АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика исследования аорты

Прочитайте:
  1. II) Методы исследования и симптомы поражения III, IV, VI пары ЧН
  2. II.1. Методика проведения сеанса
  3. III. Данные объективного исследования
  4. III. Данные объективного исследования.
  5. IV. Методика
  6. VI. Клинические исследования
  7. XV. Лабораторные и инструментальные исследования
  8. А. Лабораторные и инструментальные исследования
  9. А. Методика
  10. А. Методика

Компьютерная томография грудно-
го или абдоминального отдела аор-
ты не требует какой-либо специ-
альной подготовки больного. Боль-
ной лежит на спине на столе


компьютерного томографа, руки за
головой. Выполняют прямую то-
пограмму (сканограмму) грудной
клетки или брюшной полости. При
исследовании грудного отдела аор-
ты начинают сканирование с уров-



ня головок ключиц и заканчивают
на уровне XII грудного позвонка.
Начальный уровень томографии
при исследовании абдоминального
отдела аорты устанавливают на XII
грудном позвонке, конечный — на
I крестцовом позвонке. Выполняют
компьютерную томографию с ша-
гом стола 8—10 мм (в соответствии
с используемым аппаратом) и ана-
логичным размером пучка. При
спиральной КТ ширина пучка
10 мм, шаг стола 10 мм, индекс ре-
конструкции 8 мм. На некоторых
спиральных томографах возможно
выполнение исследования сразу
всей аорты. Для этого увеличивают
длину топограммы до 500 мм, а при
сканировании шаг стола выбирают
20-30 мм (10/20-10/30). Анализи-
руют нативное изображение в мяг-
котканном окне 180/40—300/40.

Как правило, аорту (при подозре-
нии на различные заболевания —
аневризму, разрыв аорты, расслое-
ние, коарктацию, аортит) исследу-
ют с контрастным усилением. Для
этого внутривенно автоматическим
инъектором болюсом вводят 100 мл
неионного контрастного вещества
(ультравист, омнипак и т.п.) со ско-
ростью 3 мл/с. Сканирование груд-
ного отдела аорты начинают через
20, абдоминального — через 25 с от
начала введения контрастного ве-
щества.

Современные компьютерные то-
мографы оснащены программами
мультипланарной реконструкции
(MPR) и построения трехмерного
(3D) изображения. Однако необхо-
димо учитывать, что аорта, особен-
но при заболеваниях, часто не
имеет прямолинейного хода и на
сагиттальных, фронтальных и па-
расагиттальных сечениях не попа-
дает полностью на всем протяже-
нии в плоскость реформированно-
го изображения. Именно поэтому
современные программы построе-
ния MPR (Tomoscan SR7000), по-
зволяющие непрерывно следить за
изменением изображения аорты в


зоне интереса, имеют преимущест-
во перед последовательными изоб-
ражениями продольных сечений
аорты, получаемыми с помощью
прежних программ. Построение 3D
изображения аорты можно осуще-
ствлять двумя способами. Первый
способ (SSD) выполняется в авто-
матическом режиме на основ-
ной консоли спирального компью-
терного томографа (Tomoscan
SR7000). Для этого необходимо
обозначить верхнюю и нижнюю
границу плотностей исследуемого
объекта. В этом случае процессор
строит изображение в заданном
диапазоне плотностей, например
150—300 ед.Н. для контрастирован-
ного просвета аорты или аневриз-
мы. Наружные контуры аневриз-
мы, ее тромботическая чаша из-за
низкой плотности из построения
исключаются. Кроме того, боль-
шим недостатком этой методики
является включение в зону постро-
ения всех структур, имеющих ана-
логичную плотность (кости, каль-
цинаты, участки мелких контра-
стированных сосудов и т.п.). Недо-
статки реконструирования по алго-
ритму высоких плотностей можно
нивелировать по второй методи-
ке на вспомогательной консоли
EASY/VISION путем сочетания ав-
томатического и мануального вы-
бора объекта построения от скана
к скану, причем не только контра-
стированного просвета, но и мяг-
котканных стенок аневризмы.

