АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение рака МЖ

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. I этап - Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  3. I. Специфическое лечение.
  4. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  5. II Хирургическое лечение.
  6. II этап - Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  7. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
  8. II. Общее лечение.
  9. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  10. II. С вторичным вовлечением миокарда

В настоящее время существует более 6000 вариантов лечения больных раком

молочной железы. Все лечебные мероприятия при этом разделяются на местно-

регионарные (операция, лучевая терапия) и системные (химиотерапия, гормо-

нотерапия, иммунотерапия) воздействия.

Лечебная тактика должна быть индивидуальной с учетом целого ряда фак-

торов прогноза. Лечение может быть радикальным, паллиативным, симптома-

тическим.

Важно выработать план лечения больного. В предоперационном периоде,

после проведения предоперационного лечения необходимо оценить степень ре-

зорбции опухоли и наметить объем оперативного вмешательства. После выпол-

нения операции, получения гистологического ответа и определения рецепторов

опухоли нужно выработать план послеоперационного лечения, который вклю-

чает в себя химио-, гормоно- или лучевую терапию.

10.13.1. Типы радикальных операций

Хирургическое вмешательство занимает доминирующее положение в лечении

рака молочной железы. Операции при раке молочной железы подразделяются

на следующие виды:

1. Стандартная радикальная мастэктомия (Halsted W., 1989; Meyer W.,

1894) --- одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и

малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной

и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах ана-

томических футляров.

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (Маг-

gottini M. A., Bucalossi Р., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952; Хол-

динС. А., Дымарский Л. Ю., 1975) --- одноблочное удаление молочной

железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточ-

ной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными

лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами.

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия (Wangensteen О., 1952) ---

удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических

узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэкто-

мии Холстеда сохранением большой грудной мышцы (Patey D., Dyson W.,

1948) или обеих грудных мышц (Auchincloss Н., 1956; Madden J., 1965).

При оставлении мышц мастэктомия выполняется менее травматично и с

меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохра-

нение мышц приводит к лучшему косметическому результату и функции

верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функ-

ционально щадящих (рис. 10.11-10.13, см. вклейку).

5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией (Пирогов Н. И., 1847;

Volkmann К., 1875; Winiwarter A., 1978) --- удаление молочной железы

и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так на-

зываемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются

начальные (I-Па) стадии заболевания при локализации опухоли в наруж-

ных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с

тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия (ампутация) --- удаление молочной железы с фас-

цией большой грудной мышцы. Показанием к такой операции является

распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопут-

ствующие заболевания.

7. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органо-

сохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной

железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой

грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчат-

ки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в

медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена

из двух разрезов кожи --- на молочной железе и в подмышечной обла-

сти. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии

отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции

повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показа-

на послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной

железы.

8. Секторальная резекция предусматривает удаление сектора молочной

железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоя-

тельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению.

Ее следует применять только в диагностических целях. В лечебных це-

лях секторальную резекцию необходимо выполнять исключительно в

редких случаях и дополнять лучевой терапией (например, при одиноч-

ных очагах неинвазивного cancer in situ).

10.13.2. Лучевая терапия

Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регио-

нарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению

отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных

результатов оперативного лечения возникла идея использования лучевой тера-

пии. Лучевая терапия применяется с 1901 г., но до настоящего времени ведутся

споры о ее месте и роли в лечении РМЖ.

Лучевую терапию применяют в предоперационном и послеоперационном

периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение сте-

пени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазиро-

ванных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных

опухолевых клеток; повреждение до полной регрессии микродиссеминатов

и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения.

Для достижения этих задач достаточными являются суммарные дозы 40-45 Гр,

проведенные за 4-5 недель. Предоперационную лучевую терапию чаще прово-

дят укрупненными фракциями --- ежедневно по 5 Гр на молочную железу с

двух тангенциальных полей, всего 5 фракций --- 25 Гр, что по биологическо-

му изоэффекту соответствует 40 Гр при классическом режиме фракциониро-

вания --- по 2 Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно

проводят по 4 Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует

35 Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на мо-

лочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на

2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны

облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме --- по 2 Гр

ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. При отечно-инфильтратив-

ных формах рака применяют классический режим фракционирования дозы на

молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном

периоде.

