АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гломерулонефрит. Гломерулонефриты — группа морфологически разнородных иммуноеоспалителъных

Гломерулонефриты — группа морфологически разнородных иммуноеоспалителъных

заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и

межуточной (интерстициалъной) ткани.

Как правило, именно поражение тубулоинтерстициального аппарата определяет скорость

прогрессирования заболевания. В зарубежной литературе термин «гломерулонефрит» объединяет помимо

воспалительных поражений клубочков также и невоспалительные.

В ряду паренхиматозных заболеваний почек гломерулонефриты занимают основное место. Это

связано не только со значительным удельным весом последних в структуре нефрологических болезней -

около 37-40%, но также с тем, что гломерулонефриты были и остаются основной причиной развития

терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии программным

гемодиализом, перитонеальным диализом и трансплантацией почки.

Основоположником научного изучения болезней почек является Ричард Брайт (1789-1858).

Гломерулонефрит был впервые описан им в 1827 году и поэтому получил название болезни Брайта. В своей

статье Р. Брайт описал 6 больных женщин, у одной из которых - Мэри Брокс, после родов развилась

анасарка. Ее моча при кипячении в чайной ложке коагулировала, что означало присутствие в ней белка.

Другими словами, у пациентки имела место протеинурия. После смерти больной ее почки были изучены, и

гистологическое исследование препаратов выявило поражение, которое с сегодняшних позиций

расценивается как мембранопролиферативный тип гломерулонефрита. Он и был причиной нефротического

синдрома. По сути дела, с этого времени и началось изучение гломерулонефритов. В дальнейшем, до

середины XX века, эти болезни интерпретировались с точки зрения клинических проявлений и в свете

патологоанатомических находок, обнаруженных после смерти больного.

С того времени до сих пор широко используется основное деление гломерулонефрита на

острый, подострый и хронический. В 1951 года была разработана техника биопсии почек, положившая

начало принципиально новому этапу исследований с применением электронной микроскопии и

иммунофлюоресценции, позволивших получить современные знания об этиологии, патогенезе, течении

гломерулонефрита и разработать методы лечения этих больных.

Этиологическим фактором, приводящим к развитию заболевания, чаще всего служит

бактериальная инфекция: стрептококк, стафилококк, туберкулез, малярия, сифилис. Наиболее четкая

этиологическая связь прослеживается при остром постстрептококковом гломерулонефрите, вызванном

нефритогенными штаммами Streptococcus pyogenes, к которым относят 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 59 и 60

серотипы. Большое внимание в последнее время отводится этиологической роли вирусов (гепатит В,

гепатит С, цитомегаловирус, ВИЧ), особенно в связи с разработкой методов противовирусной терапии.

Важна также роль токсических веществ (органические растворители, алкоголь, наркотики, лекарства,

ртуть, свинец, литий), экзогенных антигенов (ДНК, опухолевые). Определенный удельный вес составляют

гломерулонефриты, связанные с генетическими факторами (болезнь Альпорта и др.).

Гломерулонефрит - заболевание, характеризующееся неуклонным прогрессированием.

Начавшись, процесс постепенно приводит к склерозированию почечной ткани. Это связано с двумя

основными группами механизмов патогенеза и прогрессирования: иммунными и неиммунными.

Иммунологические реакции возникают на воздействие антигена - инфекционного, опухолевого

и др. При этом антиген может быть похож на собственные антигены и, тем самым, стимулировать

образование антител, перекрестно реагирующих с собственными антигенами. Антиген также может менять

экспрессию молекул HLA класса II таким образом, что на поверхности мезангиальных клеток появляются

антигены, ранее скрытые от лимфоцитов, поэтому они воспринимаются как чужеродные и к ним

вырабатываются антитела. Кроме того, антиген может вызывать поликлональную активацию В-

лимфоцитов, вырабатывающих нефритогенные аутоантитела.

В большинстве случаев гломерулонефрит начинается с отложения иммунных комплексов в

клубочке. Существуют 3 основных механизма образования этих отложений:

1. Циркулирующие аутоантитела связываются с антигенами, представляющими собой

нормальные компоненты клубочка.

2. Циркулирующие антигены осаждаются в клубочке, где с ними связываются циркулирующие

антитела (местное образование ЦИК).

3. Циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в клубочке.

Согласно основному повреждающему механизму, различают три иммунологических варианта

гломерулонефрита:

70

• Иммунокомплексный (ЦИК образуются местно или оседают из кровотока, что в любом

случае сопровождается потреблением комплемента и гипокомплементемией)

• Антительный (вызывается антителами к базальной мембране клубочка, чаще к участку

глобулярного домена α3-цепи коллагена IV типа)

• Малоиммунный или иммунонегативный (характерно присутствие антител к цитоплазме

нейтрофилов, хотя точно не установлена их этиологическая роль в процессе развития гломерулонефрита).

Иммунный ответ на воздействие антигена помимо образования ЦИК ведет к активации реакций

клеточного иммунитета (эффекторов гиперчувствительности замедленного типа или цитотоксиче-ских Т-

клеток), или обоих механизмов одновременно. Деление на гуморальные и клеточные механизмы является в

определенной мере искусственным, так как клеточные и гуморальные иммунные механизмы часто

взаимодействуют между собой.

Эффекторные реакции гуморального и/или клеточного иммунитета вызывают иммунное

воспаление, приводящее к повреждению почечной ткани и проявляющееся активацией гуморальных систем

воспаления (комплемента, свертывающей, кининовой) и привлечением в очаг повреждения в клубочках

воспалительных клеток (моноцитов-макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов и др.). Активированные

клетки выделяют повреждающие факторы - активные радикалы кислорода, прокоагулянтные молекулы,

протеазы, биоактивные липиды (фактор активации тромбоцитов, эйкозаноиды), вазо-активные субстанции

(эндотелии и эндотелиальный релаксирую-щий фактор), а также цитокины (ИЛ-1, ФНОа, PDGF), которые

стимулируют пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных,

эпителиальных).

Активированные клетки почечных клубочков (мезангиальные и подоциты) одновременно с

пролиферацией усиливают синтез внеклеточного матрикса, избыточное накопление которого (склероз)

является морфологическим субстратом прогрессирующей потери почечной функции, развития

хронической почечной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что клинические и морфологические проявления гломерулонефрита в

наибольшей степени определяются локализацией отложения иммунньгх комплексов, что в свою очередь

связано с рядом факторов: размером, зарядом, валентностью и концентрацией антигена и ЦИК, скоростью

их удаления и состоянием местной гемодинамики. Так, отрицательно заряженные антигены отталкиваются

от базальной мембраны и откладываются субэндотелиально, что вызывает острую воспалительную

реакцию, и в мезангии, где воспаление выражено меньше. Положительно заряженные ЦИК проникают в

базальную мембрану, откладываясь снаружи от нее (субэпителиально) или внутри нее. Воспаление при

этом умеренное, но резко увеличивается проницаемость мембраны для белков, что проявляется

нефротическим синдромом.

Среди неиммунных механизмов прогрессирования клубочковых поражений в первую очередь

выделяют гемодинамические и метаболические.

К гемодинамическим нарушениям относят системную и внутри-клубочковую гипертензию.

При гломерулонефрите клубочки, сохранившиеся после начального повреждения, подвергаются

адаптивным изменениям для компенсации потери функционирующей почечной массы. Эти изменения

характеризуются, в первую очередь, повышением функции сохранившихся клубочков, их повышенной

перфузией - гиперфильтрацией, ведущей к клубочковой гипертензии. Эта реакция является на первых

порах компенсаторной, направлена на сохранение депурационной (очистительной) функции почек.

Длительно существующая внутриклубочковая гипертензия приводит к увеличению порозности

базальных мембран клубочков, что делает их проницаемыми для макромолекул белков, липидов и других

компонентов плазмы. Проникая через поры (фенестры) в эндотелий, макромолекулы откладываются в

мезангии, стимулируя его расширение, пролиферацию мезангиальных клеток и гиперпродукцию

мезангиального матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка. Считается, что таким же путем

повреждает почки и системная гипертония.

Помимо этого, существует так называемый метаболический путь развития гломерулосклероза.

