Лечение рака МЖ
В настоящее время существует более 6000 вариантов лечения больных раком
молочной железы. Все лечебные мероприятия при этом разделяются на местно-
регионарные (операция, лучевая терапия) и системные (химиотерапия, гормо-
нотерапия, иммунотерапия) воздействия.
Лечебная тактика должна быть индивидуальной с учетом целого ряда фак-
торов прогноза. Лечение может быть радикальным, паллиативным, симптома-
тическим.
Важно выработать план лечения больного. В предоперационном периоде,
после проведения предоперационного лечения необходимо оценить степень ре-
зорбции опухоли и наметить объем оперативного вмешательства. После выпол-
нения операции, получения гистологического ответа и определения рецепторов
опухоли нужно выработать план послеоперационного лечения, который вклю-
чает в себя химио-, гормоно- или лучевую терапию.
10.13.1. Типы радикальных операций
Хирургическое вмешательство занимает доминирующее положение в лечении
рака молочной железы. Операции при раке молочной железы подразделяются
на следующие виды:
1. Стандартная радикальная мастэктомия (Halsted W., 1989; Meyer W.,
1894) --- одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и
малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной
и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах ана-
томических футляров.
2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (Маг-
gottini M. A., Bucalossi Р., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952; Хол-
динС. А., Дымарский Л. Ю., 1975) --- одноблочное удаление молочной
железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточ-
ной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными
лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами.
3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия (Wangensteen О., 1952) ---
удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических
узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения.
4. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэкто-
мии Холстеда сохранением большой грудной мышцы (Patey D., Dyson W.,
1948) или обеих грудных мышц (Auchincloss Н., 1956; Madden J., 1965).
При оставлении мышц мастэктомия выполняется менее травматично и с
меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохра-
нение мышц приводит к лучшему косметическому результату и функции
верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функ-
ционально щадящих (рис. 10.11-10.13, см. вклейку).
5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией (Пирогов Н. И., 1847;
Volkmann К., 1875; Winiwarter A., 1978) --- удаление молочной железы
и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так на-
зываемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются
начальные (I-Па) стадии заболевания при локализации опухоли в наруж-
ных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
6. Простая мастэктомия (ампутация) --- удаление молочной железы с фас-
цией большой грудной мышцы. Показанием к такой операции является
распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопут-
ствующие заболевания.
7. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органо-
сохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной
железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой
грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчат-
ки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в
медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена
из двух разрезов кожи --- на молочной железе и в подмышечной обла-
сти. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии
отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции
повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показа-
на послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной
железы.
8. Секторальная резекция предусматривает удаление сектора молочной
железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоя-
тельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению.
Ее следует применять только в диагностических целях. В лечебных це-
лях секторальную резекцию необходимо выполнять исключительно в
редких случаях и дополнять лучевой терапией (например, при одиноч-
ных очагах неинвазивного cancer in situ).
10.13.2. Лучевая терапия
Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регио-
нарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению
отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных
результатов оперативного лечения возникла идея использования лучевой тера-
пии. Лучевая терапия применяется с 1901 г., но до настоящего времени ведутся
споры о ее месте и роли в лечении РМЖ.
Лучевую терапию применяют в предоперационном и послеоперационном
периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение сте-
пени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазиро-
ванных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных
опухолевых клеток; повреждение до полной регрессии микродиссеминатов
и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения.
Для достижения этих задач достаточными являются суммарные дозы 40-45 Гр,
проведенные за 4-5 недель. Предоперационную лучевую терапию чаще прово-
дят укрупненными фракциями --- ежедневно по 5 Гр на молочную железу с
двух тангенциальных полей, всего 5 фракций --- 25 Гр, что по биологическо-
му изоэффекту соответствует 40 Гр при классическом режиме фракциониро-
вания --- по 2 Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно
проводят по 4 Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует
35 Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на мо-
лочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на
2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны
облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме --- по 2 Гр
ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. При отечно-инфильтратив-
ных формах рака применяют классический режим фракционирования дозы на
молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном
периоде.
