АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нерациональные комбинации препаратов:

· b-блокатор + верапамил (дилтиазем)

· ИАПФ + калийсберегающий диуретик

· Дигидропиридиновые антагонисты кальция + a₁-адреноблокаторы

Очень ценными для рациональной комбинированной терапии являются фиксированные комбинированные препараты:

b-блокатор + диуретик:

- Тенорик (атенолол 50 мг или 100 мг + хлорталидон 25 мг)

- Лопрессор (метопролол 50 мг млм 100 мг + гидрохлортиазид 25 мг или 50 мг). Эта комбинация обеспечивает контроль АД в 75% случаев

ИАПФ + диуретик:

- Капозид (каптоприл 25 мг или 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг или 25 мг).

- Ко-ренитек (эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 12,5 мг)

- Нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг)

- Энап-Н (эналаприла 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг).

- Энап-HL (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг).

Эти комбинации наиболее перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка и диабетической нефропатией. Обеспечивают контроль АД у 80% больных.

ИАПФ + антагонисты кальция

- Лотрель (амлодипин 2,5 мг или 5 мг + беназеприл 10 мг или 20 мг -ИАПФ 2 поколения).

- Тарка (верапамил ER + трандолаприл в следующих дозировках [мг]: 180/2,241/1,240/2,240/4).

- Лексель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг)

По данным ряда крупнейших исследований, самые низкие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности были достигнуты в группе с этой комбинацией. Достижение целевого АД у 90% пациентов.

Антагонисты кальция + b-адреноблокатор

- Логимакс (фелодипин 5 мг + метопролол 50 мг).

Это уникальная лекарственная форма, обеспечивающая контролированное высвобождение лекарственных веществ на протяжении 24-х часов. Преимущества: достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, выраженное кардиопротективное и вазоселективное действие, отсутствие влияния на углеводный и липидный обмены, высокая эффективность и хорошая переносимость при всех степенях АГ.

Тем не менее, выбор первоначальной дозы и схемы лечения остается эмпирическим и зависит от выбора врача.

Показания для преимущественного использования определенных аптигипертензивных препаратов:

Застойная сердечная недостаточность - диуретики, ИАПФ

Стенокардия - b-блокаторы, антагонисты кальция

Инфаркт миокарда - b-блокаторы, ИАПФ

Диабетическая нефропатия - ИАПФ

Дислипидемия – ИАПФ, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы

Инсулинорезистентность (сахарный диабет) - ИАПФ, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы

У женщин в постменопаузе – ИАПФ

Особенности артериальной гипертонии в пожилом возрасте:

АГ в пожилом возрасте обусловлена снижением эластичности и растя-кимости аорты и артерий, отсутствием способности реагировать на изменение АД как в систолу, так и в диастолу. В 50% случаев у лиц пожилого возраста (стречается ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертония).

Клинические особенности ИСАГ:

1. Высокая вариабельность АД в течение суток
2. Склонность к ортостатическим реакциям
3. Недостаточное снижение ночного АД или преобладание ночной гипертонии -> инсульты, инфаркт миокарда
4. Увеличение скорости утреннего подъема АД -> инсульты, ИМ

Особенности лечения АГ у пожилых (в том числе и ИСАГ):

1. Постепенное (более медленное, чем у молодых) снижение АД до целевого уровня (не выше 140/90).
2. Предотвращение ортостатических реакций
3. Низкая начальная доза препаратов
4. Осторожность при повышении дозы препаратов
5. Контроль за функцией почек, углеводным, липидным и электролитным обменами.
6. Простая терапевтическая схема приема препарата
7. Сочетание с немедикаментозными методами лечения (ограничение поваренной соли). В пожилом возрасте немедикаментозные методы лечения соблюдать сложно, так как у пациентов страдает качество жизни.
8. Индивидуальный подбор препарата с учетом сопутствующих клинических состояний.

Не все антигипертензивные препараты в одинаковой степени пригодны для лечения больных пожилого возраста.

1. Диуретики. Антигипертензивная эффективность тиазидовых диурети-ков более выражена в пожилом возрасте, чем в молодом. Особенно показаны они для лечения ИСАГ. Считаются препаратами первого выбора для длительной терапии (лучше других предупреждают сердечно-сосудистые осложнения у пожилых). Пример: Хлорталидон.
2. Антагонисты кальция. При ИСАГ их эффективность увеличивается с возрастом. Улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, в пожилом возрасте снижают АД систолическое в большей степени, чем диастоли-ческое. Верапамил и дилтиазем используются при диабетической нефропатии и как альтернатива b-блокаторам, когда они противопоказаны.
3. Ингибиторы АПФ. Эффективность эналаприла после 65 лет, особенно в качестве монотерапии, снижается. Используется при систолической дисфункции левого желудочка, при сахарном диабете.
4. b-блокаторы. Менее эффективны в пожилом возрасте. Значительно уступают диуретикам по способности предотвращать развитие ИБС, снижать смертность от сердечно-сосудистых причин. Начинать лечение с b-блокаторов только при противопоказаниях к назначению диуретиков, при сочетании АГ с ИБС, после ИМ.
5. a₁-адреноблокаторы. При их использовании возможен ортостатический коллапс, общая слабость. Больным необходимо измерять АД не только сидя, но и стоя. Празозин и его производные с меньшей степени влияют на гипертрофию левого желудочка.

Таким образом, существует несколько подходов к медикаментозной терапии АГ:

1. Последовательная монотерапия до выбора эффективного и хорошо переносимого средства.
2. Кобинированная терапия в режиме последовательного назначения препаратов
3. Фиксированная комбинация лекарственных средств.

Критерии эффективности антигипертензивной терапии:

Краткосрочные (1-6 мес от начала терапии):

§ Снижение систолического или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД

§ Отсутствие гипертонических кризов

§ Сохранение или улучшение качества жизни

§ Влияние на модифицируемые факторы риска

Среднесрочные (>6 месяцев от начала лечения):

§ Достижение целевых значений АД

§ Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений

§ Устранение модифицируемых факторов риска

Долгосрочные критерии:

§ Стабильное поддержание АД на целевом уровне

§ Отсутствие прогрессировали поражения органов-мишеней

§ Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 913 | Нарушение авторских прав