АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция № 11. Опухоли

В конце прошлого века злокачественные опухоли обнаруживались примерно у каждого 6 взрослого человека; в наступившем веке прогнозируется удвоение их частоты, так что каждый третий будет умирать от различных опухолевых процессов. Опухоли возникают не только у человека, но и у животных и даже растений. Вместе с тем, опухоль - это процесс, присущий только многоклеточным организмам, но не одноклеточным. У человека опухоли могут возникать на разных стадиях развития, в том числе и у эмбриона и плода (врожденные опухоли). Опухоли могут появляться и в детском возрасте. Однако основное большинство опухолей регистрируется после 60 лет, то есть в стареющем организме. Так что же такое опухоль? Опухоль - патологический процесс, выражающийся в интенсивном размножении атипичных клеток, приобретших автономные свойства.

Имеется множество терминов, описывающих опухоль: тумор, неоплазма, канцер, бластома, карцинома, саркома (окончание -ома означает опухоль). Эти термины не являются полными синонимами и отражают разные формы опухолей. Есть также термин "канцерогенез" - процесс образования опухолевых клеток в организме. Появление опухоли - патологический процесс, начинающийся на клеточном уровне. Таким образом, опухолевая трансформация клетки - один из видов специфической патологии клетки. Главным свойством опухолевой клетки является приобретение ею автономных свойств. Современное понимание причин образования злокачественных опухолевых клеток позволяет рассматривать их как аналоги нормальных эмбриональных клеток, которые, однако, возникают в уже сформировавшемся организме. Ввиду этого автономность опухолевых клеток автоматически следует из того, что они не находят для себя соответствующего нормального (эмбрионального) клеточного окружения и "вынуждены" вести относительно автономный образ жизни. С другой стороны, отсутствие нормального клеточного окружения для опухолевых клеток приводит к тому, что опухолевые клетки, в отличие от нормальных эмбриональных клеток, не претерпевают положенной дифференцировки, т.е. созревания, и как бы застывают на стадии раннего эмбриогенеза, постоянно размножаясь. Интересно, однако, то, что если в эксперименте перенести опухолевые клетки в организм эмбриона, они в нем начинают дифференцироваться, т.е. развиваться нормально, и как опухолевые клетки исчезают. Автономность опухолевых клеток, безусловно, не является абсолютной, так как они нуждаются в кислороде и питательных веществах, поставляемых им организмом-опухоленосителем. Вместе с тем приобретение опухолевыми клетками автономных свойств дает им возможность "уходить" из под регулирующего контроля со стороны организма, что и выражается в быстром росте опухоли, возникновении метастазов и в конечном итоге смерти больного.

Опухоли относятся к полиэтиологическим заболеваниям, так как могут вызываться самыми разнообразными повреждающими агентами: микробы, химические вещества, физические факторы (механическая травма, длительное температурное воздействие, проникающая радиация, ультрафиолетовое излучение, СВЧ). Ввиду их общей способности вызывать однотипный опухолевой процесс данные этиологические факторы имеют общее название "канцерогены" (от греческого к а н ц е р - рак). Соответственно различным группам канцерогенов до сих пор существуют несколько теорий канцерогенеза - физическая, химическая, вирусная (вирусно-генетическая), дизонтогенетическая. Однако современные данные науки о н к о л о г и и позволяют все эти теории объединить в рамках единой теории – теории о н к о г е н о в. Онкогены - это определённые гены, имеющиеся в хромосомах

всех нормальных клеток. Их физиологическая функция заключается в регулировании синтеза разнообразных ростовых факторов, необходимых для нормального развития клеток и их регенерации. На сегодняшний день известно более 15 онкогенов. Суть теории онкогенов заключается в том, что под воздействием разнообразных этиологических факторов (канцерогенов) происходит ненормальная активация онкогенов (скорее всего некоторых), в силу чего клетки начинают бесконтрольно размножаться и интенсивно расти. В некоторых клетках, где в норме митотическое деление отсутствует (нейроны, поперечнополосатые миоциты), активность онкогенов значительно подавлена, так что их активация канцерогенами весьма затруднительна. В других клетках (эпителиальные, кроветворные) имеется заметная активность онкогенов в норме, что обусловливает их высокую митотическую активность. Соответственно имеется большая вероятность их ненормальной активации канцерогенами. Это во многом объясняет преобладание у человека опухолей из эпителия над опухолями из клеток, у которых в норме митотическое деление отсутствует. К механизму канцерогенеза: теломераза - фермент (рибонуклеопротеид), который в активном состоянии способствует удлинению периода времени, в течение которго клетка способна совершать деление. Теломераза способствует поддержанию соответствующей длины т.н. теломер - концевых участков хромосом, которые и ведают делением клетки. Теломераза клеток очень активна в эмбриональном периоде, в течение жизни ее активность прогрессивно снижается. Установлено, что в опухолевых клетках активность теломеразы ненормально повышена (и причем в несколько раз). Предпринимаются попытки разработать препараты, ингибирующие активность теломеразы. Возникновение и рост опухоли зависит от множества факторов

как экзо-, так и эндогенного характера. В частности, большое значение имеет система индивидуальной противоопухолевой резистентности, которая обеспечивается содружественной работой энзимных механизмов репарации случайных повреждений ДНК, кейлонных механизмов элиминации уже возникших опухолевых клеток,

иммунной защитой, состоянием эндокринного баланса в организме. В частности, хорошо известным фактом является существование гормониндуцируемых и гормонзависимых опухолей: рак молочной железы, эндометрия, хорионэпителиома матки, рак яичников, предстательной железы, толстой кишки.

