Диагностические фрезевые отверстия (ДФО)
У пациентов с ЧМТ клиническая триада: нарушение умственного статуса, расширение зрачка с потерей реакции на свет на одной стороне и гемипарез на противоположной стороне наиболее часто вызвана сдавлением верхнего отдела ствола ГМ при транстенториальном вклинении крючка височной доли. В большинстве травматических случаев она вызвана внемозговой внутричерепной гематомой. Прогноз у пострадавших с травматическим вклинением плохой. Исходы, возможно, может улучшить ускорение проведения декомпрессии, однако, верхней границей все равно, по-видимому, является только ≈20% благоприятных исходов.
Наложение ДФО является в первую очередь диагностической процедурой, т.к. большинство острых гематом представлены сгустками и не могут быть полностью удалены через такое отверстие. Однако, если при наложении ДФО внутричерепная гематома обнаружена, то какая-то декомпрессия при этом происходит. Отверстие(я) можно использовать при осуществлении настоящей краниотомии.
В настоящее время в связи с широким распространением и быстрой доступностью КТ показания к наложению ДФО возникают редко.
Показания
1. клинические: на основании ухудшения неврологического статуса. Показания в операционной (редко): пациент погибает от быстро нарастающего транстенториального вклинения (см. ниже) или сдавления ствола ГМ, когда введение маннитола или проведение гипервентиляции не приводят к улучшению или стабилизации состояния52
· признаки транстенториального вклинения/сдавления ствола ГМ:
1. внезапное падение показателя ШКГ
2. одностороннее расширение и фиксация зрачка
3. парализация или децеребрационная ригидность (обычно на стороне, противоположной расширенному зрачку)
· ситуации, в которых эти критерии могут быть использованы:
1. документированное ухудшение состояния пациента, который до этого был неврологически стабилен (см. выше)
2. аналогичные изменения произошли в пациентом, находившимся в сознании, во время транспортировки, и они подтверждены квалифицированным медицинским или парамедицинским персоналом
2. другие критерии
A. некоторые пациенты, нуждающиеся в проведении экстренных вмешательств в связи с системными повреждениями (напр., обнаружение крови при перитонеальном лаваже у гемодинамически нестабильного пациента), когда нет времени для проведения КТ ГМ (см. Ведение пациентов с тяжелой сочетанной травмой, с.637)
Тактика
Противоречива. Следующие рекомендации могут быть только ориентирами:
1. если состояние пациента соответствует выше указанным критериям (напр., необходима срочная операция по поводу системных повреждений или возникло ухудшение, которое не удается стаблизировать при помощи маннитола и гипервентиляции), а КТ ГМ нельзя произвести, то оказание помощи нельзя откладывать
A. в общем, наложение ДФО лучше производить в операционной, если она доступна (оборудование для проведения краниотомии, лучшее освещение, стерильность, обученный сестринский персонал и т.д.). Особенно это важно для пациентов >30 лет, которые не были пострадавшими в дорожно-транспортном происшествии (ДТП) (см. Литературные данные ниже). Таким способом можно быстро обнаружить и удалить внемозговую внутричерепную гематому у пациента с вклинением, хотя разница в исходах не была доказана
B. если очевидно, что операционная будет занята в течение какого-то времени, то наложение ДФО можно осуществить в условиях приемного отделения
2. расположение ДФО показано ниже
Техника
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 471 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|