2.6.1. КТ-изображение аорты
в норме

На компьютерных томограммах
аорта выглядит как круг плотно-
стью 40—50 ед.Н. (рис. 2.65). Плот-
ность равномерная, без каких-либо
дополнительных включений. Стен-
ка аорты или не видна, или дости-
гает толщины 1—2 мм. Контур аор-
ты ровный, четкий, диаметр в вос-
ходящем отделе — 2,5—3 см, ду-
ги — 2,5—2,8 см, в нисходящем от-



Рис. 2.65. Томограмма.

1 — аорта; 2 — позвонок; 3 — пищевод.

деле — 2,3—2,5 см, в супрареналь-
ном — 2,0—2,5 см и инфрареналь-
ном — 1,5—2,0 см.

Восходящий отдел грудной аор-
ты находится в переднем средосте-
нии и направляется от сердца косо
снизу вверх, слева направо, сзади
наперед. Длина отдела 5—7 см.
Почти весь отдел расположен инт-
раперикардиально (от начала до

Рис. 2.66. Томограмма на уровне луко-
вицы аорты.

1 — луковица аорты; 2 — правое предсер-
дие; 3 — левое предсердие; 4 — выводной
тракт правого желудочка; 5 — выводной
тракт левого желудочка.


плечеголовного ствола). Восходя-
щий отдел делят на луковицу (на-
чальный, расширенный участок
аорты) и собственно восходящий
отдел. Луковица аорты (рис. 2.66)
соответствует трем синусам аорты
(синусам Вальсальвы). Заболева-
ния в этой области (например,
аневризмы синуса Вальсальвы с
прорывом в левые или правые по-
лости сердца) обычно на компью-
терных томографах не исследуют,
так как бульбус аорты плохо диф-
ференцируется, во-первых, из-за
того, что окружающие ткани име-
ют аналогичную плотность, и
во-вторых, при скорости сканиро-
вания современных аппаратов 1 с
сердце успевает совершить 1 —
2 цикла, что создает нечеткость, а
часто удвоение контуров не только
луковицы, но и начальной части
собственно восходящего отдела
аорты. Кроме того, такое заболева-
ние, как аневризма синусов Валь-
сальвы с прорывом в правые или
левые полости сердца с левопра-
вым сбросом крови или регургита-
цией в левый желудочек, является
объектом диагностики при ангио-
кардиографическом исследовании.
Однако существуют отдельные
публикации [Yamada H.A., 1984, и
др.] по КТ-диагностике аневризм
синусов Вальсальвы. Необходимо
отметить, что проблема получения
четкого изображения синусов Ва-
льсальвы и восходящего отдела
аорты решается при исследовании
на ультраскоростных аппаратах —
электронно-лучевых томографах
или спиральных томографах с мно-
гослойной методикой получения
изображения, где время получения
1 скана меньше 1 с.

Коронарные артерии, отходящие
от синусов, в норме при компью-
терной томографии не видны, и
только при наличии кальцинатов в
стенках коронарных артерий они
легко определяются на соответству-
ющих сканах. Для количественной
оценки содержания кальция в ко-


ронарных артериях применяют
электронно-лучевой компьютерный
томограф с соответствующим про-
граммным обеспечением. Контра-
стное усиление при рентгеновской
компьютерной томографии позво-
ляет улучшить изображение коро-
нарных артерий, но не настолько,
чтобы можно было дать достовер-
ное заключение об их сужении.
Кпереди и справа от луковицы аор-
ты на компьютерных томограммах
определяется правое предсердие,
кпереди и слева — выводной тракт
правого желудочка, кзади — левое
предсердие. Кпереди от собственно
восходящего отдела аорты (рис.
2.67) расположена жировая клет-
чатка переднего средостения, а у
детей — и вилочковая железа. Сле-
ва от аорты расположен ствол ле-
гочной артерии, справа — верхняя
полая вена, сзади — левое предсер-
дие, краниальнее — правая ветвь
легочной артерии. Вокруг восходя-
щего отдела аорты на компьютер-
ных томограммах в норме перикард
не виден и только при констрик-
тивном или экссудативном пери-
кардитах определяется утолщенный
листок верхнепереднего заворота
перикарда.

