 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ И МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Изготовление металлокерамического протеза – это относительно трудоемкий процесс, состоящий из ряда клинических и технологических этапов. Очевидно, что для изготовления металлокерамических протезов необходим комплекс основных и вспомогательных материалов: сплавов на основе благородных и неблагородных металлов, фарфоровых масс, оттискных и формовочных материалов, восков. К классическим конструкционным материалам для несъемных зубных протезов относятся стоматологические сплавы металлов, стоматологическая керамика и полимерные материалы для облицовки металлических каркасов. В сегодняшней зуботехнической практике в большинстве случаев применяется керамическая облицовка реставраций. Материалы комиссии по научным исследованиям Американской академии ортопедической стоматологии свидетельствуют о том, что в настоящее время в зуботехнических лабораториях мира используется более 100 различных сплавов для металлокерамики. К ним предъявляются следующие требования (Mito). Температура размягчения сплава должна быть еще выше температуры обжига фарфора. Разница коэффициентов термического расширения (КТР) сплава и фарфора должна быть небольшой, а именно находиться в пределах 10-30 Существующие сплавы для металлокерамики по своим химическим и физико-механическим свойствам делятся на 2 основные группы: благородные и неблагородные. Промежуточную группу составляют полублагородные сплавы, т.е. сплавы с низким содержанием золота (Sweijd). В стоматологии используется около 100 различных сплавов для металлокерамики. К ним предъявляются следующие основные требования: · Температура плавления сплава должна быть выше температуры обжига фарфора; · Небольшая разность коэффициентов термического расширения сплава и фарфора; · Способность сцепления с фарфором; · Удовлетворительные прочностные свойства; · Удовлетворительные литейные; · Долговечность и стабильность свойств; · Коррозионная стойкость; · Биосовместимость с тканями полости рта.
Вторым важным составляющим элементом металлокерамических конструкций являются керамические массы. А начиналось разрешение данной проблемы с создания фарфоровых масс для облицовки металлического каркаса. В результате совместных исследований. Проведенных в течение ряда лет в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии, на Ленинградском заводе медицинских полимеров при участии Всесоюзного научно-исследовательского института электрокерамических изделий была разработана фарфоровая масса ''МК'' для облицовки металлических каркасов из КХС. Материал состоит из трех отдельных слоев: грунтового, дентинного и прозрачного. Были проведены исследования по сравнительной оценке физико-химических свойств разработанной фарфоровой массы МК со свойствами массы Vivodent-Pe фирмы ''Ивоклар''. Проведенные испытания показали, что прочность при сжатии и изгибе всех трех слоев массы достаточно высокая и находится на уровне показателей зарубежных образцов. Электронно-микроскопическое исследование структуры и рентгеновский фазовый анализ отдельных слоев фарфоровой массы МК дали возможность изучить закономерности превращений, протекающих в керамике при обжиге и особенно при оценке стабильности каждого слоя при многократном обжиге. Грунтовый слой имеет типичную стеклокристаллическую структуру, в которой преобладают лейцит и касситерит. Стекло имеет глобулярную структуру; в отдельных глобулах наблюдаются кристаллы лейцита. Основой кристаллической фазы дентинного слоя является лейцит, который придает необходимую устойчивость форме изделия при обжиге. В дентинном слое значительно больше стеклофазы, чем в грунтовом слое. Это имеет важное значение для достижения необходимой прозрачности и цветовой гаммы керамики, наносимой на металлическую поверхность. В сиеклофазе наблюдаются редкие щепковидные кристаллы размеров 1-4 мкм, которые тождественны аккерманиту. Структура прозрачного слоя отличается однородностью. Кристаллической фазы – лейцита – в ней меньше, чем в дентинном слое. Таким образом, результаты определения КТР и прочностных свойств отдельных слоев фарфоровой массы МК свидетельствуют о том, что последняя соответствует предъявляемым требованиям. Материал получил положительное токсикологическое заключение. Внедрение фарфора в широкую стоматологическую практику повысило эффективность изготавливаемых зубных протезов. В то же время появилась необходимость точного воспроизведения не только цвета естественных, но и его индивидуальных особенностей: пятен, кажущихся трещин, налета от курения. Эти требования можно удовлетворить при наличии в арсенале стоматологических материалов специальных красителей – глазурей. В связи с этим в 1982 году на Ленинградском заводе медицинских полимеров был намечен выпуск установочной партии набора красителей ''Колорит''.
