ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
История болезни
Петухова Кирилла Александровича,10 лет.
Клинический диагноз:
Основной: сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации, без кетоацидоза.
Сопутствующий: нет
Осложнения: аксональная невропатия малоберцовых нервов.
Дата начала курации: 26.12.13
Дата окончания курации: 28.12.13
Куратор: студентка
VI курса 4 группы
педиатрического факультета
Подкопай Я.С.
Ярославль, 2013.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
ФИО: Петухов Кирилл Александрович.
Возраст: 10 лет (20.01.2003 г).
Место учебы: г. Переславль-Залесский СОШ № 1, класс 5 А.
Домашний адрес: Ярославская область, г. Переславль-Залесский, переулок Грачевский, дом 10.
В стационаре находится совместно с отцом: Петуховым Александром Владимировичем, 34 лет, место работы: ГИБДД Переславского района, автоинспектор.
Дата поступления в стационар: 16.12.2013.
Диагноз направившего учреждения:
Основной: Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации. Гликемия натощак-18ммоль/л.
Сопутствующий: нет.
Осложнения: нет.
Жалобы при поступлении в стационар: при поступлении предъявлял жалобы на частые головокружения и общую слабость в течение последних 2-3 недель. Снижение аппетита. Постоянное ощущение сухости во рту. Со слов ребенка – уровень гликемии в этот период колебался от 4 до 20 ммоль/л при домашнем исследовании глюкометром.
Жалобы на момент курации: ребенок активных жалоб не предъявлял. Отмечал положительную динамику с момента поступления в стационар: возвращение аппетита, уменьшение частоты приступов головокружений.
История настоящего заболевания: считает себя больным по поводу основного заболевания в течение 6 лет, когда впервые в 2007 при плановом обследовании в детской поликлинике в биохимическом показателе уровня гликемии натощак были цифры выше 14 ммоль/л (точно указать затрудняется). Жалоб со стороны родителей не отмечалось. После повторного анализа с таким же результатом ребенок был направлен на обследование в ЦРБ по месту жительства в г. Переславль-Залесский, а затем направлен в детское эндокринологическое отделение г. Ярославль, где был поставлен диагноз: сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации (на основании проведенных обследований). В биохимическом анализе крови уровень глюкозы составлял 14-16 ммоль/л, была назначена терапия инсулином ультракороткого действия - Новоропид с постоянной коррекцией дозы. Ребенок был выписан с указанием дальнейшего амбулаторного лечения и соблюдением диетотерапии, поставлен на диспансерный учет у эндокринолога по месту жительства. В течение последующих 6 лет ежегодно проводилась плановая госпитализация в детское эндокринологическое отделения для наблюдения за лечением, коррекцией терапии и выявлением сопутствующих диабет-зависимых патологий. Со слов родителей диета соблюдалась частично. С августа 2013 года дозировка препарата Новорапид составляла 30 Ед-сутки и вводилась через поставленную инсулиновую помпу. Данная доза не корректировалась вплоть до поступления в стационар 16.12.2013года. Примерно с 1-2 декабря ребенок начал предъявлять жалобы на учащение приступов головокружения, постоянное ощущение общей слабости, снижение аппетита и постоянное ощущение сухости во рту. Со слов ребенка – уровень гликемии в этот период колебался от 4 до 20 ммоль/л при домашнем исследовании глюкометром. Родители обратились за помощью в стационар Переславской ЦГБ, откуда ребенок был направлен в детское эндокринологическое отделение г. Ярославль. Проведено комплексное обследование ребенка, соблюдение режима питания и нагрузок, постоянное наблюдение уровня гликемии. Сам ребенок отмечает положительную динамику с момента поступления в стационар: возвращение аппетита, уменьшение частоты приступов головокружений.
История жизни ребенка:
Петухов Кирилл Александрович родился 20 января 2003 года в г. Переславль-Залесский Ярославской области.
Социально – биологический анамнез:
Мать: Петухова Вера Викторовна, 36 лет, частный предприниматель. Наличие хронических заболеваний отрицает.
Отец: Петухов Александр Владимирович, 34 года, место работы: ГИБДД Переславского района, автоинспектор. Из хронических заболеваний – имеет хронический гастродуоденит.
Вредные привычки родителей: отец курит на протяжении 11 лет по 10-15 сигарет в день.
Профессиональные вредности родителей: нет.
Брак зарегистрирован.
Мальчик – желанный ребенок.
Акушерский анамнез матери:
Число беременностей:2. Роды: 1.
Обследуемый больной родился от 2 беременности, 1 родов. (Аборт в анамнезе- в возрасте 24 лет). Течение беременности: угроза прерывания в первой половине беременности. Экстрагенитальные заболевания матери во время беременности: нет.
Роды в срок 40 недель, с головным предлежанием плода. Физиологичные, стремительные. Масса ребенка при рождении 4500 г, рост при рождении 53 см. Окружность головы – 34 см; окружность грудной клетки – 33 см. МРИ= масса тела: рост = 84 г/см. Вывод - избыток массы тела II степени при среднем росте (м должная 3531 г)..
Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар –8-9 баллов. Меры оживления не применялись. Пороки развития отсутствуют. Приложен к груди через 20 минут после рождения, сосал активно. Физиологическая убыль массы в роддоме составила 180 г (4 %). Течение периода новорожденности без патологий, физиологично согласно возрасту. Наличие заболеваний в период новорожденности мать отрицает.
Характер вскармливания на первом году жизни:
Естественное вскармливание до 18 месяцев. Сроки введения в рацион прикорма- по рекомендациям педиатра в сроки нормы. Характер питания к моменту обследования: употребляет все продукты, питание регулярное, сбалансированное, кратностью 4-5 в сутки. Мать отмечает в рационе ребенка преимущественно молочные продукты и пищу растительного происхождения.
Физическое, психоэмоциональное, а так же развитие статических и моторных функций ребенка в первые годы жизни соответствовало норме.
Профилактические прививки: сделаны по календарю, реакции отсутствовали.
Перенесенные заболевания:
ОРВИ (4-5 раз в течение года). Пневмония в 3года. Ветряная оспа в 6 лет. Хирургических операций и гемотрансфузий не было. Мать ребенка психические и венерические заболевания среди близких родственников ребенка отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
Контакта с инфекционными острозаразными заболеваниями за предшествующие поступлению 3 недели не было.
Материально – бытовые условия жизни семьи удовлетворительные. Проживает с родителями в частном в 2х этажном доме. Со слов матери ребенок проживает в неблагополучном с экологической точки зрения местности. В связи с курением отца ребенка- больной является пассивным курильщиком.
Заключение: по данным анамнеза жизни ребенка выявлены следующие неблагоприятные факторы, способствующие заболеваниям эндокринной системы:
- угроза прерывания беременности матери ребенка в первую половину –период гистео и органогенеза, становления ЦНС и нейро-вегетативной регуляции.
- макросомия плода (ИМТ при рождении 84 г/см при норме 70г/см).
- экологическое неблагополучие места проживания ребенка –может влиять на метаболические процессы;
-частые ОРВИ (более 4х раз в год) могут способствовать снижению общей резистентности организма ребенка и предрасполагать к развитию заболеваний различной этиологии, сами вирусные агенты могут являться провокаторами-триггерами эндокринных патологий.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 719 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|