АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Статическая компонента АД

Всю сосудистую сеть можно представить себе как определённой сложной формы герметичный мешок, туго заполненный кровью. Статическая компонента АД почти не зависит от движения крови и зависит от соотношения двух факторов – ОЦК (волемический фактор) и суммарного объёма сосудистого русла ("сосудистого мешка"), который, в свою очередь, зависит от степени тонического напряжения средней мышечной оболочки сосудов мышечного типа (артерий и вен – тонический фактор):

• чем больше ОЦК (волемический объём, при неизменном объёме "сосудистого мешка"), тем больше давление в этом «мешке» (кровь давит на стенки “мешка”, наличие волемического фактора обусловливает применение мочегонных препаратов для лечения АГ)
• чем меньше объём "сосудистого мешка" (анатомический объём, при неизменном объеме циркулирующей крови), т.е., чем больше тонус сосудов мышечного типа, тем больше давление в этом "мешке" (стенки "мешка" давят на кровь, наличие тонического фактора обусловливает применение препаратов, расслабляющих средний гладкомышечный слой сосудистой стенки).

ССАД использует статическую компоненту АД в качестве одной из основных своих функций и включает в себя две основные системы регуляции артериального давления:

• система кратковременного действия (быстрая, пропорциональная или адаптационная контрольная система)
• система длительного действия (медленная, интегральная контрольная система)

Обе системы имеют собственные контуры управления и выполнения функций – сосудистые и волемические стабилизаторы артериального давления. Сосудистые стабилизаторы АД регулируют тонус гладкомышечного слоя сосудов мышечного типа. Волемические стабилизаторы АД регулирут ОЦК (вернее, объём циркулирующей плазмы крови).

Система кратковременного действия, или иначе пропорциональная система, включает в себя два контура управления – нервную и гуморальную регуляцию. Оба контура в ответ на изменения условий срабатывают очень быстро, в течение секунд-минут. Они подстраивают все исполнительные элементы системы кратковременного действия (гладкомышечные клетки среднего слоя сосудов и синусовый узел сердца) таким образом, чтобы артериальное давление соответствовало заданному. Эта система управляет стимуляцией сокращения гладкомышечного слоя сосудов и частоты сердечных сокращений (ЧСС, относится к динамической компоненте, см. ниже).

Основными элементами системы кратковременного действия, исполняющими функцию измерения реального артериального давления, являются барорецепторы, расположенные в различных частях сосудистой системы (рис. 4). Особенно активные расположены в дуге аорты и в синокаротидной области. Их сигналы в виде залповой импульсации проходят через IX и X пару черепно-мозговых нервов в сосудодвигательный центр продолговатого мозга и ретикулярную формацию [3]. Здесь на основе анализа этих сигналов вырабатывается решение о том, какие виды исполнительных элементов необходимо задействовать.

Таким образом, одним из механизмов регуляции артериального давления является типичная рефлекторная дуга симпатико-адреналовой системы (САС):

Барорецепторы - афферентные пути - вегетативная нервная система - эфферентные пути - исполнительные элементы (гладкомышечные клетки сосудов, миокард и генератор ритма сердца).

Этот механизм срабатывает при быстрых изменениях артериального давления (психо-эмоциональных воздействиях, физических нагрузках и т.д.).

Рис 4. Нервная регуляция артериального давления (схема системы кратковременного действия [3].

Локализация *-адренорецепторов и их связь с различными нейронами. Нервыне структуры являются управляющими элементами (блоком управления). Сердце (частота сердечных сокращений и ударный выброс) и средний гладкомышечный слой сосудов (гидродинамическое сопротивление) являются исполнительными элементами. 1 - Ramus sinus caroticus [n.glossopharingeus (IX)]; 2 – афферентные волокна n.vagi (X)- выходящие из дуги аорты; 3 - Nucleus tractus solitarii (NTS) продолговатого мозга; 4 – эфферентные волокна n.vagi, подходящие к сердцу; 5 - центральные *-адренорецепторы в зоне NTS; 6 - ингибиторный нейрон (?); 7 – бульбоспинальный нейрон (ингибиторный?); 8 - Nucleus intermediolateralis в боковых рогах спинного мозга; 9 – преганглионарные волокна; 10 – пограничный ствол; 11 – постганглионарные волокна; 12 – кровеносные сосуды.

Второй механизм построен по схеме:
ренин - ангиотензин-II - исполнительные элементы (нефроны почек и гладкомышечные клетки)

Назначение этого механизма – также регуляция АД. Основным элементом этого механизма является ренин, вырабатываемый юкстагломерулярными клетками (ЮГ-клетки) почек. Этот механизм регуляции относится к системе длительного действия. Эту систему иначе называют медленной, интегральной контрольной системой (натриостат). Регулирует водно-солевой обмен посредством скорости клубочковой фильтрации, и через него – ОЦК (рис. 5).

Основными элементами системы длительного действия, исполняющими функцию измерения реального АД, являются барорецепторы, расположенные в приводящих почечных артериолах, и рецепторы измерения концентрации ионов Na+ – хеморецепторы, расположенных в начальном сегменте дистальных почечных канальцев. Основным эффекторным элементом является ренин – “ренин-ангиотензин-альдостероновая система” (РААС).

Ренин – протеолитический фермент, отщепляет ангиотензин-I от плазменного *-2-глобулина (ренин-субстрат), вырабатываемого в печени. Секреция ренина стимулируется симпатическими нервами и катехоламинами коры надпочечников (посредством *-адренорецепторов), а также простагландинами. Подавляется повышением ионов Na+, катехоламинами посредством *-адренорецепторов, и ангиотензином-II по закону – продукты химической реакции являются ингибиторами самой реакции.

Рис 5. Гуморальная часть системы стабилизации артериального давления.

Ангиотензин-I (AI-декапептид) обладает многоплановым действием. Он усиливает эфферентную симпатическую стимуляцию, служит исходным сырьём для выработки ангиотензина-II, активирует выделение катехоламинов мозговым слоем надпочечников (Goodfriend, Peach, 1975, цит. по [4]) и регулирует распределение внутри почечного кровотока (Itzskovitz, Mc Giff, 1974, цит. по [4]).

Ангиотензин-II (AII-октапептид) образуется из AI путём его гидролиза с помощью превращающих ферментов, сосредоточенных в различных тканях, особенно в лёгких [20]. Это наиболее сильное прессорное вещество. Его сосудосуживающая активность в 50 раз выше, чем у норадреналина (Skeggs e.a., 1976, цит. по [3]) и время срабатывания – около 20 минут.

Результирующим эффектом действия рениновой системы являются регуляция реабсорбции Na+, что влияет на волемическое состояние сосудистого русла (объём циркулирующей плазмы крови), и на вазоконстрикцию. Оба эффекта сопровождаются изменением АД.

Участие ренина в регуляции скорости клубочковой фильтрации осуществляется двумя путями (рис. 5):

• по схеме – ренин - ангиотензин-II - реабсорбция Na+ (влияние ренина на процессы фильтрации-реабсорбции через непосредственное воздействие ангиотензина-II на почечные канальцы)
• по схеме – ренин - ангиотензин-I - альдостерон - реабсорбция Na+ (влияние ренина на процессы фильтрации-реабсорбции через воздействие ангиотензина-I на выработку альдостерона клетками коры надпочечников)

Выработка ренина зависит от степени раздражения (сдавливания) механорецепторов, расположенных в стенках приводящих почечных артериол. Если АД достаточно для нормального почечного кровотока, то нет необходимости в увеличении повышения системного АД, и значит нет необходимости в увеличении выработки ренина. Если системное АД снижается ниже критического, барорецепторы приводящих артериол почек включают механизм повышенной выработки ренина, и это приводит к повышению системного АД.

