Капилляроскопия
Для исследования микроциркуля- ции традиционно применяют био- микроскопические методы исследо- вания капиллярного кровотока. Главное преимущество этих мето- дов состоит в возможности оценки таких показателей, как диаметр микрососуда, пассаж крови по ним, агрегатное состояние крови, плот- ность расположения капилляров, что невозможно при любой другой неинвазивной методике. Начало этим исследованиям положено ра- ботами Krogh (1922).
Для клиники наиболее важен метод контактной капилляроско- пии. С целью изучения диаметра микрососуда — наиболее изменчи- вого во времени показателя — предложено несколько методов. Телевизионная биомикроскопия позволяет определить диаметр со- суда с точностью до ±3 % и наблю- дать за сравнительно быстрыми из- менениями. Ellis и соавт. (1981) предложили определять флюктуа- цию потока эритроцитов по свето- вому потоку на экране ТВ-микро- скопа. В нашей стране использует- ся метод микрокапиллярофотомет- рии, предложенный В.И.Козловым и соавт. (1982) для определения диаметра и плотности функциони- рующих капилляров (биомикро- скопия с последующей фоторегист- рацией наблюдаемого микрососуда и морфометрическим анализом на
дешифраторе). Для изучения ско- рости движения эритроцитов при- меняют микрокиносъемку; авторы методики — Блох и соавт. Левко- вичем и соавт. в 1975 г. был моди- фицирован этот опыт и предложен кинотелевизионный комплекс для прижизненного исследования мик- роциркуляции.
Зарубежные авторы описывают похожую методику с записью изме- рений на носитель информации с последующим компьютерным ана- лизом и расчетом плотности распо- ложения капилляров, т.е. количест- ва эритроцитов, находящихся в ка- пиллярах на 1 мм2 кожи, диаметра капилляра (высота столбика эрит- роцитов в микрометрах) и скорости эритроцитов (мкм/с).
Исследование при хронической артериальной недостаточности ко- нечности проводят в положении лежа на спине. Для микроскопии капилляров конечностей чаще ис- пользуют область ногтевого валика, где капилляры расположены парал- лельно поверхности кожи, что по- зволяет определить не только сте- пень кровенаполнения капилляра, но и особенности пассажа формен- ных элементов крови, динамиче- ские изменения кровотока, обу- словленные вазомоциями. После регистрации кровотока в покое проводят функциональные пробы, в частности окклюзионную пробу, заключающуюся в компрессии с помощью наложенной на голень манжеты магистральных сосудов на 1 мин и последующей ее декомп- рессии. Измерения проводят как минимум в четырех капиллярах. Скорость движения эритроцитов оценивается как в покое, так и во время окклюзионной пробы. Оце- нивают также время, необходимое для достижения пика скорости дви- жения эритроцитов в период реак- тивной гиперемии.
У здоровых субъектов обычно видно 4—5 рядов капилляров. Они имеют форму плоской, вытянутой в
Рис. 2.58. Капилляроскопия ногтевого ложа I пальца стопы у здорового человека (А) и при критической ишемии (Б).
а — артериальный; б — венозный отделы капилляра; в — субпапиллярное сплетение; г — то же при критической ишемии.
длину петли с восходящей относи- тельно направления тока крови ветвью (артериальный отдел), пере- ходным отделом и нисходящей ветвью (венозный отдел). Артериа- льный отдел обычно прямее и ко- роче венозного. Переходный отдел, как правило, обычно равномерно закруглен. Венозный отдел имеет менее четкие, слегка волнистые контуры, обычно шире и длиннее артериального (рис. 2.58). Диаметр
артериального отдела в норме 12+0,702 мкм, переходного — 21,2±0,799 мкм и венозного — 19,3+0,715 мкм [Козлов и др., 1991]. Кровоток периодически меняется от быстрого гомогенного до замед- ленного, при котором однород- ность потока пропадает и он при- обретает характер зернистого. Ско- рость кровотока в артериальном от- деле обычно больше, чем в пере- ходном и венозном.
