АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАК ГОРТАНИ

Рак гортани составляет 1-5% от рака других локализаций. Однако относительно рака других ЛОР-органов раков гортани наблюдается в 40-60% случаев больных. Заболевание возникает преимущественно у мужчин в возрасте старше 40 лет. Соотношение мужчин и женщин при этой патологии – 20:1. В возрастной группе до 20 лет чаще болеют женщины. Обитатели городов болеют раком гортани в 2 раза чаще, чем обитатели сел. Количество лиц среди больных передраковыми заболеваниями гортани достигает 92%, а среди больных раком гортани – 96%. Курение во всем мире считается канцерогенным фактором. 62% больных раком гортани систематически употребляли алкоголь. Алкоголь сам по себе не является канцерогенным фактором, но его сочетание с курением является крайне неблагоприятным.

Рак гортани часто возникает на фоне разных хронических заболеваний гортани. Такая зависимость была обнаружена в 25% больных раком гортани. К передраковым заболеваниям гортани относятся: хронический гиперпластический ларингит, дискератоз (лейкоплакия, пахидермия), папилломатоз по окончании полового развития – это так называемые облигатные передраковые заболевания гортани. К облигатной форме предрака относят те состояния, которые часто переходят в рак, а к факультативной – те, что малигнизируются редко. В.С.Погосов и В.Ф.Антонив (1994) к облигатному предраку относят патологические состояния, которые переходят в рак не менее как в 15% наблюдений, остальные случаи относят к факультативной форме предрака. К облигатному предраку они относят только твердую папиллому, какая малигнизуется в 15–20% больных. Другие хронические заболевания гортани относятся к фоновым состояниям.

Приведенные статистические данные свидетельствуют, что группу риска относительно возникновения рака гортани составляют такие факторы: мужской пол, возраст старше 40 лет, курение, хронические заболевания гортани.

Клинику рака гортани определяют такие факторы.

1. Первичная локализация опухоли: вестибулярный отдел, голосовые складки, подскладчатое пространство.

2. Распространенность опухоли.

3. Форма роста опухоли: экзофитная или эндофитная.

4. Гистологическая структура.

Наиболее четко можно проследить зависимость клиники рака гортани от первичной локализации. В связи с чем мы розберем клинику рака гортани относительно именно этого фактора.

Раковое поражение вестибулярного отдела гортани составляет 70%, голосовых складок – 25%, подскладчатого пространства – 5%.

Рак сверхскладчатого пространства – характерным для него является длительный бессимптомный ход и позднее установление диагноза. У больных с IV стадией рака гортани в 82% наблюдений была определена именно надскладочная локализация опухоли. Это связано с тем, что основная жалоба, присущая патологическим состояниям гортани, – охрипшая, – при этой локализации стоит на 4 месте. Для надскладочной локализации опухоли характерными являются жалобы на неприятные ощущения и боль в глотке при глотании, ощущение постороннего тела в глотке. Иррадиация боли в уши должена привлечь внимание врача. Например, мужчина в возрасте 60 лет, обитатель села, который всю жизнь злоупотреблял курением и алкоголем. Он обратился с жалобами на неприятные ощущения в горле, боль при глотании, которая иррадировала в уши в уши. При обзоре: гортань и глотка без патологических изменений. Больному был предложен курс лечения по поводу хронического катарального фарингита. Через несколько месяцев он был осмотрен повторно. Жалобы остались аналогичными, но при объективном обзоре патологии не определено. Следующий осмотр состоялся приблизительно через год, хотя больному было предложено появиться через 2-3 месяца. При третьем осмотре была определена опухоль вестибулярного отдела гортани, после биопсии установлен диагноз рака гортани. Таким образом, первыми проявлениями рака гортани была боль в глотке при глотании, иррадирующая в уши. При этом другие симптомы рака гортани отсутствовали.

Постепенно дисфагические сдвиги, ощущение постороннего тела в глотке и боль при глотании усиливаются. При образовании язв и распаде опухоли появляется кровохарканье, неприятный запах из рта, и, наконец, затруднение дыхания. Стеноз гортани при этой локализации рака наблюдается редко. Из опухолей верхнего отдела наиболее часто встречается рак надгортанника. Из надгортанника рак может распространяться на другие структуры вестибулярного отдела гортани, корень языка и другие отделы гортаноглотки.

