АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема 5. Нарушения сознания

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам. Несмотря на то, что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушенного сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

Сознание может рассматриваться в разных аспектах. В философии оно имеет широкое значение, употребляясь в плане противопоставления идеального материальному (как вторичное первичному), с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованной материи), с точки зрения отражения (как отражающее объективный мир).

В более узком значении сознание — это человеческое отражение бытия, отражение в социально выработанных фор­мах идеального. Возникновение человеческого сознания мар­ксизм связывает с возникновением труда в процессе превра­щения обезьяны в человека. Воздействие на природу в ходе коллективной трудовой деятельности породило осознание свойств и закономерных связей явлений, которое закрепля­лось в языке, формирующемся в процессе общения. В труде и реальном общении возникло самосознание — осознание соб­ственного отношения к окружающей природной и социаль­ной среде, понимание своего места в системе общественных отношений.

Сознание рассматривается как высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленно регулирующая деятель­ность человека.

Большое внимание проблеме сознания в психологии уде­лял С.Л. Рубинштейн (Рубинштейн С.Л., 1946; 1958; 1959). Го­воря, что сознание это процесс «осознания субъектом объек­тивного бытия реальности», он делал акцент на том, что со­знание есть знание того, как объект противостоит познающе­му субъекту (Рубинштейн С.Л., 1959). Особенно большое внимание проблеме связи сознания с деятельностью уделяется в трудах А.Н. Леонтьева. Он прямо указывает, что созна­ние можно понять «как субъективный продукт, как преобра­зованную форму проявления тех общественных по своей при­роде отношений, которые осуществляются деятельностью че­ловека в предметном мире... В продукте запечатлевается не образ, а именно деятельность — то предметное содержание, которое она объективно несет в себе» (Леонтьев А.Н., 1972).

Сознание включает в себя не только знание об окружаю­щем мире, но и знание о себе — о своих индивидуальных и личностных свойствах (последнее предполагает осознание себя в системе общественных отношений). В отличие от тра­диционного употребления понятия «самосознание» А.Н. Ле­онтьев предлагает применять этот термин в смысле осознания своих личностных качеств. Самосознание, сознание своего «Я», есть осознание в системе общественных отношений «и не представляет собой ничего другого» (Леонтьев А.Н., 1975).

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его фило­софским и психологическим содержанием. Оно является ско­рее «рабочим». Ведущий современный психиатр А.В. Снежневский говорит, что «если подходить к сознанию в философ­ском смысле, то мы естественно должны сказать, что при вся­ком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается (Снежневский А.В., 1970). Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его рас­стройства.

С данным положением соглашается и С.Л. Рубинштейн, говоря о целесообразности «разведения» психического нару­шения и нарушения сознания, как обладающих специфичес­кими признаками (Рубинштейн С.Л., 1959).

Это понятие сознания, которое А.В. Снежневский опреде­ляет как «условное», базируется на взглядах немецкого психи­атра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на ко­тором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно, при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятель­ности, и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном созна­нии, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п. Ме­тафорические признаки «ясности» и «помрачения» сознания, введенные К. Ясперсом (Jaspers К., 1929), стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве кри­териев помраченного сознания берутся:

§ дезориентировка во времени, месте, ситуации:

§ отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

§ разные степени бессвязности мышления;

§ затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания ре­шающее значение имеет установление совокупности всех вы­шеперечисленных признаков. Наличие одного или несколь­ких признаков не может свидетельствовать о помрачении со­знания (Гиляровский В.А., 1954; Снежневский А.В., 1970).

Оглушенное состояние сознания

Одним из наиболее рас­пространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруд­нением образования ассоциаций. Больные отвечают на воп­росы как бы «спросонок», сложное содержание вопроса не ос­мысливается. Отмечается замедленность в движениях, молча­ливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у боль­ных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориенти­ровка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние ог­лушения сознания длится от минут до нескольких часов.

Делириозное помрачение сознания

Это состояние резко от­личается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориенти­ровка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлю­цинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говор­ливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состо­янии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органи­ческими поражениями головного мозга после травм, инфек­ций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания

Впервые опи­сано Майер Гроссом, характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в созна­нии ярких чувственных представлений фантастического ха­рактера. Больные совершают межпланетные путешествия, оказываются среди «жителей Марса». Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют «при гибели города», видят, «как рушатся здания», «провали­вается метро», «раскалывается земной шар», «распадается и носится кусками в космическом пространстве» (Снежневский В.А., 1970).

Иногда больной может остановить фантазирование, но незаметно для него в сознании вновь начинают возникать та­кого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому форми­руясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он нахо­дится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фанта­стического. К. Ясперс, описывая подобное состояние созна­ния, говорил о том, что отдельные события реальной ситуа­ции заслоняются фантастическими фрагментами, что онейро­идное сознание характеризуется глубоким расстройством са­мосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация ок­ружающего.

Если при делирии происходит воспроизведение некото­рых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что проис­ходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Сумеречное состояние сознания

Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его назы­вают транзисторным, т.е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния сознания кончается кри­тически, нередко с последующим глубоким сном. Характер­ной чертой сумеречного состояния сознания является после­дующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состоя­ния больные сохраняют возможность выполнения привычных автоматических действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие — резать, независимо от того, на­ходится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Не­редко при сумеречном состоянии сознания имеют место бре­довые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряжен­ного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинации и изменения эмоции, носит название «амбулаторного автоматизма» (непроизвольное блуждание). Страдаю­щие этим расстройством больные, выйдя из дому с определен­ной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессозна­тельного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвы­чайно короткое время и носит название absence (отсутствие — франц.).

Псевдодеменция

Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают названия предметов, дезориентированы, с трудом восприни­мают внешние раздражители. Образование новых связей за­труднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспо­койством.

Больные апатичны, благодушны, эмоциональные прояв­ления скудны, недифференцированны. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так, грамотный больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки, что­бы сосчитать их.

Мы остановились лишь на некоторых формах нарушения сознания. В действительности же их проявления в клинике значительно разнообразнее, но нам важно было познакомить читателя с теми понятиями, в которых нарушения сознания интерпретируются и описываются в клинике.

Наряду с различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности в клинике встреча­ется своеобразная форма нарушения самопознавания — де­персонализация.

Деперсонализация

Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего «Я», кото­рые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлени­ем деперсонализации является нарушение «схемы тела» — на­рушение отражения в нашем сознании основных качеств и способов функционирования собственного тела, его отдель­ных частей и органов. Подобные нарушения могут возникнуть при разных заболеваниях — при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Самый общий ответ на вопрос о природе данного явления мы находим у И.М. Сеченова (Сеченов И.М., 1952), подчер­кивающего роль мышечных ощущений в осуществлении дви­жений тела и актов восприятия, указавшего на существование «темных», нерасчлененных чувствований, исходящих из внут­ренних органов, которые создают «чувственную подкладку» нашего «Я» и служат основой самоощущения.

«Темные» интерорецептивные ощущения в силу своего постоянства и однообразия, а также индукционного торможе­ния в связи с направленностью активности субъекта вовне обычно не осознаются, но являются необходимым фоном для нормального протекания всей психической деятельности. На основе этих ощущений ребенок в процессе развития научается выделять себя из окружающего мира.

В норме человеку не требуется доказательств принадлеж­ности собственной персоне своего тела и психических пере­живаний. В некоторых патологических случаях эта чувствен­ная «подкладка» самоощущения нарушается, и как непосред­ственное знание может явиться чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.

Современный исследователь проблемы деперсонализации А.А. Меграбян (Меграбян А.А., 1959), показывая несостоя­тельность объяснения данного психопатологического явления с позиций ассоцианизма, феноменологического направления антропологической психологии, психоанализа, связывает его с расстройством особых «гностических чувств» — системных автоматизированных чувствований, слитых в нормальном со­стоянии с отражательным компонентом психических образов.

Гностические чувства, по А.А. Меграбяну (Меграбян А.А., 1967; 130), обнаруживают следующие свойства: 1) обобщают предшествующие знания о предмете и слове в конкретно-чув­ственной форме; 2) обеспечивают чувствование принадлеж­ности психических процессов нашему «Я»; 3) включают в себя эмоциональный тон той или иной окраски и интенсивности.

Роль гностических чувств в познании и самопознании ста­новится особенно ощутимой в случаях патологии, порождаю­щей явления психического отчуждения (Меграбян А.А., 1959).

Нарушение гностических чувств может привести не толь­ко к расстройству самопознания, но и к личностным измене­ниям. Это убедительно показано в диссертации В.И. Белозерцевой (Белозерцева В.И., 1973). На материале работ школы В.М. Бехтерева автор выявила, как измененное самоощуще­ние в ходе отражательной деятельности больного мозга по­рождает новую для субъекта деятельность — деятельность са­мовосприятия. Эта деятельность в связи с постоянством не­обычных чувствований и их особой значимости для человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности. Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать, кроме собственных необычных со­стояний и их предполагаемых причин.

Многие истории болезни, приводимые в работах В.М. Бехтерева и его сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приво­дит больных к бредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них «врагов» больные наблюда­ют за поведением окружающих, анализируют взаимоотноше­ния с ними, совершают реальные действия с целью «освобож­дения» от предполагаемого гипнотического воздействия и вновь анализируют свое состояние и поведение «врагов».

В ходе этой деятельности и реальных взаимоотношений с людьми бред воздействия на психическую сферу обрастает но­выми и новыми подробностями, искажая восприятие окружа­ющего и оказывая влияние на поведение и образ жизни боль­ных, перестраивая систему их взаимоотношений с людьми, изменяя их личность.

В.И. Белозерцева заключает, что если у здорового человека самоощущение не имеет отношения к его личностной харак­теристике и осознанию себя в системе общественных отноше­ний, то у больного оно может выдвинуть на передний план де­ятельность, до того не существовавшую или выступавшую лишь в качестве отдельных действий в системе других деятельностей, — деятельность самовосприятия. Независимо от лич­ности, хотел бы того человек или нет, она становится смысло­образующей. Происходит сдвиг главного мотива на цель, на­рушается характерная для здорового субъекта «отвязанность» иерархии деятельностей от состояния организма. Биологичес­кое в случае патологии начинает играть иную роль, нежели в жизнедеятельности здорового человека.

Это, конечно, не означает, что сама болезнь как биологи­ческий фактор детерминирует перестройку иерархии мотивов и деятельности личности. Мотив к деятельности самовоспри­ятия порождается осознанием необычности, измененное ощущений собственных психических переживаний, актив­ным отношением к ним. Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредован­но, через деятельность, усвоенную в ходе социального разви­тия человека.

Следовательно, патологическое изменение личности, ее самосознания осуществляется, как и нормальное развитие, в онтогенезе, в практической деятельности субъекта, в пере­стройке его реальных взаимоотношений — в данном случае под влиянием развивавшейся в ходе самовосприятия бредо­вой интерпретации своего состояния, затрагивающей место человека среди других людей.

Литература:

Психиатрия // Под ред. Р. Шейдера. М., 1998

Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., 1987.

Зейгарник Б.В. Патология мышления. М., 1962.

Лэнг Р. Расколотое «Я». М., 1995.

Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л., 1982.

Тесты по теме:

1) Высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленно регулирующая деятельность человека, называется…

· Памятью;

· Мышлением;

· Сознанием;

· Пониманием;

· Подсознанием;

· Произвольным вниманием.

2) Отечественный психолог … определил сознание «как субъективный продукт, как преобразованную форму проявления тех общественных по своей природе отношений, которые осуществляются деятельностью человека в предметном мире…».

· С.Л. Рубинштейн;

· А.Р. Лурия;

· Л.С. Выготский;

· А.Н. Леонтьев.

3) Исключите из предложенных критериев помраченного сознания неверные:

· отсутствие отчетливого восприятия окружающей действительности;

· постоянные галлюцинаторные состояния;

· потеря ориентации во времени, месте и ситуации;

· затруднения воспоминаний, происходящих событий и субъективных болезненных явлений;

· стабильное погружение в сон и резкие эмоциональные всплески;

· разные степени бессвязности мышления.

4) Разновидностью сумеречного состояния сознания является…

· деперсонализация;

· псевдодеменция;

· дереализация;

· нарушение «схемы тела».

5) А.А. Меграбян связывал проблемы деперсонализации с расстройством…

· системных автоматизированных чувствований, слитых в нормальном состоянии с отражательным компонентом психических образов;

· «гностических чувств»;

· среди перечисленных нет правильного ответа;

· оба перечисленных определения верны.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1031 | Нарушение авторских прав