 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Хронический панкреатит. Хронический панкреатит — воспалительно-дистрофический процесс в поджелудочнойХронический панкреатит — воспалительно-дистрофический процесс в поджелудочной железе с фокальными некрозами, нарушением проходимости ее протоков в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности экзо- и эндокринной функциональной недостаточности, прогрессирующей и после прекращения воздействия этиологических факторов. Это достаточно часто встречающееся заболевание. По данным эпидемиологических исследований заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 5-7 новых случаев на 100 000 населения. При этом за последние 40 лет произошел двукратный прирост заболеваемости, что связано с распространением основных факторов риска данной патологии. По данным аутопсий ее распространенность в настоящее время составляет 0,04-5%. Хронический панкреатит может быть отнесен к числу полиэтиологических заболеваний, так как причинами, ведущими к его развитию, могут быть самые разнообразные состояния. Наиболее частой причиной хронического панкреатита является длительное употребление алкоголя. По данным зарубежных авторов он составляет 40-90% всех случаев хронического панкреатита. При этом у мужчин хроническое злоупотребление алкоголем является основным этиологическим факторам. Эпидемиологические исследования показали, что суточное употребление алкоголя в дозе 80 г чистого спирта для мужчин и 50 г для женщин в течение 3-20 лет может вызвать клинические симптомы хронического панкреатита. Затруднение оттока панкреатического секрета и связанный с этим переход инфекции из желчевыводящих путей в головку поджелудочной железы при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей может быть отнесено ко второму по значимости причинному фактору;развития этого заболевания. В эту же группу могут быть отнесены заболевания большого дуоденального сосочка (папиллит, спазм сфинктера Одди, стриктура, обтурация камнем, опухолью, паразитами). Иногда хронический панкреатит развивается после перенесенного острого или после травмы поджелудочной железы. В ряде случаев развитие панкреатита связано с наследственно обусловленными дефектами обмена веществ. У детей это, как правило, муковисцидоз (панкреато-бронхопульмональный синдром) - закупорка панкреатических протоков слизью вследствие генетически детерминированного изменения ее 61 состава с последующим приводит фиброзно-кистозным перерождением поджелудочной железы и появлению панкреатической недостаточности. К другим наследственным заболеваниям можно отнести гемохроматоз, недостаточность α1 -антитрипсина, изолированную недостаточность амилазы, липазы или протеаз. В ряде стран важной причиной является тяжелый дефгщит белка в пище в сочетании с чрезмерным употреблением жиров и углеводов. Нередко хронический панкреатит является сопутствующим синдромом при других заболеваний, таких как хронические гепатиты и циррозы печени, гиперпаратиреоз, почечная недостаточность, гипертриглицеридемия, заболевания толстого отдела кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). Кроме того, он сможет сопровождать поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит, язвенная болезнь). Применение некоторых лекарственных средств (азатиоприн, сульфаниламиды, диуретики, оральные контрацептивы, тетрациклин, метронидазол, аспирин, нитрофураны) может приводить к токсическому действию на поджелудочную железу. Наконец у 25% пациентов причина развития заболевания остается невыясненной (идиопатический хронический панкреатит). Все вышеперечисленные этиологические факторы запускают патогенетическую цепь, приводящую к формированию хронического "панкреатита. Процесс начинается с развития дистрофии, а затем и атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и снижение ее регенераторной функции. Это вызывает нарушение продукции в ней секретина и холецистокинина - панкреозимина. Вследствие дефицита секретина, повышается давление в двенадцатиперстной кишке, спазмируется сфинктер Одди, увеличивается давление в панкреатическом протоке, уменьшается объем жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов. В результате этого происходит сгущение панкреатического сока, снижается скорость его оттока, повышается концентрация в нем белка, что ведет к преципитации белка, образованию белковых пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют внутрипанкреатические протоки в различных отделах поджелудочной железы. В этих условиях активируются ферменты панкреатического сока (трипсиноген, химот-рипсиноген, проэластазы и фосфолипазы А), происходит самопереваривание железы с развитием отека, коагуляционного некроза (триптическая рецидивирующая форма). В результате сдавления в условиях отека ткани поджелудочной железы атрофируются ацинарные железы с заменой их соединительной тканью и развитием фиброза (нетриптический атрофический вариант хронического панкреатита). Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность антиоксидантньгх ферментов, в результате чего активируются процессы свободнорадикального окисления. Это сопровождается сгущением панкреатического секрета с последующим осаждением ферментных белков в протоках и их закупоркой. В дальнейшем потенцируются процессы некроза и воспаления с фиброзом и жировым перерождением ткани поджелудочной железы. Существенное значение в развитии хронического панкреатита имеет внутрипанкреатическая активация ферментов в результате регургитации в протоки поджелудочной железы желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки, что чаще наблюдается при желчнокаменной болезни, билиарной и дуоденальной гипертензии. Хронический панкреатит часто является исходом острого панкреатита, переход которого в хроническую стадию возникает в результате нарушения протоковой проходимости (стеноз, камни, псевдокисты) и фиброзирующего процесса в поджелудочной железе. Многие экзогенные факторы, в том числе и некоторые лекарственные препараты (аспирин, нитрофураны и другие), способны активизировать ферменты в протоках поджелудочной железы, что сопровождается повреждением ее ткани. В патогенезе хронического панкреатита имеет значение активация кининовой, свертывающей системы, нарушение микроциркуляции, распространение инфекции из желчных путей и развитие иммунологических механизмов. Механизмами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут быть: деструкция ацинарных клеток со снижением синтеза панкреатических ферментов; обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку; снижение секреции бикарбонатов эпителием панкреатических протоков, приводящее к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4,0 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот. Патологоанатомическая картина при обострении первичного (алкогольного) панкреатита в мелких протоках отложения белковых масс, иногда в отдельных дольках, плоскоклеточная метаплазия, изъявление эпителия. В интерстициальной ткани развиваются воспалительные изменения, вокруг протоков - фиброзная ткань. Вне обострения выявляются расширенные мелкие протоки, которые затем переходят в 62 округлые полости, окруженные кубическим эпителием; в протоках ретенционные кисты, кальцификаты и конкременты; пери - и интралобулярный фиброз, масса железы становится меньше. При хроническом обструктивном панкреатите (вторичном) расширение большого панкреатического протока, при обострении с воспалительными инфильтратами вокруг них в виде небольших равномерных очагов. Вне обострения диффузный фиброз, но паренхима поджелудочной железы сохраняется и долго не исчезает, железа не атрофируется. Классификация хронического панкреатита в соответствие с МКБ-10 приведена ниже. К86 — Другие болезни поджелудочной железы. К86.0 — Хронический панкреатит алкогольной этиологии. К86.1 — Другие хронические панкреатиты. Естественно, что эта рубрикация недостаточно подробна и не может в полной мере устроить практикующих врачей. В России длительное время была в употреблении классификация хронического панкреатита А.С.Логинова (1985) в модификации В.Г.Смагина (1987). Согласно ей выделяли несколько форм и стадий хронического панкреатита. По этиологии: - Первичный • Алкогольный. • Алиментарный • Метаболический • Наследственный • Идиопатический - Вторичный • При патологии желчевыводящих путей • При хронических гепатитах и циррозах печени • При язвенной болезни • При дуоденитах • При язвенном колите и других состояниях По клиническим проявлениям (формам): • Рецидивирующий • Болевой (обструктивный) • Псевдоопухолевый • Склерозирующий • Латентный (паренхиматозный) По степени тяжести: • Легкая • Средней тяжести • Тяжелая По фазе заболевания: • Обострение • Затухающее обострение • Ремиссия Согласно Марсельско—Римской классификации (1988 г.) выделяются три клинические формы хронического панкреатита: обструктивный, кальцифицирующий и воспалительный (паренхиматозный). Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поражение возникает выше места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме хронического панкреатита ведущим является постоянный болевой синдром (хронический панкреатит, болевая форма - согласно отечественной классификации). Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних протоках. В протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцинаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия, а также атрофия ацинарной ткани. Для данной формы характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит (хронический рецидивирующий панкреатит). Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. При этой форме отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки экзо - и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома (хронический панкреатит, безболевая форма, склерозирующий, латентный). 63 Ведущими синдрома в клинической картине хронического панкреатита являются абдоминальные боли, нарушение экзо - и/или эндокринной функции поджелудочной железы. Болевой синдром является основным в клинике хронического панкреатита. Причины и механизмы развития болей при хроническом панкреатите многофакторны и, следовательно, подход их лечению должен быть дифференцированным. Боли, возникшие в результате воспалительного процесса в поджелудочной железе, обусловлены отеком, инфильтрацией паренхимы, повышением внутритканевого давления, а также сдавлением нервных окончаний. Они носят постоянный характер, локализуются в центре эпигастрия, иррадиируют в спину, не зависят от приема пищи, обычно они спонтанно затихают или значительно уменьшаются через 5-7 дней после начала обострения, лучше купируются анальгетиками, спазмолитики менее эффективны. Боли, обусловленные обструкцией протоков поджелудочной железы (камни, рубцы, белковые преципитаты, псевдокисты и кисты), связаны с гипертензией в панкреатических протоках. Данные боли опоясывающие, приступообразные, возникают во время или после приема пищи, сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, уменьшаются после приема спазмолитиков и препаратов, снижающих секрецию поджелудочной железы. В результате воспалительного и фибротического процесса возможно развитие панкреатического неврита, боли при котором носят постоянный характер с иррадиацией в спину, продолжаются более недели. Пациенты принимают вынужденное положение, сидя, обхватив руками колени с нагслоном вперед, чтобы снизить давление на нервные окончания. Боли купируются анальгетиками. При повышении давления в билиарной системе вследствие сдав-ления общего желчного протока (отек, фиброз, киста или псевдокиста головки поджелудочной железы) или стеноза большого дуоденального сосочка, боли локализуются в правом верхнем квадранте живота с иррадиацией в правую лопатку, усиливаются после еды. В случае развития дуоденального стеноза, связанного с вдавлением в просвет двенадцатиперстной кишки увеличенной головки поджелудочной железы или псевдокисты, а также в связи с переходом воспалительного процесса на саму ткань двенадцатиперстной кишки с развитием фиброза, боли могут сопровождаться симптомами частичной кишечной непроходимости, усиливаются после приема пищи. К ранним симптомам хронического панкреатита относят постоянную изнуряющую боль в верхней половине живота или в виде рецидивирующей панкреатической колики. Поводом к возникновению болевого синдрома могут быть погрешности в диете, прием алкоголя, однако непосредственную причину боли установить удается не всегда. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса, осложнений боль может локализоваться в правом подреберье (при локализации процесса в области головки поджелудочной железы), в эпигастрии (при вовлечении в воспалительный процесс ее тела), в левом подреберье (при поражении ее хвоста). Нередко боль иррадиирует в спину (на уровне X-XI грудного позвонков) или имеет опоясывающий характер, усиливается в положении больного лежа на спине и может ослабевать в положении сидя, особенно при небольшом наклоне вперед. Боль может иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, левую лопатку и левое плечо, а иногда и в левую подвздошную область. Интенсивность боли выражена на ранних стадиях хронического панкреатита, при далеко зашедших случаях на первый план выступают синдромы панкреатической недостаточности. При хроническом процессе боль продолжается недели, месяцы. Нередко боль относительно кратковременная возникает в начале еды и сильно обостряется к ее концу. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания с развитием избыточного микробного роста в тонкой кишке. У больных появляются поносы, стеаторея, метеоризм, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудание, позднее присоединяются симптомы, характерные для гипоавитаминоза. Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея. Последняя возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Легкая стеаторея не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее появляются поносы от 3 до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, зловонный с жирным блеском. Если больной уменьшает прием жирной пищи или в лечении используются панкреатические ферменты, то стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть. Нарушения углеводного обмена при хроническом панкреатите выявляются у 1/3 больных и у половины из них наблюдаются клинические признаки сахарного диабета. В результате поражения всех клеток островкового аппарата поджелудочной железы возникает дефицит инсулина и глюкогона. Это 64 объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в малых дозах инсулина, редкое развитие кетоа-цидоза, сосудистых и других осложнений. При осмотре больных иногда наблюдается похудание. Причиной этого могут быть нарушение переваривания и всасывания пищи в кишечнике, потеря аппетита, присоединение сахарного диабета, тщательное соблюдение диеты из-за возникновения болей. В ряде случаев отмечается желтушность кожи и видимых слизистых оболочек в связи с механической желтухой и холангитом, сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (вследствие гипоавитаминоза). На коже груди, живота и спины могут быть выявлены мелкие ярко красные пятна правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»). В ряде случаев появляются клинические симптомы рецидивирующего холангита (лихорадка, озноб, желтуха). Пальпация живота выявляет болезненность в эпигастральной области или левом подреберье, раздутые петли кишечника. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в панкреатической точке Дежардена, располагающейся в области проекции на переднюю брюшную стенку дистального отдела протока поджелудочной железы (приблизительно на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), в более широкой холедо-хопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела с перпендикуляром, опущенным на последнюю линию с точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность точки в реберно-позвоночном углу (симптом Мейо— Робсона). При воспалении тела боль определяется в зоне Губергрица—Скульского (аналогична зоне Шоффара, но расположена слева), точках Мейо—Робсона (на границе наружной и средней трети линий, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги). При воспалении хвоста поджелудочной железы отмечается болезненность при пальпации в точке Губергрица (аналогична точке Дежардена, но расположена слева). Иногда определяется зона кожной гипертензии соответственно зоне инервации VIII-X-го грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота). При пальпации можно определить увеличенную и уплотненную поджелудочную железу. Иногда определяется болезненность в области хвоста поджелудочной железы с помощью специального приема по Малле—Ги. Это обследование проводят в правом боковом положении больного с согнутыми коленями. Врач садится справа от больного на краю кровати и продвигает свою левую руку в левое подреберье по направлению медиально снизу и латерально сверху и поднимает разогнутую кисть, в результате чего концы пальцев достигают хвоста поджелудочной железы. Определяется положительный левосторонний френикус-симптом. В эпигастральной области можно выслушать систолический шум, вследствие сдавленна брюшной аорты увеличенной поджелудочной железой. Лабораторное исследование при обострении хронического панкреатита направлено на оценку тех же параметров, что и при остром панкреатите. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренная гипохромная анемия. В анализе мочи повышаются амилаза - норма 32-160 мг/(ч х мл), однако при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции может быть ее снижение. При присоединении механической желтухи (сдавление общего желчного протока) определяются билирубин, отсутствует уробилина. В биохимических показателях крови при обострении регистрируют увеличение содержания амилазы, превышающее норму более чем в 5 раз. Концентрация амилазы в крови повышается через 2—12 часов после начала обострения, максимальная концентрация определяется через 24 часа. Повышение активности сывороточной амилазы в 2 и более раз в сочетании с увеличением уровня сывороточных липазы, трипсина и уменьшение концентрации ингибитора α1-антитрипсина. Диагностика хронического панкреатита в стадию ремиссии направлена на выявление признаков нарушения ее экзо - и эндокринной функции. Прежде всего, этому способствует копрологическое исследование; За 2-3 дня до него больному отменяются лекарственные препараты, влияющие на процессы пищеварения и моторную функцию органов желудочно-кишечного тракта. В пищевой рацион включается 70-80 г жира и 200 г мяса в сутки. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы вследствие нарушения процессов расщепления и всасывания пищевых веществ (жира) в кишечнике каловые массы приобретают серый сальный вид и зловонный запах. Суточное количество кала, в норме составляющее 100-200 г увеличивается (полифекалия). При микроскопическом исследовании повышенное количество нейтрального жира в кале (стеаторея) является одним из ранних лабораторных признаков недостаточности поджелудочной железы. Повышенное количество мышечных 65 волокон в кале (креаторея) является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности поджелудочной железы, но часто они обнаруживаются вместе. Сочетание стеатореи и креатореи является признаком тяжелой панкреатической недостаточности. Гидролиза крахмала при хроническом панкреатите не нарушается. В настоящее время появился новый метод определения экзокринной панкреатической недостаточности, основанной на определении эластазы-1 в кале, концентрация которой снижается при хроническом панкреатите. Содержание эластазы-1 в количестве более 200 мкг/г кала свидетельствует о сохраненной функции поджелудочной железы. Уровень 100-200 мкг/г кала характерен для умеренной степени экзокринной недостаточности. При снижении содержания эластазы-1 менее 100 мкг/г кала говорят о тяжелой степени экзокринной недостаточности. Для выявления инкреторной недостаточности поджелудочной железы используется тест толерантности к глюкозе. Если через 2 часа после приема 75 г глюкозы уровень ее в крови от 8 до 11 ммоль/л, это свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе, а при уровне 11,1 ммоль/л и более ставится диагноз сахарного диабета. К инструментальным методам диагностики хронического панкреатита относят комплексное рентгенологическое исследование (прицельный снимок поджелудочной железы, пассаж бария, по верхним отделам желудочно-кишечного тракта, дуоденография в условиях гипотонии). Рентгенологические признаки заболевания: • Очаги обызвествления в паренхиме железы или наличие конкрементов в ее протоках • Вдавление на внутреннем контуре нисходящей части двенадцатиперстной кишки и на большой кривизне антрального отдела желудка; • Атоничная, увеличенная луковица двенадцатиперстной кишки, стаз в ней контрастного вещества, спазм бульбодуоденального сфинктера, дуоденостаз; • Увеличение большого дуоденального сосочка; • Развернутость внутреннего контура нисходящей или верхнего контура нижней горизонтальной, либо восходящей частей двенадцатиперстной кишки (симптом кулис). При ЭГДС у больных хроническим панкреатитом выявляют изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: отек, гиперемия, мелкие высыпания белесоватого цвета, напоминающие манную крупу (лимфоангиэктазия мелких лимфатических сосудов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - симптом манной крупы), папиллит, дуоденогастральный рефлюкс. Эндоскопическое исследование позволят определить причины панкреатита (гастро-дуоденальные язвы, камни, ущемленные в сосочке, полипы и рак большого дуоденального сосочка, устья главного панкреатического и терминального отдела общего желчного протоков, околососочковые дивертикулы). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выявляет увеличение диаметра протока поджелудочной железы и его деформацию; увеличение времени сброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку; конкременты и кисты в протоке поджелудочной железы. С помощью данного метода выявляют камни желчных протоков, тубулярный стеноз его. В ряде случаев при панкреатите, обусловленном папиллостенозом или обтурацией большого дуоденального сосочка и устья главного панкреатического протока конкрементами, выполняют эндоскопическую папиллос-финктеротомию. При ангиографии определяется увеличение части или всей железы, неровность, смещение артерий и вен, чередование участков сужения и расширения кровеносных сосудов, усиление или ослабление сосудистого рисунка. Ультразвуковое исследование выявляет наличие, характер и протяженность патологического процесса в поджелудочной железе. Для хронического панкреатита характерны неровность контуров железы, изменение ее размеров, повышенная плотность по сравнению с соседними органами, наличие кистозных изменений, кальци-натов и конкрементов. Радионуклидное сканирование поджелудочной железы с метионином, меченным 75Se, определяет замедление, снижение накопления (диффузное или локальное) в поджелудочной железе радионуклида, нечеткость и размытость контуров органа, ускоренное поступление меченого панкреатического содержимого в кишечник, увеличение и (или) уменьшение размеров поджелудочной железы. Компьютерная томография, магнито ядерное резонансное исследование позволяют выявить очаги некроза, инфильтрацию, фиброз, обызвествление ткани, кисты, конкременты, расширение протоков, определить увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы. Лапароскопия выполняется при неясном диагнозе. Для хронического панкреатита характерно выявление очагов или пятен стеато-некроза на отечном, гиперемированном большом и малом сальнике, увеличенная вся или части поджелудочной железы, ее гиперемия, отечность или уменьшение размеров, уплотнение, перетяжки, участки обызвествления. К осложнениям хронического панкреатита относят: 66 • Кисты • Калыдификация поджелудочной железы • Сахарный диабет • Тромбоз селезеночной вены • Стеноз протока поджелудочной железы • Рак поджелудочной железы • Левосторонний плеврит Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1011 | Нарушение авторских прав |