АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. 7.1 Этипатогенетическая (базисная) терапия

7.1 Этипатогенетическая (базисная) терапия.

Главным принципом лечения астмы является устранение возможной причины заболевания. Уменьшение контакта с причинно-значимым аллергеном может предотвратить прогрессирование тяжести болезни. С этой целью используется комплекс мероприятий вторичной профилактики астмы, который описан в следующей главе. Этиотропным действием обладает метод специфической иммунотерапии (СИТ) или аллерговакцинации причинно-значимым аллергеном, введение которого в возрастающих дозах и концентрациях способствует выработке блокирующих антител (IgG₄), что предотвращает развитие иммунологической стадии. Показанием для проведения СИТ является легкое и среднетяжелое течение астмы в периоде ремиссии. Лечение проводится только врачом аллергологом в специализированном кабинете или стационаре, поскольку может вызвать острые аллергические реакции, требующие неотложной терапии. У больных с поливалентной аллергией и/или с повышенной чувствительностью к другим триггерам неаллергической природы проведение СИТ может быть неэффективным. Учитывая, что больные обращаются за помощью чаще в периоде обострения болезни и имеют не купированное хроническое аллергическое воспаление в бронхах, необходимо начинать лечение с симптоматической и патогенетической терапии.

Основной целью патогенетической терапии является ликвидация хронического аллергического воспаления бронхов. К противовоспалительным средствам относятся следующие лекарственные препараты:

ü Кромоны (кромогликат натрия, недокромил натрия, кромоглициевая кислота).

ü Топические (ингаляционные) кортикостероиды (бекламетазон, флутиказона пропионат, будесонид, флунисолид) (ИКС) (таблица 16)

При легком и среднетяжелом течении астмы показано применение кромогликата натрия и недокромила натрия. При тяжелом течении - ингаляционные кортикостероиды.

Кромогликат натрия (интал, кропоз)- курс не менее 3 месяцев по 1 - 2 ингаляции (1 мг) 3 - 4 раза в день. Механизм действия - тормозит процессы секреции медиаторов из тучной клетки и базофилов, ингибирует активность клеток - нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, умеренно снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат безопасен, нет побочного действия, совместим с любыми другими средствами.

Недокромил натрия (тайлед)- более специфичен для лечения воспаления, тормозит высвобождение медиаторов аллергии. Тайлед начинает действовать через 1-3 суток - противокашлевой эффект за счет уменьшения чувствительности нервных окончаний в бронхиальной стенке, через 4-12 недель - противовоспалительный эффект. Курс не менее 3 месяцев (2 ингаляции х 2 раза в день). Этот препарат показан при кашлевых атипичных формах болезни.

При сочетании БА и атопического дерматита - кетотифен (задитен) 0,025 мг/кг х 2 раза не менее 2 месяцев.

Сохранение воспалительного процесса в период ремиссии является показанием для длительного применения ИКС. Современные ИКС оказывают минимальное системное воздействие. ИКС оказывают органный эффект на легкие в виде торможения всех фаз воспаления, снижения бронхиальной гиперреактивности, уменьшения образования секрета, повышение эффективности действия B₂-агонистов, предупреждение формирования склеротических изменений дыхательных путей.

Побочное действие ИКС связано с их биодоступностью (системный эффект). При ингаляции 10-12% препарата поступает в легкие, остальные 90%- в желудочно-кишечный тракт, где инактивируется в печени при первом пассаже. В легких препарат всасывается в кровоток. Этими механизмами объясняется биодоступность лекарственного средства.

Наименьшей биодоступностью обладает фликсотид (флутиказона пропионат) (таблица 16). Выпускается в дозировнных аэрозольных ингаляторах (ДАИ) по 25, 50, 125, 250 мкг, в ротадисках по 50, 100, 250, 500 мкг. Доза ИКС зависит от тяжести болезни. Начальная доза должна быть достаточно высокой с последующим уменьшением. Терапия ИКС должна быть длительной. Купирование симптомов астмы происходит в среднем через 6-8 недель, нормализация ФВД – через 4-6 месяцев, ликвидация гиперреактивности – через6-12 месяцев. При наслоении ОРВИ доза препарата на 7-10 дней увеличивается.