Сделав исторический экскурс о возникновении и внедрении металлокерамических конструкций в отечественную стоматологическую практику, перейдем к обсуждению вопросов, обозначенных в начале доклада. Серьезной проблемой при протезировании металлокерамическими коронками являются вопросы, связанные с механизмом соединения металла и керамической облицовки. Ряд ученых ставят на первое место механические факторы, такие как геометрическая форма металлического каркаса, степень охвата металла слоем фарфора и силы сжатия, возникающие из-за разницы коэффициентов термического расширения металла и керамической массы. Другие исследователи, не отвергая значения механических сил сцепления между металлом и фарфором, отдают приоритет физико-химическим факторам, уделяя особое внимание получению на поверхности металла окисной пленки. Сила сцепления между металлом и фарфором прежде всего определяется физико-химическими свойствами зависит от чистоты и однородности металлической поверхности. Надежность сцепления покрытия с основой в значительной степени определяется правильным выбором способов подготовки поверхности сплава к покрытиям фарфора. Известны механические и химические способы обработки металлической поверхности зубного протеза. Наиболее широко применяемым механическим способом обработки является шлифовка и полировка. Применяется сухая и мокрая струйная обработка поверхности. Все химические средства для обработки металлической поверхности делятся на обезжиривающие, травящие и комбинированные (служащие одновременно для обезжиривания и травления). За рубежом существует много сплавов на основе палладия, применяемых для металлокерамики: Olympia, Ceramco, White, Option, Naturelle (США), Deva –4, Alba –6, Neopal (ФРГ). Окисление сплава является важнейшим фактором обеспечения связи фарфора со сплавом. При дегазации благородных сплавов входящие в их состав небольшие количества неблагородных добавок подвергаются выборочному окислению. Прочность связи между металлом и фарфором зависит от вида неблагородного металла и его содержания в сплаве. В сплавах для металлокерамики с содержанием индия и отсутствием других неблагородных добавок на поверхности сплавов образуется слой In Прочность адгезии оксидных пленок изменяется в широких пределах и влияет на адгезию фарфора. Некоторые сплавы на основе палладия и серебра подвержены не внутреннему, а внешнему окислению. Напряжения, вызванные внутренним окислением индия, приводят к возникновению ползучести и появления на поверхности сплава Ag-Pd узелков. Адгезия фарфора в таких случаях происходит за счет механического сцепления. Два сплава Pd-Cu (Option и Naturelle) показали хорошее сопротивление ползучести при высоких температурах и небольших нагрузках. Однако при увеличении нагрузки в области температур, соответствующих температурам стеклоперехода стоматологического фарфора, их склонность к деформации значительно возросла. Сплав Pd-Cd (Chelenger), напротив, проявлял высокое сопротивление ползучести при больших нагрузках. Результаты указывают на значительную вероятность деформации сплавов Option и Naturelle вследствие напряжений, возникающих при термическом взаимодействии сплавов и несовместимых с ними стоматологических фарфоров. Для увеличения сцепления с керамикой предлагают при моделировании металлического каркаса наносить ретенционные пункты. Для улучшения ретенции облицовки цельнолитых коронок и мостовидных протезов предлагают решетку в виде пчелиных сот вместо ранее принятых в практике ''перлов''. В отличие от ''перлов'' эту решетку можно располагать не только на вестибулярной поверхности коронки или искусственного зуба, но и на аппроксимальных и оральных сторонах. В понятие системы упрочненного фарфора входит новая конструкция металлического каркаса зубного протеза и материалы промежуточной зоны, заполняющие пространство между металлическим каркасом и слоем фарфора (США). Конструкция металлического каркаса состоит из усеченных конических колпачков и профилированных балок. Конструкция обеспечивает повышенное сопротивление фарфора ударным и растягивающим нагрузкам. Протезы, изготовленные указанным способом, обладают повышенной долговечностью. Материалы промежуточной зоны гарантируют связь между фарфором и всеми типами сплавов. Они создают напряжения, обеспечивающие компенсацию напряжений, возникающих в области