Рак голосовых складок рано дает знать о себе хрипотой.

Позже присоединяется кашель, боли и, наконец, стеноз гортани. Больные с данной локализацией рака гортани рано обращаются к врачу и рано начинают лечение.

Рак подскладчатого отдела гортани характеризуется постепенным увеличением стеноза гортани на фоне медленно прогрессирующей охриплости. В последующем может появиться сухой лающий кашель и боли, связанные с прорастанием опухоли в хрящ.

Диагноз рака гортани устанавливается на основании ларингоскопической картины, рентгенологического исследования и биопсии.

Непряма ларингоскопия является основным и наиболее простым диагностическим мероприятием, которое используется при подозрении на рак гортани. Важным диагностическим критерием является определение ограничения подвижности или неподвижности соответствующей половины гортани. В таком случае врач склоняется в сторону рака гортани.

Рентгенологическое исследование гортани уточняет и документирует данные клиники. Среди рентгенологических методов исследования гортани ведущее место занимает томография, в связи с тем, что ткани гортани и окружающие ткани шеи близки по плотности. На томограмме гортани видно, где поражено, что позволяет ориентировочно планировать объем оперативного вмешательства.

Заключительным этапом исследования больного является биопсия. Ее необходимо проводить всем больным с подозрением на рак гортани. Специальное онкологическое лечение нельзя начинать без гистологического подтверждения диагноза. При повторном негативном результате биопсии проводится операция – ларингофисура с экспресс-диагностикой. На гистологическое исследование при этом берется наиболее подозрительный относительно опухолевого роста участок тканей. Хирург ожидает ответ гистолога при открытой ране. Гистологический ответ и определяет объем оперативного вмешательства. По данным М.А. Шустера и соавт.. (1988) при обследовании 750 больных верный диагноз был установлен после первой биопсии в 84% обследованных, а в 16% проведено от 2 до 4 биопсий, прежде чем морфологически был верифицирован рак гортани. При локализации опухоли в гортанном желудочке, подголосовой полости, на гортанной поверхности надгортанника или при наличии инфильтрующего роста новообразования процент определения рака с помощью биопсии резко снижается. У таких больных значительное улучшение диагностики возможно при проведении биопсии в условиях поднаркозной прямой микроларингоскопии. При доброкачественных опухолях и передраковых состояниях пораженные ткани могут быть полностью удалены.

Существуют много публикаций, которые посвящены интриге относительно болезни немецкого кайзера Фридриха III. Суть их в том, что ошибка в диагностике рака гортани у кайзера (в том числе - ошибка при биопсии) в известной мере повлияла на решение Первой Мировой войны. Вот как выкладывает эту историю профессор Е.П. Гаудинь (Вестник оториноларингологии, 1991 №4).

Имя кронпринца, будущего кайзера, было Фридрих Вильгельм. Его женой была старшая дочь английской королевы Виктории. В январе 1887 года у кронпринца появилась охриплость после простуды. Он был осмотрен не ларингологом, а берлинским интернистом (терапевтом) профессором С. Gerhardt, который имел опыт в области ларингологии (это было обычным явлением в то время). При непрямой ларингоскопии был определен бугорчатый узел на голосовой складке. После каутеризации новообразование продолжало увеличиваться. В связи с этим состоялся консилиум врачей с приглашением известного берлинского хирурга, профессора E.Bergman. Единодушно был установлен диагноз злокачественной опухоли. До открытия рентгеновских лучей оставалось еще 8 лет. Профессор Бергман предложил хирургическое лечение – ларингофисуру и хордектомию, что полностью отвечало тогдашним принципам. На это больной согласился. Операция кронпринцу была назначена на 21 апреля. Поскольку после хордектомии голос мог стать менее звонким, было принято решение пригласить на консультацию профессора Маккензи. В канун назначенной операции профессор Маккензи потребовал проведения гистологического исследования опухоли. Он сам сделал биопсию. Гистологическое исследование не подтвердило диагноз рака. Операция была отложена, последующее лечение проводилось на курортах. Болезнь прогрессировала. В ноябре состоялся консилиум с участием известного венского ларинголога Schrotter. Снова клинически был единодушно установлен диагноз рака гортани. От полного удаления гортани истощенный больной отказался. В феврале 1888 года во время пребывания кронпринца на курорте Сан-Ремо, очевидно, в связи с присоединением воспалительных явлений, началось сильное удушье. Профессор Бергман не успел приехать, трахеостомию провел его ассистент, 9 марта больной стал кайзером Фридрихом III. Начался распад опухоли, перихондрит гортани. Больного пришлось кормить через желудочный зонд. Профессор Бергман был обвинен в том, что при замене трахеальной канюли он сделал неверный ход и попал в пищевод и средостение, однако на вскрытии (смерть наступила 15 июня) это не было подтверждено.