Побочные эффекты ИКС могут быть местными и системными. К местным относится ротоглоточный кандидоз, дисфония, раздражение дыхательных путей. Для профилактики этих осложнений рекомендуется полоскание полости рта после ингаляции, использование спейсера и порошковых форм, использование меньших доз и меньшей кратности применения, использование В₂-агониста перед ингаляцией кортикостероида. К системным эффектам относится подавление гипоталамо-гипофизарной системы, остеопороз, возможная задержка роста у детей, изменение гемограммы (нейтрофильный лейкоцитоз). Рекомендуются обязательные критерии контроля за весом, ростом детей, уровнем сывороточного кортизола либо его метаболитов в моче.

В последние годы появилась новая группа лекарственных средств, обладающих противовоспалительным действием – антагонисты лейкотриенов. Гранулоциты и тучные клетки легочной ткани являются источником лейкотриенов, которые длительно поддерживают отек, бронхоспазм и усиливают проницаемость сосудов. К антилейкотриеновым препаратам относятся монтелукаст и зафирлукаст (аколат, сингуляр) для перорального применения. Аколат применяется с 12 лет в дозе 40 мг в сутки, сингуляр с 4 лет по 5 мг 1 раз в сутки. Показаниями для применения этих препаратов являются: легкая персистирующая астма (в виде монотерапии), астма физического усилия, аспириновая астма. При тяжелом течении возможно использование в сочетании с инталом, ИКС, что позволяет снизить дозу гормональных препаратов (27).

У больных со среднетяжелым и тяжелым течением с целью повышения эффективности добавляют пролонгированные теофиллины или пролонгированные В₂ - агонисты (бронхорасширяющая терапия для длительного применения с целью предупреждения возникновения приступа):

- Теофиллины пролонгированного действия (теопек, ретафил, дурофиллин) в дозе 12 - 15 мг/кг, при тяжелом течении 11 - 12 мг/кг в сутки.

- Ингаляционные В₂ - агонисты длительного действия (сальметерол - серевент 100 мкг, форметерол - форадил - 24 мкг) - эффект длится в течение 12 часов. Пероральные В₂- агонисты (вольмакс, спиропент) используются при нетяжелом течении заболевания.

Сравнительно недавно для лечения астмы стали использоваться комбинации длительно действующих В₂ –агонистов и кортикостероидов в одном ингаляторе (симбикорт, серетид). В настоящее время доказано, что эти два класса лекарств обладают комплиментарным (взаимно усиливающим) механизмом действия, что позволяет снизить дозу ИКС. Отечественный препарат серетид сочетает в себе флутиказона пропионат (различные дозы -100,250,500 мкг) и сальметерол (50 мкг), зарегистрирован в России для детей старше 4 лет в дозе 50 мкг сальметерола и 100 мкг флутиказона 2 раза в день. Комбинированная терапия необходима для улучшения контроля среднетяжелой и тяжелой астмы, а также для снижения дозы ИКС. Может использоваться в период стихающего обострения, например на фоне респираторной инфекции, при физических нагрузках или ожидаемом контакте с триггером.

7.2 Симптоматическая терапия.

Лечение БА в период обострения проводится при помощи бронхоспазмолитических средств. Наиболее широко используемыми препаратами являются ß₂ – агонисты, которые позволяют быстро и эффективно купировать основной симптом БА – обратимое сужение дыхательных путей, возникающее на фоне хронического аллергического воспаления. Механизм действия ß₂ – агонистов основан на активации адренорецепторов и аналогичен катехоламиноподобному эффекту. В педиатрии рекомендуется использовать только селективные агонисты ß₂ – адренорецепторов, чтобы избежать побочного действия на сердечно-сосудистую систему в результате влияния на ą- и ß₁ – адренорецепторы. Селективными ß₂ – адреномиметиками короткого действия являются сальбутамол (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) - 400 мкг/сутки, тербуталин (бриканил) - 1000 мкг/сутки, фенотерол (беротек) - 400 мкг/сутки. Эффект наступает через 5 - 10 мин, назначаются не более 4 раз в день, курс лечения 7 - 10 дней. Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда для купирования приступов БА и лечения обострения болезни.

Эффективными средствами для купирования обострения астмы и одновременного проведения противовоспалительной базисной терапии являются комбинированные ингаляционные препараты – дитек, интал плюс, которые содержат кромогликат натрия и один из ß₂-агонистов (фенотерол или сальбутамол).

Другой группой бронхолитических средств являются М-холинолитики, влияющие на холинорецепторы бронхиальной стенки. К холинолитическим средствам относится ипратропиума бромид (атровент), окситропиума бромид (оксивент). Эффект наступает позднее, чем у агонистов адренорецепторов, через 30 минут. Однако эти препараты имеют меньше побочных эффектов и показана детям раннего возраста, в связи с физиологическими особенностями функционирования органов и систем Атровент применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, у больных с хроническим и рецидивирующим бронхитом. Комбинированный препарат беродуал, содержащий два бронхоспазмолитических средства (фенотерол и ипратропиума бромид). Одна доза содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

Наиболее «старыми» бронхолитическими средствами являются метилксантины короткого действия (эуфиллин 2,4% раствор, таблетки по 0,15). Показаниями к применению этих препаратов являются купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожаемом обострении БА. Средняя доза 5 - 10 мг/кг массы тела. Ограничение использования этих средств, связано с большим количеством побочных явлений. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушение ритма сердца, кардиалгии; со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС – головная боль, головокружение, тремор, судороги. Риск развития побочных эффектов превышает пользу от введения эуфиллина.

Лечение тяжелого приступа БА у детей представляет достаточно трудную задачу. Терапия направлена на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию сердечно - дыхательной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности (алгоритм 2).

ü Оксигенотерапия - носовой катетер или кислородная палатка 40 % О₂.

ü Регидратационная терапия (при развитии дегидратации за счет тахипноэ и уменьшения приема жидкости) - изотонический раствор NaCl, 5 % раствор глюкозы взятых поровну.

ü У детей раннего возраста 20 - 10 мл/кг (суточный объём = 150 -300 мл), скорость 12 – 14 капель в минуту. Длительность инфузии 3 - 6 часов.

ü В₂ - агонисты короткого действия

- Селективные В₂ - адреномиметики - 1 доза через 20 минут в течение часа (небулайзер, спейсер).

- Комбинация с антихолинергическими средствами (ипратропиум бромид).

Бесконтрольное использование этих средств может привести к выраженным побочным явлениям (тахикардия, увеличение АД, головокружение, гиперестезия и т.д.). Необходимо учитывать феномен десенситизации В₂ - адренорецепторов (тахифилаксия).

ü Теофиллины короткого действия (эуфиллин, теофиллин) нагрузочная доза 4,5 - 5 мг/кг в течение 20 - 30 мин, затем 0,6 - 1 мг/кг/час.

Неэффективность предложенного плана лечения является показанием для проведения системной кортикостероидной терапии. Терапевтический эффект кортикостероидов связан со способностью быстро вызывать обратное развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов и восстанавливать чувствительность адренергических рецепторов к катехоламинам. Системные кортикостероиды могут вводится каждые 4-6 часов парентерально (внутримышечно или внутривенно) до выведения из приступа или астматического состояния. Альтернативный вариант лечения состоит в проведении 5-7 дневного курса пероральной терапии системными кортикостероидами. Препаратом выбора является преднизолон (метилпреднизолон), так как он обладает минимальной минералокортикоидной активностью, сравнительно быстрым началом действия и простотой дозировки. Стартовая доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг и может быть увеличена до 8-10 мг/кг при не купирующихся тяжелых приступах удушья. Клинический эффект обычно наступает через 2 - 3 дня. Абсолютное показание для назначения преднизолона в таблетках - асфиксический синдром. Отмена препарата проводится постепенно по следующим правилам:

ü Снижение дозы только в стабильной фазе БА;

ü ИКС дают за 10 дней до снижения дозы перорального препарата;

ü Снижение дозы до 15 мг (по преднизолону) проводится быстро;

ü Затем в трехдневном ритме отменяют по 5 мг до суточной дозы 15 мг, далее по 2,5 мг 1 раз в 7 дней до дозы 7,5 мг, затем по 2,5 мг 1 раз в 3-4 недели.

Не рекомендуется использование пролонгированных стероидов (дипроспан, кеналог) в связи с быстрым формированием экзогенного гипокортицизма.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 524 | Нарушение авторских прав