АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СЛУЧАЙ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА

Шибеко М.О. (ассистент)

Научные руководители: д.м.н., профессорСемёновВ.М,

д.м.н., профессорЖильцовИ.В

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. Малярия является инфекцией, от которой ежегодно умирают свыше 1 млн. людей. По информации ВОЗ (декабрь 2014 г.), в 2013 г. зарегистрировано около 198 миллионов случаев заболевания малярией и предположительно 584 000 случаев смерти от неё [1].

Беларусь, Россия, Украина и другие страны постсоветского пространства считаются странами, свободными от малярии: там регистрируются только единичные случаи завозной малярии. Однако с развитием туризма возможно заражение малярией во время путешествия в страны, эндемичные по малярии [2].

Цель работы. Провести анализ случая тропической малярии в Витебской областной клинической инфекционной больнице.

Результаты и обсуждение. 07.10.2014 года вУЗ «ВОКИБ» на 5-е сутки заболевания поступил иностранный гражданин 1995 года рождения, временно проживающий на территории Республики Беларусь, который 22 сентября того же года прибыл из Республики Мали. Заболел остро, на момент госпитализации предъявлял жалобы на фебрильную (до 38,5°С) лихорадку, общую слабость, озноб, тошноту. Противомалярийные препараты не получал. Принимал жаропонижающие с кратковременным эффектом. Так как данные симптомы сохранялись в течение 5 дней от начала заболевания, пациент обратился в УЗ «ВОКБ», откуда был направлен на госпитализацию в УЗ «ВОКИБ».

При поступлении в стационар у пациента отмечалась выраженная общая слабость, умеренная желтушность склер, ладоней, подошв, слизистой ротоглотки, тахикардия, гипотония. Характерных для малярийного пароксизма фаз у пациента не наблюдались. При пальпации живота отмечалась чувствительность в области правого подреберья, гепатомегалия, болезненность печени при пальпации, спленомегалия. Симптом Ортнера был положительным, симптом поколачивания в области почек также положительный с обеих сторон. Выраженных болей в животе, вздутия живота не отмечалось, однако, в стационаре был кашицеобразный стул 2 раза в день, бурого цвета; однократня рвота. Диурез по катетеру за 5 часов пребывания в стационаре составил 50 мл тёмной, мутной мочи. В течение суток у пациента сохранялась субфебрильная (в пределах 37,0…37,6°С) лихорадка, слабость, тошнота.

В общем анализе крови при поступлении была выявлена тромбоцитопения (95,8×10⁹/л), признаки анемии: незначительное снижение эритроцитов (3,77×10¹²/л) и гемоглобина (117 г/л), повышение СОЭ (55 мм/ч), лейкоцитоз (10,3×10⁹/л), увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (27%), токсическая зернистость нейтрофилов (+). На следующий день явления анемии и тромбоцитопении стали более отчётливыми: эритроциты – 3,45×10¹²/л, гемоглобин – 100 г/л, цветовой показатель – 0,87, тромбоциты – 58,7×10⁹/л, СОЭ – 67мм/ч, лейкоциты – 12,4×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 21%, токсическая зернистость нейтрофилов (+). В анализах мочи отмечалась выраженная протеинурия (белок 7,03 г/л), умеренная лейкоцитурия (лейкоциты – 18-20 в поле зрения), микрогематурия (эритроциты свежие 8-10 в поле зрения), цилиндрурия (гиалиновые – 1-2, зернистые – 3-4, восковидные – 4-6), уровень глюкозы в моче составил 9,1 мкмоль/л, положительные кетоновые тела, ураты, бактерии, слизь. В биохимическом анализе крови при поступлении общий белок – 70,8 г/л, альбумины – 33,5 г/л, глобулины – 37,3 г/л, мочевина – 20,5 Мм/л, креатинин – 542,8 Мм/л, глюкоза – 7,62 Мкм/л, общий билирубин – 73,7 Мкм/л, прямой – 29,3 Мкм/л, тимоловая проба – 10,7 ед., АсАт – 361,8 Е/л, АсАт – 176,9 Е/л, при повторном биохимическом исследовании крови на следующий день: общий белок – 62,0 г/л, альбумины – 30,1 г/л, глобулины – 31,9 г/л, мочевина – 28,3 Мм/л, креатинин –765,4 Мм/л.