В начальных стадиях артериаль- ной недостаточности наблюдаются сужение просвета микрососудов и уменьшение количества функцио- нирующих капилляров, снижение скорости кровотока. При критиче- ской ишемии изменяется форма капиллярных петель, усиливается их извитость, появляется неравно- мерность просвета микрососудов, которая местами переходит в вари- козное расширение, особенно в ве- нулярном отделе. В целом все от- делы капиллярной петли расшире- ны, что свидетельствует о сниже- нии тонуса и выраженности проли- феративных процессов со стороны эндотелия. Увеличение диаметра капилляра более 19—22 мкм обу- словлено не вазомоциями, а поте- рей тонуса сосудов и деструктив- ным процессом. Статистически до- стоверно снижается плотность рас- положения капилляров: она со- ставляет 40 мм2 при ишемии I сте- пени и 34 мм2 при критической ишемии [Jacobs M. et al., 1992]. Капиллярный фон мутный, конту- ры нечеткие, что может свидетель- ствовать о нарушении барьерной функции капилляров. Кровоток резко замедлен вплоть до его пол- ной остановки. Имеются точечные геморрагии.
При окклюзионной пробе возни- кает так называемая реактивная гиперемия, заключающаяся во вре- менном усилении кровотока, что проявляется в увеличении скоро- сти движения эритроцитов. С на- растанием ишемии конечности до- стоверно уменьшается пиковая скорость и удлиняется время ее до- стижения после пробы. M.Jacobs и соавт. (1992) приводят следую- щие цифры для пиковой скоро- сти: 261 мкм/с при ишемии I, 149 мкм/с — при II и 96 мкм/с — при ишемии III—IV (по Fontaine). Время достижения пика кровотока замедляется с 8,5 с при ишемии I степени до 22 с при критической ишемии. В заключение отметим
еще раз преимущества биомикро- скопии: возможности идентифика- ции различных звеньев микроцир- куляторного русла, качественной оценки их распределения и интен- сивности микроциркуляции, расче- та структурных параметров микро- сосудов, точной топической харак- теристики кровотока. Методика является идеальным инструментом для качественной и количествен- ной оценки нутритивного кровото- ка у больных с критической ише- мией. Есть указания на возмож- ность предсказания постишемиче- ского отека после реконструктив- ного вмешательства. Тем не менее в связи с высокой трудоемкостью и стоимостью современного оборудо- вания для микроскопии методика в клинической практике применяет- ся редко.
2.5.3. Лазерная допплеровская флоуметрия
Впервые возможность исследова- ния кожного кровотока с помощью лазерной флоуметрии продемонст- рировал М.Stern в 1975 г., а уже че- рез 2 года G.Holloway и P.Watkins создали первый аппарат для клини- ческого применения. Принцип ла- зерной флоуметрии основан на эф- фекте Допплера — отражении луча от движущихся частиц. Показатель перфузии пропорционален количе- ству эритроцитов, содержащихся в единице объема тканей в единицу времени. Сигнал регистрирует 1 — 1,5 мм3 ткани, преимущественно от нутритивного и субпапиллярного капиллярных сплетений; величина сигнала отражает суммарные про- цессы, происходящие в этом объ- еме ткани. 90 % сигнала отражается от субпапиллярного сплетения, вы- полняющего, в частности, терморе- гуляторную функцию за счет боль- шого количества артериоловенуляр- ных шунтов.
За последние 10 лет использова- ние этого метода для оценки мик-
роциркуляции значительно расши- рилось как в лабораторных, так и в клинических условиях. Современ- ные аппараты являются достаточно удобными и простыми в работе. В настоящее время насчитывается уже 8 зарубежных фирм и одна рос- сийская, выпускающие флоуметры (НПП «ЛАЗМА»). Все приборы имеют свои особенности калибров- ки, вследствие чего их показания различны. Мы приводим показате- ли микроциркуляции (перфузии) для наиболее распространенного прибора в России — флоуметра фирмы «Transonic Systems, Inc.» (США). Фирма выпускает несколь- ко типов датчиков:
• тип S (Straight/прямой) для ис- следования кожи или ткани с лег- ким доступом;
• тип Р (Prism/призматический), тип R (Right Angle/правый угол) для измерения поверхностного кро- вотока (кожа, швы на кожных лос- кутах, внутренние органы);
• тип М (Mono Fiber/одноволок- нистые) — вживляемые датчики для длительных исследований, когда нет доступов для других типов дат- чиков;
• тип G (Gauge Needle/иглооб- разные) для интраоперационного использования; позволяет прово- дить измерение мозгового, почеч- ного, печеночного, подкожного и внутримышечного кровотока;
• тип Е (Endoscopy/эндоскопиче- ские) для измерения кровотока в бронхах, желудке, мочевом пузыре;
• тип D (Dental/стоматологиче- ский) — для измерения кровотока в слизистой оболочке полости рта.
