Методика исследования аорты
Компьютерная томография грудно-
го или абдоминального отдела аор-
ты не требует какой-либо специ-
альной подготовки больного. Боль-
ной лежит на спине на столе
компьютерного томографа, руки за
головой. Выполняют прямую то-
пограмму (сканограмму) грудной
клетки или брюшной полости. При
исследовании грудного отдела аор-
ты начинают сканирование с уров-
ня головок ключиц и заканчивают
на уровне XII грудного позвонка.
Начальный уровень томографии
при исследовании абдоминального
отдела аорты устанавливают на XII
грудном позвонке, конечный — на
I крестцовом позвонке. Выполняют
компьютерную томографию с ша-
гом стола 8—10 мм (в соответствии
с используемым аппаратом) и ана-
логичным размером пучка. При
спиральной КТ ширина пучка
10 мм, шаг стола 10 мм, индекс ре-
конструкции 8 мм. На некоторых
спиральных томографах возможно
выполнение исследования сразу
всей аорты. Для этого увеличивают
длину топограммы до 500 мм, а при
сканировании шаг стола выбирают
20-30 мм (10/20-10/30). Анализи-
руют нативное изображение в мяг-
котканном окне 180/40—300/40.
Как правило, аорту (при подозре-
нии на различные заболевания —
аневризму, разрыв аорты, расслое-
ние, коарктацию, аортит) исследу-
ют с контрастным усилением. Для
этого внутривенно автоматическим
инъектором болюсом вводят 100 мл
неионного контрастного вещества
(ультравист, омнипак и т.п.) со ско-
ростью 3 мл/с. Сканирование груд-
ного отдела аорты начинают через
20, абдоминального — через 25 с от
начала введения контрастного ве-
щества.
Современные компьютерные то-
мографы оснащены программами
мультипланарной реконструкции
(MPR) и построения трехмерного
(3D) изображения. Однако необхо-
димо учитывать, что аорта, особен-
но при заболеваниях, часто не
имеет прямолинейного хода и на
сагиттальных, фронтальных и па-
расагиттальных сечениях не попа-
дает полностью на всем протяже-
нии в плоскость реформированно-
го изображения. Именно поэтому
современные программы построе-
ния MPR (Tomoscan SR7000), по-
зволяющие непрерывно следить за
изменением изображения аорты в
зоне интереса, имеют преимущест-
во перед последовательными изоб-
ражениями продольных сечений
аорты, получаемыми с помощью
прежних программ. Построение 3D
изображения аорты можно осуще-
ствлять двумя способами. Первый
способ (SSD) выполняется в авто-
матическом режиме на основ-
ной консоли спирального компью-
терного томографа (Tomoscan
SR7000). Для этого необходимо
обозначить верхнюю и нижнюю
границу плотностей исследуемого
объекта. В этом случае процессор
строит изображение в заданном
диапазоне плотностей, например
150—300 ед.Н. для контрастирован-
ного просвета аорты или аневриз-
мы. Наружные контуры аневриз-
мы, ее тромботическая чаша из-за
низкой плотности из построения
исключаются. Кроме того, боль-
шим недостатком этой методики
является включение в зону постро-
ения всех структур, имеющих ана-
логичную плотность (кости, каль-
цинаты, участки мелких контра-
стированных сосудов и т.п.). Недо-
статки реконструирования по алго-
ритму высоких плотностей можно
нивелировать по второй методи-
ке на вспомогательной консоли
EASY/VISION путем сочетания ав-
томатического и мануального вы-
бора объекта построения от скана
к скану, причем не только контра-
стированного просвета, но и мяг-
котканных стенок аневризмы.
2.6.1. КТ-изображение аорты
в норме
На компьютерных томограммах
аорта выглядит как круг плотно-
стью 40—50 ед.Н. (рис. 2.65). Плот-
ность равномерная, без каких-либо
дополнительных включений. Стен-
ка аорты или не видна, или дости-
гает толщины 1—2 мм. Контур аор-
ты ровный, четкий, диаметр в вос-
ходящем отделе — 2,5—3 см, ду-
ги — 2,5—2,8 см, в нисходящем от-
Рис. 2.65. Томограмма.