поверхности раздела. В ФРГ исследовали различные способы оформления добавочной ретенции для обеспечения лучшей адгезии между металлом и керамикой. Установленно, что пескоструйная обработка поверхности металла улучшает прочность соединения с керамикой, протравление металлической поверхности. Оформление ретенционных участков в виде сетки и ''перлов'' является лучшим вариантом механической фиксации и упрочнения соединения поверхности металла и керамики. Вместе с пескоструйной обработкой эти методы обеспечивают оптимальную ретенцию. Проблема получения прочного соединения между керамикой и металлическим каркасом знакома каждому зубному технику, работающему с металлокерамикой. Определенные соотношения между значением коэффициента термического расширения (КТР) металлического каркаса и режимом охлаждения металлокерамической реставрации после обжига призваны помочь технику в его ежедневной работе с керамическими массами, в частности, ИПС-Классик (IVOCLAR). Согласно стандарту ISO 9693 КТР ИПС-металлокерамики указывается для области 25 – 5000 градусов и измеряется после 2 и 4 обжига. В дальнейшем это значение должно быть указано на упаковке материала. Массы ИПС-Классик предназначены для сплавов, имеющих КТР 13,7-15,5х10 Сплавы с более низким значением КТР (например, 13,7 – 14,5 при 25-500 градусов) обрабатываются с нормальным охлаждением. Это значит, что обжигаемая заготовка снимается с печи по окончании программы обжига при нормальном охлаждении. Для сплавов, имеющих КТР более 14,5, рекомендуется длительное охлаждение до 800 градусов. Исключение составляют хромо-кобальтовые сплавы: здесь рекомендуется охлаждение до 700 градусов.
Следует обратить внимание, что снижение скорости нагрева до 50 градусов/мин влияет на КТР керамики аналогично длительному охлаждению (см.рис.1). Теперь перейдем к обсуждению проблемы формирования уступа при препарировании зубов под металлокерамические коронки. В условиях страховой медицины значительно повысились требования к качеству и надежности (долговечности) зубных протезов, особенно дорогостоящих (цельнолитых и металлокерамических). Поэтому в последнее время уделяется много внимания пародонтальным осложнениям, возникающим при и после проведения ортопедического лечения. Препарирование зубов под коронки оказывает отрицательное воздействие на опорные ткани зуба, особенно на сосуды пародонта, во многом определяющие его трофику и опорную функцию, так как микроциркуляторное русло периодонтальной мембраны обеспечивает гидроамортизирующие механизмы опорной функции зуба. Это наиболее выражено в условиях повышенной жевательной нагрузки, которая воздействует на пародонт опорных зубов при пользовании мостовидными протезами, появляющейся при преперировании твердых тканей зуба. При препарировании зубов под металлокерамические несъемные протезы происходит значительное сошлифовывание твердых тканей (до 1,5-2мм), и воспалительная реакция в тканях пародонта резко усиливается. Для уменьшения последствий со стороны пародонта после препарирования предлагаются определенные сроки последующих манипуляций: снятие слепка – до 2ч, проверка и припасовка – на 5-7-е сутки, фиксация – до 15 суток. При протезировании металлокерамическими несъемными протезами необходимо получение двухслойного оттиска силиконовыми массами. Перед снятием слепка выполняется травматичная процедура – ретракция десневого края, улучшающая отображение десневой бороздки на корригирующем слое оттиска. Широкое распространение получил механо-химический метод ретракции (используются нити или кольца и специальные жидкости). При щадящей (поверхностной) ретракции возникает асептическое воспаление десны (гингивит), исчезающее лишь к 20-м суткам. При глубокой ретракции последствия более тяжелые, так как в воспалительный процесс вовлекаются периодонтальная связка и верхушки альвеол. Для снижения выраженности воспалительной реакции в состав ретракционной жидкости вводят противовоспалительные средства. Но таким образом удается лишь незначительно снизить воспаление и то лишь при проведении самой ретракции, когда и происходит непосредственное повреждение десны. В настоящее время применяются так называемые безретракционные методики с созданием уступа с плавным скосом; корригирующая масса беспрепятственно заходит в десневую бороздкуи получается ее истинное отображение. При осуществлении