Учитывая тот факт, что в клинической картине заболевания имели место такие симптомы, как высокая лихорадка, выраженная общая слабость, тошнота, кашицеобразный стул, поражение печени и почек, а также принимая во внимание то, что в Республике Мали уже регистрировались единичные доказанные случаи лихорадки Эбола, был произведен отбор крови на ИФА для выявления специфических антител, а также на ПЦР с целью выявления РНК вируса; анализы были выполнены в РНПЦЭМ (г. Минск) и оказались отрицательными, о чём стало известно на 2 сутки госпитализации.

Наряду с этим, были выполнены микроскопия толстой капли и мазков крови крови, иммунохроматографическое исследование (ИХТ) крови на малярию. При проведении ИХТ на малярию результат оказался положительным на Pl. falciparum и слабоположительным – на Pl. vivax. При микроскопии толстой капли и мазков крови в лаборатории УЗ «ВОКИБ» обнаружены кольца Pl. falciparum (более 20 в поле зрения).

Принимая во внимание место жительства пациента, время прибытия из Мали, соответствующее инкубационному периоду тропической малярии (≈16 суток), клиническую картину заболевания, данные лабораторных исследований, выставлен диагноз: «Тропическая малярия, тяжёлая форма. Острая почечная недостаточность, стадия олигурии».

С учётом наличия у пациента анурии, выраженной протеинурии, гематурии и цилиндрурии, интенсивной болезненности в поясничной области, а также исходя из типичных осложнений тропической малярии, мы предположили, что в причиной ОПН является т.н. пароксизмальная гемоглобинурийная лихорадка («blackwatersyndrome»).

Как известно, коренное население эндемических зон обладает относительным иммунитетом к Pl. falciparum вследствие многократного повторного заражения, ввиду чего инфицирование не приводит у них к развитию тяжёлых осложнённых форм малярии. У данного пациента малярия протекала неожиданно тяжело, что заставило предположить у него приобретенный (вторичный) иммунодефицит. В связи с этим пациенту было проведено исследование крови на ВИЧ методом ИФА; результат оказался положительным. Соответственно, тяжелое течение заболевания в данном случае, вероятно, было обусловлено иммунодефицитом, развившимся вследствие прогрессирования ВИЧ-инфекции.

На вторые сутки стационарного лечения пациенту была назначена адекватная специфическая терапия (комбинированный препарат «Артеметер-люмефантрин» по 4 таблетки (240 мг) 3 раза в день, после первого дня терапии – по 4 таблетки 2 раза в день peros). На фоне проводимой терапии состояние пациента быстро стабилизировалось, уровень билирубина снизился, показатели аминотрансфераз нормализовались, тем не менее, показатели мочевины и креатинина нарастали, сохранялись явления анурии, в связи с чем пациент был переведён с диагнозом «Тропическая малярия, осложнённая пароксизмальной гемоглобинурийной лихорадкой, тяжёлая форма. Острая почечная недостаточность, стадия анурии» в УЗ «ВОКБ» для проведения гемодиализа.

Выводы:

1. Ознакомление с описанным нами случаем малярии представляет интерес для инфекционистов и терапевтов в связи с растущей вероятностью встречи с завозными случаями малярии;

2. При работе с лихорадящими пациентами важно учитывать данные их эпиданамнеза, в частности, пребывание за пределами Республики Беларусь, особенно в пределах 6 месяцев до развития заболевания;

3. У взрослых пациентов с иммунодефицитами различного генеза, в том числе – постоянно проживающих в эндемичных регионах, тропическая малярия может протекать в тяжёлой форме, что необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Литература:

1. Weiss, DJ,Mappin, B,Dalrymple, U,Bhatt, S,Cameron, E,Hay, SI,Gething, PW. Re-examiningenvironmentalcorrelatesofPlasmodiumfalciparum malaria endemicity: a data-intensive variable selection approach/D.J. Weiss, B. Mappin, U.Dalrymple, S. Bhatt, E.Cameron, S.I. Hay // Malar J. – 2015. – Vol. 14, №1. – P.574.

2. Gupta, S. Mastering malaria: What helps and what hurts / S. Gupta // Proc Natl AcadSci USA. – 2015. – Vol.112, №10. – P. 2925.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 727 | Нарушение авторских прав