АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр. На момент курации больной находится в стационаре 10-е сутки. Общее состояние мальчика средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Сон крепкий, полноценный. Настроение хорошее. Выражение лица и глаз спокойное. С другими детьми контактен, не замкнут. В палате находится вместе с отцом. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая, эпигастральный угол около 90°. Температура тела 36, 7 ºС. Рост – 137см. Вес - 34 кг.

ИМТ= 18, 2 кг/м². Нормальное физическое развитие при среднем росте.

Кожные покровы Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие. Расчесов, сыпи, шелушения, рубцов не наблюдается. Эластичность кожи нормальная. Тургор тканей сохранен. Ногти и волосы без патологических изменений. Местная температура кожи на разных участках одинаковая. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: Развитие подкожно-жирового слоя выраженно умеренно (толщина складки под лопаткой – 1 см, на передней брюшной стенке – 1.5 см). Пальпация безболезненна.

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации и уплотнений в мышцах нет.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено.

Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует. Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Движения в суставах активные, свободные, без хруста.

Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Осиплость голоса отсутствует.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий - 16 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется. При сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью легких отмечается легочный перкуторный звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Верхние границы легких:

Нижние границы легких:

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается чистое везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Система органов кровообращения. При осмотре артерий патологической пульсации не выявлено. При пальпации артерии эластичны. Пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, тыльных артериях стоп одинаковый, ритмичный. Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный, с частотой 90 удара в минуту, мягкий, полный, дефицита нет. При осмотре области сердца патологических выпячиваний не обнаружено. Верхушечный толчок расположен вV межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок умеренной силы, положительный, локализованный 1*1 см. Систолического и диастолического дрожания нет. Венозная сеть на груди и животе не определяется.

При перкуссии границы относительной тупости сердца:

-правая в IV межреберье по правому краю грудины.

-левая в V межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии;

-верхняя по II ребру по краю грудины;

Поперечник относительной тупости сердца: 8 см. Конфигурация сердца не изменена.

Ширина сосудистого пучка – 4см.

При аускультации тоны сердца ясные, частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Расщепления и раздвоения тонов нет. Шумов нет.

Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук 100/66 мм. рт. ст., пульсовое давление – 34 мм. рт.

Органы пищеварения и брюшной полости: При осмотре полости рта язык розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно, запаха изо рта нет. Слизистые полости рта розовые, влажные. Десны розовые, чистые, безболезненные, не кровоточат. Мягкое и твердое неба розового цвета, без налетов, геморрагий и изъязвлений. Задняя стенка глотки ярко- розового цвета, без налета, влажная. Миндалины в размерах увеличены незначительно, розовые, без налета. Умеренно выступают за границы небных дужек. Акт глотания не нарушен. Аппетит хороший. Диспепсические расстройства не отмечает. Наличие боли при глотании на момент курации отрицает.

Зубная формула:

При осмотре живота брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут, живот правильной формы, симметричный. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяется.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации живота брюшная стенка не напряжена, живот мягкий, безболезненный. Болезненность в панкреатической точках, а также точках Мюсси и аппендикулярных точках Ланца и Мак-Бурнеа, в пилорической, дуоденальной точках отсутствует. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя отрицательные. Расхождения прямых мышц живота не определяется, грыжи белой линии живота отсутствуют. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательные.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1 см, безболезненна, легко смещается, не урчит. Восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируются.

Методами аускультаторной перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка безболезненна. Привратник и поджелудочная железа не пальпируются.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Шум плеска отсутствует.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы. Шумы плеска и трения брюшины отсутствуют.

При осмотре области печени и селезенки увеличения органов не наблюдается, пульсации печени нет.

При пальпации на высоте вдоха определяется край печени закругленный, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный по правой срединно-ключичной линии у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации в точке желчного пузыря болезненность отсутствует. Нижний полюс селезенки не пальпируется.

Стул регулярный (1-2 раза в сутки), оформленный.

Мочевыделительная система: При осмотре области почек поясничная область не изменена, гиперемии кожи, сглаживания контуров, выбухания области почек нет. Почка не пальпируются. Симптом поколачивания справа и слева отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки.

Неврологический статус: Стигмы дисэмбриогенеза не выявлены.

Нервно – психическое развитие соответствует возрасту.

Состояние ЧМН: обоняние сохранено, острота зрения не нарушена, зрачки одинаковой величины, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет сохранена, лицо симметричное, зон гипо-/анестезии нет, вкус сохранен, слух сохранен, девиации языка нет.

Чувствительная сфера.

Симптомов раздражения, болезненности нервных стволов при пальпации не отмечается. Симптомы натяжения (Лассега, Бехтерева, Мацкевича, Вассермана, Нери, Дежерина) и симптомы выпадения не выявлены. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Двигательная сфера.

При осмотре мышц атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения в суставах рук и ног в полном объеме. Тонус мышц сохранен.

Рефлекторная сфера.

Рефлексы на руках (с двуглавой и трехглавой мышц, карпорадиальный) вызываются одинаково с обеих сторон. Ахилловы и коленные рефлексы выражены одинаково. Клонусов коленных чашечек и стоп не отмечается. Брюшные рефлексы живые. Подошвенные рефлексы сохранены с обеих сторон. Патологических рефлексов разгибательной группы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Чаддока) и сгибательной группы (Жуковского, Россолимо, Бехтерева) не выявлено. Хоботковый рефлекс и симптом Маринеско-Радовичи отсутствуют. Защитных и хватательных рефлексов нет.

Координация движений и статика.

В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет, интенционного дрожания при пальце-носовой пробе нет, атаксии при коленно-пяточной пробе нет. Симптом гиперпронации отрицательный.

Патологические (менингеальные) рефлексы: рефлекс ригидности затылочных мышц, рефлекс Брудзинского (верхний, средний, нижний), рефлекс Кернига – отрицательные.

Эндокринная система:

Пропорция туловища и конечностей соответствует возрасту. Половые органы развиты по мужскому типу. Яички опущены в мошонку. Развитие вторичных половых признаков: А×0, Р×0, L×0, F×0, V×0.

При осмотре и пальпации увеличения щитовидной железы не наблюдается.

Заключение: при объективном исследовании не выявлено изменений, свидетельствующих о патологическом воздействии основного заболевания на организм ребенка.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови (входит в клинический минимум).

2. Общий анализ мочи (входит в клинический минимум), можно наблюдать диспротеинэмию.

3. Биохимический анализ крови на общий белок, липидный спектр, креатинин, сахар, мочевину, ионы Na, K, Cl.

4. Анализ кала на яйца гельминтов и скрытую кровь (входит в клинический минимум).

5. Реакция Вассермана.

6. Гликемический профиль и уровень гликированного гемоглобина.

7. Рентгеноскопия (графия) органов грудной клетки (возможно расширение тени сердца).

8. Электрокардиография.

9. Группа крови, резус-фактор.

10. Консультация окулиста.

11. Консультация невролога.

12. Ежедневный контроль АД, ЧСС, динамика массы тела.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 508 | Нарушение авторских прав