1 — аорта; 2 — позвонок; 3 — пищевод.
деле — 2,3—2,5 см, в супрареналь-
ном — 2,0—2,5 см и инфрареналь-
ном — 1,5—2,0 см.
Восходящий отдел грудной аор-
ты находится в переднем средосте-
нии и направляется от сердца косо
снизу вверх, слева направо, сзади
наперед. Длина отдела 5—7 см.
Почти весь отдел расположен инт-
раперикардиально (от начала до
Рис. 2.66. Томограмма на уровне луко-
вицы аорты.
1 — луковица аорты; 2 — правое предсер-
дие; 3 — левое предсердие; 4 — выводной
тракт правого желудочка; 5 — выводной
тракт левого желудочка.
плечеголовного ствола). Восходя-
щий отдел делят на луковицу (на-
чальный, расширенный участок
аорты) и собственно восходящий
отдел. Луковица аорты (рис. 2.66)
соответствует трем синусам аорты
(синусам Вальсальвы). Заболева-
ния в этой области (например,
аневризмы синуса Вальсальвы с
прорывом в левые или правые по-
лости сердца) обычно на компью-
терных томографах не исследуют,
так как бульбус аорты плохо диф-
ференцируется, во-первых, из-за
того, что окружающие ткани име-
ют аналогичную плотность, и
во-вторых, при скорости сканиро-
вания современных аппаратов 1 с
сердце успевает совершить 1 —
2 цикла, что создает нечеткость, а
часто удвоение контуров не только
луковицы, но и начальной части
собственно восходящего отдела
аорты. Кроме того, такое заболева-
ние, как аневризма синусов Валь-
сальвы с прорывом в правые или
левые полости сердца с левопра-
вым сбросом крови или регургита-
цией в левый желудочек, является
объектом диагностики при ангио-
кардиографическом исследовании.
Однако существуют отдельные
публикации [Yamada H.A., 1984, и
др.] по КТ-диагностике аневризм
синусов Вальсальвы. Необходимо
отметить, что проблема получения
четкого изображения синусов Ва-
льсальвы и восходящего отдела
аорты решается при исследовании
на ультраскоростных аппаратах —
электронно-лучевых томографах
или спиральных томографах с мно-
гослойной методикой получения
изображения, где время получения
1 скана меньше 1 с.
Коронарные артерии, отходящие
от синусов, в норме при компью-
терной томографии не видны, и
только при наличии кальцинатов в
стенках коронарных артерий они
легко определяются на соответству-
ющих сканах. Для количественной
оценки содержания кальция в ко-
ронарных артериях применяют
электронно-лучевой компьютерный
томограф с соответствующим про-
граммным обеспечением. Контра-
стное усиление при рентгеновской
компьютерной томографии позво-
ляет улучшить изображение коро-
нарных артерий, но не настолько,
чтобы можно было дать достовер-
ное заключение об их сужении.
Кпереди и справа от луковицы аор-
ты на компьютерных томограммах
определяется правое предсердие,
кпереди и слева — выводной тракт
правого желудочка, кзади — левое
предсердие. Кпереди от собственно
восходящего отдела аорты (рис.
2.67) расположена жировая клет-
чатка переднего средостения, а у
детей — и вилочковая железа. Сле-
ва от аорты расположен ствол ле-
гочной артерии, справа — верхняя
полая вена, сзади — левое предсер-
дие, краниальнее — правая ветвь
легочной артерии. Вокруг восходя-
щего отдела аорты на компьютер-
ных томограммах в норме перикард
не виден и только при констрик-
тивном или экссудативном пери-
кардитах определяется утолщенный
листок верхнепереднего заворота
перикарда.
Дугой аорты считается сегмент от
латерального края устья плечего-
ловного ствола до перешейка, не-
значительного сужения аорты на
уровне IV грудного позвонка, на
месте артериальной связки (диста-
льнее заднего края устья левой под-
ключичной артерии на 1—2 см).
Протяженность дуги 5—6 см. На-
правление — из переднего средо-
стения в заднее в кососагиттальной
плоскости. Дуга перебрасывается
через левый главный бронх. Это
единственное место аорты, где она
при компьютерной томографии
сканируется в продольном направ-
лении (рис. 2.68). Кпереди от нее
определяются левая плечеголовная
вена и жировая клетчатка передне-
го средостения, справа и сзади —
бифуркация трахеи и пищевод, сле-
Рис. 2.67. Томограмма аорты на уровне
ствола легочной артерии.
1 — восходящий отдел аорты; 2 — ствол ле-
гочной артерии; 3 — правая ветвь легочной
артерии; 4 — верхняя полая вена; 5 — ни-
сходящий отдел аорты; 6 — пищевод.
ва — жировая клетчатка, плевра и
левое легкое, снизу (под дугой) —
левая ветвь легочной артерии и ле-
вый главный бронх. По выпуклой
стороне дуги аорты справа налево
расположены три сосуда: плечего-
ловной ствол, левая общая сонная
артерия и левая подключичная ар-
Рис. 2.68. Томограмма на уровне дуги
аорты.
1 — дуга аорты; 2 — верхняя полая вена;
3 — трахея; 4 — пищевод; 5 — паренхима
легкого.
терия. Эти артерии не являются
объектом исследования при стан-
дартной компьютерной томографии
органов грудной клетки. Однако
при аневризме дуги аорты, коаркта-
ции аорты, синдроме Такаясу тре-
буется оценить их состояние и во-
влечение в патологический про-
цесс.
На уровне IV грудного позвонка
дуга аорты переходит в нисходя-
щий отдел аорты. В этом месте на
уровне артериальной связки аорта
имеет незначительное физиологи-
ческое сужение. При КТ-исследо-
вании оно практически не опреде-
ляется. Нисходящий отдел аорты
расположен в заднем средостении
слева и несколько кпереди от тел
грудных позвонков. Ход аорты
прямолинейный, и только на уров-
не X—XI грудных позвонков аорта
отклоняется медиально и выходит
в срединную позицию. Этот изгиб
более выражен у больных с гипер-
тонической болезнью и атероскле-
розом. При КТ на всем протяже-
нии вокруг аорты определяется
жировая клетчатка плотностью
— 100 ед.Н. Слева от проксималь-
ной части нисходящего отдела аор-
ты располагаются плевра и парен-
хима левого легкого, справа — пи-
щевод, справа и сзади — тела по-
звонков и полунепарная вена.
В дистальных отделах кпереди от
аорты — левые предсердие и желу-
дочек, пищевод; сзади — тела по-
звонков, на которых слева прохо-
дит полунепарная, справа — не-
парная вены. Прилежащие к аорте
грудной лимфатический проток и
нервы не видны. Отходящие от
этого сегмента аорты артерии
(бронхиальные, межреберные, пи-
щеводные, средостенные, перикар-
диальные, верхние диафрагмаль-
ные) при компьютерной томогра-
фии не просматриваются, так как в
норме их диаметр составляет 1—
2 мм. Однако при коарктации аор-
ты межреберные артерии настоль-
ко расширяются, что легко опреде-
ляются на сканах. Возможно обна-
ружение и расширенных бронхи-
альных артерий при ангиодиспла-
зиях легких.
Абдоминальный отдел аорты яв-
ляется продолжением грудного от-
дела. Верхней границей служит
аортальное отверстие в диафрагме,
которое находится на уровне XII
грудного позвонка. В каудальном
направлении аорта оканчивается
бифуркацией на уровне IV пояс-
ничного позвонка. Расположена
она забрюшинно, кпереди от тел
поясничных позвонков и немного
левее средней линии тела. Абдоми-
нальную аорту принято подразде-
лять на супраренальный, интраре-
нальный и инфраренальный сег-
менты. Под супраренальным сег-
ментом аорты имеется в виду ее
участок от аортального отверстия в
диафрагме до отхождения правой
или левой почечной артерии. Пер-
вой от аорты может отходить у од-
них больных правая, у других левая
почечная артерия. Интрареналь-
ный сегмент составляет тот небо-
льшой участок, который начинает-
ся на уровне верхнего края правой
(левой) почечной артерии и закан-
чивается на уровне нижнего края
левой (правой) почечной артерии.
Протяженность его — около 2 см.
Инфраренальным сегментом счи-
тают участок аорты от уровня по-
чечной артерии до бифуркации
аорты.
При нативном сканировании с
помощью КТ визуализируются от-
ходящие от абдоминального отдела
аорты следующие сосуды: чревный
ствол, верхняя и нижняя брыжееч-
ные артерии, почечные артерии.
Такие сосуды, отходящие от аорты,
как нижняя диафрагмальная арте-
рия, средние надпочечниковые ар-
терии, яичковые (яичниковые), по-
ясничные, срединная крестцовая,
как правило, не видны.
При сканировании на компью-
терных томограммах на уровне аор-
тального отверстия диафрагмы
(рис. 2.69) аорта спереди и с двух
сторон окружена ножками диафраг-
мы. Между ножками и аортой нахо-
дится жировая клетчатка. Сзади
аорта лежит на теле XII грудного
позвонка. Рядом справа от аорты
перед телом позвонка — непарная
вена, слева — полунепарная вена.
На уровне нижнего края XII грудно-
го позвонка легко дифференцирует-
ся отходящий от передней поверх-
ности аорты чревный ствол по ха-
рактерному разветвлению на селезе-
ночную и общую печеночную арте-
рии. Каудальнее на 1—2 см, на уров-
не I поясничного позвонка, по пе-
редней поверхности аорты располо-
жена верхняя брыжеечная артерия.
Также кпереди от аорты, между
чревным стволом и верхней брыже-
ечной артерией находится тело под-
желудочной железы, а между аортой
и началом верхней брыжеечной ар-
терии — нижняя горизонтальная
ветвь двенадцатиперстной кишки.
Слева и справа от аорты, отделен-
ные от нее ножками диафрагмы,
видны надпочечники. Почечные ар-
терии начинаются от боковых по-
верхностей аорты, как правило, на
разных уровнях. Левая почечная
вена проходит впереди аорты. Из
сосудов на уровне инфраренального
отдела аорты иногда определяется
тонкая нижняя брыжеечная арте-
рия, отходящая от ее передней по-
верхности. Она лучше дифференци-
руется при контрастном усилении.
На всем протяжении аорту окружает
забрюшинная жировая клетчатка.
Справа от аорты постоянно опреде-
ляется нижняя полая вена в виде
круга или овала, которая в супраре-
нальной части отделена от аорты
ножкой диафрагмы.
2.6.2. КТ-диагностика заболеваний
аорты
Аневризма (греч. aneurysma, от апе-
uryno — расширяю) — значитель-
ное расширение кровеносного со-
суда на ограниченном участке в
Рис. 2.69. Томограммы абдоминально-
го отдела аорты.
а: 1 — аорта на уровне аортального отвер-
стия диафрагмы — 2; 3 — правый надпочеч-
ник; б: 1 — аорта на уровне чревного ство-
ла — 2; 3 — диафрагма; 4 — левый надпо-
чечник; в: 1 — аорта на уровне начала верх-
ней брыжеечной артерии — 2; 3 — верхний
полюс левой почки; 4 — поджелудочная же-
леза; г: 1 — аорта на уровне почечной нож-
ки — 2; 3 — левая почка; 4 — поджелудоч-
ная железа; д: 1 — аорта в инфраренальном
отделе; 2 — нижняя полая вена; е — бифур-
кация аорты: 1 — правая и 2 — левая общие
подвздошные артерии; 3 — место слияния
общих подвздошных вен.
виде выпячивания или равномерно-
го растяжения (истинная аневриз-
ма) либо осумкованная полость в
прилежащих тканях, сообщающая-
ся с сосудом (ложная аневризма)
или расположенная между слоями
Рис. 2.70. Аневризма аорты. Плотность
аневризмы неравномерная.
1 — просвет плотностью 40 ед.Н.; 2 — при-
стеночный тромб плотностью 35 ед.Н;
3 — нитевидные кальцинаты в стенке анев-
ризмы; 4 — нижняя полая вена.
стенки сосуда (расслаивающая
аневризма).
По данным различных авторов,
основанным на материалах вскры-
тий, аневризмы встречаются в 0,5—
2,5 % случаев.
По нашим наблюдениям, из 255
больных у 96 были обнаружены
аневризмы грудного и у 159 — абдо-
минального отделов аорты. Аневриз-
мы грудной аорты в 2,8 % случаев
локализовались только в восходящем
отделе, в 57,0 % — в нисходящем от-
деле, в 26,3 % — в дистальной части
дуги и в нисходящем отделе аорты, в
13,9 % случаев занимали все (восхо-
дящий, дугу и нисходящий) отделы
грудной аорты. Аневризмы абдоми-
нальной аорты в 11 % случаев были
в супраренальном отделе, в 75 % — в
инфраренальном, а в 14 % случаев
распространялись одновременно на
оба отдела аорты.
Расширение восходящего отдела
грудной аорты от 3 до 3,5 см часто
встречается при гипертонической
болезни, аортальных пороках и рас-
ценивается как расширение, обу-
словленное этими заболеваниями.
И только аорту диаметром более
4 см принято считать аневризмой. В
нисходящем грудном отделе за анев-
ризму принимают аорту диаметром
более 3,5 см, в абдоминальном отде-
ле — более 3 см. Большинство анев-
ризм имеет диаметр 5—7 см, но ино-
гда они достигают 10—15 см.
Компьютерно-томографической
диагностике аневризм грудного и
абдоминального отделов аорты по-
священы многочисленные работы
[Рабкин И.Е. и др., 1983; Белен-
ков Ю.Н. и др., 1991; Кармазанов-
ский Г.Г., Федоров В.Д., 2000; Far-
mer D.W. et al., 1984; Edwards F.H. et
al., 1990; Adachi H. et al., 1993; Da-
punt O.E. et al., 1994; Bradshaw R.A.
et al., 1998; Rankin S.C., 1999, и др.].
При компьютерной томографии
аневризма аорты на скане выглядит
как круг или реже как овал (рис.
2.70). Плотность небольших анев-
ризм может быть равномерной и со-
ставлять 40—50 ед.Н. Однако чаще
плотность аневризмы на сканах бы-
вает неравномерной из-за наличия в
просвете тромботических масс, ко-
торые встречаются в 77 % случаев.
Плотность их меньше плотности
просвета аневризмы (25—35 ед.Н.).
Тромботические массы могут иметь
вид небольших отложений вдоль
стенки аневризмы, серповидную
или кольцевидную форму. Особен-
но хорошо они выявляются при
внутривенном введении контраст-
ного вещества (рис. 2.71). Тромбо-
тические массы иногда имеют сло-
истый характер: более плотные уча-
стки чередуются с участками низкой
плотности вследствие неодновре-
менного формирования тромботи-
ческого сгустка. Кроме того, в со-
ставе пристеночного тромба воз-
можно появление кальцинатов.
Стенка аневризмы толщиной 1 —
3 мм в 94 % случаев содержит каль-
цинаты в виде участков высокой
плотности (100—500 ед.Н.). Приня-
то выделять глыбчатую форму каль-
цинатов, нитевидную и тотальную.
Чаще всего и более выраженно по-
ражаются дистальная часть дуги,
начало нисходящего отдела грудной
и инфраренальный отдел аорты, но
особенно подвздошные артерии.
Протяженность аневризмы рас-
считывают, определяя разницу по-
казателей позиций стола при появ-
лении и окончании аневризмы.
Мультипланарная реконструкция
аневризмы дает представление об
общем ее строении, величине и
форме, наружных контурах, толщи-
не и протяженности тромботиче-
ских масс, форме просвета аневриз-
мы, направлении входа и выхода из
нее (рис. 2.72). Трехмерная рекон-
струкция (3D) дает наглядное пред-
ставление о форме и виде аневриз-
мы, о распространенности на ветви
аорты, показывает взаимоотноше-
ние аневризмы с костными струк-
турами в различных ракурсах (рис.
2.73, а-в).
В связи с большим количеством
операций на аортальном клапане и
особенно аортокоронарного шунти-
рования увеличивается количество
ложных аневризм восходящего отде-
ла грудной аорты. При этом, поми-
мо одновременного контрастирова-
ния аорты и полости аневризмы, в
переднем средостении отмечаются
уплотненная и тяжистая жировая
клетчатка, а также измененная гру-
дина на месте стернотомии. Анев-
ризма дуги аорты вовлекает, как
правило, плечеголовные артерии,
при этом область верхушки левого
легкого бывает занята или аневриз-
мой дуги, или резко расширенной
левой подключичной артерией.
Аневризмы нисходящего отдела
аорты часто начинаются с места пе-
рехода дуги в нисходящую часть
аорты. На КТ-сканах определяется
расширенная и несколько смещен-
ная кзади аорта. С этой же зоны
чаще всего начинается расслоение
аорты, которое нередко распростра-
няется на ее супраренальный отдел.
При аневризме супраренального от-
дела приходится оценивать ее взаи-
моотношение с чревным стволом и
верхней брыжеечной артерией.
При сканировании аорты с уров-
ня почечных артерий к бифуркации
перед появлением аневризмы отме-
Рис. 2.71. Аневризма аорты после внут-
ривенного введения контрастного ве-
щества.
1 — контрастированный просвет аневризмы;
2 — пристеночный тромб, не накапливаю-
щий контрастного вещества; 3 — нижняя
брыжеечная артерия; 4 — нижняя полая
вена; 5 — поясничная мышца.
чается отклонение хода аорты впе-
ред или вперед и в правую либо ле-
вую стороны. Только после этого
начинает выявляться аневризма
аорты. Большое значение при этом
имеет решение вопроса: отходят ли
правая и левая почечные артерии от
Рис. 2.72. Мультипланарная реконст-
рукция аневризмы аорты.
Срезы: 1 — аксиальный; 2 — сагиттальный;
3 — фронтальный; 4 — косой.
Рис. 2.73. Мешотчатая аневризма дис-
тальной части дуги аорты.
а — нативный скан: 1 — аневризма с каль-
цинированными стенками; 2 — дуга аорты;
б — скан после внутривенного усиления:
1 — полость аневризмы заполняется контра-
стным веществом одновременно с аортой —
2; в — трехмерная (3D) реконструкция: 1 —
аневризма; 2 — аорта.
Рис. 2.74. Аневризма правой общей
подвздошной артерии после внутривен-
ного введения контрастного вещества.
1 — просвет аневризмы; 2 — пристеночный
тромб; 3 — левая общая подвздошная арте-
рия; 4 — поясничные мышцы.
неизмененной аорты или же начи-
наются они непосредственно от са-
мой аневризмы. Это существенно
влияет на вид операции. Чаще все-
го для решения этого вопроса при
сканировании приходится умень-
шать шаг стола до 4—5 мм.
Аневризмы абдоминального отде-
ла в 38 % случаев распространяются
на подвздошные артерии (рис. 2.74),
при этом иногда диаметр аневризмы
подвздошной артерии настолько ве-
лик, что превышает диаметр анев-
ризмы брюшной аорты. Возможно
выявление аневризмы внутренней
или наружной подвздошных арте-
рий, после того как на КТ-сканах
общие подвздошные артерии имели
нормальный диаметр. Поэтому же-
лательно не ограничиваться скани-
рованием только абдоминального
отдела аорты, а продолжать его на
подвздошные артерии.
Длительно существующие анев-
ризмы аорты, особенно при боль-
ших размерах, вследствие давления
на позвонки вызывают деструкцию
их тел по передней и левой боковой
поверхности.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1290 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