Следовательно, быстрая контрольная система – система кратковременного действия, которая в основном регулирует тонус артериальной стенки. Потому она и быстрая, что гладкомышечныечные клетки могут относительно быстро реагировать. Следует отметить, что хотя это и “быстрая” система, но она может очень долго сохранять свою реакцию на одном уровне, т.е., спастика может быстро возникнуть и держаться очень долго.

Медленная контрольная система – система длительного действия, интегральная система, которая в основном регулирует объём плазмы циркулирующей крови путём выделения части её объёма в виде мочи. Нефрон и средний гладкомышечный слой артериальной стенки являются исполнительными элементами системы. Кран, изображенный на рис. 5, является аналогом нефрона, поршень цилиндра – аналог среднего гладкомышечного слоя артериальной стенки. Для уменьшения объёма циркулирующей плазмы нефрон выделяет жидкость из организма, а средний гладкомышечный слой сосудистой стенки меняет степень своего напряжения для регуляции статической компоненты АД. Эта система потому медленная, что регулирует объём циркулирующей крови плазмы крови. Пока нефроны почек отрегулируют концентрацию Na+ или объём жидкости в крови, проходит много времени.

Чем больше в составе плазмы крови Na+, тем меньше выделяется почками ренина и тем меньше образуется ангиотензина-II (реципрокные отношения). Логика таких отношений заключается в том, что чем больше содержание в плазме крови ионов Na+, тем больше в ней задерживается воды. Это приводит к увеличению объёма плазмы и увеличению давления (волемический фактор статической компоненты давления). Для поддержания артериального давления на прежнем уровне уже не требуется содержания ангиотензина-II в прежних количествах и выработка ренина снижается.

Простагландины (PGE1, PGE2, PGB1, PGA1, PGA2, PGF2) обладают обратным вазорелаксирующим действием, воздействуя на натрий-калиевый мембранный насос гладкомышечных клеток [5]. Кроме этого они перераспределяют почечный кровоток, увеличивая его в мозговом слое, в зонах, наиболее важных в плане выделения ионов Na+ [6].

Кининовая система крови и почек также является сильным вазодилятатором. Основными её представителями являются брадикинин и каллидин, образующиеся из кининогена при активации фермента калликреина [5]. Кинины стимулируют выработку простогландинов и взаимодействуют с так называемыми кининовыми рецепторами гладкомышечных клеток, сходными с холинорецепторами. Активность кининовой системы резко возрастает при физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.

Следовательно, есть взаимодействие двух механизмов поддержания статического АД:

• объёмного (волемического, через регулятор ОЦК и выделения Na+)
• вазоконстрикторного (через регуляцию тонуса мышечного слоя сосудистой стенки)

До недавнего времени РААС рассматривали только как нейроэндокринную систему. Но в 80-х годах ХХ столетия была сформирована концепция двухкомпонентности РААС, согласно которой существуют циркулирующие и локальные звенья этой системы.

Циркулирующее звено РААС обеспечивает кратковременный контроль за состоянием сердечно-сосудистого и, в основном, почечного гомеостаза (реагирует на острые нарушения).

Локальные (тканевые) звенья РААС обеспечивают тоническое медленное (модулирующее) действие на структуру и функцию органов и тканей. Их активность нарастает медленно, не снижается при устранении декомпенсаций и остаётся высокой даже в случае нормализации концентрации ренина и А-II в плазме периферической крови. При этом значительную роль в локальном звене придают эндотелию сосудистой стенки [7, 8, 9]. Было обнаружено, что изолированная артерия может менять свой тонус в ответ на ацетилходин без участия центральных нейрогуморальных механизмов [9]. Эндотелий является не просто пассивным барьером между кровью и тканями, а активным сердечно-сосудистым эндокринным органом, дисфункция которого является обязательным компонентом всех сердечно-сосудистых заболеваний. Он может вырабатывать эндотелиальный фактор релаксации (ЭФР – оксид азота, NO), простациклин и эндотелиальный фактор гиперполяризации (ЭФГ). При этом NO является одним из наиболее мощных вазодилятаторов. Поэтому функциия эндотелия могут оказывать существенное влияние на сосудистый тонус. Истощение резервов эндотелия приводит к эндотелиальной дисфункции:

• нарушению биодоступности NO
• повышению активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)
• повышению выработки клетками эндотелия эндотелина-1 (вазоконстриктора)
• деэндотелизации (“дыры” в эндотелии).

Оценку эндотелиальной функции проводят измеряя эндотелий-зависимую дилятацию в основном с помощью двух различных тестов:

• ацетилхолиновый тест – в ответ на введение ацетилхолина в не пораженное сосудистое русло должно быть расширение сосуда за счёт стимуляции выработки NO через М-рецепторы
• проба с реактивной (постокклюзионной) гиперемии – в ответ на пережатие и последующее освобождение сосуда должно быть его расширение.

При эндотелиальной дисфункции возникает извращенный ответ – уменьшение эндотелий-зависимой дилятации вплоть до парадоксальной реакции (констрикции). Предполагается, что в обоих случаях оценивается тонический фактор статической компоненты АД – функция гладкомышечного среднего слоя сосудов мышечного типа. Однако, вероятно, всё же оценивается не сам фактор (не результат его функции – степень тонического напряжения гладкомышечного сосудистого слоя), а всего лишь характер и чувствительность контрактильного механизма.
К методам измерения и оценки тонуса артерий мышечного типа также можно отнести и способы измерения скорости распространения пульсовой волны. Но и в этих случаях всё равно содержится определённая доля ошибки, потому что тонус артерий мышечного типа является всего лишь частью понятия “тонус сосудов мышечного типа”.
Поэтому пока ещё нет методов измерения и оценки тонического фактора статической компоненты АД, который является интегральной функцией работы всей системы гладкомышечного слоя всего сосудистого русла. Пока мы не можем с достоверностью сказать, что, например, в данном случае у больного есть гипертонус сосудов мышечного типа и его нужно снизить.

Методов оценки волемического фактора статической компоненты АД также практически нет. Окклюзионые пробы с причинением отёков (наложение жгутов на конечности) оценивают капиллярую проницаемость, но не волемические состояния. Пока мы не можем с достоверностью сказать, что, например, в данном случае у больного есть общая гиперволемия и необходимо выпустить часть жидкости из состава циркулирующей крови.

Таким образом, нет однозначных критериев, по которым мы могли бы ориентироваться при выборе тонической или волемической терапии. Пока ещё наш выбор осуществляется вслепую, методом тыка. У нас есть огромный выбор различных лечебных средств, от бессолевой диэты и мочегонных до ингибиторов превращающего фермента и простагландинов, но мы не можем однозначно решить, какой набор препаратов нужен данному конкретному больному для его полного излечения от АГ. Мы назначаем что-то, затем меняем его на другое и постоянно ориентируемся только по АД. Однако, как было показано в предыдущих примерах, АД не совсем верно отображает истинную клиническую картину. Для этого нам нужны соответствующие методы исследования и оценки тонического и волемического факторов АД в покое и во время физических нагрузок, которых до последнего времени у нас не было.

Единственно приемлемым на сегодняшний день способом комплексной оценки тонуса артерий мышечного типа и волемического фактора, подходящим для рутинной клинической практики, является способ измерения растяжимости суммарной артериальной стенки (Compliance), описанный выше. В таблице 2, было показано, что растяжимость суммарной сосудистой стенки (Compliance) достоверно менялась от группы к группе. Следовательно, этот параметр может быть критерием такой оценки. Если АД нормальное, но Compliance снижен, значит выражен только волемический фактор. Если к этому добавляется повышение АД, значит уже участвует тонический фактор.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав