АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия назначается при обострении только в тех случаях, когда имеются основания предполагать бактериальную природу заболевания и

Антибактериальная терапия назначается при обострении только в тех случаях, когда имеются основания предполагать бактериальную природу заболевания и объективные клинико-лабораторные признаки активности воспалительного процесса, такие как повышение температуры тела, увеличение СОЭ, повышение острофазных показателей в крови и желчи, бактериохолия.

Для успешной антибактериальной терапии клиницисту следует хорошо знать этиопатогенетические звенья воспалительных заболеваний желчных путей, особенности фармакодинамики и фармакокинетики антибактериальных лекарственных средств. Высеваемая при воспалительных заболеваниях билиарной системы, в частности, при ХНХ, флора разнообразна, так результаты целого ряда исследований микрофлоры желчи неоднородны. Проведенные сопоставления бактериологического исследования желчи от одного и того же больного во время дуоденального зондирования и непосредственно из желчного пузыря при оперативных вмешательствах показали, что у дуоденальной, так и у "операционной" желчи чаще всего высевались кишечная палочка, на втором месте по частоте высева были стафилококки, далее стрептококки; значительно реже из желчи высевались протей, брюшнотифозная и паратифозная палочка, дрожжевые грибы. Пути проникновения микробной флоры общеизвестны - это восходящий (энтерогенный), нисходящий (гематогенный) и лимфогенный. При восходящем пути инфицирования желчного пузыря в желчи, как правило, обнаруживают кишечную палочку (в 40% случаев) и энтерококк (14%). При гематогенном и лимфогенном путях инфицирования в желчи чаще определяют наличие стрептококка и стафилококка (соответственно 11 и 15% случаев). Имеются сведения обнаружения в желчи клебсиелл, синегнойной палочки, анаэробов (клостридии, бактероиды). Большей частью микрофлора желчи имеет смешанный характер. Бактериологическое исследование стенки желчного пузыря при хроническом холецистите (операционный материал) выявляет наличие микрофлоры лишь у 20-30% больных. В ряде случаев при хроническом холецистите пузырная желчь при бактериальном исследовании стерильна. Это объясняется тем, что при нормальной функционирующей печени, микробы, поступающие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают. Таким образом, желчь, особенно здорового человека, оказывает губительное действие на стрептококки, стафилококки (Андрейчин М.А., 1980,1984, Саратиков А.С., Скакун Н.П., 1991). Антимикробные свойства желчи связывают главным образом с желчными кислотами. Кроме того, билиарная система способна элиминировать и освобождаться от микроорганизмов, благодаря дренажной функции. Очевидно, что бактериальной колонизации билиарной системы и формированию воспалительного процесса в определенной степени способствует застой желчи. Итак, микробное воспаление в желчном пузыре развивается тогда, когда инфицирование происходит на фоне застоя желчи, нейрогенной дистрофии слизистой оболочки желчного пузыря и депрессии иммунных механизмов (Циммерман Я.С., 1992, Окороков А.Н., 1995). Вместе с тем, внедрение вирулентной микрофлоры в стенку желчного пузыря приводит чаще к развитию острого, а не хронического бактериального холецистита.

Выбор антибактериального средства определяется следующими моментами. Они должны иметь относительно широкий спектр действия на микроорганизмы, встречающиеся в желчи. При этом, как отмечалось выше, обязательно должно учитываться результаты микробиологического исследования желчи, лечения антибактериальными препаратами в анамнезе, изучаться предыдущие бактериологические исследования желчи. Идеальным вариантам считается забор желчи с помощью дуоденального зондирования.

Антибактериальный препарат должен хорошо проникать в желчь. По степени проникновения в желчь антибактериальные средства можно разделить на следующие группы (Окороков А.Н., 1995):

- проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, рифампицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, линкомицин;

- проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: фуразолидон, пенициллин, тетрациклин, нитрооксолин, невиграмон, таревид, цефалоспориновые антибиотики;

- слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин, левомецитин.

Следующим требованием к антибактериальному препарату является отсутствие у него гепатотоксического действия. Необходимо отметить важность проникновения антибактериального средства не только в желчь, но и в ткань желчного пузыря для успешной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний желчного пузыря, что важно при лечении острых холециститов и профилактике деструктивно-гнойных холециститов.

Из группы полусинтетических пенициллинов внимания заслуживают следующие антибиотики: ампициллин, пиперациллин. Спектр действия апмициллина включает в себя бактерицидную активность по отношению к Грам(+) и Грам(-) микроорганизмов. Помимо флоры, чувствительной к бензилпенициллину, апмициллин обладает антимикробным эффектом в отношении Грам(-) микробов кишечно-тифозной группы (салмонеллы, кишечная и дизентерийная палочки, включая токсические штаммы кишечной палочки), подавляет некоторые виды протея. Препарат более активен в отношении гноеродных кокков, чем тетрациклины и левомецитин. Несмотря на то, что ампициллин в основном выводится мочой, он обнаруживается в желчи в концентрациях по различным сведениям в 9-100 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Конечно, этот показатель будет вариировать в зависимости от способа забора желчи, методики определения концентрации антибиотика в крови и желчи, а также от определения концентрации антибиотика в пузырной или печеночной желчи. При парентеральном введении концентрации антибиотика в крови в 2-3 раза выше, чем при приеме внутрь. Период полувыведения в норме около 1 часа. При заболеваниях печени этот показатель может увеличиваться. Такие особенности фармакодинамики и фармакокинетики ампициллина обуславливают его широкое применение в терапии и хирургии. Однако, ампициллин неактивен в отношении синегнойной палочки, различных видов протея. Активностью к последним отличается пиперациллин, спектр действия которого аналогичен ампициллину. Концентрация его в желчи более чем в 30 раз превышает таковую в плазме. Несмотря на то, что концентрация пиперациллина в плазме бывает невелика, его бывает достаточно, чтобы создать терапевтическую концентрацию антибиотика даже в отключенном желчном пузыре.

Широкое распространение получили цефалоспорины как высокоэффективные антибактериальные средства, обладающие широким спектром антимикробного действия, устойчивостью к действию стафилококковой пенициллиназы. Цефалоспорины I поколения подавляют стрепто- и стафилококки, многие штаммы кишечной палочки, клостридии, протей, но к ним резистентны большинство других аэробных Грам(-) бактерий, энтерококки. Цефалоспорины II поколения активны по отношению к кишечной палочке, клебсиеллам, протею, подавляют гемофильную палочку, различные энтерококки и не влияют на синегнойную палочку. Цефалоспорины III поколения отличаются более широким спектром, они эффективно подавляют пиогенные стрептококки, различные виды гемофильных бактерий, кишечную палочку, клебсиеллы, сальмонеллы, шигеллы, некоторые виды синегнойной палочки. Цефалоспорины IY поколения превосходят препараты I и II поколения и обладают высокой антибактериальной активностью на Грам(+) и Грам(-) возбудителей. Их бактерицидный эффект по отношению Грам(-) микроорганизмам выше, чем в отношении Грам(+). Подавляют развитие микоплазм, вульгарного протея, синегнойной палочки. Цефалоспорины хорошо проникают в различные ткани, органы и жидкости организма, включая желчь. Выводятся они в основном в неизмененном виде путем активной секреции канальцами почек и клубочковой фильтрации. В группе цефалоспоринов достаточной эффективностью обладают цефамандол (II поколение) и цефоперазон (IY поколение) к которым чувствительно большинство инфекций билиарного тракта. Цефамандол используется в пред- и операционном, послеоперационном периодах с превентивной целью для снижения возможности возникновения послеоперационных осложнений на желчных путях. Уровни цефалоспоринов в желчи сопоставимы с аналогичными цифрами в сыворотке крови. Цефаперазон эскретируется преимущественно с желчью и достигает максимума в желчи через 1-3 часа и превышает уровень плазмы крови в 100 раз. По различным сведениям цефаперазон проникает в желчные пути при отключенном желчном пузыре, при выраженной желчной гипертензии. Все это делает цефаперазон выгодным к применению при воспалительных заболеваниях билиарного тракта в сочетании с изменением холекинетики. Естественно, что при назначении цефалоспоринов (особенно 3 и 4 поколения) необходимо достаточное обоснование и при неосложненных формах хронического некалькулезного (бактериального) холецистита их не используют.

Макролиды редко используются при инфекциях желчных путей из-за особенностей спектра антимикробного действия (в основном активны в отношении Грам(+) микроорганизмов и не влияют на кишечную палочку и кишечную флору). В ряде случаев верификации микроорганизма при бактериологическом исследовании желчи чувствительного к этим антибиотикам, они показаны.

Клиндамицин (хлорированное производное линкомицина) по противомикробному спектру действия аналогичен эритромицину (с которым имеет частичную перекрестную устойчивость) и в ряде случаев, когда воспалительный процесс в желчном пузыре вызван Грам(+) бактериями, в частности, клостридиями, а также бактероидами может быть эффективнен, учитывая его хорошее проникновение в желчь (коэффициент желчь/плазма составляет 8). Причем, имеются сведения, что клиндамицин способен проникать в желчь при умеренной степени желчной гипертензии и его выделение обратно пропорционально степени гипербилирубинемии. При гипербилирубинемии, превышающей норму в 10 раз, концентрация клиндамицина в желчи примерно равна или несколько выше терапевтической.

Аминогликозиды, по сравнению с β-лактамовыми антибиотиками, значительно хуже проникают в желчь. Целесообразность применения их для лечения билиарной инфекции диктуется их широким спектром действия, высокой бактерицидностью, возможностью усиливать действие пенициллинов и цефалоспоринов при комбинированной антибиотикотерапии. В настоящее время получены данные, что при воспалительном процессе усиливается проникновение аминогликозидов в ткани, включая и желчный пузырь.

Концентрация тетрациклинов в желчи в 5-20 раз выше, чем в плазме. В наивысших концентрациях тетрациклины накапливаются в печени и выводятся желчью и мочой. Указанные характеристики тетрациклинов казалось бы обосновывали бы эффективное и широкое их использование при инфекциях желчных путей. Однако, экспериментальные данные (Скакун Н.П., Высоцкий И.Ю., 1982) указывают, что тетрациклины тормозят холеретическую функцию печени, что усугубляет воспалительный процесс в билиарной системе. Гепатотоксичность и другие известные побочные действия тетрациклинов ограничивают их широкое применение. Поэтому применение тетрациклинов (в основном доксициклина) может быть оправдано для эмпирической терапии и при устойчивости микрофлоры желчного пузыря к другим менее токсичным антибиотикам, при этом строго соблюдаются рекомендованные дозировки и длительность лечения (не более 10 дней).

Рифампицины активны, главным образом, в отношении Грам(+) микробов. В противомикробном спектре обращает на себя внимание активность (даже в небольших количествах) к спорообразующему анаэробу Cl.perfinges. Рифампицин быстро выделяется в желчь: так в первые 12 часов после внутримышечного введения (0,25-0,5 г) в желчь выделяется 25% препарата. Концентрации рифампицинов в желчи могут быть в 100 раз выше, чем в крови. При назначении рифампицинов необходимо учитывать быстрое развитие устойчивости к ним, поэтому рифампицины целесообразно сочетать с другими антибиотиками. Гепатотоксичность рифампицинов признается не всеми исследователями. Антибиотик практически не проникает в желчные пути при застойных явлениях в них. Необходимо также учитывать, что элиминация рифампицина при заболеваниях печени может снижаться. Высокоэффективными в отношении анаэробной инфекции являются производные нитроимидазола: тинидазол, метронидазол и др. Большая часть препарата метаболизируется в печени - метаболиты и неизмененный препарат (30-35%) выводятся почками и желчью.

Фторхинолоны (офлоксацин, таревид и др.) представляют определенный интерес как препараты обнаруживающиеся в высоких концентрациях не только в моче, но и в органах и тканях, желчи. Спектр их действия это преимущественно Грам(-) микроорганизмы. Они эффективны в отношении микроорганизмов, устойчивых к воздействию антибиотиков и сульфаниламидов. Все это обосновывает их применение при инфекционно-воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей и требует дальнейших исследований в области фармакокинетики и фармакодинамики фторхинолонов при заболеваниях желчевыводящих путей. Однако их применение должно быть тщательно обоснованно, так как они являются препаратами резерва.

Воспалительные заболевания желчных путей, которые вызываются микробными ассоциациями, требуют использования сочетания антибактериальных средств. Следует избегать комбинаций антибиотиков бактериостатического действия (тетрациклины, левомецитин, макролиды, рифампицины) с антибиотиками, действующими бактерицидно (пенициллины, цефалоспорины).

В настоящее время для эмпирической антимикробной терапии при остром и обострении хронического некалькулезного бактериального холецистита рекомендуются использовать следующие препараты: ампициллин + клавулановая кислота (амоксиклав), цефалоспорины для приема внутрь (цефаклор, лоракарбеф, цефуроксим аксетил по 250-500 мг 2 раза в сутки, эритромицин (первая доза 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов), бактрим – комбинированный препарат, состоящий из сульфаметаксозола и триметоприма (по 480-960 мг 2 раза в сутки), ципрофлоксацин (внутрь по 500-750 мг 2 раза в день), доксициклин внутрь (в первый день - 200 мг, в последующие - по 100 мг/сутки). Выбор антибактериального лекарственного средства, их дозировка и пути введения при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей должен осуществляется с учетом адекватности микробиологического спектра, тяжести заболевания, фармакокинетических характеристик, побочных действий, экономичности препаратов, а также в зависимости от задач, стоящих перед клиницистами. Антибактериальная терапия корригируется в зависимости от клинического эффекта и результатов бактериологического исследования дуоденального содержимого. Сроки антибактериальной терапии не должны превышать 10-14 дней.

Применение желчегонных препаратов

Особое место в комплексной терапии занимают желчегонные препараты. Несмотря на многолетний опыт применения этих средств до сих пор не выработано общей методики их назначения в зависимости от клинической ситуации. В научной литературе продолжаются дискуссии об убедительности лечебного эффекта желчегонных средств и целесообразности применения тех или иных желчегонных с учетом их действия при ХНХ в сочетании с различными видами дискинетических расстройств, дисхолией, сопутствующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта. Терапевтический успех лечения этими препаратами связывают с усилением холереза и/или холесекреции, которые уменьшают интенсивность воспалительного процесса и предупреждают развитие восходящей инфекции, опосредованным или прямым действием на тонус желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, возможностью их влияния на физико-биохимические параметры желчи и другими эффектами.

К желчегонным средствам (в широком смысле слова) относят вещества различной природы, усиливающие секрецию желчи (холеретики) и ее выделение (собственно желчегонные или холекинетики). Общепринятой считается следующая классификация желчегонных средств (с изменениями).

1. Препараты, стимулирующие желчеобразования (холеретики).

1.1. Препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики)

1.1.1. Препараты, содержащие желчные кислоты (дехолин, лиобил, аллохол и др.)

1.1.2. Препараты синтетического ряда (никодин, оксафенамид, циквалон, холонертон и др.)

1.1.3. Препараты растительного происхождения (фламин, холагол, танафлон, полифитохол, холафлукс, нативные препараты желчегонных трав – мяты, петрушки, цветков бессмертника и др.

1.2. Препараты, усиливающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики): минеральные воды – «Есентуки» № 17 и 4, «Джермук», «Славянская», «Сары-Агаш» и др.

2. Препараты, стимулирующие желчевыделение

2.1. Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря (холекинетики): сульфат магния, ксилит, сорбит, холецистокинин, растительные средства (пижма, берберин)

2.2. Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитики или холелитики): М-холинолитики, теофиллин, нитроглицерин, оксафенамид)

Примечание: некоторые моменты классификации желчегонных средств носят условный характер. Так ряд истинных холеретиков, например танафлон, холонертон, циквалон, наряду с холеретическим действием могут оказать и холекинетический эффект, или, холеретик оксафенамид обладает и холеспазмолитическим действием при спазме сфинктера Одди. Основные фармакодинамические характеристики и вопросы применения желчегонных представлены в таблицах 1, 2.

Таблица 1

Сравнительная характеристика основных желчегонных средств (Пастушенков Л.В., Лесиовская Е.Е., 1995) с изменениями

Холеретическое действие желчегонных препаратов не связывают ни с одним классом органических веществ, но считается, что полициклические соединения, к которым относятся и натуральные желчные кислоты, обладают в большей степени холеретическим эффектом.

Повышение секреции желчи холеретики осуществляют за счет нескольких механизмов:

- непосредственной стимуляцией секреторной функции гепатоцита;

- повышения осмотического градиента между желчью и кровью, что усиливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов;

- стимуляции рецепторов слизистой оболочки тонкого кишечника, что усиливает желчеобразование.

При лечении ХНХ широко используются истинные холеретики. Первая подгруппа холеретиков, включающие в себя желчные кислоты или желчь, используются в основном для заместительной терапии; вторая подгруппа включает в себя синтетические желчегонные препараты, некоторые из которых помимо холеретического действия, обладают и холекинетическим, спазмолитическим, антимикробным эффектами; в третью подгруппу объединены желчегонные препараты растительного происхождения, имеющие сложный состав и широкий спектр фармакологического действия.

Из препаратов первой группы наибольшего внимания заслуживают следующие препараты.

Дегидрохолевая кислота(biocholin, chologogum, cholan, dilabil) стимулирует синтез первичных желчных кислот в печени и повышает секрецию желчи, выделение холестерина. Повышает холатообразование, усиливает процесс фильтрации в печеночных клетках воды, электролитов и креатинина. Увеличивает гликолиз в печени, в результате чего снижается содержание гликогена и повышается уровень молочной кислоты. Желчегонное действие начинается через 20-30 мин и длится 3-4 часа. Быстро всасывается из кишечника, принимает участие в энтерогепатической циркуляции, связывается с белками и липидами сыворотки. В печени метаболизируется и подвергается конъюгированию с желчью. Около 15% выводится с калом, в незначительном количестве – с мочой. По эффективности дегидрохолевая кислота уступает лиобилу, содержащий 0.2 г лиофилизированной бычьей желчи. Лиобил обладает выраженным холеретическим действием. Повышает выделение холатов и содержание липопротеидного комплекса в пузырной желчи, что способствует ее коллоидальной стабильности. Также лиобил стимулирует внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. Более сложный состав у аллохола и холензима. Аллохол содержит животную желчь, экстракты чеснока и крапивы, активированный уголь. Аллохол улучшает функции кишечника, подавляет процессы брожения и гниения. Препарат уступает лиобилу и дегидрохолевой кислоте по холеретическому эффекту, Вместе с тем аллохол способствует усилению процесса синтеза желчных кислот, увеличивает холато-холестериновый индекс. Холензим – препарат из желчи, ферментов поджелудочной и кишечника убойного скота. Препарат способствует усилению синтеза желчных кислот, более полному гидролизу пищевых веществ (за счет действия ферментов) и оказывает спазмолитический эффект.

Условно к данной подгруппе можно отнести и ферментыне препараты, содержащие желчные кислоты: фестал, дигестал и другие.

Показания к применению желчегонных средств, содержащих желчные кислоты и желчь, определяются их составом и клинической задачей. Данные препараты не обладают холекинетическим действием и не влияют на двигательную активность желчного пузыря.

Хорошо зарекомендовали себя в лечении ХНХ, дискинезий и синтетические холеретики – химекромон, циквалон (2,6-диванилалциклогексанон), оксафенамид (оксифенилсалициламид), никодин (оксиметиламид-пиридин β-карбоной кислоты). Каждый из этих препаратов, помимо холеретического эффекта обладают дополнительными специфическими фармакодинамическими эффектами. Отличительным свойством циквалона является сочетание холеретического эффекта с холекинетическим. Никодин стимулирует синтез желчных кислот и способствует снижению холестерина в желчи и обладает также антимикробным эффектом. Антимикробное действие препарата обусловлено образованием формальдегида при метаболизме никодина. Оксафенамид, по литературным данным, также считается эффективным средством в комплексной терапии ХНХ и дискинезий. Препарат вызывает увеличение в желчи органических веществ. По одним данным оксафенамид увеличивает объем желчи, по другим – уменьшает содержание в желчи воды и увеличивает выделение билирубина и холестерина с желчью. Наши собственные наблюдения показали, что оксафенамид в целом положительно влиял на биохимическую структуру желчи (увеличивал содержание желчных кислот в печеночной и пузырной желчи), при этом существенно не влиял на двигательную активность желчного пузыря, но устранял гипертонус сфинктера Одди по данным многомоментного дуоденального зондирования. Синтетический спазмохолеретик химекромон (натриевая соль 7-гидроокси- 4-метил-2-оксобензапирен), известный под патентованными названиями как cholonerton, bilicante, cantabilin, cholespasmin, стимулирует экскрецию желчи посредством его синтеза, способствует нормализации тонуса желчного пузыря. Селективное действие препарата достигается благодаря высокой концентрации химекромона в желчи, в основном вследствие энтерогепатической циркуляции. Экспериментальные и клинические испытания показали высокую эффективность препарата при функциональных расстройствах желчевыводящей системы, которые можно устранить посредством стимуляции холереза и холесекреции, например дискинезии желчевыводящих путей, постхолецистэктомический синдром. Химекромон в большинстве случаев оказывал нормализующее действие на состояние сфинктера Одди. Собственные наблюдения, посвященные изучению клинической эффективностью холонертона (химекромон) в комплексной терапии ХНХ, говорят о его высокой эффективности. Так холонертон приводил к быстрому исчезновению диспептических расстройств, ликвидации тяжести и болей в правом подреберье. Использование холонертона в терапии ХНХ оказывало заметное влияние на функциональное состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Препарат способствовал ускорению секреции пузырной желчи у больных ХНХ с гипокинетической дискинезией и отчетливо снижал скорость секреции желчи порции «В» при ХНХ в сочетании с гиперкинетической дискинезией желчного пузыря по данным многомоментного дуоденального зондирования. Спазмолитический эффект холонертона в случаях гипертонуса сфинктера Одди отмечен в большинстве случаев. Констатировано положительное действие препарата на химизм желчи (достоверно повышал содержание желчных кислот в печеночной и пузырной желчи). Значения холато-холестеринового коэффициента пузырной и печеночной желчи после лечения холонертоном у больных повышались. При приеме препарата вследствие увеличения холесекреции могут наблюдаться нарушения стула, что устраняется дозировкой холонертона.

При заболевания желчевыводящих путей традиционна фитотерапия обычно направленная на усиление холеретической и/или холекинетической функции. Используются лекарственные растения как в нативном виде (отвары, настои, соки), так и в виде сухих и жидких концентратов, экстрактов.

Фармакологические основы фитотерапии заболеваний желчевыводящих путей

Фармакологическими активными веществами растений являются полисахариды (пектины, слизи, клетчатка, крахмал), гликозиды, дубильные вещества (танины), флавоноиды, хиноны и антрохиноны, алкалоиды, эфирные масла, сапонины, жирные масла, каротиноиды и витамины. Для лечения билиарной патологии прежде всего имеют значение вещества с желчегонной активностью:

– флавоноиды обладают также седативным, спазмолитическим, антибактериальными действием (василек синий, бессмертник песчаный, горец птичий, береза);

– некоторые алкалоиды обладают также спазмолитическим и болеутоляющим действием (барбарис, чистотел);

– эфирные масла обладают также и противовоспалительным действием (мята перечная, мелисса лекарственная, пижма обыкновенная, душица обыкновенная, фенхель, тмин, кориандр, аир обыкновенный);

– жирные масла используются для фитотюбажей (оливковое, подсолнечное, кукурузное);

– горькие гликозиды

По типу желчегонного эффекта среди растительных средств можно выделить:

Холеретики – все препараты этой группы стимулируют образование желчи, увеличивают содержание холатов в желчи, снижают вязкость желчи. К ним относятся извлечения из корневища аира, плодов и корней барбариса, почек и листьев березы, цветков бессмертника, травы золототысячника, травы володушки, травы горца птичьего, плодов кориандра, кукурузных рылец, корней лопуха, цветков пижмы, травы полыни горькой, редьки черной (сок корнеплодов), плодов рябины, хрена (сок корней), соплодий хмеля, травы и корней цикория (фитопрепараты представлены ниже).

Гидрохолеретики – препараты этой группы увеличивают объем желчи за счет воды, ограничивая обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путей, повышают коллоидную устойчивость желчи. Наиболее выраженными гидрохолеретическими свойствами обладают препаратами валерианы.

Холекинетики – повышают тонус желчного пузыря и расслабляют желчевыводящие протоки и сфинктер Одди. Их механизм действия – раздражая слизистую 12-перстной кишки, вызывают освобождение холецистокинина, приводящее к сокращению желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера Одди. Такими свойствами обладают извлечения из корневища аира, настойка листьев барбариса, цветки бессмертника, листья брусники, цветки василька, листья вахты, трава горца птичьего, трава душицы, цветки календулы, плоды кориандра, плоды можжевельника, корни одуванчика, трава пастушьей сумки, цветки ромашки, плоды тмина, трава тысячелистника, корень цикория, плоды шиповника, плоды фенхеля.

К холеспазмолитикам, расслабляющих гладкие мышцы желчного пузыря и желчевыводящих путей, относятся извлечения из цветков арники, корня и корневища валерианы, корня и корневища девясила, травы зверобоя, травы мелиссы, листьев мяты, цветков календулы, листьев шалфея; препараты олиметин, холагол (см. ниже).

При проведении фитотерапии заболеваний желчевыводящих путей необходимо придерживаться следующих общих принципы фитотерапии:

1. Принцип этапности – позволяет определить роль и место фитотерапии на разных этапах заболевания. По мере выздоровления растительные средства могут вытеснить сильнодействующие синтетические лекарственные средства и заменить их полностью к концу лечения. Ведущую роль фитотерапия приобретает на этапах противорецидивного, реабилитационного лечения. Ее преимущества определяются незначительной токсичностью, низкой опасностью осложнений, и, следовательно, возможностью длительного применения.

