СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ (АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)
Этиология аортального стеноза чаще всего ревматическая (106.0 по МКБ-10). Однако
возможны и неревматические причины его появления (135.2). К ним относят атеросклеротическое
поражение, и реже инфекционный эндокардит. Фактором риска считается наличие врожденной аномалии в
виде двустворчатого аортального клапана, распространенность которой составляет около 2%. При этой
ситуации создаются условия для развития стеноза из-за изнашивания и раннего обызвествления клапана.
Патоморфологическая картина характеризуется сращением створок с сужением клапанного
отверстия в результате рубцовых изменений и обызвествления клапанов.
Патогенез гемодинамических изменений при аортальном стенозе обусловлен «перегрузкой
давлением». В норме площадь аортального отверстия составляет около 1,7 см2. При формировании порока
площадь отверстия клапана уменьшается до 50% от нормы и менее. Это приводит к снижению ударного
объема и нарастанию конечного диастолического давления в левом желудочке. Степень подъема давления
пропорциональна степени сужения устья аорты и может достигать 150 мм рт. ст. Развивается выраженная
гипертрофия левого желудочка с увеличением его мощности, удлинением систолы и укорочением
диастолы. Размер полости при этом существенно не изменяется. Диастолическая дисфункция и ригидность
миокарда нарастают, что приводит к снижению сократимости миокарда левого желудочка, появлению
систолической недостаточности и падению ударного объема. На фоне стеноза удлинение и ускорение
систолы невозможно. Это приводит к появлению типичной клинической симптоматики (одышка,
обмороки, ангинозные приступы, электрическая нестабильность миокарда). Развиваются миогенная
дилатация левого желудочка, растяжение фиброзного кольца митрального клапана, что приводит к
митрализации аортального порока с пассивной венозной гипертонией малого круга. При аортальном
стенозе причинами смерти часто являются фибрилляция и некроз.
Классические клинические признаки сипмтомного клапанного стеноза устья аорты
заключаются в жалобах, обусловленных отсутствием адекватного увеличения ударного объема при
нагрузке. Отмечаются головокружение, дурнота, обмороки. Могут отмечаться явления гемодинамической
стенокардии вследствие ухудшения коронарного кровотока (боли в сердце и за грудиной, усиливающиеся
при нагрузке). В дальнейшем развивается типичная картина хронической сердечной недостаточности.
При выраженном стенозе отмечается сильная бледность кожных покровов, обусловленная
спазмом артериол. Отмечается смещение границ относительной тупости сердца влево и вниз.
Верхушечный толчок разлитой. Пальпаторно в области сердца и у грудины можно выявить систолическое
дрожание, которое связано с турбулентным током крови через стенозированное отверстие во время
систолы. Аускультативно наблюдается громкий систолический шум в области аорты, проводящийся на
сонные артерии. Шум усиливается в положении больного па правом боку. На аорте резкое ослабление II
тона. Пульс малый, замедленный пульс (pulsus parvus et rarus).
Диагностика аортального стеноза проводится инструментальными методами. На ЭКГ
определяют признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически «аортальная
конфигурация» сердца с подчеркнутой талией и смещение левых границ до подмышечной области.
Окончательно диагноз подтверждается эхокардиографическим исследованием, которое позволяет
определить площадь аортального отверстия, скорость кровотока через клапан, градиент давления между
левым желудочком и аортой. По площади устья аорты можно оценить тяжесть стеноза:
• < 0,75 см2 - критический
• 0,8-1,0 см2 -тяжелый
• 1,1-1,4 см2 -умеренный
• > 1,4 см2 -легкий.
Лечение хирургическое и предусматривает протезирование аортального клапана:
Показания к операции:
• Аортальный стеноз, сопровождающийся жалобами
• Тяжелый стеноз аорты у больных, которым необходимо АКШ
• Тяжелый стеноз аорты у больных, у которых планируется вмешательство на аорте или
других клапанах
• Умеренный стеноз аорты у больных, у которых к АКШ и вмешательствам на клапанах
имеются жизненные показания
• Бессимптомный тяжелый стеноз у больных с:
- систолической дисфункцией левого желудочка:
- аномальным ответом на физическую нагрузку;
- желудочковой тахикардией;
- выраженной гипертрофией левого желудочка (более 15 мм);
- площадь клапана 0,6 мм
• Предупреждение внезапной смерти у бессимптомных пациентов.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 745 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 |
|