АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

История болезни

Петухова Кирилла Александровича,10 лет.

Клинический диагноз:

Основной: сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации, без кетоацидоза.

Сопутствующий: нет

Осложнения: аксональная невропатия малоберцовых нервов.

Дата начала курации: 26.12.13

Дата окончания курации: 28.12.13

Куратор: студентка

VI курса 4 группы

педиатрического факультета

Подкопай Я.С.

Ярославль, 2013.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

ФИО: Петухов Кирилл Александрович.

Возраст: 10 лет (20.01.2003 г).

Место учебы: г. Переславль-Залесский СОШ № 1, класс 5 А.

Домашний адрес: Ярославская область, г. Переславль-Залесский, переулок Грачевский, дом 10.

В стационаре находится совместно с отцом: Петуховым Александром Владимировичем, 34 лет, место работы: ГИБДД Переславского района, автоинспектор.

Дата поступления в стационар: 16.12.2013.

Диагноз направившего учреждения:

Основной: Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации. Гликемия натощак-18ммоль/л.

Сопутствующий: нет.

Осложнения: нет.

Жалобы при поступлении в стационар: при поступлении предъявлял жалобы на частые головокружения и общую слабость в течение последних 2-3 недель. Снижение аппетита. Постоянное ощущение сухости во рту. Со слов ребенка – уровень гликемии в этот период колебался от 4 до 20 ммоль/л при домашнем исследовании глюкометром.

Жалобы на момент курации: ребенок активных жалоб не предъявлял. Отмечал положительную динамику с момента поступления в стационар: возвращение аппетита, уменьшение частоты приступов головокружений.

История настоящего заболевания: считает себя больным по поводу основного заболевания в течение 6 лет, когда впервые в 2007 при плановом обследовании в детской поликлинике в биохимическом показателе уровня гликемии натощак были цифры выше 14 ммоль/л (точно указать затрудняется). Жалоб со стороны родителей не отмечалось. После повторного анализа с таким же результатом ребенок был направлен на обследование в ЦРБ по месту жительства в г. Переславль-Залесский, а затем направлен в детское эндокринологическое отделение г. Ярославль, где был поставлен диагноз: сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации (на основании проведенных обследований). В биохимическом анализе крови уровень глюкозы составлял 14-16 ммоль/л, была назначена терапия инсулином ультракороткого действия - Новоропид с постоянной коррекцией дозы. Ребенок был выписан с указанием дальнейшего амбулаторного лечения и соблюдением диетотерапии, поставлен на диспансерный учет у эндокринолога по месту жительства. В течение последующих 6 лет ежегодно проводилась плановая госпитализация в детское эндокринологическое отделения для наблюдения за лечением, коррекцией терапии и выявлением сопутствующих диабет-зависимых патологий. Со слов родителей диета соблюдалась частично. С августа 2013 года дозировка препарата Новорапид составляла 30 Ед-сутки и вводилась через поставленную инсулиновую помпу. Данная доза не корректировалась вплоть до поступления в стационар 16.12.2013года. Примерно с 1-2 декабря ребенок начал предъявлять жалобы на учащение приступов головокружения, постоянное ощущение общей слабости, снижение аппетита и постоянное ощущение сухости во рту. Со слов ребенка – уровень гликемии в этот период колебался от 4 до 20 ммоль/л при домашнем исследовании глюкометром. Родители обратились за помощью в стационар Переславской ЦГБ, откуда ребенок был направлен в детское эндокринологическое отделение г. Ярославль. Проведено комплексное обследование ребенка, соблюдение режима питания и нагрузок, постоянное наблюдение уровня гликемии. Сам ребенок отмечает положительную динамику с момента поступления в стационар: возвращение аппетита, уменьшение частоты приступов головокружений.

История жизни ребенка:

Петухов Кирилл Александрович родился 20 января 2003 года в г. Переславль-Залесский Ярославской области.

Социально – биологический анамнез:

Мать: Петухова Вера Викторовна, 36 лет, частный предприниматель. Наличие хронических заболеваний отрицает.

Отец: Петухов Александр Владимирович, 34 года, место работы: ГИБДД Переславского района, автоинспектор. Из хронических заболеваний – имеет хронический гастродуоденит.

Вредные привычки родителей: отец курит на протяжении 11 лет по 10-15 сигарет в день.

Профессиональные вредности родителей: нет.

Брак зарегистрирован.

Мальчик – желанный ребенок.

Акушерский анамнез матери:

Число беременностей:2. Роды: 1.

Обследуемый больной родился от 2 беременности, 1 родов. (Аборт в анамнезе- в возрасте 24 лет). Течение беременности: угроза прерывания в первой половине беременности. Экстрагенитальные заболевания матери во время беременности: нет.

Роды в срок 40 недель, с головным предлежанием плода. Физиологичные, стремительные. Масса ребенка при рождении 4500 г, рост при рождении 53 см. Окружность головы – 34 см; окружность грудной клетки – 33 см. МРИ= масса тела: рост = 84 г/см. Вывод - избыток массы тела II степени при среднем росте (м должная 3531 г)..

Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар –8-9 баллов. Меры оживления не применялись. Пороки развития отсутствуют. Приложен к груди через 20 минут после рождения, сосал активно. Физиологическая убыль массы в роддоме составила 180 г (4 %). Течение периода новорожденности без патологий, физиологично согласно возрасту. Наличие заболеваний в период новорожденности мать отрицает.

Характер вскармливания на первом году жизни:

Естественное вскармливание до 18 месяцев. Сроки введения в рацион прикорма- по рекомендациям педиатра в сроки нормы. Характер питания к моменту обследования: употребляет все продукты, питание регулярное, сбалансированное, кратностью 4-5 в сутки. Мать отмечает в рационе ребенка преимущественно молочные продукты и пищу растительного происхождения.

Физическое, психоэмоциональное, а так же развитие статических и моторных функций ребенка в первые годы жизни соответствовало норме.

Профилактические прививки: сделаны по календарю, реакции отсутствовали.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ (4-5 раз в течение года). Пневмония в 3года. Ветряная оспа в 6 лет. Хирургических операций и гемотрансфузий не было. Мать ребенка психические и венерические заболевания среди близких родственников ребенка отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

Контакта с инфекционными острозаразными заболеваниями за предшествующие поступлению 3 недели не было.

Материально – бытовые условия жизни семьи удовлетворительные. Проживает с родителями в частном в 2х этажном доме. Со слов матери ребенок проживает в неблагополучном с экологической точки зрения местности. В связи с курением отца ребенка- больной является пассивным курильщиком.

Заключение: по данным анамнеза жизни ребенка выявлены следующие неблагоприятные факторы, способствующие заболеваниям эндокринной системы:

- угроза прерывания беременности матери ребенка в первую половину –период гистео и органогенеза, становления ЦНС и нейро-вегетативной регуляции.

- макросомия плода (ИМТ при рождении 84 г/см при норме 70г/см).

- экологическое неблагополучие места проживания ребенка –может влиять на метаболические процессы;

-частые ОРВИ (более 4х раз в год) могут способствовать снижению общей резистентности организма ребенка и предрасполагать к развитию заболеваний различной этиологии, сами вирусные агенты могут являться провокаторами-триггерами эндокринных патологий.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав