Хирургическая коррекция при заболеваниях лимфатической системы
Хирургическое лечение при хронических лимфатических отеках при заболеваниях и повреждениях лимфатической системы проводится по двум основным направлениям, которые отличаются принципом устранения отека и избыточного объема тканей. Первое направление — резекционное — представляет собой применение частичного или радикального удаления избыточных тканей и имеет давнюю историю как способ наиболее простого решения этого вопроса. Дренирующие операции являются основой второго направления хирургического лечения, которое предполагает создание различными способами новых путей оттока лимфы. Существует и другое направление, которое подразумевает сочетание резекционного и дренирующего способов лечения.
Резекционные операции — начальный этап развития хирургического лечения при лимфедеме.
Основные разработки хирургических методов лечения при лимфедеме начали проводить лишь в XX столетии. Родоначальником резекционного направления следует считать Е. Kondoleone (1912 г.). Разработанная им операция получила широкое распространение как в Европе, так и в Америке. Эту операцию можно было проводить в один или два этапа. Суть ее заключалась в широком иссечении кожи и подкожной клетчатки вместе с фасцией по всей длине конечности по медиальной и латеральной поверхности бедра и голени. W. Sistrunk в 1918 г. существенно модифицировал операцию Kondoleone, рекомендуя более расширенное иссечение фасции и кожи с подкожной жировой клетчаткой с целью максимально возможного уменьшения объема лимфедематозной конечности. Дальнейшая модификация операции была предложена J. Homans (1940 г.), который проводил постепенное удаление всей фасции на конечности с возможно большим иссечением подкожной жировой клетчатки в несколько этапов. Стремление к максимальной редукции отечных тканей нашло выход в операции, предложенной Е. Poth в 1948 г., который после иссечения кожи (с оставлением полосы на передней поверхности большеберцовой кости) проводил аутотрансплантацию кожи. Ф. А. Гергендер (1938 г.) проводил тотальное иссечение кожи голени с закрытием дефекта по Тиршу. В другом варианте закрытия кожного дефекта после тотальной дерматолипофасцэктомии Charles в 1912 г. предложил использовать реимплантацию кожного лоскута, обработанного в полную толщу с помощью дерматома. Для уменьшения травмы кожного лоскута в 1966 г. сконструировали и успешно применили в клинике супердерматом. который был способен создавать расщепленный кожный лоскут различной толщины.
К середине XX столетия было предложено огромное количество различных вариантов операций резекционного типа, отличающихся друг от друга по объему иссечения пораженных тканей и виду кожной аутотрансплантации для пластики кожного дефекта. Однако основным недостатком операций резекционного типа является развитие в отдаленном послеоперационном периоде выраженного рубцового процесса с келоидными деформациями, гиперкератозами с папилломатозным разрастанием, что сводит на нет все усилия хирургов и надежды пациентов. Одной из попыток уменьшить эти осложнения была операция французского хирурга М. Servelle (1962 г.), которая проводилась в два этапа и заключалась в разрезе кожи по медиальной поверхности конечности от внутренней лодыжки до паховой складки. Затем кожно-подкожно-фасциальный лоскут широко отсепаровывался по обе стороны разреза, и отечная клетчатка с фасцией иссекалась. Кожные лоскуты после удаления избытка тканей укладывались непосредственно на мышцы и фиксировались швами. Аналогичная операция выполнялась вторым этапом по латеральной поверхности конечности. Таким образом Servelle удалось избавиться от келоидных деформаций. Однако основным осложнением стало частое возникновение некрозов отпрепарированной кожи с образованием длительно незаживающих ран, что требовало дополнительных кожных пластических операций. Н. И. Краковский и Т. В. Савченко (1976 г.), по существу дополнив методику Servelle иссечением измененных тканей и фасции на стопе, рекомендовали применять ее даже при ранних стадиях лимфедемы.
Теория о рубцовом перерождении фасции и нарушении сообщения между поверхностными и глубокими лимфатическими коллекторами явилась причиной, побудившей N. Thompson (1965 г.) к созданию оригинальной операции по созданию дренажного механизма между ними путем погружения декортикованной кожной полосы вдоль глубоких лимфатических сосудов для дренирования лимфы из поверхностного кожного и подкожного лимфатического русла в глубокое.
Стремление к максимальному сокращению операционной травмы кожных покровов привело к появлению так называемой операции «лимфоаспирации» (liposuction, lymphosuction). Сущность метода заключается в аспирации подкожной клетчатки из небольшого разреза. Отдаленные результаты прослеживаются от одного года до нескольких лет, и их можно оценить как обнадеживающие.
Дренирующие операции — перспективное направление современного развития микрохирургического лечения
Первые попытки создания неолимфодренажа из отечных тканей в интактные области были предприняты еще в начале XX века. Операции, относящиеся к этой группе вмешательств, направлены на формирование новых путей для оттока лимфы из пораженных тканей конечности. К дренирующим операциям пассивного типа следует отнести методы формирования тканевых каналов за счет нити или тонкой трубки. Эту операцию как лимфангиопластику ввели в клиническую практику в 1908 г. Sampson и Handley: несколько шелковых нитей помещали в подкожную жировую клетчатку по всей длине конечности до уровня m. Iliacus в расчете на то, что лимфа за счет капиллярной силы сможет подняться до уровня подвздошных мышц. Однако использование шелковых нитей не оправдало надежд хирургов, и только с появлением новых шовных материалов и полимеров (пролен, силиконовые и этиленовые трубки) в 60—70-х годах интерес к лимфангиопластике возродился. М. Degni в 1985 г. опубликовал результаты 158 операций лимфангиопластики проленовыми нитями, которые проводились под кожей с помощью специальной иглы по всей длине конечности в виде спирали с переходом на переднюю брюшную стенку. Вторым этапом автор предлагал проводить нити в субфасциальном пространстве. Нити удаляли через 3 недели, когда по их ходу образовывались каналы и новые лимфатические сосуды, способные дренировать лимфу.
В 1919 г. Laxer модифицировал метод ангиопластики по Handley, используя вместо шелковых нитей полосу фасции. О. Langz (1911 г.) для образования лимфатического дренажа между поверхностной и глубокой системой укладывал фасцию в межмышечное пространство. G. Pratt и J. Wright (1941 г.) предложили операцию транспозиции кожного лоскута с боковой поверхности передней брюшной стенки в область бедра на питающей ножке, а S.A. Medquesi (1983 г.) использовал специальный кожно-мышечный лоскут. Идея этих операций заключалась в надежде на прорастание регенерирующих лимфатических сосудов из лоскута в пораженную зону для создания лимфодренажа.
Эпоха развития и совершенствования дренирующих операций на новом уровне началась в середине XX столетия и связана с появлением методик по формированию лимфовенозных анастомозов. Приоритет выполнения первой такой операции принадлежит отечественному хирургу Н.И. Махову, который в 1950 г. без использования микроскопа выполнил погружение трех лимфатических сосудов в большую подкожную вену по типу конец в бок. В 1978 г. Н.И. Махов опубликовал 28-летний отдаленный результат этой операции, в котором отмечалась стойкая редукция отека. За рубежом к изучению возможности создания лимфовенозных и лимфонодуловенозных анастомозов приступили в 60-х годах серией экспериментальных работ. Успешные и неудачные результаты не ослабили интерес к лимфовенозным анастомозам. Среди хирургов интерес к лимфовенозным анастомозам возрос после опубликования работ J. Nieludowicz и соавт. (1968 г.), получивших хорошие результаты при лечении лимфедемы конечностей. Технический прогресс предопределил бурное развитие микрохирургии и создал доступные условия для формирования лимфовенозных анастомозов в клинике. Сегодня можно с уверенностью констатировать, что эта операция является наиболее широко используемой для лечения лимфедемы. Существует большое количество различных вариантов формирования лимфовенозных и лимфонодуловенозных анастомозов, отличающихся между собой способом соединения лимфососудов или лимфоузла с веной. М. Политковски и соавт. (1969 г.) предложили использовать анастомоз лимфоузла с веной по типу конец в конец. Для этого по экватору рассекали лимфоузел, удаляли 40% его объема, а затем анастомозировали с проксимальным концом большой подкожной вены. Другие авторы накладывали анастомоз лимфатического узла с веной по типу конец в бок, пересекая его вдоль, и фиксировали половину лимфоузла с приносящими лимфатическими сосудами к вене. J.Ch. Patel и соавт. (1967 г.) в своей экспериментальной работе предложили лимфонодуловенозный анастомоз по типу бок в бок посредством вскрытия капсулы лимфоузла, которая потом узловыми швами фиксировалась к вене. Таким образом, при капсуло-венозном анастомозе исключалась травма паренхимы узла.
