или расположенная между слоями
Рис. 2.70. Аневризма аорты. Плотность аневризмы неравномерная.
1 — просвет плотностью 40 ед.Н.; 2 — при- стеночный тромб плотностью 35 ед.Н; 3 — нитевидные кальцинаты в стенке анев- ризмы; 4 — нижняя полая вена.
стенки сосуда (расслаивающая аневризма).
По данным различных авторов, основанным на материалах вскры- тий, аневризмы встречаются в 0,5— 2,5 % случаев.
По нашим наблюдениям, из 255 больных у 96 были обнаружены аневризмы грудного и у 159 — абдо- минального отделов аорты. Аневриз- мы грудной аорты в 2,8 % случаев локализовались только в восходящем отделе, в 57,0 % — в нисходящем от- деле, в 26,3 % — в дистальной части дуги и в нисходящем отделе аорты, в 13,9 % случаев занимали все (восхо- дящий, дугу и нисходящий) отделы грудной аорты. Аневризмы абдоми- нальной аорты в 11 % случаев были в супраренальном отделе, в 75 % — в инфраренальном, а в 14 % случаев распространялись одновременно на оба отдела аорты.
Расширение восходящего отдела грудной аорты от 3 до 3,5 см часто встречается при гипертонической болезни, аортальных пороках и рас- ценивается как расширение, обу- словленное этими заболеваниями. И только аорту диаметром более 4 см принято считать аневризмой. В нисходящем грудном отделе за анев- ризму принимают аорту диаметром
более 3,5 см, в абдоминальном отде- ле — более 3 см. Большинство анев- ризм имеет диаметр 5—7 см, но ино- гда они достигают 10—15 см.
Компьютерно-томографической диагностике аневризм грудного и абдоминального отделов аорты по- священы многочисленные работы [Рабкин И.Е. и др., 1983; Белен- ков Ю.Н. и др., 1991; Кармазанов- ский Г.Г., Федоров В.Д., 2000; Far- mer D.W. et al., 1984; Edwards F.H. et al., 1990; Adachi H. et al., 1993; Da- punt O.E. et al., 1994; Bradshaw R.A. et al., 1998; Rankin S.C., 1999, и др.].
При компьютерной томографии аневризма аорты на скане выглядит как круг или реже как овал (рис. 2.70). Плотность небольших анев- ризм может быть равномерной и со- ставлять 40—50 ед.Н. Однако чаще плотность аневризмы на сканах бы- вает неравномерной из-за наличия в просвете тромботических масс, ко- торые встречаются в 77 % случаев. Плотность их меньше плотности просвета аневризмы (25—35 ед.Н.). Тромботические массы могут иметь вид небольших отложений вдоль стенки аневризмы, серповидную или кольцевидную форму. Особен- но хорошо они выявляются при внутривенном введении контраст- ного вещества (рис. 2.71). Тромбо- тические массы иногда имеют сло- истый характер: более плотные уча- стки чередуются с участками низкой плотности вследствие неодновре- менного формирования тромботи- ческого сгустка. Кроме того, в со- ставе пристеночного тромба воз- можно появление кальцинатов.
Стенка аневризмы толщиной 1 — 3 мм в 94 % случаев содержит каль- цинаты в виде участков высокой плотности (100—500 ед.Н.). Приня- то выделять глыбчатую форму каль- цинатов, нитевидную и тотальную. Чаще всего и более выраженно по- ражаются дистальная часть дуги, начало нисходящего отдела грудной и инфраренальный отдел аорты, но особенно подвздошные артерии.
Протяженность аневризмы рас- считывают, определяя разницу по- казателей позиций стола при появ- лении и окончании аневризмы. Мультипланарная реконструкция аневризмы дает представление об общем ее строении, величине и форме, наружных контурах, толщи- не и протяженности тромботиче- ских масс, форме просвета аневриз- мы, направлении входа и выхода из нее (рис. 2.72). Трехмерная рекон- струкция (3D) дает наглядное пред- ставление о форме и виде аневриз- мы, о распространенности на ветви аорты, показывает взаимоотноше- ние аневризмы с костными струк- турами в различных ракурсах (рис. 2.73, а-в).
В связи с большим количеством операций на аортальном клапане и особенно аортокоронарного шунти- рования увеличивается количество ложных аневризм восходящего отде- ла грудной аорты. При этом, поми- мо одновременного контрастирова- ния аорты и полости аневризмы, в переднем средостении отмечаются уплотненная и тяжистая жировая клетчатка, а также измененная гру- дина на месте стернотомии. Анев- ризма дуги аорты вовлекает, как правило, плечеголовные артерии, при этом область верхушки левого легкого бывает занята или аневриз- мой дуги, или резко расширенной левой подключичной артерией. Аневризмы нисходящего отдела аорты часто начинаются с места пе- рехода дуги в нисходящую часть аорты. На КТ-сканах определяется расширенная и несколько смещен- ная кзади аорта. С этой же зоны чаще всего начинается расслоение аорты, которое нередко распростра- няется на ее супраренальный отдел. При аневризме супраренального от- дела приходится оценивать ее взаи- моотношение с чревным стволом и верхней брыжеечной артерией.
При сканировании аорты с уров- ня почечных артерий к бифуркации перед появлением аневризмы отме-
Рис. 2.71. Аневризма аорты после внут- ривенного введения контрастного ве- щества.
1 — контрастированный просвет аневризмы;
2 — пристеночный тромб, не накапливаю- щий контрастного вещества; 3 — нижняя брыжеечная артерия; 4 — нижняя полая вена; 5 — поясничная мышца.
чается отклонение хода аорты впе- ред или вперед и в правую либо ле- вую стороны. Только после этого начинает выявляться аневризма аорты. Большое значение при этом имеет решение вопроса: отходят ли правая и левая почечные артерии от
Рис. 2.72. Мультипланарная реконст- рукция аневризмы аорты.
Срезы: 1 — аксиальный; 2 — сагиттальный; 3 — фронтальный; 4 — косой.
Рис. 2.73. Мешотчатая аневризма дис- тальной части дуги аорты.
а — нативный скан: 1 — аневризма с каль- цинированными стенками; 2 — дуга аорты; б — скан после внутривенного усиления: 1 — полость аневризмы заполняется контра- стным веществом одновременно с аортой — 2; в — трехмерная (3D) реконструкция: 1 — аневризма; 2 — аорта.
Рис. 2.74. Аневризма правой общей подвздошной артерии после внутривен- ного введения контрастного вещества. 1 — просвет аневризмы; 2 — пристеночный тромб; 3 — левая общая подвздошная арте- рия; 4 — поясничные мышцы.
неизмененной аорты или же начи- наются они непосредственно от са- мой аневризмы. Это существенно влияет на вид операции. Чаще все- го для решения этого вопроса при сканировании приходится умень- шать шаг стола до 4—5 мм.
Аневризмы абдоминального отде- ла в 38 % случаев распространяются на подвздошные артерии (рис. 2.74), при этом иногда диаметр аневризмы подвздошной артерии настолько ве- лик, что превышает диаметр анев- ризмы брюшной аорты. Возможно выявление аневризмы внутренней или наружной подвздошных арте- рий, после того как на КТ-сканах общие подвздошные артерии имели нормальный диаметр. Поэтому же-
лательно не ограничиваться скани- рованием только абдоминального отдела аорты, а продолжать его на подвздошные артерии.
Длительно существующие анев- ризмы аорты, особенно при боль- ших размерах, вследствие давления на позвонки вызывают деструкцию их тел по передней и левой боковой поверхности.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1282 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|