ЛДФ-исследование проводят в помещении с температурой воздуха 20—22 °С после предварительной адаптации пациента в течение не менее 10 мин. За 1—3 ч до выпол- нения исследования исключают прием вазоактивных препаратов и курение.
Для сосудистой хирургии наибо- лее актуальным остается вопрос
оценки микроциркуляции ишеми- зированной конечности.
Чаще всего точкой проведения флоуметрии при артериальной не- достаточности на нижней конечно- сти является тыльная поверхность I пальца стопы (зона, богатая арте- риоловенулярными анастомозами), первый межпальцевый промежу- ток (бедная артериоловенулярными анастомозами зона). Реже исследо- вание проводят по всей длине ко- нечности (помимо вышеуказанных точек, используют точки в нижней, верхней трети голени, нижней и верхней трети бедра; датчик накла- дывают по внутренней поверхно- сти конечности). На верхней ко- нечности датчик накладывают на первый межпальцевый промежу- ток, хотя возможны и другие вари- анты.
Как правило, измеряют базаль- ный кровоток в течение 2—3 мин, что позволяет в дальнейшем, после усреднения всех данных, избежать зависимости от силы крепления датчика, тургора кожи, влияния дыхания на конечный результат. Иногда вычисляют среднее значе- ние показателя микроциркуляции в нескольких рядом лежащих точ- ках или проводят несколько изме- рений в одной и той же точке. Та- кое количество различных спосо- бов вычисления одного и того же показателя базальной перфузии связано с плохой воспроизводимо- стью этой величины, что и являет- ся основной причиной недоверия к изолированному измерению ба- зального кровотока в клинической практике. Множество факторов в различной степени влияет на пока- затели базального кожного крово- тока. Наиболее существенное вли- яние оказывают положение датчи- ка и тела, физическая активность, психоэмоциональное напряжение, температура тела, пищевой и пить- евой режимы. Другой существен- ной проблемой является неопреде- ленность измеряемого объема тка-
|
Рис. 2.59. Амплитудно-частотный спектр флоуграммы у здорового человека.
ней, что обусловлено структурной гетерогенностью тканей и их инди- видуальными различиями. Так, ис- следования Bravermann показали, что плотность расположения ка- пилляров в коже в разных точках различна: существуют зоны с высо- кой, низкой плотностью и аваску- лярные зоны (до 0,3—0,6 мм в по- перечнике).
П.Г.Швальбом и соавт. (1996) была предложена методика сораз- мерного количественного сравне- ния базального кровотока на раз- личных участках конечности (бед- ро, голень, стопа). Однако Ю.А.Бу- ров и соавт. (1997) отмечают, что у 38,2 % больных не наблюдается по- степенного снижения кровотока по направлению к дистальным сегмен- там конечности.
Флоуграмма характеризует пе- риодические изменения перфузии тканей кровью, которые происхо- дят с различной амплитудой. Эти колебания называются флаксмоция- ми и отражают изменчивость и при- способляемость кровотока к меня- ющимся условиям гемодинамики и потребностям тканей в кислороде. Постоянная изменчивость кровото-
ка в микрососудах считается основ- ным признаком жизнедеятельности тканей. Поэтому использование уровня базального кровотока для оценки нарушений микрогемодина- мики представляется неоправдан- ным.
В настоящее время изменились приоритеты в исследованиях: на первое место выдвигается изучение механизмов изменчивости капил- лярного кровотока, их нарушений при различной патологии.
Ритмические колебания перфу- зии позволяют судить о соотноше- нии различных механизмов в жизнедеятельности капиллярного русла. С помощью аппарата мате- матического преобразования Фурье при анализе графика колебаний перфузионного показателя — флоу- граммы — можно выделить различ- ные по частоте колебания, наибо- лее значимыми из которых являют- ся низкочастотные — от 4 до 12 ко- леб./мин, высокочастотные — от 15 до 30 колеб./мин и пульсовые (рис. 2.59).