При формировании лимфовенозных анастомозов наиболее простым в техническом отношении является анастомоз по типу конец в бок. При малых диаметрах лимфатического сосуда применяется методика М. Degni (1974 г.), заключающаяся в погружении лимфососуда в вену путем имплантации с помощью одного узлового шва. С.В. Лохвицкий и соавт. (1980 г.) производили анастомоз по типу конец в конец у места впадения лимфососудов в лимфоузел, отсекая их вместе с участком капсулы для увеличения диаметра анастомоза с веной. А.А. Шалимов и соавт. (1980 г.) для предупреждения обратного заброса крови в лимфососуд накладывали анастомоз под венозным клапаном. В.С. Крылов и соавт. (1985 г.) для увеличения диаметра анастомоза предлагали пересекать лимфатический сосуд под углом. Y. Jamada (1969 г.) изучил различные виды лимфовенозных анастомозов и пришел к мнению, что наилучшим методом является анастомоз по типу конец в конец. Было установлено, что для продолжительного функционирования анастомоза необходимо перевязывать все венозные ветви выше его формирования. П.Ф. Шеремет (1988 г.), сравнивая разные виды анастомозов, сделал вывод, что наиболее выгодными являются анастомозы с выключенным венозным кровотоком ниже анастомоза. Они сохраняли свою проходимость до 6 месяцев в 88,3% наблюдений. Исходя из сегментарной теории дренажа лимфы было предложено одномоментное создание лимфовенозных анастомозов на разных уровнях. Экспериментальные исследования и огромный опыт использования лимфовенозных анастомозов показали, что их эффективность в первую очередь зависит от сохранения перистальтики лимфангионов. При врожденных формах в большинстве случаев имеется недоразвитие миоцитов в стенке лимфососуда по типу гипоплазии, что определяет нарушение его функции и развитие лимфостаза. Применение микроанастомоза в этих случаях считается нерациональным.
В последние годы многие работы были посвящены оценке клинических результатов применения лимфовенозного анастомоза. Имеются сообщения, что большинство анастомозов прекращают свое функционирование после нормализации давления в лимфатической системе. Очень интересными представляются работы по использованию лимфовенозного шунтирования при лечении хилезного рефлюкса. A. Cariati (1995 г.) предложил перевязку и удаление несостоятельных абдоминальных лимфатических путей и формирование лимфовенозных анастомозов между подвздошными лимфатическими узлами и бедренной веной (операция Tosatti—Coriati).
Дальнейшее совершенствование микрохирургической техники лечения позволило предложить сначала в эксперименте, а затем в клинике аутотрансплантацию лимфатических сосудов. Лимфатические трансплантаты, взятые на здоровой конечности, перемещались в пораженную область в качестве шунта и анастомозировались по типу конец в конец. Другой вариант протезирования пораженного участка лимфатического коллектора за счет вены был предложен С. Campisi и соавт. (1986 г.) с формированием так называемого лимфовенолимфатического анастомоза.
Поражение лимфатических узлов врожденной или приобретенной этиологии с наличием так называемого проксимального блока побудило к экспериментальной разработке операции по свободной пересадке лимфоузлов.
Транспозиция, а затем трансплантация больших участков тканей, содержащих лимфатические структуры, явилась следующим этапом в развитии дренирующих операций. I.A. McGregor и I.Т. Jackson в 1972 г. после удаления лимфоузлов по поводу онкологических заболеваний предложили транспозицию пахового лоскута, содержащего лимфососуды и лимфоузлы со здоровой конечности в паховую область пораженной зоны. М.П. Соколовский (1925 г.) проводил транспозицию большого сальника в качестве биологического дренажа лимфы, подшивая его к подкожно жировой клетчатке бедра в надежде на развитие лимфо-лимфатических анастомозов. В дальнейшем большой сальник перемещали и пересаживали с использованием микроанастомозов для реваскуляризации аутотрансплантата и лимфонодуловенозных анастомозов для создания неолимфодренажа. P. Trevidic (1991 г.) для коррекции лимфодренажа из отечной конечности предложил свободную пересадку на микрососудистых анастомозах подмышечного лоскута, взятого с лимфатическими узлами и лимфососудами. J.В. Kinmonth (1982 г.) производил транспозицию брыжейки тонкой кишки или участка демукозированной тонкой кишки на пораженную конечность в качестве лимфатического «мостика».
Таким образом, проблема лечения при лимфатических отеках была и остается трудной и до конца не решенной задачей, несмотря на огромное количество имеющихся различных хирургических методов лечения. Дальнейшее развитие хирургии при лимфатических отеках покажет, в каком направлении оно будет идти и какие новые пути откроются с прогрессом генной инженерии и трансплантации.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Абалмасов К.Г. Хирургическое лечение хронических лимфатических отеков конечностей и половых органов: Дис.... д-ра мед. наук. — М., 1992.