этих методик возникает опасность механического травмирования десневого края под действием абразивных инструментов. Кроме осложнений со стороны десны, краевого пародонта, могут возникать и расстройства функции периапикальных тканей опорных зубов, в основном леченных по поводу пульпитов и периодонтитов, а также радикулярных кист и кистогранулем при возникновении анкилозов корней в периапикальной области. Исходя из данных литературы, а также междунородного классификатора стоматологических заболеваний ВОЗ, можно указанные выше патологические состояния краевого пародонта и периапикальных тканей, возникающие при протезировании металлокерамическими протезами, условно обозначить общим определнием как пародонтальные осложнения. И здесь мы вплотную подошли к проблеме формирования уступа при препарировании зубов под металлокерамические конструкции зубных протезов. Отличительной особенностью препарирования зубов под металлокерамические конструкции является формирование пришеечного циркулярного уступа. Предложены разные виды уступов: под углом 135 градусов, под углом 90, под углом в 90, со скосом 45, желобообразный и так называемый символ уступа (рис.2). Большинство специалистов, включая Кламкарова Х.А., рекомендуют создавть уступ в 135 градусов. Он обеспечивает высокий эстетический эффект металлокерамической конструкции и уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта.
Ширина уступа у различных групп зубов может аврьировать от 0,3 до 1,2 мм. Уступ наименьшей ширины (символ уступа) формируют в области нижних резцов, учитывая их анатомические особенности и близость пульпы к поверхности зуба, особенно в области шейки. В области центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей уступ может быть шириной 1,0-1,2 мм, в области боковых резцов верхней челюсти – 0,7мм. Ширина и форма уступа в области премоляров и моляров зависят от конструкции будущей коронки, но его ширина не должна превышать 1 мм. Уступ следует формировать на уровне десневого края. Лишь в исключительных случаях у пациентов с интактным пародонтом для достижения высокого эстетического эффекта край металлокерамической коронки может доходить до середины десневой бороздки (ее глубину можно определить с помощью градуированного зонда). У пациентов с пародонтитом легкой и средней тяжести при препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы циркулярный уступ нужно создавать на уровне десневого края. При конструировании металлокерамических коронок лучше не моделировать в пришеечной зоне с небной стороны так называемую гирлянду – металлическую полоску шириной в несколько миллиметров, не облицованную керамикой, поскольку на металле отлагается зубная бляшка, что усугубляет течение пародонтита. Каламкаров Х.А. считает, что при решении вопроса о создании циркулярного уступа следует учитывать состояние десневого края. У пациентов с пародонтитом и на депульпированных зубах следует создавать циркулярный уступ. У пациентов со здоровым пародонтом и интактной пульпой автор рекомендует создавать уступ на вестибулярной поверхности передних зубов. На проксимальных и оральной поверхностях следует ограничиться символом уступа. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Однако не все специалисты при препарировании опорных зубов под металлокерамические коронки создают циркулярный уступ. Некоторые формируют уступ только с вестибулярной стороны, а с мезиальной и дистальной сторон по направлению к оральной ширину уступа постепенно уменьшают и на оральной (небной, язычной) поверхности его не формируют вовсе или создают лишь символ уступа (0,4мм), так как в этом участке край коронки шириной в несколько миллиметров не облицовывают, оставляя металлическим (''гирлянда''). Полагают, что это нивелирует температурные колебания в металлокерамической конструкции. Существует также мнение, что можно препарировать зубы под металлокерамические коронки без уступа. Многие практические врачи так и поступают. Считают, что формирование уступа значительно усложняет препарирование зубов и увеличивает риск повреждения пульпы. Нельзя также считать окончательно решенным вопрос о том, на каком уровне создавать уступ и на какую глубину продвигать край коронки. На основании данных клинических, стоматоскопических, рентгенологических и функциональных исследований Каламкаров Х.А. и соавт. Пришли к заключению, что у пациентов с заболеваниями пародонта уступ и край коронки должны располагаться на уровне десны,, а при отсутствии признаков пародонтита – под десной на глубине около 0,5 мм. Однако для окончательного решения этого вопроса необходимы морфологические исследования. По наблюдениям Арутюнова С.Д. в 9,81% случаев при применении металлокерамических протезов наблюдается ретракция десны, в 11,22% - воспаление десневого края. Причинами этих осложнений являлись травма десневого края глубоко продвинутым утолщенным облицованным краем металлокерамической коронки, а также повреждение круговой связки при препарировании уступа на культе зуба. Для профилактики подобных осложнений автором был разработан усовершенствованный способ препарирования зуба с уступом. Предлагаемый способ включает дозированное сошлифовывание твердых тканей зубов и формирование предварительного уступа непосредственно у десневого края с последующим погружением его до уровня десневой борозды. Отличительным признаком данного способа является предупреждение травмы десны, для чего в дентинной части уступа формируют желобок до уровня дна десневой борозды, затем оставшуюся эмалевую часть стенки скалывают. Предложенный способ препарирования зуба с уступом был опробирован в поликлиниках г.Москвы, где были получены положительные результаты. Таким образом, придавая исключительно большое значение препарированию зубов, большинство авторов считают, что опорные зубы должны препарироваться с обязательным созданием кругового пришеечного уступа. Однако в литературе мало сведений об эффективности протезирования в зависимости от формы уступа. В связи с этим, для оценки характера прилегания края металлокерамической коронки к созданной форме уступа Постолаки И.И., Бырса Г.Г. провели исследования на фантомах. Материалом служили 15 интактных фронтальных зубов, которые препарировали с созданием следующих форм уступров: прямого, прямого со скошеннымкраем, скошенного с выемкой и скошенного с вершиной. После изготовления и фиксации на них висфат-цементом коронок каждый опытный образец заключали в быстротвердеющую пластмассу. В дальнейшем с помощью алмазных дисков по намеченной линии их разрезали в продольном направлении на 2 части, из которых готовили шлифы и изучали последние под микроскопом. При этом было обнаружено, что точность прилегания края коронки к уступу зависит от его формы. Наиболее плотное прилегание отмечено при следующих формах уступов: прямом, прямом со скошенным краем и скошенном. При остальных формах толщина полоски фиксирующего цемента в этой области была в 1 – 1,5 раза больше. Эти данные согласуются с результатами исследований Engelman и послужили основанием для препарирования зубов в клинических условиях с созданием вышеуказанных форм уступов. Окончательное формирование уступа осуществляли после ретракции десны, что исключало возможность травмирования мягких тканей. Для оценки состояния коронок и десневого края проводили повторное обследование больных спустя 3,6,12 и 18 месяцев после протезирования. Для этого использовали бинокулярную лупу и пробу Шиллера – Писарева. Обнаружено, что у 3 больных, которым зубы были препарированы с созданием прямого уступа, между краем коронки и уступом возникло углубление – ретенционный пункт для пищевых остатков. У этих же больных отмечена положительная проба Шиллера – Писарева, свидетельствующая о явлениях воспаления десневого края. У остальных больных подобных явлений не наблюдалось. Проведенные исследования показали, что на эстетический оптимум и эффективность протезирования металлокерамическими коронками и мостовидными протезами наряду с другими факторами существенно влияет форма создаваемого уступа в пришеечной области препарируемых зубов. Следует помнить, что препарирование зубов с уступом повышает эстетические качества металлокерамических протезов: слой фарфоровой облицовки в пришеечной зоне коронки становится толще и металлический каркас не просвечивает. Кроме того, край металлокерамической коронки, находясь на уступе, не выходит в мягкие ткани краевого пародонта и не травмирует их. Препарирование зубов без уступа допустимо лишь в области моляров, если они не видны при разговоре и улыбке. Цельнолитые опорные коронки в области этих зубов не следует облицовывать керамикой. Изготовление такой коронки требует сошлифовки значительно меньшего объема твердых тканей зуба (до 0,4-0,5мм). Приступая к препарированию, необходимо правильно подобрать абразивы. Хорошо зарекомендовали себя на практике алмазные боры ''Комет'' фирмы ''Комет''. Заслуживает внимание набор оригинальных пилочек фирмы ''Каво'', позволяющих совершать возвратно-поступательные движения и проводить щадящую сепарацию и нетравматичное для десны формирование уступа. В области резцов нижней челюсти препарирование с уступом сопряжено с опасностью повреждения пульпы из-за анатомических особенностей данных зубов. Поэтому при наличии живой пульпы нижние резцы препарируют лишь с символом уступа шириной до 0,3 мм либо без уступа. С большой осторожностью следует препарировать пришеечную зону у премоляров нижней челюсти. У этих зубов также лучше формировать лишь символ уступа. В области депульпированных зубов (кроме моляров) формирование уступа обязательно. Препарирование зубов под металлокерамические коронки и мостовидные протезы следует проводить при хорошем освещении, бормашиной (турбиной) с высокой частотой оборотов, хорошо центрированными разнообразными абразивами, при полноценном водяном охлаждении. В процессе препарирования недопустим перегрев тканей зуба. Движения абразива должны быть легкими, короткими. Препарирование опорных зубов под металлокерамические коронки нужно проводить в определенной последовательности: сепарация проксимальных поверхностей; укорочение коронки зуба на ¼; сошлифовывание твердых тканей с вестибулярной и оральной поверхностей; окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на заданном уровне. Для сепарации и (отделения) опорного зуба от соседнего можно использовать алмазный диск или тонкий алмазный конусовидный бор. При этом следует создать предварительный уступ под углом 90, не доходя до края десны 0,3-0,5 мм. Для щадящей сепарации от соседних зубов можно использовать упоминавшийся выше набор пилочек фирмы ''Каво''.
Прежде чем приступить к изготовлению протеза, изготавливается диагностическая модель, по которой стоматолог совместно с зубным техником принимают решение, какой протез в данном случае целесообразнее изготовить. После чего проводится препарирование зубов, при этом врач должен создать форму культи зуба, подходящую для несъемной или же съемной конструкции. Препарирование имеет решающее значение для сохранения пульпы живой. Под металлокерамику или же другие работы с облицовочными материалами оно производится с уступом. Для сохранения эстетики обычно производят препарирование под десну на глубину 0,5 мм.
После препарирования культей следует ретракция десны, которая производится при помощи ретракционных нитей трех размеров (рис.3-4). Она служит для освобождения границы препарирования от десны, и соответственно ее прокладывают за уступ, а не на уступ. В зависимости от глубины зубо-десневой бороздки подбирается необходимый размер нити. При ''плотной'' десне рекомендуется вначале продолжить ретракционную нить № 1, затем через 5 мин проложить нить № 2. В течение этого времени образуется достаточное пространство между десной и зубом для оттискного материала. При изготовлении современных высокоточных зубных протезов этап снятия слепка является одним из важнейших этапов в общей технологической цели. Задача снятия слепка состоит в том, чтобы точнее передать отдельные препарированные и непрепарированные зубы вместе с окружающими их мягкими тканями. Особенное внимание уделяется краю десны и границе препарирования. Известны одноэтапные и двухэтапные методики снятия слепков. Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2510 | Нарушение авторских прав |
10 
1/град. Сплав должен обладать способностью к сцеплению с фарфором, иметь удовлетворительные механические литейные свойства, обладать долговечностью и стабильностью свойств, коррозионной стойкостью, быть совместимыми с тканями полости рта.
O 
. В США предложено напыление на поверхность металлических каркасов оксидных пленок (Al 
х К 
при 25-500 градусов. В зависимости от типа и состава сплава имеют значение и другие параметры обжига, особенно время охлаждения.
Рис.1. КТР для различных типов стоматологических сплавов.
Рис.2. Виды пришеечных уступов
при изготовлении метал-
локерамических коронок:
а-под углом 135;
б-под углом 90;
в-под углом 90 со скосом 45;
г-желобообразный уступ;
д-символ уступа
Рис.3
Рис.4