2. Принцип системности и иерархии – лечебные воздействия должны носить комплексный характер. В качестве одного из ведущих компонентов терапии необходимо использовать препараты общеукрепляющего действия (адаптагены, общеукрепляющие растения). Далее по принципу иерархии следует рекомендовать (по показаниям): а) средства специфического лечения: б) средства антитоксической терапии (желчегонные, мочегонные, слабительные и др.); в) лекарственные растения симптоматического действия; г) пищевые растения соответствующего действия. С учетом того, что многие растения обладают широким терапевтическим спектром действия, необходим индивидуальный подбор растений (или их комбинаций), исходя из характера заболевания и выраженности сопутствующей патологии.

3. Принцип адекватности фитотерапии – его основу составляет индивидуальный подход к лечению с учетом особенностей организма больного, характера основного и сопутствующего заболевания. Индивидуальный подход особенно важен у больных с пищевой аллергией, так как возможна перекрестная аллергия между пищевыми продуктами и лекарственными растениями.

4. Принцип непрерывности фитотерапии – длительность приема фитопрепаратов не должна превышать 1,5 месяца, после чего необходимо без перерыва перейти на другой препарат.

5. Биохронологический принцип – основан на использовании биоритмологических характеристик в функционировании организма. Например, целесообразно назначать успокаивающие вечером, адаптогены утром и т.д.

6. Принцип от «простого к сложному» – при начальных признаках заболевания обычно назначаются пищевые растения и общеукрепляющая терапия. При более выраженном патологическом процессе добавляются другие растительные препараты.

В настоящее время широко используются следующие фитопрепараты. Фламин – сухой концентрат бессмертника песчаного, содержит сумму флавонов. Препарат стимулирует секрецию желчи, увеличивает синтез желчных кислот, снижает количество общего холестерина в желчи. Наряду с холеретическим действием оказывает холецистокинетическое действие, в конечном итоге, стимулируя моторную функцию желчного пузыря. Холосас - водный экстракт (сироп) плодов шиповника и сахара, содержит аскорбиновую кислоту, витамин Р, рибофлавин, каротин и др. – обладает в основном холеретическим действием. Розанол, основным компонентом которого является розовое масло, обладает холеретическим, бактериостатическим, антигистаминным эффектами. Имеются сведения о нормализующем действии препарата на двигательную функцию желчного пузыря. Розанол повышает концентрацию в желчи холатов, фосфолипидов, способствует восстановлению синтетической функции печени. Собственные исследования, посвященные оценке эффективности отвара соцветий пижмы обыкновенной и его очищенного сухого экстракта (танафлон, танацехол) в терапии ХНХ дали следующие результаты. Применение экстракта оказывало выраженный терапевтический эффект. Препарат усиливал холерез, оказывал нормализующее действие на функциональное состояние билиарной системы при ХНХ в сочетание как с гипокинетической, так и гипертонической дискинезией желчного пузыря, гипертонусе сфинктера Одди. Причем корригирующий эффект был отчетливее выражен при лечении ХНХ в сочетании с гипокинетической дискинезией желчного пузыря. Достоверно увеличивал содержание желчных кислот в печеночной и пузырной желчи. Контрольные показатели желчных кислот печеночной желчи у больных ХНХ были достоверно выше, чем в контрольной группе, что может свидетельствовать об улучшении функциональной активности гепатоцитов. Отвар пижмы, наряду с холеретическим действием, обладал выраженным эвакуаторным действием на пузырную желчь, оказывал положительное влияние на биохимический состав желчи. Использование отвара пижмы в ряде случаев сопровождалось появлением диспептических расстройств, усилением болей в эпигастрии, левом подреберье. Очевидно, это можно связать с раздражающим действием отвара пижмы на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки и его холецистокинетическим эффектом на поджелудочную железу. В настоящее время уделяется большое внимание разработке и внедрению многокомпонентных лекарственных средств растительного происхождения. Интересен в отношении препарат полифитохол. Основой получения которого являются бессмертник песчаный, пижма обыкновенная, мята перечная, крапива двудомная и другие лекарственные растения. Полифитохол обладает холеретическим, холекинетическим, а также противовоспалительным, спазмолитическим свойствами, обусловленные сочетанием нескольких видов воздействия лекарственных растений в одной лекарственной форме. Хофитол – активное вещество представляет собой экстракт сока свежих листьев артишока полевого. Обладает холеретическим и холекинетическим эффектом, устраняет симптомы диспепсии, усиливает диурез.

