АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

У лиц пожилого возраста

Артериальная гипертензия встречается у 30-50% людей в возрасте старше 60 лет (Holzgreve, Middeke, I993). У пожилых больных с артериальной гипертензией имеет место изолированное повышение систолического АД. Основной причиной изолированной систолической гипертензии у пожилых является снижение растяжимости аорты и артерий, приводящее к потере их способности демпфировать пульсовые изменения давления. Старческая артериальная гипертензия является основным фактором риска инсульта, сердечной недостаточности, ИБС, почечной недостаточности, атеросклероза периферических артерий и, таким образом, имеет более неблагоприятный прогноз (Mann, 1992). Гипотензивная терапия снижает риск развития осложнений и увеличивает продолжительность жизни больных.

По мнению экспертов Национального комитета США по выявлению, оценке и лечению повышенного АД (1993), систолическое АД в пожилом возрасте следует снижать на 20 мм рт. ст., если исходно оно находилось в пределах от 160 до 180 мм рт. ст., и до величины < 160 мм рт. ст., если исходное систолическое АД превышало 180 мм рт. ст.

Таким образом, согласно рекомендациям этой исследовательской группы, оптимальными величинами систолического АД для лиц пожилого и старческого возраста является уровень 140-160 мм рт. ст. Дальнейшее снижение систолического АД может вызвать ухудшение мозгового кровообращения. Оптимальной величиной диастолического АД является 80-90 мм рт. ст.

Установлено, что слишком низкие и слишком высокие величины систолического АД связаны с увеличением смертности среди этих больных (Сооре, Warrender, 1987). Резкое снижение диастолического АД может привести к возрастанию коронарной недостаточности в зоне стенозированной венечной артерии (Fletcher, 1992).У больных пожилого возраста артериальная гипертензия характеризуется низкой активностью ренина плазмы, снижением растяжимости стенки артерий, повышением общего периферического сосудистого сопротивления, снижением минутного объема сердца, почечного кровотока, чувствительности барорецепторов, чувствительности сердца к β-адреноблокаторам (С. В. Моисеев, 1994). Лечение больных с неосложненной изолированной систолической артериальной гипертензией может проводиться немедикаментозными методами. Однако многие кардиологи в целях уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений рекомендуют применять гипотензивную фармакотерапию, особенно когда систолическое АД превышает 220 мм рт. ст. или уже есть осложнения. Согласно данным М. С. Кушаковского (1995), на первое место при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей следует поставить антагонисты кальция из подкласса дигидропиридинов (нифедипин в дозе не более 40 мг в сутки и его аналоги). Они обладают умеренным диуретическим действием, активны при низкорениновой форме артериальной гипертензии, поддерживают почечный и мозговой кровоток, увеличивают податливость стенок артерий. Очень эффективен и удобен антагонист кальция II поколения продленного действия исрадипин в суточной дозе 2,5-10мг (в 1-2 приема). На втором месте находятся центральные α 2-адреностимуляторы (клофелин, гуанабенз), если только они не вызывают побочных явлений. Однако Ф. Гросс (1986) не рекомендует эти препараты и резерпин из-за их способности вызывать депрессию.

Лица пожилого возраста, по мнению М. С. Кушаковского, менее чувствительны к β-адреноблокаторам и ингибиторам АПФ. Альфа-адреноблокаторы следует применять с большой осторожностью, так как они могут привести к ортостатической гипотензии с ишемией головного мозга.

Диуретики понижают ОЦК и минутный объем сердца и могут усугубить гемодинамические расстройства, свойственные старым людям. Кроме того, диуретики оказывают неблагоприятное влияние на липидный и углеводный обмен.

Однако существует и другое мнение по поводу выбора гипотензивных средств при артериальной гипертензии у пожилых людей. Bennet (1994) считает, что заслуживают применения диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Для большинства больных старческого возраста средством выбора многие считают диуретики — прежде всего гидрохлортиазид в суточной дозе 12.5-25 мг. Эта доза не оказывает выраженного влияния на липидный и углеводный обмен. Диуретики снижают сердечно-сосудистую смертность у пожилых (Cooper, Warrangler, 1985). Bennet (1994) считает ингибиторы АПФ средством выбора, если артериальная гипертензия в пожилом возрасте сочетается с нарушением систолической функции левого желудочка (снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%) и сахарным диабетом. Вотличие от М. С. Кушаковского Bennet не рекомендует применять у лиц пожилого возраста центральные α₂-агонисты, так как они не имеют каких-либо преимуществ и нередко вызывают побочные реакции. Начинать гипотензивную терапию у пожилых больных следует с назначения половинных доз препаратов с последующим их увеличением.

Протокол обследования больных с гипертоническим кризом,
с аневризмой и расслоением аорты.

Осмотр и физикальное обследование:

Оценка общего состояния и жизненно важных функций - сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).

2. Визуальная оценка:

· положение больного (лежит, сидит, ортопноэ);

· цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажность (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

· сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

· наличие периферических отеков.

3. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

4. Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15 мм рт. ст.).

5. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.

6. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

7. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой

8. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

9. Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.

10. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.

11. Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и походки, недержание мочи.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 635 | Нарушение авторских прав