2. Алексеев П.П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. - М.: Медицина, 1971. - 190 с.
3. Алъбертон И.Н. Лимфовенозные анастомозы при лимфедеме нижних конечностей: Автореф. дис.... канд. мед. наук.-М., 1981.
4. Альбицкий В.Б. Хирургические болезни (Клинические лекции для субординаторов). - Иваново: Талка. – 1993, Т. 2. - 303 с.
5. Амбулаторно-поликлиническая хирургия: Руководство для врачей, преподавателей и студентов / Под ред. Е.М.Благитко. – Новосибирск: Наука, 2001. – 572 с.
6. Аскерханов Р.П. Хирургия периферических вен. — Махачкала, 1973. — 392с.
7. Баешко А.А., Сысоев А.В., Ролевич А.И. Профилактика и лечение послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей (Часть 1. Профилактика) // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 156, № 1. — С. 116—121. (Обзор).
8. Бауэр И.В., Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В. и др. Хирургия центральной районной больницы: Руководство для врачей / Под ред. Е.М. Благитко. — Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1994. — 536 с.
9. Белоярцев Д.Ф. Заболевания венозной системы нижних конечностей // Русский мед. журнал. 1997. — Т. 5, № 18. — С. 1177—1181.
10. Бенда К., Цыб А.Ф. и. др. Лимфедема конечностей. — Прага, 1987.
11. Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Современные методы хирургического лечения варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами // Флеболимфология. — 1996. — № 2. — С. 5—9. (Обзор).
12. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения пост-тромбофлебитической болезни: Автореф. дисс....докт. — М., 1993.
13. Боровков С.А. Постгромбофлебитический синдром нижних конечностей. — Киев: Здоровья, 1973. — 144 с.
14. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. — М., 1993 г. - 160 с.
15. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. — М.: Медицина, 1979.
16. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983.
17. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. - Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1986.-303 с.
18. Веденский А.Н., Стойко Ю.М., Манкевич В.А. Хирургическое лечение начальной стадии варикозной болезни // Флеболимфология. — 1996. - № 1. - С. 14-15.
19. Вилянский М.П., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И. Рецидив варикозной болезни. — М., 1988. — 176 с.
20. Выренков Ю.Е., Полинов А. В. Лимфовенозный анастомоз. Учебное пособие. — М., 1982.
21. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Радкевич Ф.А. Хирургические методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей (обзор литературы) // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 2. - С. 127-134.
22. Генык С.Н., Емельянов С.Ю. Проблемы лечения и профилактики острых венозных эмбологенных тромбозов // Хирургия. — 1996. — № 2. — С. 138-140. (Обзор).
23. Горшков С.З., Караванов Г. Г. Слоновость. - М., 1972.
24. Даудярис И.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. — М.: Медицина, 1984. — 192 с.
25. Детралекс: Международные стендовые сообщения. — М.: Фармацевтическая группа «Сервье».
26. Ермолаев В.Л. Опыт лечения детралексом венозной и лимфатической недостаточности // Флеболимфология. — 1996. — № 2. — С. 15—16.
27. Жуков Б.Н., Мышенцев П.Н., Столяров С.А. Патология и коррекция лимфооттока при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Флеболимфология. — 1997. — № 4. — С. 5—10.
28. Ичираули Г.Н. Хирургическая коррекция мышечно-венозной помпы голени при посттромбофлебитической болезни в свете отдаленных результатов: Автореф. дисс.... канд. — М., 1991.
29. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: Когда и как лечить? // Новый мед. журнал. — 1996. — № 1—2. — С. 3—7.
30. Клемент Л.А., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. — М., 1976. — 296 с.
31. Константинова Г.Л., Богачей В.Ю., Зубарев А.Р. и др. Ультразвуковое исследование в диагностике хирургических заболеваний вен нижних конечностей // Хирургия. — 1991. — № 10. — С. 105—111.
32. Любарский М.С., Шевела А.И., Нимаев В.В. и др. // Матер. Конгресса лимфологов России. — М., 2000. — С. 78.
33. Малинин А.А. Хирургическая и микрохирургическая коррекция заболеваний лимфатической системы // Анналы хирургии. – 2001. - № 2. - С. 16-19.
34. Материалы III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1996. — № 6.
35. Методические разработки по курсу частной хирургии: Для студентов старших курсов лечебного факультета / Под ред. Г.И. Жидовинова. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1999. – 248 с.