Дугой аорты считается сегмент от
латерального края устья плечего-
ловного ствола до перешейка, не-
значительного сужения аорты на
уровне IV грудного позвонка, на
месте артериальной связки (диста-
льнее заднего края устья левой под-
ключичной артерии на 1—2 см).
Протяженность дуги 5—6 см. На-
правление — из переднего средо-
стения в заднее в кососагиттальной
плоскости. Дуга перебрасывается
через левый главный бронх. Это
единственное место аорты, где она
при компьютерной томографии
сканируется в продольном направ-
лении (рис. 2.68). Кпереди от нее
определяются левая плечеголовная
вена и жировая клетчатка передне-
го средостения, справа и сзади —
бифуркация трахеи и пищевод, сле-


Рис. 2.67. Томограмма аорты на уровне
ствола легочной артерии.

1 — восходящий отдел аорты; 2 — ствол ле-
гочной артерии; 3 — правая ветвь легочной
артерии; 4 — верхняя полая вена; 5 — ни-
сходящий отдел аорты; 6 — пищевод.

ва — жировая клетчатка, плевра и
левое легкое, снизу (под дугой) —
левая ветвь легочной артерии и ле-
вый главный бронх. По выпуклой
стороне дуги аорты справа налево
расположены три сосуда: плечего-
ловной ствол, левая общая сонная
артерия и левая подключичная ар-

Рис. 2.68. Томограмма на уровне дуги
аорты.

1 — дуга аорты; 2 — верхняя полая вена;
3 — трахея; 4 — пищевод; 5 — паренхима
легкого.



терия. Эти артерии не являются
объектом исследования при стан-
дартной компьютерной томографии
органов грудной клетки. Однако
при аневризме дуги аорты, коаркта-
ции аорты, синдроме Такаясу тре-
буется оценить их состояние и во-
влечение в патологический про-
цесс.

На уровне IV грудного позвонка
дуга аорты переходит в нисходя-
щий отдел аорты. В этом месте на
уровне артериальной связки аорта
имеет незначительное физиологи-
ческое сужение. При КТ-исследо-
вании оно практически не опреде-
ляется. Нисходящий отдел аорты
расположен в заднем средостении
слева и несколько кпереди от тел
грудных позвонков. Ход аорты
прямолинейный, и только на уров-
не X—XI грудных позвонков аорта
отклоняется медиально и выходит
в срединную позицию. Этот изгиб
более выражен у больных с гипер-
тонической болезнью и атероскле-
розом. При КТ на всем протяже-
нии вокруг аорты определяется
жировая клетчатка плотностью
— 100 ед.Н. Слева от проксималь-
ной части нисходящего отдела аор-
ты располагаются плевра и парен-
хима левого легкого, справа — пи-
щевод, справа и сзади — тела по-
звонков и полунепарная вена.
В дистальных отделах кпереди от
аорты — левые предсердие и желу-
дочек, пищевод; сзади — тела по-
звонков, на которых слева прохо-
дит полунепарная, справа — не-
парная вены. Прилежащие к аорте
грудной лимфатический проток и
нервы не видны. Отходящие от
этого сегмента аорты артерии
(бронхиальные, межреберные, пи-
щеводные, средостенные, перикар-
диальные, верхние диафрагмаль-
ные) при компьютерной томогра-
фии не просматриваются, так как в
норме их диаметр составляет 1—
2 мм. Однако при коарктации аор-
ты межреберные артерии настоль-
ко расширяются, что легко опреде-


ляются на сканах. Возможно обна-
ружение и расширенных бронхи-
альных артерий при ангиодиспла-
зиях легких.

Абдоминальный отдел аорты яв-
ляется продолжением грудного от-
дела. Верхней границей служит
аортальное отверстие в диафрагме,
которое находится на уровне XII
грудного позвонка. В каудальном
направлении аорта оканчивается
бифуркацией на уровне IV пояс-
ничного позвонка. Расположена
она забрюшинно, кпереди от тел
поясничных позвонков и немного
левее средней линии тела. Абдоми-
нальную аорту принято подразде-
лять на супраренальный, интраре-
нальный и инфраренальный сег-
менты. Под супраренальным сег-
ментом аорты имеется в виду ее
участок от аортального отверстия в
диафрагме до отхождения правой
или левой почечной артерии. Пер-
вой от аорты может отходить у од-
них больных правая, у других левая
почечная артерия. Интрареналь-
ный сегмент составляет тот небо-
льшой участок, который начинает-
ся на уровне верхнего края правой
(левой) почечной артерии и закан-
чивается на уровне нижнего края
левой (правой) почечной артерии.
Протяженность его — около 2 см.
Инфраренальным сегментом счи-
тают участок аорты от уровня по-
чечной артерии до бифуркации
аорты.

При нативном сканировании с
помощью КТ визуализируются от-
ходящие от абдоминального отдела
аорты следующие сосуды: чревный
ствол, верхняя и нижняя брыжееч-
ные артерии, почечные артерии.
Такие сосуды, отходящие от аорты,
как нижняя диафрагмальная арте-
рия, средние надпочечниковые ар-
терии, яичковые (яичниковые), по-
ясничные, срединная крестцовая,
как правило, не видны.

При сканировании на компью-
терных томограммах на уровне аор-
тального отверстия диафрагмы



(рис. 2.69) аорта спереди и с двух
сторон окружена ножками диафраг-
мы. Между ножками и аортой нахо-
дится жировая клетчатка. Сзади
аорта лежит на теле XII грудного
позвонка. Рядом справа от аорты
перед телом позвонка — непарная
вена, слева — полунепарная вена.
На уровне нижнего края XII грудно-
го позвонка легко дифференцирует-
ся отходящий от передней поверх-
ности аорты чревный ствол по ха-
рактерному разветвлению на селезе-
ночную и общую печеночную арте-
рии. Каудальнее на 1—2 см, на уров-
не I поясничного позвонка, по пе-
редней поверхности аорты располо-
жена верхняя брыжеечная артерия.
Также кпереди от аорты, между
чревным стволом и верхней брыже-
ечной артерией находится тело под-
желудочной железы, а между аортой
и началом верхней брыжеечной ар-
терии — нижняя горизонтальная
ветвь двенадцатиперстной кишки.
Слева и справа от аорты, отделен-
ные от нее ножками диафрагмы,
видны надпочечники. Почечные ар-
терии начинаются от боковых по-
верхностей аорты, как правило, на
разных уровнях. Левая почечная
вена проходит впереди аорты. Из
сосудов на уровне инфраренального
отдела аорты иногда определяется
тонкая нижняя брыжеечная арте-
рия, отходящая от ее передней по-
верхности. Она лучше дифференци-
руется при контрастном усилении.
На всем протяжении аорту окружает
забрюшинная жировая клетчатка.
Справа от аорты постоянно опреде-
ляется нижняя полая вена в виде
круга или овала, которая в супраре-
нальной части отделена от аорты
ножкой диафрагмы.

2.6.2. КТ-диагностика заболеваний
аорты

Аневризма (греч. aneurysma, от апе-
uryno — расширяю) — значитель-
ное расширение кровеносного со-
суда на ограниченном участке в


Рис. 2.69. Томограммы абдоминально-
го отдела аорты.

а: 1 — аорта на уровне аортального отвер-
стия диафрагмы — 2; 3 — правый надпочеч-
ник; б: 1 — аорта на уровне чревного ство-
ла — 2; 3 — диафрагма; 4 — левый надпо-
чечник; в: 1 — аорта на уровне начала верх-
ней брыжеечной артерии — 2; 3 — верхний
полюс левой почки; 4 — поджелудочная же-
леза; г: 1 — аорта на уровне почечной нож-
ки — 2; 3 — левая почка; 4 — поджелудоч-
ная железа; д: 1 — аорта в инфраренальном
отделе; 2 — нижняя полая вена; е — бифур-
кация аорты: 1 — правая и 2 — левая общие
подвздошные артерии; 3 — место слияния
общих подвздошных вен.