В приложении 2 представлены сборы, рекомендуемые при заболеваниях желчевыводящих путей, а также способы приготовления отваров и настоев. С успехом применяются и комплексные фитопрепараты: олиметин, холагол и уролесан. Олиметин (смесь масел мяты перечной, терпинного, эфирного, аирного, оливкового) и холагол (содержит корня куркумы, эмодин из крушины, магния салицилат, эфирные и оливковое масла) близки к друг другу и обладают желчегонным, спазмолитическим и противовоспалительными действием. Уролесан, который долгое время с успехом использовался для лечения мочекаменной болезни и пиелонефрита, обладает и желчегонным действием. Препарат представляет собой смесь масел (пихтового, касторового, мяты перечной) с экстрактами шишек хмеля, семян дикой моркови, травы душицы.

Преимущество фитотерапии и использования желчегонных препаратов растительного происхождения основано на возможности их длительного применения без побочных эффектов (редко дают аллергические реакции, не вызывают токсических реакций), а также на их гепатотропном действии. Холосас, полифитохол, фламин оказывали гепатопротекторное действие в условиях экспериментального токсического (тетрахлорметанового и сочетанного с этанолом), медикаментозного гепатита. В частности, гепатопротекторное полифитохола проявляется примерно в равной степени по отношению к основным функциям печени, у холосаса – это действие направлено выраженно на гликоген- и холатосинтетическую, поглатительно-выделительную функции; фламин наиболее активно нормализовал холатообразовательную функцию печени.

Все же и при фитотерапии возможны побочные действия средств растительного происхождения, связанные с их фармакодинамическими особенностями. При назначении растительных препаратов необходимо учитывать их побочные действия при длительном применении или передозировке и противопоказания. Так барбарис обыкновенный может вызывать повышение свертываемости крови и сократимости матки, бессмертник песчаный – повышение свертываемости крови, володушка золотистая – повышение желудочной секреции, мята перечная – аллергическую реакцию (на ментол), пижма обыкновенная – диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос), цикорий – тахикардию, шиповник – угнетение инсулярного аппарата поджелудочной железы. Барбарис противопоказан при беременности, береза (почки) – беременности, гломерулонефрите, бессмертник, володушка золотистая – гастрите с повышенной секреции и язвенно-эрозивных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У пижмы противопоказания те же что у бессметника, а также беременность, у шиповника – тромбофлебит, эндокардит, сердечная недостаточность 2-3 степени, петрушка – беременность.

Гидрохолеретики увеличивают количество желчи за счет водного компонента, как вследствие усиления его секреции, так и ограничения обратного всасывания воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях. К ним относятся минеральные воды под действием которых наблюдается уменьшение застоя желчи и ослабление воспалительных явлений в желчных путях. Одновременно происходит улучшение функционального состояния печени, поджелудочной железы. Подробно применение минеральных вод рассматриваются по соответствующим учебным дисциплинам.

Холекинетики. Механизм действия лекарственных средств, повышающих тонус желчных путей, заключается в их холецистокинетической активности. Они вызывают сокращение желчного пузыря и его опорожнение благодаря высвобождению интестинального гормона холецистокинина из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. К этой группы относятся: ксилит (производное хлопковой шелухи), сорбит, магния сульфат, растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное и др.), берберина бисульфат (алкалоид, содержащийся в листьях барбариса и ряду других растений), пижма. Препараты растительного происхождения с холекинетическим действием приведены в разделе фитотерапия. При назначении этих препаратов, наряду их холекинетического эффекта, необходимо учитывать и другие фармакодинамические эффекты. Многоатомные спирты (ксилит, сорбит) способствуют уилению обменных процессов в печени, вызывают послабляющее действие. Магния сульфат при приеме внутрь оказывает спазмолитическое, послабляющее, диуретическое действие. Берберина сульфат понижает артериальное давление, оказывает отрицательное хронотропное действие, токомиметический эффект.

Таблица 2

Режимы дозирования и кратности назначения основных желчегонных средств

Дата добавления: 2014-05-16 | Просмотры: 1632 | Нарушение авторских прав