Ведущим фактором повреждающего действия липидов на почки является обусловленное гиперлипиде-

мией отложение липидов в структурах почки. Особое значение придается отложению в почках

липопротеидов низкой плотности и аполипротеинов В и Е, часто обнаруживаемых при гломерулонеф-рите.

Так же как и пенистые клетки, основной причиной образования которых считается гиперхолестеринемия,

депозиты аполипротеинов являются маркерами липоидоза почечной ткани. Внутри-клубочковые пенистые

клетки появляются в результате захвата ЛПНП мезангиальными клетками или макрофагами моноцитарного

происхождения. Интерстициальные пенистые клетки могут образовываться из эпителия канальцев путем

захвата избытка фильтрующихся из крови липидов эпителиальными клетками и проникновения последних

в интерстиций, где они фагоцитируются гистиоцитами.

71

Структурное сходство мезангиальных клеток с гладкомышеч-ными клетками артерий

позволяет сблизить гломерулосклероз с атеросклерозом и предположить, что накопление липидов в

почечной ткани, как и при атеросклерозе, индуцирует склерозирование.

Прогрессирование гломерулонефрита тесно связано с этиологией болезни, наличием или

отсутствием системности процесса (изолированный гломерулонефрит или в рамках системного

заболевания), возрастом больного, неблагоприятными клиническими проявлениями самого

гломерулонефрита (нефротический синдром, его сочетание с артериальной гипертонией, присоединение

тубулоин-терстициального поражения).

С морфологической точки зрения гломерулонефриты подразделяют на пролиферативные и

непролиферативные.

Пролиферативные (гиперклеточные) варианты подразумевают различную степень

пролиферации эпителиальных, мезангиальных и эндотелиальных клеток. К ним относят диффузный

постстрептококковый, мезангиальный (IgA-нефропатию), экстракапиллярный

мембранопролиферативныйгломерулонефрит.

Картина диффузного генерализованного экссудативнопролифе-ративного гломерулонефрита

весьма характерна. Имеются отложения IgG и третьего компонента комплемента (СЗ) вдоль стенок

капилляров (картина «звездного неба»). Отложения иммунных комплексов встречаются субэпителиально,

субэндотелиально и в ме-зангии; последние и запускают воспалительную реакцию. Иногда иммунные

комплексы образуют «горбы» на эпителиальной стороне мембраны. В этих случаях появляется наиболее

высокая протеину-рия. Внутрикапиллярно развивается бурное экссудативно-пролиферативное воспаление -

гломерулит, в результате которого в первые дни резко снижается клубочковая фильтрация, следствием чего

является гиперволемия.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит характеризуется пролиферацией мезангиальных

клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангиуме и под эндотелием

капилляров клубочка. В зависимости от иммунолобулинов, входящих в состав иммунных комплексов,

выделяют формы мезангио-пролиферативного гломерулонефрита:

1. Болезнь Берже - первичная IgA-нефропатия (синонимы - первичная lgA-IgG-нефропатия,

фокальный сегментарный IgA-нефрит).

2. IgM - мезангиальная нефропатия.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит характеризуется

утолщением базальных мембран и пролиферацией мезангия. Имеется 3 различных морфологических

варианта: 1 тип - с субэндотелиальными отложениями иммунных депозитов и развитием двухконтурных

гломерулярных базальных мембран клубочка, что является характерной чертой этого гломерулонефрита; 2

тип - «болезнь плотных мембран» с массивными электронно-плотными депозитами внутри мембран; 3 тип

- отмечаются изменения базальных мембран в виде характерных «шипиков». Клинически все три типа

гломерулонефрита идентичны.

Экстракапиллярный гломерулонефрит возникает вследствие выработки различных антител,

связывание которых с базальной мембраной клубочка запускает каскад реакций: активацию комплемента,

хемотаксис нейтрофилов, пролиферацию клеток клубочка, разрывы базальной мембраны, попадание

фибрина и лейкоцитов в бо-уменово пространство, что приводит к характерному морфологическому

признаку этого заболевания - образованию полулуний из клеток и фибрина на эпителии капсулы

Шумлянского—Боумена, которые вызывают коллапс и склерозирование клубочка.

При непролиферативпых (негиперклеточных) вариантах гломе-рулонефрита пролиферации в

клубочках не обнаруживают. К этим вариантам гломерулонефритов относят: нефрит с минимальными

изменениями, фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз (склероз), мембранозный нефрит.

Морфологические проявления нефрита с минимальными изменениями скудны, за что он и

получил свое название. Основным субстратом является нарушение структуры (диффузная утрата ножек

подоцитов вследствие их слияния) и функции подоцитов, приводящее к потере зарядности базальных

мембран. Эти изменения видны лишь при электронной микроскопии. Отложений ЦИК обычно нет.

Для мембранозного гломерулонефрита характерны диффузное утолщение стенок капилляров

клубочка, связанное с субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением

базальной мембраны клубочков.

Единая классификация гломерулярных болезней почек отсутствует.

Согласно МКБ-10 гломерулонефриты имеют, относят к разделам N00 —N04.

N00— острый гломерулонефрит.

N01 — быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

N02— рецидивирующая устойчивая гематурия.

N03— хронический латентный гломерулонефрит.

N04— нефротический синдром.

72

Этиологический подход предполагает разделение гломерулонефритов на первичные

(идиопатические), не обусловленные системным заболеванием, и вторичные, являющиеся проявлением

системного заболевания. Наиболее часто вторичный гломерулонефрит развивается при системных

болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, других системных васкулитах с поражением

мелких сосудов - гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит, микроскопический полиартериит и

др.), сахарном диабете, амилоидозе.

Классификация по морфологическим признакам принимает во внимание изменения клубочков

при световой, электронной микроскопии и иммунофлюорецесценции.

В зависимости от доли пораженных клубочков гломерулонефрит может быть очаговым (менее

50%) или диффузным (более 50%). Поражение называют сегментарным, если оно захватывает, лишь часть

одного клубочка, и тотальным,, если оно захватывает его целиком.

Клинико-морфологическая классификация первичного гломерулонефрита:

• Диффузный генерализованный экссудативнопролиферативный (острый

постстрептококковый)

• Мезангиальнопролиферативный - IgA-нефропатия (болезнь Берже), IgG- и IgM-нефропатии

• Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный)

• Экстракапиллярный (гломерулонефрит с полулуниямй)

• Мембранозная нефропатия

• Липоидный нефроз (гломерулонефрит /нефротический синдром с минимальными

изменениями)

• Очаговый гломерулосклероз (фокальный сегментарный гломерулосклероз/гломерулогиалиноз)

• Фибропластический гломерулонефрит

• Редкие варианты - фибриллярный и иммунотактоидный гломе-

рулонефрит, коллагеновая фибриллярная гломерулопатия, липо-протеиновая гломерулопатия.

По-прежнему широко используется деление гломерулонефрита по клиническим признакам,

хотя наличие клинической классификации отражает взгляд на гломерулонефрит, как на единую

нозологическую единицу, что в настоящее время пересматривается, учитывая различные этиологические

факторы, морфологические изменения и особенности течения различных вариантов гломерулонефрита.

Клиническая классификация гломерулонефритов:

• Острый:

- с развернутой клинической картиной {циклическая форма)',

- со стертыми клиническими проявлениями {эфемерные отеки и артериальная гипертония);

- изолированный мочевой синдром.

• Хронический

- изолированный мочевой синдром {латентный нефрит);

- гипертонический;

- нефротический;

- нефротический + гипертонический {смешанный);

• Быстропрогрессирующий {подострый).

Клиника гломерулонефритов характеризуется наличием следующих синдромов:

• Нефритический синдром (протеинурия и/или гематурия)

• Острый нефритический синдром

• Нефротический синдром

• Синдром артериальной гипертонии

• Синдром почечной недостаточности.

Нефритический синдром - это проявление острого воспаления в клубочке, диффузного или

очагового пролиферативного гломеру-лонефрита, в легких случаях пролиферация ограничивается

мезангием. Нефритический синдром может развиваться быстро от нескольких суток до 1-2 недели, в

тяжелых случаях сопровождаясь олигурией - падением диуреза менее 400 мл/сутки вследствие уменьшения

кровотока в почке. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижаются из-за обструкции капилляров

клубочка лейкоцитами, пролиферирующими клетками клубочка, спазма капилляров. Компенсаторно

усиливается канальцевая реабсорбция натрия и воды, что увеличивает объем внеклеточной жидкости,

развиваются отеки и артериальная гипертония. Повреждение стенки клубочковых капилляров проявляется

активным мочевым осадком: протеинурией менее 3 г/сутки, микрогематурией, цилиндрурией,

лейкоцитурией.

При остром возникновении симптомокомплекса, включающего гематурию, олигурию,

артериальную гипертонию, отеки и уремию или азотемию, констатируют острый нефритический синдром.

Подобное сочетание симптомов весьма характерно для острого постстрептококкового гломерулонефрита,

но может развиться и при ряде хронических и быстро прогрессирующем гломерулонефрите.

73

Нефротический синдром характеризуется множеством проявлений, первые два из которых

обязательны: протеинурия более 3 г/сутки (иногда несколько меньше), снижение альбуминов плазмы менее

30 г/л, уменьшение общего белка плазмы, гиперлипидемия, липидурия, отеки (от пастозности голеней до

анасарки и водянки полостей) и повышение свертываемости крови. Первичное нарушение - это

протеинурия, возникающая вследствие повышения проницаемости клубочкового фильтра при повреждении

базальной мембраны и фильтрационных щелей между ножками подоцитов. Все остальные симптомы -

следствие протеинурии.

Гиперлипидемия развивается из-за усиления выработки печенью липидов в ответ на снижение

онкотического плазменного давления, а также из-за потери белков-регуляторов обмена липопротеидов.

Возникновение отеков при нефротическом синдроме связано с задержкой натрия. Она является

следствием гипоальбуминемии и обусловленного этим снижения онкотического давления крови.

Гипоонкия приводит к транссудации жидкости в межтканевое пространство и уменьшению

внутрисосудистого объема. Снижение объема циркулирующей крови, в свою очередь, стимулирует работу

ренин-ангиотензиновой системы, повышается симпатический тонус, растет секреция вазопрессина,

снижается секреция натрийуретического пептида, что и вызывает задержку натрия, а также воды, которая

продолжает поступать в интерстиций. Вторая причина возникновения отеков состоит в снижении

способности дистальных канальцев к экскреции натрия, что приводит к увеличению объема

циркулирующей крови и, соответственно, подавлению РААС. Эти сдвиги сопровождаются возникновением

артериальной гипертонии, а повышенное давление крови провоцирует транссудацию жидкости в

экстрацеллюлярное пространство, что также приводит к отеку.

Повышение свертываемости крови связано с потерей с мочой антикоагулянтов - антитромбина

III, протеинов С и S, усилением синтеза фибриногена в печени и повышением агрегации тромбоцитов.

Клинически это проявляется острым тромбозом почечных вен - внезапной болью в пояснице или животе,

макрогематурией, резким ростом протеинурии и падением клубочковой фильтрации. Последствиями

нефротического синдрома являются:

- отрицательный азотистый баланс с преобладанием белковых потерь;

- микроцитарная гипохромная анемия;

- подверженность возникновению инфекций;

- прогрессирование почечной недостаточности в случаях, когда протеинурия превышает 2

г/сутки.

Синдром артериальной гипертонии проявляется повышением артериального давления,

умеренно выраженным мочевым синдром с небольшой протеинурией и цилиндрурией и длительным

течением (20-30 лет). Повышение АД связано с увеличенным периферическим сосудистым сопротивлением

в связи с задержкой натрия, повышением внеклеточного объема жидкости, что приводит к выбросу

вазоконстрикторных факторов (ангиотензина II, эндотелина). Наблюдается снижение синтеза

вазодилатирующих гормонов (простагландинов, кининов). При развитии почечной недостаточности АД

резко повышается вследствие развития гломерулосклероза и нарастающим падением почечного плазмотока

и кровотока, ишемией почки. Часто именно в этот период болезнь проявляется клинически увеличением

количества мочи (полиурией), увеличением мочи, выделяемой ночью (никтурией), нарушением зрения в

связи с ретинитом, признаками сердечной недостаточности. Перегрузка левого сердца проявляется

выраженным верхушечным толчком, «хлопающим» II тоном над аортой, ритмом галопа, сердечной астмой.

Артериальная гипертония приобретает черты злокачественного течения, резистентна к проводимой

терапии.

Почечная недостаточность - это конечная стадия гломеруло-нефрита любого типа. В период

азотемии имеются лишь слабость и утомляемость. При развитой азотемии артериальная гипертония

приобретает черты злокачественности. В период уремии жалобы больных обусловлены уремической

интоксикацией, редко сохраняются общие отеки, характерны полиурия, низкое содержание белка в моче,

«широкие» цилиндры в осадке мочи.

Как уже отмечалось, с морфологической точки зрения гломеру-лонефриты подразделяют на

пролиферативные и непролиферативные.

Из пролиферативных вариантов прежде всего следует выделить диффузный генерализованный

экссудативнопролиферативный (острый постстрептококковый) гломерулонефрит.

Большинство случаев этого варианта гломерулонефрита спорадические, но могут возникать

эпидемические вспышки, связанные со стрептококковой инфекцией. Гломерулонефрит развивается в

среднем через 7-21 суток после ангины и через 14-21 суток после кожной инфекции (обычно импетиго),

вызванными нефритогенны-ми штаммами пиогенного стрептококка. Болеют чаще дети 2-6 лет и лица

молодого возраста. По механизму развития - это типичный иммунокомплексный гломерулонефрит.

Развернутая клиническая картина характеризуется макрогемат-рией (моча красная, мутная) и

общими симптомами - слабостью, головной болью, анорексией, рвотой. Растяжение капсулы при отеке

74

почки проявляется болью в пояснице и боковых отделов живота. При физикальном исследовании выявляют

признаки гиперволемии: отеки и артериальная гипертония. В мочевом осадке - измененные эритроциты,

цилиндры, лейкоциты, протеинурия, чаще менее 3 г/л. Редко развивается истинный нефротический

синдром. В начале болезни вероятно небольшое увеличение креатинина и снижение количества мочи

иногда до степени анурии вследствие падения клубочковой фильтрации. Первые две недели болезни общая

гемолитическая активность комплемента и уровень СЗ снижены; активность комплемента нормализуется

через 6-8 недель. У большинства пациентов находят антистрептококковые антитела. Уровень антител

максимален к первому месяцу от начала инфекции и нормализуется через 3-4 месяца. Осложнения этого

варианта гломерулонефрита связаны с гиперволемией: острая сердечная недостаточность, отек мозга,

ретинопатия.

Обычно острый гломерулонефрит заканчивается полным выздоровлением. Однако до года

может сохраняться микрогематурия. У детей функция почек может восстанавливаться полностью, у

взрослых - сохраняться пониженной.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит относится к наиболее часто встречающимся

вариантам гломерулонефритов. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. Среди

этиологических факторов большую роль отводят вирусам (гепатита В, простого герпеса,

цитомегаловирусу, вирусу Эпштейн—Барра), пищевым факторам (пищевому белку глютену и

лактальбумину). Этот вариант гломерулонефрита является иммунокомплексным.

Клинические особенности и течение мезангиопролиферативного гломерулонефрита в

определенной степени зависят от состава гло-мерулярных иммунных комплексов (депозитов).

IgA-нефропатия клинически проявляется, в первую очередь, персистирующей гематурией,

обычно появляющейся или усиливающейся до степени макрогематурии во время или непосредственно

после инфекционного (вирусного) заболевания верхних дыхательных путей - синфарингитная гематурия.

Течение персгюти-рующее или медленно прогрессирующее. Заболевание имеет относительно

благоприятное течение, причем прогноз лучше при эпизодах макрогематурии. Лишь у части больных

переходит в почечную недостаточность.

IgM-нефропатия клинически проявляется нефротическим синдромом, как правило,

резистентным к лечению глюкокортикоида-ми. Имеет худший прогноз с развитием почечной

недостаточности.

Синонимом мембранопролиферативного гломерулонефрита является термин -

мезангиокапиллярныи. Это один из самых тяжелых морфологически и неблагоприятных клинически

вариантов гломерулонефрита, достаточно редкий. Заболевают чаще молодые мужчины. Среди причин

этого варианта гломерулонефрита выделяют вирусную (гепатит В, С) и бактериальную, в том числе -

туберкулезную, инфекцию, малярийные плазмодии, СКВ, синдром Шегре-на, саркоидоз, злокачественные

новообразования (лейкозы и лим-фомы). Иногда болезнь может быть идиопатической. Мембрано-

пролиферативный гломерулонефрит также опосредуется иммунными комплексами, протекает с

гипокомплементемией.

В дебюте болезни - остро нефритический синдром, затем развивается истинный нефротический

синдром с гематурией. Часта артериальная гипертония. Следует подчеркнуть, что сочетание

нефротического синдрома с гематурией и артериальной гипертонией, протекающее на фоне

гипокомплементемии, всегда должно настораживать в отношении мембранопролиферативного

гломерулонефрита

Течение неуклонно прогрессирующее с исходом в ХПН в течение 10 лет. При устранении

причины (гепатит) редко возможен регресс.

Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий, «полулунный»), нефрит подразумевает

клинико-морфологический синдром с быстрым развитием почечной недостаточности (критерием служит

удвоение исходного уровня сывороточного креатинина в сроки от нескольких недель до трех месяцев).

Заболеваемость имеет 2 возрастных пика: первый приходится на 5-40 лет, в шесть раз чаще

болеют мужчины; второй начинается после 60 лет, соотношение мужчин и женщин равное. Данную форму

гломерулонефрита вызывают антитела к коллагену IV типа.

Выделяют следующие варианты быстропрогрессирующего гломерулонефрита:

• Первичный:

- Тип I (с антителами к базальной мембране клубочков: анти-БМК-гломерулонефрит);

- Тип II (с циркулирующими иммунными комплексами);

- Тип III (с неустановленным механизмом).

• Вторичный:

Инфекционный:

- постстрептококковый;

- эндокардит;

75

- цгунт-нефрит;

- висцеральные абсцессы. Системные заболевания:

- синдром Гудпасчера;

- СКВ;

- геморрагический васкулит;

- узелковый полиартериит;

- гранулематоз Вегенера;

- смешанная криоглобулинемия;

• Осложнение первичной гломерулонефропатии (мембранозной нефропатии или

мембранопролиферативный гломерулонефрит 2 типа).

Особенно тяжелое течение и прогноз имеют анти-БМК-гломерулонефрит и экстракапиллярный

гломерулонефрит, связанный с антителами к цитоплазме нейтрофилов. Последние могут быть направлены

к двум видам антигенов: протеиназе-3 (c-ANCA) и к миелопероксидазе (p-ANCA). Чаще эти антитела

встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани, что свидетельствует об их

диагностическом значении. Как уже указывалось, связывание различных антител с базальной мембраной

клубочка является основным в развитии этого варианта гломерулонефрита, поскольку в конечном итоге

вызывает образование полулуний из клеток и фибрина на эпителии капсулы Шумлянского—Боумена,

которые быстро вызывают коллапс и склерозирование клубочка, что и определяет значительную скорость

прогрессирования болезни и скорую почечную смерть.

Клинически характерно развитие значительной протеинурии до степени нефротического

синдрома с гематурией, выраженная артериальная гипертония. Однако характерной чертой болезни

является быстрое (через недели, месяцы) развитие почечной недостаточности и ее прогрессирующее

течение, что является клиническим критерием этого гломерулонефрита. Основной лабораторный признак

антительного гломерулонефрита - антитела к базальной мембране клубочков или ANCA. Однако диагноз

антительного гломерулонефрита требует морфологического подтверждения.

При обширном поражении (полулуния более чем в 50% клубочков) выживаемость больных не

превышает 6-12 месяцев.

К непролиферативным гломерулонефритам относят, прежде всего, гломерулонефрит с

минимальными изменениями. Синонимы этого состояния - гломерулонефрит с минимальными изменениями

-липоидный нефроз, болезнь ножек подоцитов.

Болезнь наиболее характерна для детей, она является основной причиной развития

нефротического синдрома в этом возрасте; реже развивается у взрослых. Заболевание нередко возникает

после инфекций верхних дыхательных путей, аллергических реакций. Обычно является идиопатическим

заболеванием, но иногда сопутствует лимфомам. В последние годы установлено, что повреждающее

действие на эпителиальные клетки клубочка оказывает Т-клеточный фактор.

Клинически заболевание характеризуется персистирующим нефротическим синдромом.

Наличие гематурии и лейкоцитурии, повышение АД не характерны. Диагностика основана на почечной

биопсии; в детской практике быстрая эффективность глюкокортикоидной терапии является

диагностическим критерием, так как заболевание обычно хорошо отвечает на это лечение.

Мембранозный гломерулонефрит - наиболее частая причина нефротического синдрома у

взрослых. Пик распространенности этого варианта гломерулонефрита приходится на возраст 30-50 лет. В

большинстве (85%) случаев заболевание является первичным, в 15% удается установить причину.

Мембранозный гломерулонефрит может быть ассоциирован с другими болезнями: опухоли (карцинома

легких, желудка, кишечника, молочных желез; лимфома), системная красная волчанка, аутоиммунный

тиреоидит, герпетиформ-ный дерматит, саркоидоз, синдром Шегрена, сахарный диабет, ревматоидный

артрит, дерматомиозит. Некоторые инфекции могут также провоцировать заболевание: малярия, лепра,

стрептококковая инфекция, филяриоз, шистосомиаз, эхонококкоз, гепатит В, сифилис.

Основным клиническим признаком мембранозного гломерулонефрита является нефротический

синдром, реже изолированная протеинурия. Иногда наблюдается микрогематурия. В 20% случаев

развивается артериальная гипертония. Течение болезни медленно нарастающее. Иногда (в 20-30%)

развиваются спонтанные ремиссии. Более чем у половины больных развивается терминальная почечная

недостаточность.

Диагностика гломерулонефрита основана на клиническом, лабораторных и инструментальных

обследованиях, позволяющих констатировать наличие болезни и его клинический вариант. В ряде случаев -

нефротического синдрома, острого снижения функции почек, быстропрогрессирующего варианта

гломерулонефрита, а также для определения степени активности гломерулонефрита, необходимо

проведение биопсии почки для верификации диагноза и уточнения тактики лечения.

После постановки диагноза гломерулонефрита необходимо определить его активность.

Морфологическими признаками активности гломерулонефрита является диффузная пролиферация клеток

76

клубочков, массивное отложение иммунных депозитов, фибрина, некротизирующий гломерулит.

Клиническими признаками обострения являются нарастание протеинурии, гематурии, резкое нарастание

АГ, снижение почечных функций, нередко сопровождающееся олигурией, проявления внутрисосудистой

гиперкоагуляции в виде кровоточивости в сочетании со склонностью к тромбозам. Возникновение

нефротического синдрома и остро нефритического синдромов всегда свидетельствует о выраженной

активности гло-мерулонефрита. Лабораторными признаками активности являются увеличение СОЭ,

повышение уровня α2-глобулинов, иногда γ-глобулинов крови, а также обнаружение азотемии при

нормальных размерах почек, выявление в моче органоспецифических почечных ферментов -

трансаминидазы, изоферментов лактатдегидрогеназы.

В оценке активности нефропатии имеют знание изменения гуморального иммунитета -

повышение содержания иммуноглобулинов, высокий уровень циркулирущих иммунных комплексов,

снижение уровня комплемента крови.

Обязательным при постановке диагноза гломерулонефрита является его этиологическая

верификация в связи с потенциальной возможностью в ряде случаев проведения этиотропной терапии.

Следует отметить, что данный этап диагностики болезни может проводиться уже после всех

предшествующих вследствие того, что зачастую состояние больного требует в первую очередь констатации

гломерулонефрита и немедленного начала терапии.

К осложнениям гломерулонефрита относят развитие артериальных и венозных тромбозов и

тромбоэмболии, гиповолемического криза, инфекционные осложнения, отек легкого, мозга, ретинопатию с

нарушениями зрения, развитие острой и хронической сердечной недостаточности.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1748 | Нарушение авторских прав