виде выпячивания или равномерно-
го растяжения (истинная аневриз-
ма) либо осумкованная полость в
прилежащих тканях, сообщающая-
ся с сосудом (ложная аневризма)
или расположенная между слоями


Рис. 2.70. Аневризма аорты. Плотность
аневризмы неравномерная.

1 — просвет плотностью 40 ед.Н.; 2 — при-
стеночный тромб плотностью 35 ед.Н;
3 — нитевидные кальцинаты в стенке анев-
ризмы; 4 — нижняя полая вена.

стенки сосуда (расслаивающая
аневризма).

По данным различных авторов,
основанным на материалах вскры-
тий, аневризмы встречаются в 0,5—
2,5 % случаев.

По нашим наблюдениям, из 255
больных у 96 были обнаружены
аневризмы грудного и у 159 — абдо-
минального отделов аорты. Аневриз-
мы грудной аорты в 2,8 % случаев
локализовались только в восходящем
отделе, в 57,0 % — в нисходящем от-
деле, в 26,3 % — в дистальной части
дуги и в нисходящем отделе аорты, в
13,9 % случаев занимали все (восхо-
дящий, дугу и нисходящий) отделы
грудной аорты. Аневризмы абдоми-
нальной аорты в 11 % случаев были
в супраренальном отделе, в 75 % — в
инфраренальном, а в 14 % случаев
распространялись одновременно на
оба отдела аорты.

Расширение восходящего отдела
грудной аорты от 3 до 3,5 см часто
встречается при гипертонической
болезни, аортальных пороках и рас-
ценивается как расширение, обу-
словленное этими заболеваниями.
И только аорту диаметром более
4 см принято считать аневризмой. В
нисходящем грудном отделе за анев-
ризму принимают аорту диаметром


более 3,5 см, в абдоминальном отде-
ле — более 3 см. Большинство анев-
ризм имеет диаметр 5—7 см, но ино-
гда они достигают 10—15 см.

Компьютерно-томографической
диагностике аневризм грудного и
абдоминального отделов аорты по-
священы многочисленные работы
[Рабкин И.Е. и др., 1983; Белен-
ков Ю.Н. и др., 1991; Кармазанов-
ский Г.Г., Федоров В.Д., 2000; Far-
mer D.W. et al., 1984; Edwards F.H. et
al., 1990; Adachi H. et al., 1993; Da-
punt O.E. et al., 1994; Bradshaw R.A.
et al., 1998; Rankin S.C., 1999, и др.].

При компьютерной томографии
аневризма аорты на скане выглядит
как круг или реже как овал (рис.
2.70). Плотность небольших анев-
ризм может быть равномерной и со-
ставлять 40—50 ед.Н. Однако чаще
плотность аневризмы на сканах бы-
вает неравномерной из-за наличия в
просвете тромботических масс, ко-
торые встречаются в 77 % случаев.
Плотность их меньше плотности
просвета аневризмы (25—35 ед.Н.).
Тромботические массы могут иметь
вид небольших отложений вдоль
стенки аневризмы, серповидную
или кольцевидную форму. Особен-
но хорошо они выявляются при
внутривенном введении контраст-
ного вещества (рис. 2.71). Тромбо-
тические массы иногда имеют сло-
истый характер: более плотные уча-
стки чередуются с участками низкой
плотности вследствие неодновре-
менного формирования тромботи-
ческого сгустка. Кроме того, в со-
ставе пристеночного тромба воз-
можно появление кальцинатов.

Стенка аневризмы толщиной 1 —
3 мм в 94 % случаев содержит каль-
цинаты в виде участков высокой
плотности (100—500 ед.Н.). Приня-
то выделять глыбчатую форму каль-
цинатов, нитевидную и тотальную.
Чаще всего и более выраженно по-
ражаются дистальная часть дуги,
начало нисходящего отдела грудной
и инфраренальный отдел аорты, но
особенно подвздошные артерии.