10.13.3. Химиотерапия

Рак молочной железы относится к опухолям, для которых характерна высо-

кая частота гематогенного и лимфогенного метастазирования. Использование

адъювантнои химиотерапии позволяет значительно сократить риск рецидива и

смерти у больных операбельным раком молочной железы. Цели лекарственной

терапии: излечение, продление жизни, уменьшение стадии опухолевого про-

цесса, улучшение качества жизни и контроль симптомов болезни, улучшение

результатов хирургического и лучевого лечения, отказ от калечащих операций,

уменьшение объема операций. Каждый химиопрепарат действует только на

те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания

нескольких препаратов с различной фазовоспецифичностью и механизмом дей-

ствия. Клинический опыт показал, что при раке молочной железы наиболее

эффективными дополнительными (адъювантными) к операции являются хими-

опрепараты циклофосфан, тиофосфамид, фторурацил, метотрексат, адриами-

цин (доксорубицин) и некоторые другие, противоопухолевое действие которых

потенцируется при их сочетании. Наиболее широкое распространение получила

схема ЦМФ в качестве адъювантной химиотерапии.

Ниже приведены наиболее часто применяющиеся схемы химиотерапии при

раке молочной железы (Переводчикова Н. И., 2000):

1. CMF:

--- циклофосфан 100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й дни;

--- метотрексат 40 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни;

--- 5-фторурацил 600 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни.

Повторение курса --- каждые 4 недели (интервал 2 недели).

2. CAF:

--- циклофосфан 100 мг/м2 внутрь или в/м с 1-го по 14-й дни;

--- адриамицин 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни;

--- 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни.

Повторение курса --- каждые 4 недели.

Следующее важное звено в лечении больных РМЖ --- неоадъювантная хи-

миотерапия. Неоадъювантная химиотерапия позволяет уменьшить стадий-

ность и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения РМЖ.

10.13.4. Гормонотерапия

Эстрогены являются ведущими факторами в канцерогенезе опухолей молочных

желез в эксперименте и клинике. В настоящее время общепринято, что если

более 10 % опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогесте-

рону, то опухоль следует считать гормоночувствительной. Рецептороположи-

тельными и чувствительными к гормонотерапии считают опухоли, содержание

рецепторных белков в которых превышает 10 фентамоль на 1 мг белка. Чем

выше уровень содержания гормональных рецепторов, тем эффективней гормо-

нотерапия.

Гормонотерапия рака молочной железы претерпела значительные измене-

ния: если на первых этапах это было хирургическое удаление яичников, то в

последующие годы разрабатывались методы консервативного воздействия на

органы, участвующие в синтезе эстрогенов. Хирургическая кастрация впервые

была применена шотландским хирургом G. Beatson в Глазго в 1896 г. Лучевая

кастрация известна с 1922 г. Однако описывались случаи, когда после лучевой

кастрации восстанавливались менструации, обусловленные, вероятно, неадек-

ватностью суммарных доз.

Альтернативой хирургической или лучевой кастрации у менструирующих

и находящихся в пременопаузе женщин является использование лютеинизирующего рилизинг-гормона и агониста (LHRH) золадекса или его отечественно-го аналога --- бусерелина. Комбинация агониста LHRH и тамоксифена (метаана-

лиз четырех рандомизированных исследований) превосходит по эффективности монотерапию агонистом LHRH у пременопаузальных женщин, больных распространенным раком молочной железы.

В настоящее время все шире применяются физиологически неактивные антиэстрогенные препараты (нестероидные антигормоны), непосредственно воздействующие на опухолевую клетку и не затрагивающие центральные механизмы гормонообразования. Большую роль играет тамоксифен у больных в менопаузе при гормонально зависимых опухолях с метастазами в подмышечные лимфатические узлы.

Современные достижения в гормонотерапии рака молочной железы связаны с появлением новых антиэстрогенов, в том числе «чистых» антиэстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включая ралоксифен, а также новых ингибиторов ароматазы третьего поколения, включающих нестероидные препараты анастрозол, летрозол, фулвестрант (Фазлодекс, ICI182780) и стероидный ингибитор экземестан.

Для уточнения показаний к гормонотерапии, в частности овариэктомии,следует пользоваться определением гормональных рецепторов удаленной опухоли или ее кусочка, взятого при трепанобиопсии до начала лечения. После овариэктомии больным назначают тамоксифен по 20 мг в день на срок 2 года для блокады надпочечниковых эстрогенов.

10.13.5. Иммунотерапия

Показанием для иммунотерапии является нарушенная реактивность организма, обусловленная наличием самой опухоли и иммунодепрессивными методами химиолучевого и хирургического лечения. До начала и в процессе лечения необходимо определение иммунологического статуса, в частности, показателей клеточного и гуморального иммунитета. По данным Н. И. Переводчиковой (2000), к иммуномодуляторам относятся: цитокины (интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы), моноклональные антитела, дифференцирующие агенты, антиангиогенезные факторы.

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 752 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)