АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика применения желчегонных и других лекарственных препаратов при ХНХ

После купирования болевого синдрома и симптомов интоксикации, клинического и лабораторно-инструментального обследования терапия ХНХ должна проводится в зависимости от фазы процесса, наличия дискинетических расстройств желчного пузыря и желчевыводящих путей, включая сфинктерный аппарат, патобиохимических изменений желчи, наличия сопутствующих заболеваний и физиологических состояний организма.

Средства для нормализации функционального статуса желчевыводящих путей (см. таблицу 3)

При гипокинетической дискинезии с желчезастойным синдромом наряду с применением холекинетиков с некоторыми холеретиками рекомендуется общестимулярующая терапия (китайский лимонник, пантокрин, экстракты женьшеня, элеуторококка) и включение в комплексную терапию метаклопрамида, домперидона. При этом необходимо отметить, что холекинетическое действие последних препаратов остается дискуссионным. Выраженным холекинетическим эффектом обладает магния сульфат, ксилит, сорбит, их следует назначать не менее чем через 7-10 дней от начала обострения ХНХ. При обострении ХНХ с гипотонической дискинезией желчного пузыря следует отдавать предпочтение желчегонным, обладающих холеретическим и холекинетическим эффектами - циквалону, химекромону (холонертон), танацехолу.

После стихания воспалительного процесса возможно использования возможно длительное использование лекарственных средств в нативном виде (пижма обыкновенная, кукуруза обыкновенная, петрушка кудрявая, бессмертник песчаный и др.), которые способствуют усилению выделения желчи из желчного пузыря и протоков в двенадцатиперстную кишку, тонизируют их мускулатуру. Показаны беззондовые тюбажи и использованием минеральных вод и других холекинетиков (1-2 раза в неделю, длительность курса 2-3 мес).

В настоящее время при ХНХ с гипокинетической дискинезией желчного пузыря стали использоваться метаклопрамид, домперидон, цизаприд. Влияние этих препаратов на двигательную активность желчного пузыря до настоящего времени останется спорным. И их терапевтический эффект при указанной патологии, вероятно, объясняется опосредованным действием на желчный пузырь за счет нормализации гастродуоденальной моторики.

Метаклопрамид (церукал, реглан) – дериват ортопрокаинамида. Механизм действия препарата связан с блокадой дофаминовых рецепторов и подавлением высвобождения ацетилхолина. Метаклопрамид подавляет рвотный рефлекс, тошноту, икоту, повышает тонус гладкой мускулатуры в нижних участках пищевода, в области входа в желудок, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику в верхних отделах тонкой кишки.

Фармакокинетика. Метаклопрамид хорошо адсорбируется. Максимальная концентрация в крови определяется через 30-120 мин. Эффект орального и внутривенного применения одинаков. Метаболизируется в печени, 75% его метаболитов выводится с мочой. Период полувыведения – 2-4 ч. Проникает через гематоэнцефалический барьер.

Мектаклопрамид длительное время доминировал среди прокинетических средств. Применяется в комплексной терапии язвенной болезни, а также при дискинезии желчного пузыря, уменьшает дуоденогастральный и гастроэзофагальный рефлюксы. Назначается внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды или внутримышечно по 10 мг 2 раза в день.

Побочные действия: галакторея (как следствие стимуляции высвобождения пролактина), головная боль, кожные высыпания, повышение альдостерона в плазме крови, эктрапирамидные расстройства.

Противопоказания: при известной непереносимости препарата, состояния когда стимуляция двигательной активности желудка может быть опасной (при желудочно-кишечном кровотечении, механической непроходимости кишечника). Воздерживаться от приема у детей до года.

Домперидон (мотилиум) – антоганист дофамина, механизм действия аналогичен метаклопрамиду и некоторым нейролептикам. Однако в отличие от этих лекарственных средств не проникает через гематоэнцефалический барьер. Противорвотное действие домперидона обусловлено сочетанием периферического (гастрокинетического) действия и антагонизма рецепторов дофамина в триггерной зоне хеморецепторов, которая находится вне гематоэнцефалического барьера в зоне пострема.

Фармакокинетика. Препарат быстро адсорбируется при приеме натощак, максимальные концентрации в плазме примерно в течение часа. Низкая биодоступность обусловлена экстенсивным метаболизмом в стенке кишечника и печени.

Домперидон показан при замедлении опорожнении желудка, дуоденогастральных и гастроэзофагальных рефлюксах, в комплексной терапии язвенной болезни с нарушениями моторики, а также при тошноте и рвоте функционального и органического происхождения, вызванные радиотерапией или фармакотерапией. В комплексной терапии язвенной болезни применяется по 0,01 г 3 раза в день в течение 3-4 недель.

Побочные эффекты отмечаются редко. Возможны спастические боли в кишечнике, редко вызывать галакторею.

Противопоказания аналогичны метоклопрамиду.

Цизаприд (координакс, препульсид) по механизму действия существенно отличается от других прокинетических средств. Установлено, что цизаприд реализует свое влияние через холинергическую систему. В настоящее время считают, что цизаприд способствует освобождению ацетилхолина благодаря активации недавно обнаруженного нового типа серотониновых рецепторов (5-НТ–рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка, кишечника. Дополнительно прокинетическому эффекту цизаприда может способствовать то, что он стимулирует освобождение гастроинтестинального пептида мотилина.

Фармакокинетика. При пероарльном приеме препарат хорошо всасывается. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Биодоступность препарата колеблется от 40 до 50%. В крови он связывается с белками (на 98%). Период полувыведения около 10 ч. Метаболизируется в печени путем окислительного п-деалкилирования и ароматического дегидроксилирования и выделяется через почки и кишечник.

Показания препарата такие же как и у других прокинетиков. Выявлена эффективность препарата и при синдроме раздраженной кишки, кишечном псевдообструктивном синдроме, запорах, а также при нарушениях моторной функции желудка и кишечника у больных с системной склеродермией и некоторыми формами мышечной дистрофии.

Цизаприд хорошо переносится больными. Среди побочных явлений возможны преходящая диарея, схваткообразные боли в кишечнике, головные боли, головокружение, кожные высыпания.

Таблица 3

Выбор желчегонных средств в зависимости от видов дискинетических расстройств желчного пузыря и желчевыводящих путей

При ХНХ с гиперкинетической дискинезией желчного пузыря, гипертонусом сфинктера Одди к нормализации функционального состояния приводит терапия спазмолитиками (М-холинолитики, миотропные спазмолтитики), холеспазмолитиками (феникаберан, датискан), другими желчегонными, обладающих холеретическим и холеспазмолитическим действием в сочетании с психотропными средствами (седативные, транквилизаторы) положительно влияющих на психосоматический статус больных.

При сочетании гипотонической дискинезии желчного пузыря и гипертонусе сфинктера Одди – такое неблагоприятное сочетание не редкость при ХНХ, показаны с одной стороны препараты, устраняющие гипертонус сфинктера, с другой – активизирующие двигательную активность желчного пузыря. В таких случаях показаны холеспазмолитики (холонертон, танацехол).

Дата добавления: 2014-05-16 | Просмотры: 875 | Нарушение авторских прав