Низкочастотные колебания (Low Frequency) обусловлены активно- стью мйоцитов в стенке микрососу-
дов [Zweifach, 1961] и прекапилляр- ных сфинктеров. Согласно Folkow (1964), спонтанные ритмические сокращения связаны с повышением трансмурального давления. Распо- ложение миоцитов в артериолах по- зволяет создать «бегущую» мышеч- ную волну вдоль всего артериоляр- ного отдела микроциркуляторного русла.
Высокочастотные колебания кро- вотока (High Frequency) впервые были обнаружены Bollinger и соавт. в 1989 г. у больных с окклюзией периферического артериального сосудистого русла, хотя они могут наблюдаться и у здоровых людей. Дыхательные экскурсии вызывают ритмические изменения кровена- полнения венозного русла, что от- ражают высокочастотные колеба- ния. По мнению Hoffman и соавт. (1990, 1994), этот компенсаторный механизм обычно наблюдается при ишемических расстройствах кож- ного кровотока. Пульсовые колеба- ния (CF) отличаются малыми амп- литудами и синхронизированы с кардиоритмом. Они отражают основной, хоть и пассивный, гемо- динамический механизм микро- циркуляции, ритм которого задает- ся вне его пределов. Малая толщи- на стенок прекапиллярных артери- ол и их высокая подвижность дол- жны обеспечивать интенсивное за- тухание пульсовых волн в системе микроциркуляции. Тем не менее при лазерной флоуметрии обнару- живаются значительные колебания кровотока в микрососудах, что по- зволяет заключить, что сама систе- ма совершает дружные синхрони- зированные колебания. Вместе с тем утолщение стенок мелких со- судов уменьшает их подвижность, что на допплерограмме отражает- ся снижением амплитуды вазомо- ций и повышением пульсовых ко- лебаний. Для оценки соотношения участия различных механизмов в регуляции кровотока в микроцир- куляторном русле можно исполь-
зовать понятия активного (собст- венно сокращения миоцитов) и пассивного (процессов, происхо- дящих вне микрососудов) меха- низмов регуляции кровотока. В.И.Козлов и соавт. (1998) пред- лагают использовать индекс эф- фективности микроциркуляции, равный
где ALF, ACF и AHF — амплитуды низкочастотных, пульсовых и вы- сокочастотных колебаний.
Возможно, этот показатель будет более информативным при оценке ишемии конечности. Однако на данный момент достаточно обосно- ванных работ на эту тему не имеет- ся. Поэтому в клинической практи- ке по-прежнему используются из- мерение базального кровотока и функциональные пробы.
При необратимой хронической ишемии тканей нижних конечно- стей, как правило, базальный кро- воток в дистальных сегментах ише- мизированной конечности ана- логичен флоуграмме, полученной при записи с ампутированной ко- нечности. Для всех кривых харак- терны монофазность, низкая амп- литуда, равная 0,7—0,9 у.е. (услов- ных, или перфузионных, единиц). Схожие показатели бывают и при острой ишемии, однако это вовсе не означает, что ишемия необра- тима. Причин этому несколько:
1) выраженная депрессия перфузи- онного артериального кровотока,
2) неадаптированные коллатераль- ные пути и 3) блокировка нутри- тивной части микроциркуляторно- го русла.
Достоверного различия в величи- не показателя микроциркуляции у больных с III и IV степенью ише- мии нет. Поэтому некоторые авто- ры предполагают, что величина тканевого кровотока на I пальце и тыле стопы менее 1,2 у.е. является одним из признаков критической ишемии конечности.
Рис. 2.60. Окклюзионная проба у здорового человека.
Наибольшее значение при про- ведении лазерной флоуметрии придается функциональным про- бам.
Оккюзионная проба (проба реак- тивной гиперемии). На голень (или бедро в зависимости от точки из- мерения) накладывают манжету и нагнетают давление 250— 300 мм рт.ст., которое сохраняется в течение 2—3 мин. Определяют следующие показатели: базовый кровоток, «биологический нуль», время до начала постишемического ответа, время восстановления до уровня базового кровотока, вре- мя до появления максимального постишемического кровотока, мак- симальный постишемический кро- воток. Вычисляют резерв капил- лярного кровотока (РКК), который равен отношению максимального показателя перфузии после деком- прессии манжетки к исходному, выраженному в процентах. Наибо- лее информативны два последних показателя. При окклюзионной пробе часто определяется «биоло- гический нуль», когда магистраль-
ный кровоток в тканях отсутству- ет. Показатель «нуля» отличает- ся от инструментального (пока- затель перфузии при расположе- нии датчика на белой ровной поверхности). Его происхожде- ние часто связывают с аномально высокой подвижностью эритроци- тов.
Проба с реактивной постокклю- зионной гиперемией у здоровых лиц характеризуется коротким ин- тервалом от момента прекращения окклюзии до максимального пост- ишемического прироста кровотока с его увеличением на 340+50 % [Ка- закова Ю.И. и др., 1997], время достижения пика кровотока (рис. 2.60) не превышает 20—30 с [Ray S.A. et al., 1997]. При необра- тимой критической ишемии отсут- ствует реакция на функциональные пробы. Как правило, максималь- ный постишемический кровоток не превышает 1,2 у.е., а постишемиче- ский прирост кровотока — не более 30 %; по данным Ю.И.Казакова и соавт. (1997), — менее 50 % (рис. 2.61).
Рис. 2.61. Окклюзионная проба при критической ишемии.
Г.С.Кротовский и соавт. (1999) указывают на малую вероятность спасения конечности при приросте кровотока после окклюзионной пробы менее чем на 15 %. Окклю- зионная проба имеет определенное прогностическое значение при про- ведении инфраингвинальных арте- риальных реконструкций: если время максимального постишеми- ческого кровотока составляет более 100 с, то чувствительность пробы к клиническому улучшению после операции равна 82 % [Ray S.A. et al, 1997].
Постуральная проба (ортоста- тическая) — перевод конечности в вертикальное положение (ниже уровня сердца) на 1 мин. Вычисля- ют следующие показатели: базовый кровоток, кровоток во время верти- кального положения конечности (он может как возрастать, так и убывать по сравнению с базовым), время восстановления до уровня базового кровотока. При проведе- нии постуральной пробы у здоро- вых лиц наблюдается снижение кровотока в 1,5—2 раза за счет ве- нулоартериолярного рефлекса (рис.
2.62). У больных с выраженной пе- ремежающейся хромотой или впер- вые возникшими болями в покое, наоборот, происходит его увеличе- ние. У пациентов с тяжелой ише- мией постуральной реакции не на- блюдается (рис. 2.63).
Проба дыхательная — проба с за- держкой дыхания на 15 с отражает симпатические влияния на кожный кровоток, при ее проведении кро- воток в норме снижается на 30 % за счет спазма микрососудов (рис. 2.64). При падении показателя пер- фузии более чем на 50 % можно го- ворить о наличии спастического компонента в патогенезе заболева- ния [Казаков Ю.И., 1997]. Г.С.Кро- товский и соавт. (1999) считают це- лесообразным выполнение пояс- ничной симпатэктомии при уста- новленной положительной реакции на эту пробу.
Тепловая проба — нагревание об- ласти исследования до 40—42 °С в течение 3 мин — позволяет оценить резервные возможности микроцир- куляторного русла по увеличению кровотока во время реактивной ги- перемии.
Рис. 2.62. Постуральная проба у здорового человека.
Холодовая проба — опускание контралатеральной конечности в холодную воду (температура 10— 13 °С) — оценивает снижение кро- вотока в ответ на действие темпера- турного фактора. Этот тест наибо-
лее информативен при болезни Рейно.
В современной литературе, по- священной сосудистой хирургии, последние две пробы пока не осве- щены.
Рис. 2.63. Постуральная проба при критической ишемии.
Рис. 2.64. Дыхательная проба у здорового человека.
Медикаментозные пробы — про- бы с применением различных ле- карственных препаратов, в частно- сти препаратов ПГЕ1. Для вазапро- стана проба считается положитель- ной при увеличении постокклюзи- онного кровотока более чем на 30 % и времени сохраняющегося прироста кровотока более чем на 25 % после однократного введения вазапростана [Кротовский Г.С. и др., 1999]. Пробу используют для определения показаний к назначе- нию препаратов ПГЕ1.
Определение внутримышечного кровотока. После пункции мышеч- ного массива голени (медиальная головка икроножной мышцы) в просвет иглы вводят интраопераци- онный датчик типа N. Измеряют как базовый кровоток, так и крово- ток при пробе Вальсальвы. Отмеча- ют некоторое увеличение кровотока при I степени ишемии конечности (7,96 у.е.) в сравнении с контроль- ной группой (6,34 у.е.), хотя раз- ница статистически недостоверна. При терминальных стадиях артери- альной недостаточности происхо- дит резкое снижение кровотока — в
10 раз и более (0,65 у.е.). Пробу ис- пользуют для определения жизне- способности мышечного лоскута при ампутации конечности и уров- ня ампутации конечности: при по- лучении базального кровотока ниже 2,5 у.е., а в особенности ме- нее 1,0 у.е. данный мышечный мас- сив для миопластики считается не- пригодным [Буров Ю.А. и др., 1999].
Определение внутрикостного кро- вотока. В связи с инвазивностью методики ее применяют только при операции реваскуляризирующей трепанации. Через перфорационное отверстие в костной пластине бер- цовой кости в костномозговой ка- нал устанавливают датчик типа N. Регистрируют тканевый кровоток и кровоток при пробах (дыхательной, медикаментозных и др.). Статисти- чески достоверной разницы в пока- зателях при II (2,38 у.е.) и III (3,05 у.е.) степенях ишемии не наблюда- ется. При проведении проб с сим- патической стимуляцией отмечает- ся достоверное снижение реакции пациента на пробу. Широкого при- кладного применения не имеет.
Отдельное место занимает лазер- ная флоуметрия при флебологиче- ских исследованиях. Здесь флоу- метрию применяют пока в исследо- вательских целях. Для измерения используют следующие точки:
• по внутренней поверхности нижней трети голени (зона наибо- лее выраженных расстройств тро- фики при ХВН);
• по наружной поверхности ниж- ней трети голени (контрольная точ- ка, здоровый участок);
• тыльная поверхность стопы в области первого межплюсневого промежутка (зона вне выраженных флебогемодинамических измене- ний, бедная естественными АВ- анастомозами);
• подошвенная поверхность I пальца стопы (зона вне выражен- ных флебогемодинамических изме- нений, богатая естественными АВ- анастомозами).
В состоянии покоя отмечается достоверное снижение кожного кровотока у больных в начальных стадиях венозной недостаточности (ХВН) в коже медиальной поверх- ности голени (1,32 у.е. у больных и 2,62+0,4 у.е. у здоровых) и тыла стопы (1,7 и 4,67 у.е. соответствен- но). Наоборот, в клинически выра- женных стадиях ХВН отмечается усиление кожного кровотока в зо- нах, богатых естественными АВ- анастомозами за счет феномена ар- териоловенулярного шунтирова- ния. Показатель микроциркуляции при ортостатической пробе повы- шается по мере прогрессирования заболевания в областях, наиболее анатомически связанных с точками трофических нарушений, снижаясь на 20—30 % в I стадии и на 10— 20 % и менее — во II и III стадиях. При дыхательной пробе достовер- ное уменьшение местной реактив- ности на активацию симпатиче- ской системы зафиксировано толь- ко при выраженных стадиях ХВН, причем данное изменение затро- нуло тоже только зону трофиче-
ских нарушений (медиальная по- верхность голени). Вышеуказан- ные изменения, возможно, отра- жают процесс десимпатизации ве- нозной стенки в процессе разви- тия ХВН [Кайдорин А.Г. и др., 1998].
Таким образом, область клиниче- ского применения лазерной флоу- метрии еще четко не установлена, наибольшее значение на данный момент имеют функциональные пробы, в частности, при определе- нии необратимости критической ишемии конечности, выработке по- казаний к поясничной симпатэкто- мии или назначению вазапростана, оценке эффективности лечения, прогнозировании отдаленных ре- зультатов реконструктивной опера- ции.
Литература
Буров Ю.Л. и др. Возможность неинвазив- ного и интраоперационного использова- ния лазерной допплеровской флоуметрии у больных с критической ишемией ниж- них конечностей//Методология флоумет- рии. - М., 1997. - С. 81-91.
Буров Ю.А. и др. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для выяв- ления необратимости ишемии нижних конечностей. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах//Методология флоуметрии: Сб. статей. — М., 1999. — С. 29-40.