Таким образом, Фридрих III находился во власти всего 99 дней. 1888 год известный в истории Германии как "год трех кайзеров". На престол вступил его сын Вильгельм II, который по характеру значительно отличался от своего отца, который имел прозвище Благородный. В 1914 году Вильгельм II начал мировую войну. Если бы у кайзера не было рака и не случилась ошибка во время биопсии, возможно, мировая история развивалась бы иначе.

Приведенный исторический пример только подчеркивает, что гистологический метод исследования является лишь вспомогательным. Достоверность гистологического диагноза опухоли зависит от правильного выбора места, из которого взята биопсия, а также от компетенции гистолога. Даже гистолог высокой квалификации может ошибиться.

Чрезвычайно важным является вопрос о принципах ранней диагностики рака гортани. Этот вопрос постоянно остается открытым, поскольку процент запущенности этого заболевания сохраняется очень высоким. Это связано с тем, что ранние симптомы опухолевого поражения не отличаются от симптомов, которые являются частыми при патологии верхних дыхательных путей, то есть от симптомов, что присущие неспецифическим процессам. По данным И.О.Ольшанского, О.С. Огольцовой (1983). А.С. Петровой, Т.Г. Кондратьевой (1983). рак гортани диагностируется преимущественно в третьей и четвертой стадиях (77-75%). Причинами этого являются:

1) позднее обращение;

2) отсутствие достаточной онкологической бдительности у практических оториноларингологов.

Что является основой ранней диагностики рака? Новейшие методы диагностики? Совсем нет.

Прежде всего, основой ранней диагностики рака гортани является онкологическая бдительность. Важное значение имеет изучение предопухолевых состояний и факторов риска. Необходимо выделить группы, которые подлежат диспансерному наблюдению.

Вторым важным моментом ранней диагностики рака гортани является рациональное использование традиционной эндоскопической методики исследования – зеркальной ларингоскопии. Опухоли ЛОР-органов относятся к так называемой визуальной локализации, то есть доступные для обзора, потому своевременное установление диагноза во многих случаях зависит от квалификации врача.

Для тщательного обзора гортани следует более широко использовать местную поверхностную анестезию и отведение надгортанника вперед гортанным зондом или специально предложенным для этого элеватором. Обзор гортани только тогда может считаться качественным, если хорошо визуализуеться передняя комиссура гортани.

Достижения современной науки и техники позволяют усовершенствовать старые инструментальные методы исследования, предоставив им совсем новый характер. Это в полной мере касается ларингоскопии. Сочетание операционного микроскопа и ларингоскопии положило начало новому направлению в исследовании гортани – микроларингоскопии, которая,в свою очередь, дала начало микрохирургии гортани. Микроларингоскопия – исследование, которое дает более широкое представление о патологических процессах на поверхности слизистой оболочки гортани.

Определенное значение имеет стробоскоп (обзор гортани в прерывистом свете), который позволяет определить наименьшее ограничение подвижности голосовых складок, какое не определяется при обычной ларингоскопии. Разработан метод микростробоскопии, который совместил микроларингоскопию и стробоскопию.

Перечислим другие наиболее современные методы диагностики рака гортани.

1. Эхолокация (использование ультразвука).

2. Рентгенологические методы (кроме традиционных рентгено- и томо графии) – электрорентгенография, контрастная рентгенография, пневмо-рентгенография, лимфография.

3. Компьютерная томография, магнитная резонансная томография.

4. Термография.

5. Радионуклидная диагностика (используется меченый блеомицин) – основанная на дифференциации распределения радиоактивного индикатора в опухоли и окружающей ее нормальной ткани.

6. Широко используется цитологическое исследование соскобов и пунктатов из опухоли и метастазов.

Большое значение имеет санитарно-просветительская работа.

Лечение рака гортани. Различают комбинированный метод лечения (лучевое и хирургическое лечение), совмещенную терапию (разные формы облучения) и комплексную терапию (к хирургическому и лучевому методам додаетсья химио- или гормонотерапия). Основным методом лечения рака гортани является комбинированный. В настоящее время большинство специалистов отдают преимущество назначению лучевой терапии в послеоперационном периоде. Облучение перед операцией, как показывает большой опыт, не уменьшает количество рецидивов, но значительно, ухудшает залечивание послеоперационной раны.

Для лечения рака гортани используют дистанционную гама-терапию. Чаще за все используют два боковых противолежащих поля. Размер полей - 4х4 см или 5х6 см. Однократная разовая доза составляет 1 -2 Грей, общая - доза равняется 60-70 Грей.

Клинический эффект лучевой терапии в онкологии в значительной мере зависит от величины дозы поглощения. Единицей измерения дозы поглощения любого ионизирующего излучения в системе СИ является 1 грей (Гр), который равняется 100 радам.

Величина дозы лимитируется местными реакциями кожи, слизистой оболочки, хрящевого скелета. Общие реакции имеют второстепенное значение.

Начальное лечение должно быть достаточным, поскольку оно определяет судьбу больного.

Для облучения опухоли в дозах больше 70 Гр нет оснований, поскольку опухоли регрессирует при меньших дозах, а в случаях особенной радиорезистентности лучше закончить лечение хирургическим путем.

Хирургическое лечение. Основным правилом онкологии является необходимость проведения хирургического вмешательства в пределах здоровых тканей с учетом размеров опухоли, чувствительности к лучевой терапии. Существуют следующие основные виды хирургических вмешательств при раке гортани.

1. Резекция гортани (щадящие операции, функциональные операции, органосберегающие операции).

2. Полное удаление гортани (ларингэктомия, экстирпация гортани).

З. Разширенное удаление гортани: экстирпация гортани в сочетании с лимфаденектомиею. Если метастазы в шейные лимфатические узлы множественные и малосмещаемые, проводится операция Крайля: в блок тканей, которые подлежат удалению, входят грудинно-ключично-сосцевидная мышца, дополнительный нерв, внутренняя и внешняя яремные вены, лопаточно-подъязычная мышца.

При одиночных или смещаемых нескольких шейных метастазах показано проведение операции фасциально-футлярного удаления шейной клетчатки (А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев, 1971). Пределы удаления шейной клетчатки при этом виде вмешательства такие же, как и при операции Крайля. Однако внутреннюю яремную вену и другие перечисленные анатомические образования не удаляют, что является важным в функциональном и косметическом аспектах. Радикализм при этом не нарушается, если верно установлены показания к проведению операции.

4. Отдельно стоит так называемая реконструктивная ларингэктомия, которая разработана Serafini (1972). При этой операции удаляется гортань, но остается надгортанник и подъязычная кость. Трахея ушивается в просвет глотки. После проведения такой операции больной дышит через естественные пути. Однако очень трудно идет период послеоперационной реабилитации. Нарушена раздельная функция гортани, и еда может попасть в дыхательные пути и вызывать аспирационную пневмонию.

5. В последние годы для реабилитации голоса после экстирпаціии гортани приобрели распространения операции трахеопищеводного шунтирования (операция Стафиери).

Химиотерапия не имеет самостоятельного значения при раке гортани. Широко используются противоопухолевые препараты проспидин и блеомицин (или блеоцин). Суммарная доза проспидина составляет 2000-4000 мг, блеомицина – до 300 мг. Используют также метотрексат, винкристин, винбластин, сарколизин. Проспидин с успехом используют в комбинации с другими противоопухолевыми средствами – метотрексатом и циклофосфаном.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГЛОТКИ

При поражении глотки злокачественными опухолями первое место занимает рак, второе — тонзилярные опухоли. Редко встречаются саркома и нейроэктодермальные опухоли. Все эти новообразования развиваются чаще всего в носоглотке — 53%, реже в ротоглотке — 30%. еще реже в гортаноглотке —17% наблюдений.

Рак наблюдается преимущественно в возрастной группе старше 40 лет, тонзиллярные опухоли развиваются также в молодом и, даже, раннем детском возрасте. В глотке чаще всего возникает эндофитная форма роста рака — бугорчатый, плотный инфильтрат с язвами, реже екзофитна форма — образование на широкой основе, которое имеет вид цветной капусты. Встречается также смешанная форма.

