АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика парапротезной инфекции

Прочитайте:
  1. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  2. I ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА: ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
  3. I стадия (стадия локализованной инфекции)
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. II. Диагностика
  7. II. Диагностика
  8. III. Диагностика лекарственной аллергии
  9. III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
  10. IV) Травматические повреждения периферический нервов и сплетений. Клиника, диагностика, лечение, виды операций.

При диагностике ППИ прежде всего приходится отвечать на следующие вопросы, влияющие на лечебную тактику и прогноз заболевания:

• инфекционным или асептичес­ким является воспалительный про­цесс;

• имеется ли связь гнойного про­цесса с зоной сосудистого протеза и какова распространенность гнойно­го процесса по протезу, вовлечены ли анастомозы в гнойный процесс;


 

• сохранена ли функция протеза и насколько адекватно восстановлено кровообращение в конечности;

• каково состояние окружающих протез тканей;

• имеются ли эндоваскулярное инфицирование и бактериемия.

Несмотря на кажущуюся простоту, диагноз ППИпочти всегда неод­нозначен. В ранние сроки после им­плантации приходится дифференци­ровать ППИ от поверхностного на­гноения раны, парапротезной гемато­мы и скопления серозной жидкости, лимфореи. В позднем послеопераци­онном периоде под маской гнойного осложнения иногда может протекать острая или хроническая реакция от­торжения имплантата (так называе­мый агрессивный гранулематоз, или псевдоинфекция) или специфичес­кая иммунная реакция организма на ксеноматериал, продукты его дегра­дации в тканях. Как правило, во всех этих случаях присутствуют класси­ческие клинические признаки вос­паления (dolor, color, rubor, tumor et functio laesa) либо свищ с интактным гноеподобным отделяемым. Выявле­ние в тканях или экссудате, получен­ном из зоны имплантата микроорга­низмов, дает формальный повод для установления диагноза ППИ.

В значительном числе случаев первым или единственным проявле­нием инфекции становятся общие или местные осложнения.

Согласно результатам согласи­тельной конференции в Чикаго, ко­торые в последние годы находят все более широкое признание в нашей стране, в качестве основных диа­гностических критериев сепсиса приняты следующие симптомы: син­дром системной воспалительной ре­акции (температура тела свыше 38 °С или ниже 36 °С, тахикардия более 90 в 1 мин, лейкоцитоз более 12 • 109/л, лейкопения менее 4 • 109/л или сдвиг формулы крови влево (>10 % палоч-коядерных нейтрофилов) на фоне выявленного очага инфекции.


 


 



Таким образом, наличие очага ППИ в сочетании с соответствующи­ми общими проявлениями позволяет установить диагноз сепсиса у значи­тельной части больных с гнойными осложнениями после ангиохирурги-ческих операций.

Другим характерным признаком ППИ является нарушение функции эндопротеза, связанное с поражени­ем окружающих имплантат тканей хроническим инфекционным про­цессом. Наиболее грозное осложне­ние ППИ — кровотечение из зоны анастомозов на фоне ложной анев­ризмы или формирование аортоки-шечной фистулы. Ранняя диагностика этих состояний крайне затруднена, а летальность при аортокишечных свищах приближается к 100 %.


Рис. 6.70. Высеваемость аэробных мик­роорганизмов при парапротезной ин­фекции.

Бактериологическое исследованиетрадиционно считается основным для установления диагноза ППИ. Следу­ет, однако, учитывать, что, с одной стороны, частота ложноположитель-ных результатов достигает 5—7 %, а с другой — высеваемость низковиру­лентных штаммов стафилококка при использовании стандартных методик не превышает 70 %, особенно при отсутствии явлений острого воспале­ния (рис. 6.70). В наших наблюдени­ях в 13,2 % случаев, несмотря на на­личие явных клинических признаков нагноения, роста микрофлоры на


стандартных питательных средах не было обнаружено.

Повысить частоту обнаружения микроорганизмов при ППИ удается путем использования in vitro ультра­звуковой кавитации материала перед высеванием на питательную среду [Padberg E.T.Jr., 1992]. При этом про­исходят разрушение гликокаликса и дезинтеграция колоний микроорга­низмов.

Лабораторные данные.Данные ла­бораторных методов исследования играют второстепенную роль в диа­гностике ППИ из-за их низкой спе­цифичности. При клиническом ана­лизе крови лейкоцитоз свыше 10 • 109/л наблюдался у 46,2 % боль­ных, коррелируя в первую очередь с выраженностью клинической кар­тины острого воспаления. Лейкоци­тарный индекс интоксикации и ин­декс сдвига формулы нейтрофилов у больных с поверхностным инфи­цированием ран и инфицированием трансплантатов также не различа­ются.



До настоящего времени не разра­ботаны информативные специфич­ные иммунологические тесты для диагностики ППИ. Изучение мест­ного иммунитета в клинических ус­ловиях затруднено в связи со слож­ностью забора материала, однако ре­зультаты экспериментальных иссле­дований и интраоперационные дан­ные не позволяют выявить достовер­ных признаков специфичной иммун­ной реакции при развитии ППИ.

Ультразвуковые методы исследова­ния.Наиболее распространенным не-инвазивным методом оценки струк­турных изменений в тканях на сегод­няшний день является ультрасоно-графия. Метод позволяет с высокой степенью достоверности обнаружить гипоэхогенные зоны, выявить и оце­нить изменения структуры перипро-тезных тканей, провести первичную дифференциальную диагностику по­слеоперационных гематом, скопле­ний серозной жидкости и нагноения. Наличие в зоне протеза участка по-




Рис. 6.71.Гипоэхогенное образование (абсцесс) вок­руг проходимого бедрен-но-подколенного протеза.


ниженнои эхоплотности, окружен­ного зоной инфильтрации тканей, служит достаточным основанием для предположения диагноза ППИ. Об­наружение пузырьков газа более чем через 3 нед после операции еще более повышает достоверность исследова­ния. Наиболее эффективным являет­ся сочетание ультрасонографических находок с результатами микробиоло­гического и цитологического иссле­дования пунктата, полученного под контролем УЗИ. В то же время в ран­ние сроки после операции обнару­живаемые при УЗИ гипоэхогенные скопления в зоне протеза могут быть обусловлены гематомой, что не­сколько снижает специфичность ис­следования.

Ультразвуковое сканирование мяг­ких тканей в сочетании с дуплекс­ным сканированием позволяет полу­чить максимум информации о состо­янии и функции протеза, наличии перипротезных скоплений жидкос­ти, формировании ложных аневризм анастомозов (рис. 6.71).

Рентгенологические методы иссле­дования.При наличии гнойных сви­щей весьма информативным методом исследования является фистулогра-фия с водорастворимыми контраст­ными препаратами. Распростране­ние контрастного вещества по ходу протеза является достоверным при­знаком вовлечения этой зоны в гной-


ный процесс (рис. 6.72). В то же вре­мя отсутствие контрастирования то­го или иного участка протеза не яв­ляется поводом для исключения диа­гноза ППИ. В ряде случаев при фистулографии удается выявить и другие состояния, сопровождающие парапротезную инфекцию. Так, на­пример, у больной, перенесшей про­тезирование брахиоцефального ство­ла по поводу злокачественной хемо-дектомы, по данным рентгеноконт-растной фистулографии был диа­гностирован бронхиальный свищ, не связанный с протезом.

Рис.6.72. Распространение контрастного вещества вдоль аортобифеморального протеза при фистулографии.



Рентгеноконтрастная фистулогра-фия является достаточно надежным методом дифференциальной диагнос­тики ППИ с поверхностными форма­ми нагноения послеоперационной раны и лигатурными свищами.

На сегодняшний день одним из наиболее информативных методов диагностики ППИявляется компью­терная томография. Достоверные КТ-признаки инфекции — инфиль-тративные изменения окружающих тканей, скопление жидкости и газа вокруг протеза. Наличие пузырьков газа в просвете тромбированного протеза с высокой достоверностью позволяет установить диагноз ин­фекции. Следует, однако, отметить, что эти симптомы представляют диа­гностическую ценность лишь в поз­дние сроки после операции, так как в ранние сроки после нее небольшие скопления жидкости вокруг имплан-тата определяются и при неослож-ненном течении.

Спиральная компьютерная томо­графия с внутривенным болюсным контрастированием позволяет оце­нить проходимость протеза, наличие пристеночных тромбов. В паренхи­матозной фазе контрастирования повышенное накопление контраст­ного вещества в перипротезных тка-

Рис. 6.73.Парапротезное скопление жидкости с пузырьком газа в области проксимального анастомоза после аорто-бифеморального шунтирования.


нях позволяет более четко диффе­ренцировать скопление жидкости и инфильтративные изменения тканей (рис. 6.73).

Спиральная компьютерная томог­рафия также имеет большую цен­ность для определения состояния протеза — его анатомической лока­лизации, а также изменений, разви­вающихся вследствие ППИ, напри­мер ложной аневризмы анастомозов и тромбоза шунта.

Радионуклидные методы исследо­вания.Радиоизотопная сцинтигра-фия, традиционно используемая для обнаружения очагов воспаления, зна­чительно превосходит по чувстви­тельности другие методы исследова­ния. В то же время специфичность сканирования с наиболее часто ис­пользуемыми изотопами (99Тс, 111In, 67Ga и др.) по отношению к вялоте­кущему гнойному процессу невели­ка — около 40 %. Повышенное накоп­ление радиофармпрепарата (РФП) от­мечается при таких состояниях, как консолидирующиеся переломы, опу­холи и различные варианты асепти­ческого воспаления. После эндопро-тезирования тазобедренного сустава небольшое повышение накопления РФПпроисходит в течение 1—2 лет при неосложненном течении.

С конца 70-х годов для обнаруже­ния очагов инфекции и дифферен­циальной диагностики хронического гнойного процесса и неинфекцион­ного воспаления все шире использу­ют аутологичные лейкоциты больно­го, меченные радиоизотопами. В на­стоящее время для этой цели наиболее часто применяют 111In и 99Тс, облада­ющие сходной фармакодинамикой и сравнимыми диагностическими по­казателями. Сцинтиграфия с мече­ными лейкоцитами является одним из наиболее информативных мето­дов диагностики ППИ.

Методика включает ряд последо­вательных этапов:

• забор крови из периферической вены;



• выделение аутолейкоцитов боль­ного, определение их числа и жизне­способности;

• приготовление препарата 99mTc_ НМРАО;

• мечение лейкоцитов;

• внутривенное введение культуры меченых лейкоцитов;

• сцинтиграфическое полипози­ционное исследование через 1, 3 и при необходимости через 6—12—24 ч после введения.

При оценке сцинтиграмм считают, что картина, полученная в течение первого часа, отражает сосудистую фазу распределения РФП.Участки повышенного накопления препарата вне проекции крупных сосудов, пе­чени, почек, селезенки и мочевого пузыря принято считать соответству­ющими очагам острого воспаления (рис. 6.74).

Через 3—4 ч после введения нор­мальное распределение меченых ау­толейкоцитов соответствует проек­ции почек, мочевого пузыря и костей скелета. Выявление в этот период участков повышенного накопления РФП вне зон нормального распреде­ления соответствует очагам хрони­ческого воспаления.

В качестве критериев диагноза ис­пользуют визуальную оценку сцинти­грамм, кривые распределения радио­фармпрепарата по времени, а также количественную оценку степени на­копления изотопа в тканях в процен­тах по отношению к симметричному участку тела.

Метод обладает чрезвычайно вы­сокой чувствительностью (90—98 %), однако его специфичность не так вы­сока (60—70%). Ложноположитель-ные результаты наблюдаются главным образом в ранние сроки после опе­рации при наличии парапротезной гематомы, активных регенераторных процессах в окружающих тканях, а также при различных вариантах асептического воспаления (реакции отторжения имплантата). В нашей стране использование этой методики долгое время было ограничено от-


Рис. 6.74.Сцинтиграмма больного через 3 ч после введения аутолейкоцитов, ме­ченных 99mТс. Отмечается повышенное накопление радиофармпрепарата в об­ласти подвздошно-бедренного протеза.

сутствием доступного препарата НМРАО и высокой стоимостью ком­мерческого препарата ceretec (фир­мы "Amersham plc".). Однако в пос­ледние годы в ГНЦ "Институт био­физики" разработан отечественный препарат теоксим, по своим фарма-кокинетическим параметрам не усту­пающий зарубежному аналогу. Та­ким образом, открываются новые возможности для работы в этом на­правлении.

Цитологическое исследованиеот­деляемого из зоны протеза позволяет уточнить характер воспалительного процесса. Преобладание в материале нейтрофильных лейкоцитов может свидетельствовать об остром инфек­ционном характере процессов, в то время как наличие макрофагов, лим­фоцитов и многоядерных клеток бо­лее характерно для асептических или хронических форм воспаления.

Таким образом, диагноз параэндо-протезной инфекции в ряде случаев устанавливается на основании комп­лекса критериев и требует от лечаще­го врача большой ответственности и клинического мышления.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1027 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.063 сек.)