Нерациональные комбинации препаратов:
· b-блокатор + верапамил (дилтиазем)
· ИАПФ + калийсберегающий диуретик
· Дигидропиридиновые антагонисты кальция + a1-адреноблокаторы
Очень ценными для рациональной комбинированной терапии являются фиксированные комбинированные препараты:
b-блокатор + диуретик:
- Тенорик (атенолол 50 мг или 100 мг + хлорталидон 25 мг)
- Лопрессор (метопролол 50 мг млм 100 мг + гидрохлортиазид 25 мг или 50 мг). Эта комбинация обеспечивает контроль АД в 75% случаев
ИАПФ + диуретик:
- Капозид (каптоприл 25 мг или 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг или 25 мг).
- Ко-ренитек (эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 12,5 мг)
- Нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг)
- Энап-Н (эналаприла 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг).
- Энап-HL (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг).
Эти комбинации наиболее перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка и диабетической нефропатией. Обеспечивают контроль АД у 80% больных.
ИАПФ + антагонисты кальция
- Лотрель (амлодипин 2,5 мг или 5 мг + беназеприл 10 мг или 20 мг -ИАПФ 2 поколения).
- Тарка (верапамил ER + трандолаприл в следующих дозировках [мг]: 180/2,241/1,240/2,240/4).
- Лексель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг)
По данным ряда крупнейших исследований, самые низкие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности были достигнуты в группе с этой комбинацией. Достижение целевого АД у 90% пациентов.
Антагонисты кальция + b-адреноблокатор
- Логимакс (фелодипин 5 мг + метопролол 50 мг).
Это уникальная лекарственная форма, обеспечивающая контролированное высвобождение лекарственных веществ на протяжении 24-х часов. Преимущества: достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, выраженное кардиопротективное и вазоселективное действие, отсутствие влияния на углеводный и липидный обмены, высокая эффективность и хорошая переносимость при всех степенях АГ.
Тем не менее, выбор первоначальной дозы и схемы лечения остается эмпирическим и зависит от выбора врача.
Показания для преимущественного использования определенных аптигипертензивных препаратов:
Застойная сердечная недостаточность - диуретики, ИАПФ
Стенокардия - b-блокаторы, антагонисты кальция
Инфаркт миокарда - b-блокаторы, ИАПФ
Диабетическая нефропатия - ИАПФ
Дислипидемия – ИАПФ, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы
Инсулинорезистентность (сахарный диабет) - ИАПФ, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы
У женщин в постменопаузе – ИАПФ
Особенности артериальной гипертонии в пожилом возрасте:
АГ в пожилом возрасте обусловлена снижением эластичности и растя-кимости аорты и артерий, отсутствием способности реагировать на изменение АД как в систолу, так и в диастолу. В 50% случаев у лиц пожилого возраста (стречается ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертония).
Клинические особенности ИСАГ:
- Высокая вариабельность АД в течение суток
- Склонность к ортостатическим реакциям
- Недостаточное снижение ночного АД или преобладание ночной гипертонии -> инсульты, инфаркт миокарда
- Увеличение скорости утреннего подъема АД -> инсульты, ИМ
Особенности лечения АГ у пожилых (в том числе и ИСАГ):
- Постепенное (более медленное, чем у молодых) снижение АД до целевого уровня (не выше 140/90).
- Предотвращение ортостатических реакций
- Низкая начальная доза препаратов
- Осторожность при повышении дозы препаратов
- Контроль за функцией почек, углеводным, липидным и электролитным обменами.
- Простая терапевтическая схема приема препарата
- Сочетание с немедикаментозными методами лечения (ограничение поваренной соли). В пожилом возрасте немедикаментозные методы лечения соблюдать сложно, так как у пациентов страдает качество жизни.
- Индивидуальный подбор препарата с учетом сопутствующих клинических состояний.
Не все антигипертензивные препараты в одинаковой степени пригодны для лечения больных пожилого возраста.
- Диуретики. Антигипертензивная эффективность тиазидовых диурети-ков более выражена в пожилом возрасте, чем в молодом. Особенно показаны они для лечения ИСАГ. Считаются препаратами первого выбора для длительной терапии (лучше других предупреждают сердечно-сосудистые осложнения у пожилых). Пример: Хлорталидон.
- Антагонисты кальция. При ИСАГ их эффективность увеличивается с возрастом. Улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, в пожилом возрасте снижают АД систолическое в большей степени, чем диастоли-ческое. Верапамил и дилтиазем используются при диабетической нефропатии и как альтернатива b-блокаторам, когда они противопоказаны.
- Ингибиторы АПФ. Эффективность эналаприла после 65 лет, особенно в качестве монотерапии, снижается. Используется при систолической дисфункции левого желудочка, при сахарном диабете.
- b-блокаторы. Менее эффективны в пожилом возрасте. Значительно уступают диуретикам по способности предотвращать развитие ИБС, снижать смертность от сердечно-сосудистых причин. Начинать лечение с b-блокаторов только при противопоказаниях к назначению диуретиков, при сочетании АГ с ИБС, после ИМ.
- a1-адреноблокаторы. При их использовании возможен ортостатический коллапс, общая слабость. Больным необходимо измерять АД не только сидя, но и стоя. Празозин и его производные с меньшей степени влияют на гипертрофию левого желудочка.
Таким образом, существует несколько подходов к медикаментозной терапии АГ:
- Последовательная монотерапия до выбора эффективного и хорошо переносимого средства.
- Кобинированная терапия в режиме последовательного назначения препаратов
- Фиксированная комбинация лекарственных средств.
Критерии эффективности антигипертензивной терапии:
Краткосрочные (1-6 мес от начала терапии):
§ Снижение систолического или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД
§ Отсутствие гипертонических кризов
§ Сохранение или улучшение качества жизни
§ Влияние на модифицируемые факторы риска
Среднесрочные (>6 месяцев от начала лечения):
§ Достижение целевых значений АД
§ Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений
§ Устранение модифицируемых факторов риска
Долгосрочные критерии:
§ Стабильное поддержание АД на целевом уровне
§ Отсутствие прогрессировали поражения органов-мишеней
§ Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 906 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|