Строение опухоли.

Хотя само название "опухоль" подразумевает наличие какого-то узла, опухоли на самом деле могут быть разного вида. Конечно, наиболее типичным является вид опухоли в виде узла, и так выглядит большинство опухолей. Однако опухоли могут иметь вид гриба, полипа на ножке, диффузного утолщения стенки пораженного органа (желудок, мочевой пузырь), могут иметь вид полости (киста), язвы с утолщенными краями и дном; иногда опухоль выглядит в виде небольшого рубца (рак в легком, рак в щитовидной железе). Большинство опухолей имеет органоидный тип строения и имеют строму и паренхиму, то есть архитектонику какого-то органа (органоидные опухоли). Однако иногда опухоли имеют гистиоидный тип строения, то есть построены преимущественно из одного вида ткани - эпителиальной (хорионэпителиома, низкодифференцированные раки), или соединительной (скиррозный рак, мягкотканные саркомы, гематосаркомы). От истинных опухолей следует отличать некоторые виды пороков развития, которые могут иметь опухолеподобный вид. Например, врожденный ангиоматоз (врожденные гемангиомы лица), некоторые кисты (например, дермоидные кисты яичников). Однако на почве таких тканевых пороков развития могут иногда развиваться настоящие опухоли. Их называют тератомами.

Атипизм опухоли.

Атипизм - непохожесть опухолевой клетки или опухолевой ткани по тем или иным своим параметрам на нормальные аналогичные клетки или ткани. Различают морфологический, биохимический и антигенный атипизм опухолевой ткани. Морфологический атипизм бывает тканевой, клеточный и ультраструктурный.

Биохимический атипизм (и его аналог - гистохимический атипизм) выражается рядом особенностей обмена веществ в опухолевой клетке. Например, для опухолевой клетки, особенно злокачественной, свойствен преимущественно анаэробный тип дыхания. Антигенный атипизм - выражается в появлении у опухолевой клетки специфических опухолевых (раковых) антигенов. Например, раковоэмбриональный антигени альфа-фетопротеин в клетках гепатомы. Некоторые опухолеспецифические антигены являются антигенами онкогенных вирусов.

Рост опухолей.

Развитие и рост опухоли происходит на территории так называемого опухолевого поля. Наиболее обширным оно бывает у злокачественных опухолей. Различают 3 типа роста опухоли: экспансивный, инфильтрирующий и аппозиционный. Экспансивный рост - обычно моноцентрический рост, характеризующийся тем, что растущая опухоль раздвигает окружающие здоровые ткани, не проникая внутрь их. При этом в оттесненных тканях вследствие длительного сдавления развивается атрофия и может формироваться ложная капсула. Важно то, что при экспансивном росте истинная граница опухоли соответствует видимой ее границе. Экспансивный рост свойственен доброкачественным опухолям. Инфильтрирующий рост опухоли характеризуется тем, что опухолевые клетки из краевых отделов растущего опухолевого узла проникают между нормальными клетками окружающей ткани. При этом истинные границы опухоли не соответствуют видимым или пальпируемым, они шире их. Инфильтрирующий рост может привести к тому, что опухолевые клетки проникнут в лимфатические и кровеносные сосуды (инвазия) и начнут мигрировать по организму (метастазирование). Инфильтрирующий рост - характерный признак злокачественной опухоли. Аппозиционный рост - это многоочаговый рост опухоли. При этом увеличение размеров опухоли достигается не только за счет увеличения размеров первичного узла, но и за счет появления новых (молодых) узлов при продолжающейся опухолевой трансформации нормальных клеток в опухолевом поле. Аппозиционный рост наиболее присущ злокачественным опухолям (но может иметься и при множественных доброкачественных опухолях - например, полипоз кишечника).

Классификация опухолей.

В зависимости от морфологического строения и клинического поведения все опухоли делятся на 2 большие группы: доброкачественные и злокачественные. Критериями доброкачественных опухолей (а их большинство) является медленный и экспансивный рост, отсутствие метастазов, преобладание тканевого атипизма над клеточным. Напротив, для злокачественных опухолей свойственны быстрый рост с инфильтрацией окружающих тканей, появление метастазов, выраженный клеточный атипизм с большим количеством патологических митозов. Инфильтрирующий и инвазивный рост злокачественных опухолей с последующим их метастазированием в значительной мере связаны с протеолитическими ферментами, выделяемыми опухолевыми клетками. Ввиду этого применение ингибиторов протеаз (ИП) может оказаться перспективным в комбинированной терапии опухолей. В частности, в США в течение ряда лет проводятся испытания противоракового эффекта ИП, выделенных из соевых бобов. ИП нет нужды вводить парентерально, они прекрасно всасываются из ЖКТ. Эффективны также ИП из гороха, их можно использовать в качестве пищевой добавки.

Деление опухолей на доброкачественные и злокачественные все же условно, так как четкой грани между злокачественными и доброкачественными опухолями нет, и нередко бывает весьма трудно разграничить их даже патоморфологу. В таких случаях основным критерием для отнесения конкретной опухоли к доброкачественным или злокачественным является ее клиническое поведение. Помимо деления на доброкачественные и злокачественные опухоли классифицируют в зависимости от вида ткани, из которых они произошли. Опухоли могут происходить из всех тканей организма, соответственно чему их классифицируют на опухоли из эпителия, тканей мезенхимального происхождения (соединительная ткань, мышечная, жировая, костная, хрящевая, сосудистые опухоли), опухоли нервной системы, меланинообразующей ткани. Однако тканевую принадлежность опухоли можно уверенно определить лишь в тех случаях, когда опухоль сохраняет хоть какие-нибудь морфологические признаки исходной ткани; если же опухоль совершенно недифференцирована (а это свойственно наиболее злокачественным опухолям), определить гистогенез опухоли бывает трудно и даже невозможно.

Морфогенез опухолей.

Наиболее изучен у злокачественных опухолей. Установлено, что в большинстве случаев злокачественная опухоль возникает в измененных участках ткани. Такие предшествующие изменения тканей называются фоновыми и предраковыми. В качестве фоновых процессов могут выступать, например, хронический атрофический гастрит, хронический атрофический бронхит, очаговый пневмосклероз, цирроз печени, эндоцервикоз. В качестве же предрака обычно фигурирует дисплазия - состояние обратимого тканевого и клеточного атипизма, которая как правило развивается в участках фоновых изменений. С учетом существования фоновых и предраковых изменений морфогенез злокачественной опухоли представляет собой в большинстве случаев следующую цепочку событий: предопухолевые изменения - стадия неинвазивной опухоли (carcinoma in situ) – стадия инфильтрирующего роста опухоли с инвазий кровеносных сосудов - стадия метастазирования опухоли. (Далее охарактеризовать каждую стадию, начиная от carcinoma in situ).

Дифференцировка - процесс приобретения структурно-функциональной гетерогенности различными структурно-функциональными образ ованиями организма. Термин "дифференцированный" может быть применим к сложным молекулам (например, молекула кислорода 02 не дифференцирована, а молекула воды Н20 уже дифференцирована; тем более высокодифференцированы молекулы органических соединений, белка и нуклеиновых кислот в особенности), клетке, органу и организму.

Развитие материи шло по пути образования ее высокодифференцированным форм (путем синтеза и укрупнения, т.е. образования все более и более сложных систем). Наряду с этим в структурных элементах образующихся систем параллельно происходила дедифференцировка, но с нарастанием специализации. Это общий тренд прогрессивного развития. При регрессивном развитии системы распадаются (дедифференцировка форм), при этом высвобождающиеся структурные элементы, наоборот, дифференцируются, утрачивая при этом свою специализацию.

Специализация - одностороннее развитие клетки или ткани с целью наиболее эффективного выполнения какой-то одной функции. Приобретение специализации означает определенную утрату степени дифференцировки.

Таким образом, опухолевая клетка это высокоспециализированная клетка для выполнения одной функции - интенсивного деления. Однако она ввиду этого менее дифференцирована, чем её нормальный аналог, так как нормальная эпителиальная клетка способна не только делиться но и выполнять что-то еще (секреция, кретин, реснитчатый аппарат). Самой высокодифференцированной является клетка одноклеточного организма (например, инфузория туфелька), так как такая клетка способна делать все - делиться, передвигаться, обороняться, усваивать питательные вещества и др. Образование многоклеточного организма подразумевает некоторую утрату признаков дифференцировки клеток, но одновременно приобретение ими высокой специализации. При этом нарастает степень дифференцировки ткани, которая состоит из этих специализирующихся и утрачивающих свою дифференцировку

клеток. Если ткань построена из почти одинаковых клеток (эпителиальная), то она является мало дифференцированной; впрочем клетки базального слоя эпителиального пласта занимаются делением, а другие - секрецией. Соединительная ткань более дифференцирована, так как она состоит из волокон и разнообразных клеток. Высоко дифференцирована также кроветворная ткань. Органы (как сочетания разнообразных тканей) всегда дифференцированные образования. Высшая ступень морфо-функциональной дифференцировки - многоклеточный организм. Конкретная дифференцировка требует и конкретной специализации - вот так будет правильно, так что изменение специализации требует изменения характера дифференцировки. Эти процессы не антагонистические, а развивающиеся параллельно.

Одноклеточный организм простейшего не обладает какой-то одной специализацией, он обладает множеством функций, поэтому он специализирован разнопланово и соответственно этому высоко дифференцирован. Поэтому одноклеточное - наиболее высоко дифференцированное существо из всех прочих клеток. Опухолевая клетка специализирована однобоко, в основном только для размножения, поэтому она малодифференцирована.

Дата добавления: 2014-09-03 | Просмотры: 951 | Нарушение авторских прав