Протяженность аневризмы рас-
считывают, определяя разницу по-
казателей позиций стола при появ-
лении и окончании аневризмы.
Мультипланарная реконструкция
аневризмы дает представление об
общем ее строении, величине и
форме, наружных контурах, толщи-
не и протяженности тромботиче-
ских масс, форме просвета аневриз-
мы, направлении входа и выхода из
нее (рис. 2.72). Трехмерная рекон-
струкция (3D) дает наглядное пред-
ставление о форме и виде аневриз-
мы, о распространенности на ветви
аорты, показывает взаимоотноше-
ние аневризмы с костными струк-
турами в различных ракурсах (рис.
2.73, а-в).

В связи с большим количеством
операций на аортальном клапане и
особенно аортокоронарного шунти-
рования увеличивается количество
ложных аневризм восходящего отде-
ла грудной аорты. При этом, поми-
мо одновременного контрастирова-
ния аорты и полости аневризмы, в
переднем средостении отмечаются
уплотненная и тяжистая жировая
клетчатка, а также измененная гру-
дина на месте стернотомии. Анев-
ризма дуги аорты вовлекает, как
правило, плечеголовные артерии,
при этом область верхушки левого
легкого бывает занята или аневриз-
мой дуги, или резко расширенной
левой подключичной артерией.
Аневризмы нисходящего отдела
аорты часто начинаются с места пе-
рехода дуги в нисходящую часть
аорты. На КТ-сканах определяется
расширенная и несколько смещен-
ная кзади аорта. С этой же зоны
чаще всего начинается расслоение
аорты, которое нередко распростра-
няется на ее супраренальный отдел.
При аневризме супраренального от-
дела приходится оценивать ее взаи-
моотношение с чревным стволом и
верхней брыжеечной артерией.

При сканировании аорты с уров-
ня почечных артерий к бифуркации
перед появлением аневризмы отме-


Рис. 2.71. Аневризма аорты после внут-
ривенного введения контрастного ве-
щества.

1 — контрастированный просвет аневризмы;

2 — пристеночный тромб, не накапливаю-
щий контрастного вещества; 3 — нижняя
брыжеечная артерия; 4 — нижняя полая
вена; 5 — поясничная мышца.

чается отклонение хода аорты впе-
ред или вперед и в правую либо ле-
вую стороны. Только после этого
начинает выявляться аневризма
аорты. Большое значение при этом
имеет решение вопроса: отходят ли
правая и левая почечные артерии от

Рис. 2.72. Мультипланарная реконст-
рукция аневризмы аорты.

Срезы: 1 — аксиальный; 2 — сагиттальный;
3 — фронтальный; 4 — косой.



Рис. 2.73. Мешотчатая аневризма дис-
тальной части дуги аорты.

а — нативный скан: 1 — аневризма с каль-
цинированными стенками; 2 — дуга аорты;
б — скан после внутривенного усиления:
1 — полость аневризмы заполняется контра-
стным веществом одновременно с аортой —
2; в — трехмерная (3D) реконструкция: 1 —
аневризма; 2 — аорта.

Рис. 2.74. Аневризма правой общей
подвздошной артерии после внутривен-
ного введения контрастного вещества.
1 — просвет аневризмы; 2 — пристеночный
тромб; 3 — левая общая подвздошная арте-
рия; 4 — поясничные мышцы.


неизмененной аорты или же начи-
наются они непосредственно от са-
мой аневризмы. Это существенно
влияет на вид операции. Чаще все-
го для решения этого вопроса при
сканировании приходится умень-
шать шаг стола до 4—5 мм.

Аневризмы абдоминального отде-
ла в 38 % случаев распространяются
на подвздошные артерии (рис. 2.74),
при этом иногда диаметр аневризмы
подвздошной артерии настолько ве-
лик, что превышает диаметр анев-
ризмы брюшной аорты. Возможно
выявление аневризмы внутренней
или наружной подвздошных арте-
рий, после того как на КТ-сканах
общие подвздошные артерии имели
нормальный диаметр. Поэтому же-



лательно не ограничиваться скани-
рованием только абдоминального
отдела аорты, а продолжать его на
подвздошные артерии.

Длительно существующие анев-
ризмы аорты, особенно при боль-
ших размерах, вследствие давления
на позвонки вызывают деструкцию
их тел по передней и левой боковой
поверхности.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1282 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)