При локализации опухоли в носоглотке к ранним симптомам относятся затруднение носового дыхания, головная боль, шум в ушах, снижение слуха. При образовании язв на поверхности новообразования появляются слизисто-кровянистые или кровянисто-гнойные выделения из носа.

Позже, если опухоль заполняет полость носоглотки, изменяется тембр голоса появляется закрытая гнусавость. Симптомы поражения черепных нервов свидетельствуют о значительной распространенности опухолевого процесса.

Для рака ротоглотки на ранних этапах характерными являются ощущение постороннего тела, боль при глотании, что нередко иррадирует в ухо, В последующем присоединяются симптомы, которые обусловлены прорастанием опухоли в жевательные мышцы, корень языка, а также коллатеральным отеком гортани. Распад опухоли ведет к кровохарканью. Постепенно развивается кахексия.

Рак гортаноглотки обычно развивается в грушевидном синусе, реже на задней стенке и позаперсневидном участке. В начале заболевания больных тревожит ощущение дискомфорта при глотании и периодическое возникновение боли в горле. В случае большой выраженности процесса появляются симптомы поражения гортани — хрипота и затруднение дыхания. Отмечается сужение грушевидного синуса, накопление в нем слюны.

Рак глотки часто дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, которые расположены на шее. Отдаленные метастазы локализуются в костях, легких, печени и других органах.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, данных фаринго- и ларингоскопии и рентгенологического исследования, бюпсии. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, сифилисом и склеромой.

Для туберкулеза характерным является вторичность процесса в глотке. Первичный очаг обычно локализуется в легких. Образуются язвы туберкулезного инфильтрата, отмечается резкая боль при глотании. Проявлением третичного сифилиса является гума на задней стенке глотки — мало болезненный, четко ограниченный, плотный инфильтрат, при его распаде образуется глубокая язва. Диагноз устанавливается на основании серологических исследований.

Для склеромы характерно эндемичность (Беларусия. Западная Украина), образование рубцового инфильтрата в типичных

мышцах (вход в полость носа, хоаны, подскладчатое пространство), отсутствие язв и метастазов, позитивные серологические реакции со склеромним антигеном, типичная гистологическая картина инфильтрата.

Лечение рака носоглотки в комплексное: облучение и химиотерапия. При раке ротототки и гортаноглотки основным методом лечения является комбинированный — лучевая терапия и хирургический.

ТОНЗИЛЛЯРНЫЕ (РАДИОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ) ОПУХОЛИ

Среди новообразований глотки своеобразной и наиболее злокачественной группой -- недифференцированные радиочувствительные тонзилярные опухоли. В диагностике опухолей часто встречаются ошибки. По данным М.О.Карпова (1962), наибольшее количество злокачественных опухолей ротоглотки приходится на тонзиллярные опухоли (66,3%). Миндалины являются исходным пунктом плоскоклеточного рака в 33,6% случаях. Н.Н. Петров (1952), напротив, указывал", что последний составляет 85-90% опухолей миндалин, хотя вообще рак этой локализации по данным статистики не принадлежит к частым поражениям.(1,7%). К группе тонзиллярных опухолей принадлежат:

1) лимфоэпителиома или опухоль Шминке (впервые лимфоэпителиома описана в 1921 году A.Sthminke);

2) ретиикулоцитома или ретикулосаркома.

Тонзиллярные опухоли растут из лимфаденоидной ткани, которая входит в состав тонзиллярных образований. Эти опухоли определяются високой радиочучувствительностью. Для них являются характерными следующие клинические проявления.

1. Быстрый инфильтрирующий рост.

2. Раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы (верхние отделы шеи), при этом метастазы в большинстве случаев увеличиваются в размерах быстрее, чем первичная опухоль. В 20—25% наблюдений увеличения лимфатических узлов шеи являются первым проявлением опухоли.

3. Чрезвычайно высокая склонность к генерализации, что выражается множественным метастазированием в отдаленные органы.

Радиочувствительные опухоли чаще всего развиваются из небных миндалинах, реже из глоточных, трубных и язычной миндалин. Иногда имеет место атипичная локализация первичного очага опухоли — полость носа, гортань, трахея, где опухоль развивается также из участков лимфаденоидной ткани.

Сначала отмечается увеличение одной из миндалин. В большинстве случаев это не тревожит больного, редко возникает ощущение постороннего тела в горле. В отличие от обычной гипертрофии, поражение всегда одностороннее. При поражении глоточной миндалины больного тревожит нарастание затруднения носового дыхания, трубных — снижение слуха на боку поражения по типу нарушения звукопроводимого аппарата. Пальпаторно увеличенная миндалина имеет плотноэлластичную консистенцию. консистенцию. Это первая степень распространения опухоли.

Вторая степень — опухоль распространяется на прилегающие к миндалине участки глотки, могут появляться язвы, которые сопровождаются возникновением болей.

Третья степень — опухоль выходит за пределы глотки, прорастает в десны, корень язиа, полость носа.

Четвертая степень — опухоль прорастает в костные образования.

При поражении небных миндалин метастазы локализуются в подчелюстных лимфатических узлах. Глоточной миндалины — в верхних боковых шейных лимфатических узлах, обычно с обеих сторон. Язычной миндалины — в верхним угле глубокой яремной цепи шеи, которая расположена на месте бифуркации общей сонной артерии.

Дифференциальный диагноз тонзиллярной опухоли проводят с язвенно-пленочной ангиной Симановского - Венсана - Плаута. При этом следует учитывать клиническую картину, результаты биопсии. Бактериологическое исследование не имеет решающего значения, поскольку фузоспирахетоз может быть сапрофитной флорой при разных заболеваниях глотки.

Больной погибает в результате генерализации опухолевого процесса, что при отсутствии рационального лечения наступает через 1—1,5 годы после начала заболевания.

В настоящее время основным методом лечения радиочувствительных опухолей миндалин является лучевая терапия.

Хирургическое лечение противопоказано, поскольку оно ведет к дисеминации опухолевого процесса. В стадии генерализации и при рецидивах используют химиотерапевтические препараты.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСА И ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ

Первичные злокачественные опухоли носа и приносових пазух сравнены жидкой патологией и составляют около 3% случаев рака верхних дыхательных путей. Однако тот факт, что злокачественные новообразования этой локализации дают 60% диагностических ошибок и неблагоприятного прогноза, обусловливают необходимость большего внимания к этой проблеме. Злокачественные опухоли этой локализации чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, в соотношении 2:1. Эти опухоли могут возникать в любом возрасте, но преобладают лица в возрасте 50—70 годов.

В полости носа встречаются злокачественные новообразования епітеліаліні, сполучнотканинні и нейрогенные: разные виды рака, саркомы, меланобластоми, естезіонейробластоми (происходят из клеток обонятельного эпителия). Иногда встречаются тонзиллярные (радиочувствительные) опухоли.

Наиболее распространенной злокачественной опухолью носа и приносових пазух является плоскоклеточный рак, который составляет от 61 до 92,8%. Клинически различают екзофітну и эндофитную формы рака.

Симптомы при екзофітній форме: затруднение носового дыхания, примеси крови в выделениях из носа, в последующем образование язвы и распад опухолей. При риноскопии определяется бугорчатая, легко кровоточача опухоль на широкой основе. На рентгенограммах, КТ и МРТ определяются деструктивные изменения в лицевом скелете.

Эндофитная форма опухоли прорастает в приношению пазухи носа, прежде всего, в верхнечелюстную пазуху и решетчатый лабиринт. Может прорастать в орбиту и полость черепа, при этом появляются симптомы поражения черепных нервов.

Среди других опухолей встречаются следующие.

Перехидноклитинна папиллома (10—15%), которая местна агрессивной опухолью, редко метастазирует. Опухоль распространяется на прилегающие участки, жмет на кость и приводит ее разрушение.

Аденокарцинома (10— 14%) наиболее часто локализуется в участке решетчатого лабиринта и верхней стенки носа.

Меланома поражает полость носа чаще, чем другие отделы верхних дыхательных путей. Характерным является темно бурый цвет и склонность к кровотечениям. Последние утруждают проведение хірурпчних вмешательств. Опухоль плохо поддается лучевой терапии.

Естезионейробластома происходит из нейроэпителиальных обонятельных клеток. За своими клиническими проявлениями имеет более быстрый темп роста — быстро прорастает в приношению пазухи, в полость черепа.

Саркома встречается реже рака. Является гладкой или крупногорбку-ватою опухолью. В большинстве случаев глубокие язвы, как при рака, не образуются. Метастазы встречаются более редко чем при рака. Прорастает в соседние органы.

Вообще опухоли полости носа питают меньшую слабость к метастазированию сравнительно с теми же видами новообразований в других отделах верхних дыхательных путей.

Характеризуя клинику злокачественных опухолей полости носа и приносових пазух, следует отметить, что на ранних стадиях процесс не имеет выраженных клинических проявлений. Это предопределяет позднее обращение больных и большой процент диагностических ошибок. Начальные стадии развития опухолей имеют почти бессимптомный ход или характеризуются симптомами, которые встречаются при других неонкологических заболеваниях. Поэтому больные попадают в стационар через несколько месяцев после начала заболевания, когда симптомы опухоли носа или приносових пазух выражены в значительной мере. Эти симптомы можно объединить в три группы.

1.Симптомы со стороны носа. Это прежде всего затруднение носового дыхания в большинстве случаев односторонно. Выраженность затруднения носового дыхания и время его возникновения зависит от локализации опухоли и направления ії роста. Другими носовыми симптомами являются гнойные выделения из носа и носовые кровотечения.

Затруднение носового дыхания раньше всего возникает при поражении опухолью решетчатого лабіринта и участки среднего носового поступь. До нарушения дыхание ведет выпячивание внутренней стенки, прорастания опухоли и заполнения опухолью носовых ходов. Это приводит к увеличению секреции слизевой оболочки носа, который ведет к возникновению сукровичных или слизисто гнойных выделений.

2. Симптомы со стороны зубов: интенсивная боль, что ірадіює в зубы, иногда в виске, в ухо, расшатывание зубов. Следует заметил, что характер болевого синдрома его сила при опухолях этой локализации не всегда отвечают поширенності процессу. Иногда небольшая опухоль вызывает выраженный болевой синдром, а распространенная опухоль не вызывал его совсем. Следует заметил также наличие головной боли, часто из парастезіями лица на боку опухоли. Нередко определяется невралгия, которая в большинстве случаев свидетельствует о виход опухолях за пределы' крылонебной ямки, а также рано оказывается при поражении опухолью задней стенки верхней челюсти.

3. Глазные симптомы: диплопия, хемоз, птоз, экзофтальм, смещение глазного яблока.

Диагностика злокачественных опухолей носа и приносових пазух состоит из данных анамнеза (данные о поліпотомії, гайморотомії), результатов обзора и пальпации. Важны данные врач получает при проведении передней и задней риноскопии, фарингоскопії, пальцевом исследовании носоглогтки. Ценную информацию для диагностики дают рентгенологически исследование, компьютерная томография и магнитная резонансная томография. В последние годы используются исследования с помощью оптических систем (оптические риноскопы с разными углами обзора).

Лечения злокачественные пухлий носа и приносових пазух является особенно сложным в связи со следующими моментами.

1.Сложность анатомических взаимоотношений этого участка, который граничит с життєвоважливими органами.

2.Почти все хвори, что обращаются, имеют развитые формы заболевания.

3. Операиевне лечения является чрезвычайно травматическим, приводит к увечью.

Это объясняет ведсутнють единственных взглядов на лечение этих опухолей. Однако большинство специалистов склоняются к проведению комбинированному

лечение. Лечение злокачественных опухолей носа включает хирургические, лучевые и хіміотерапевтичні методы. О.И. Пачес предлагает такую схему лечения.

1 этап – дистанционная гама-терапия, который проводится ежедневно из двух участков. При опухолях верчньощлепної пазухи наиболее часто используют передний и внешне боковой участки. Разовая доза составляет 2 Гр, суммарная — 40 Гр.

2 этап — хирургический, который выполняют через 4—5 недель после облучения. Объем и доступ операции зависит от характера опухолевого процесса. Распространенными операциями является ринотомії за Денкером и Муром. При необходимости выполняют екзентераціо орбиты. При опухолях верхнечелюстной пазухи выполняют резекцию верхней челюсти.

Большое внимание уделяется пластичной хирургии. К реконструктивным операциям в большинстве случаев удаются через год после проведенняя основной. При больших дефектах используют протезирование.

Для проведения химиотерапии используют цисплатін. вінкристин и другие

препараты.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1889 | Нарушение авторских прав