Дроздов С.А. и др. Методы изучения мик- роциркуляции у больных с облитерирую- щими заболеваниями сосудов нижних ко- нечностей//Хирургия. — 1991. — № 6. — С. 156-159.
Казаков Ю.И. и др. Изучение микроцир- куляции у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечно- стей//Методология флоуметрии. — М., 1997. - С. 55-63.
Кайдорин А.Г. и др. Некоторые возможно- сти метода лазерной допплеровской фло- уметрии во флебологических исследова- ниях. — Там же. — С. 89—103.
Козлов В. И. и др. Состояние микроцирку- ляции у больных с артериальной недоста- точностью нижних конечностей//Физиол.
журн. СССР. - 1991. - Т. 77, № 6. - С. 55- 67.
Козлов В. И. и др. Гистофизиология капил- ляров. — СПб.: Наука, 1994. — 223 с.
Козлов В. И. и др. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции// Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Матер, симпозиума.— М., 1998.— С. 8— 13.
Козлов В.И. и др. Лазерный анализа- тор кровотока ЛАКК-01. — Там же. — С. 5-8.
Кохан Е.П. и др. Тканевый кровоток и симпатическая реактивность при облите- рирующем атеросклерозе артерий ниж- них конечностей/УМетодология флоумет- рии. - М., 1997. - С. 63-79.
Кротовский Г. С. и др. Изучение парамет- ров микроциркуляции методом ЛДФ у больных с хронической критической и субкритической ишемией на фоне нере- конструируемого заболевания артерий нижних конечностей.— Там же.— С. 47— 58.
Покровский А. В., Чупин А. В. Определение степени нарушения региональной мик- роциркуляции нижних конечностей// Врач. - 1994. - № 1. - С. 28.
Соркисов К. Г., Дужак Г. В. Лазерная доп- плеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах// Методология флоуметрии: Сб. статей. — М., 1999. - С. 9-14.
Шор Н.А. и др. Состояние микроциркуля- ции в нижних конечностях до и после по- ясничной симптаэктомии у больных с об- литерирующим атеросклерозом при нали- чии хронической критической ишемии.— Там же. — С. 52-58.
Шор Н.А. и др. Состояние микроциркуля- ции в нижних конечностях у больных об-
литерирующим атеросклерозом при нали- чии хронической критической ишемии// Методология флоуметрии. — М., 1998. — С. 53-61.
Шор Н.А. и др. Состояние микроциркуля- ции в нижних конечностях у больных са- харным диабетом. Лазерная допплеров- ская флоуметрия как метод оценки состо- яния кровотока в микрососудах//Методо- логия флоуметрии: Сб. статей. — М., 1999. - С. 41-45.
Jacobs M. et al. Assessment of the Microcir- culation provides Additional Information in Critical Limb Ischaemia//Europ. J. Vase. Surg. - 1992. - Vol. 6. - P. 135-141.
Ray S.A. et al. The predictive Value of Laser Doppler Fluxmetry and Transcutaneous Oxygen Tension Measurements for Clinical Outcome in Patients Undergoing Revascula- risation for Severe Leg Ischaemia//Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 13. — P. 54-59.
Ray S.A. et al. The Association Between La- ser Doppler Reactive Hyperaemia Curves and the Distribution of Peripheral Arterial Disease//Europ. J. Vase. Surg. — 1999. — Vol. 17. - P. 245-248.
Seifalian A.M. et al. Comparison of Laser Doppler Perfusion Imaging, Laser Doppler Flowmetry, and Thermografic Imaging for Assessment of Blood Flow in Human Skin// Europ. J. Vase. Surg. - 1994. - Vol. 8. - P. 65-69.
Ubbink D. Th. et al. The Value of Non-Inva- sive Techniques for the Assessment of Criti- cal Limb Ischaemia//Europ. J. Vase. Surg. — 1997. - Vol. 13. - P. 296-300.
Wahlberg E. et al. Changes in Postocclusive Reactive Hyperaemic Values as Measured with Laser Doppler Fluxmetry after Infrain- guinal Reconstructions//Europ. J. Vase. En- dovasc. Surg. - 1995. - Vol. 9. - P. 197— 203.
2.6. Компьютерно-томографическая диагностика заболеваний сосудов
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 953 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|