36. Методические рекомендации для преподавателей V-VI курсов кафедры госпитальной хирургии / Под ред. Е.М. Благитко. – Новосибирск, 2002. — Ч. 1. — С. 77–83.
37. Методические рекомендации для преподавателей V-VI курсов кафедры госпитальной хирургии / Под ред. Е.М. Благитко. – Новосибирск, 2002. — Ч. 2. — С. 67–82.
38. Неотложная хирургия сосудов: Методические указания / С.А. Пигин. — Рязань, 1987. - 35 с.
39. Павловский Д.П. Профилактика венозных тромбозов и эмболий легочных артерий в послеоперационном периоде // Хирургия. — 1988. — № 12. - С. 148. (Обзор).
40. Петровский Б.В., Крылов В.С. Микрохирургия. — М., 1976.
41. Покровский А.В., Клионер Л.И. Хирургия хронический непроходимости вен. — М.: Медицина, 1977.
42. Покровский А.В. Клиническая ангиология. — М.: Медицина 1979. — 368 с.
43. Попов В.А., Грицук Н.Г. Диагностика острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1995. — № 3. - С. 77-81.
44. Постдипломная подготовка и усовершенствование врачей-хирургов: Учебно-методическое руководство. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1999. – 128 с.
45. Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С. и др. Хирургическая лимфология. — СПб., 2000.
46. Савельев В.С. Материалы совещания экспертов // Варикозная болезнь вен нижних конечностей. – Москва, 2000. – 20 с.
47. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. — М.: Медицина, 1972. — 440 с.
48. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология, 1996. — № 1. — С. 5—7.
49. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. – М.:Медицина, 2001. – 664 с.
50. Савченко Т.В. Клиника, диагностика и лечение слоновости нижних конечностей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1971.
51. Синявский М.М. Трофические язвы нижних конечностей. — Минск, 1973. - 231 с.
52. Суковатых Б.С., Назаренко П.М. Восстановительно-реконструктивная хирургия клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей // Вестник хирургии. — 1991. — № 1. — С. 136—140. (Обзор).
53. Филимонов М.И., Матюшенко А.А. Васильев В.Е. Субфасциальная диссекция перфорантных вен голени из «мини»-доступа // Флеболимфология. — 1997. - № 4. - С. 16.
54. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. – М.: Медицина, 1995. – 640 с.
55. Чернышев В.Н., Крыгин С.Г. Применение эндоскопической технологии пересечения коммуникантных вен при хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 2. – С. 94-104.
56. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен. — Киев, 1984.
57. Юсупов И.А. Хирургическое восстановление лимфатических путей и свободная аутотрансплантация лимфатических узлов по лимфографическим данным: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - 1968.
58. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. - М.: Берег, 1999. – 126 с.
59. Берган Дж. Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хиоуогия — 1995 — № 3. - С. 59-76. (Обзор).
60. Casley—Smith J. R., Castley—Smith Judith R. Лимфо-венозная недостаточность и ее консервативное лечение // Флеболимфология. — 1996. № 2. - С. 10-14.
61. Jimenez Cossio J.А. Эпидемиология варикозных заболеваний // Флеболимфология. — 1996. — № 1. — С. 8—12.
62. Kinmonth J. B. The Lymphatics Surgery. Lymphography and Diseases of Chyle and Lymph System. — London, 1982.
63. Кривинш Д.К., Бейгай Р. Е., Катлапс Г. Дж., Фогарти Т. Дж. Какова роль тромбэктомии при тромбозах полой вены и илеофеморального сегмента? // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 1. — С. 83—96.
64. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. — Бухарест: Науч. и энциклопедич. изд-во, 1979. — 576 с. (С. 127—242; 243-283; 284-324; 325-357).
65. Mortimer P.S. Венозно-лимфатическая недостаточность // Флеболимфология. — 1996. — № 2. — С. 1—4.
66. Servelle M. Oedemes chroniques des members chez l'enfant et l'adulte. Paris, Ed. Masson, 1962.
67. Стеммер Р. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Флеболимфология. — 1997. — № 4. — С. 1—4.
68. Van der Stricht J. Флебология на заре XXI века // Флеболимфология. - 1996. - №1. - С. 2-4.
69. Хирургия / Пер. с англ.; Под ред. Б. Джаррела, А. Карбаси. - М.: ГЭОТАР «Медицина», 1997. - 1070 с. (Серия «Руководство для врачей и студентов»).
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 742 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|