10.13.3. Химиотерапия
Рак молочной железы относится к опухолям, для которых характерна высо-
кая частота гематогенного и лимфогенного метастазирования. Использование
адъювантнои химиотерапии позволяет значительно сократить риск рецидива и
смерти у больных операбельным раком молочной железы. Цели лекарственной
терапии: излечение, продление жизни, уменьшение стадии опухолевого про-
цесса, улучшение качества жизни и контроль симптомов болезни, улучшение
результатов хирургического и лучевого лечения, отказ от калечащих операций,
уменьшение объема операций. Каждый химиопрепарат действует только на
те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания
нескольких препаратов с различной фазовоспецифичностью и механизмом дей-
ствия. Клинический опыт показал, что при раке молочной железы наиболее
эффективными дополнительными (адъювантными) к операции являются хими-
опрепараты циклофосфан, тиофосфамид, фторурацил, метотрексат, адриами-
цин (доксорубицин) и некоторые другие, противоопухолевое действие которых
потенцируется при их сочетании. Наиболее широкое распространение получила
схема ЦМФ в качестве адъювантной химиотерапии.
Ниже приведены наиболее часто применяющиеся схемы химиотерапии при
раке молочной железы (Переводчикова Н. И., 2000):
1. CMF:
--- циклофосфан 100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й дни;
--- метотрексат 40 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни;
--- 5-фторурацил 600 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни.
Повторение курса --- каждые 4 недели (интервал 2 недели).
2. CAF:
--- циклофосфан 100 мг/м2 внутрь или в/м с 1-го по 14-й дни;
--- адриамицин 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни;
--- 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни.
Повторение курса --- каждые 4 недели.
Следующее важное звено в лечении больных РМЖ --- неоадъювантная хи-
миотерапия. Неоадъювантная химиотерапия позволяет уменьшить стадий-
ность и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения РМЖ.
10.13.4. Гормонотерапия
Эстрогены являются ведущими факторами в канцерогенезе опухолей молочных
желез в эксперименте и клинике. В настоящее время общепринято, что если
более 10 % опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогесте-
рону, то опухоль следует считать гормоночувствительной. Рецептороположи-
тельными и чувствительными к гормонотерапии считают опухоли, содержание
рецепторных белков в которых превышает 10 фентамоль на 1 мг белка. Чем
выше уровень содержания гормональных рецепторов, тем эффективней гормо-
нотерапия.
Гормонотерапия рака молочной железы претерпела значительные измене-
ния: если на первых этапах это было хирургическое удаление яичников, то в
последующие годы разрабатывались методы консервативного воздействия на
органы, участвующие в синтезе эстрогенов. Хирургическая кастрация впервые
была применена шотландским хирургом G. Beatson в Глазго в 1896 г. Лучевая
кастрация известна с 1922 г. Однако описывались случаи, когда после лучевой
кастрации восстанавливались менструации, обусловленные, вероятно, неадек-
ватностью суммарных доз.
Альтернативой хирургической или лучевой кастрации у менструирующих
и находящихся в пременопаузе женщин является использование лютеинизирующего рилизинг-гормона и агониста (LHRH) золадекса или его отечественно-го аналога --- бусерелина. Комбинация агониста LHRH и тамоксифена (метаана-
лиз четырех рандомизированных исследований) превосходит по эффективности монотерапию агонистом LHRH у пременопаузальных женщин, больных распространенным раком молочной железы.
В настоящее время все шире применяются физиологически неактивные антиэстрогенные препараты (нестероидные антигормоны), непосредственно воздействующие на опухолевую клетку и не затрагивающие центральные механизмы гормонообразования. Большую роль играет тамоксифен у больных в менопаузе при гормонально зависимых опухолях с метастазами в подмышечные лимфатические узлы.
Современные достижения в гормонотерапии рака молочной железы связаны с появлением новых антиэстрогенов, в том числе «чистых» антиэстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включая ралоксифен, а также новых ингибиторов ароматазы третьего поколения, включающих нестероидные препараты анастрозол, летрозол, фулвестрант (Фазлодекс, ICI182780) и стероидный ингибитор экземестан.
Для уточнения показаний к гормонотерапии, в частности овариэктомии,следует пользоваться определением гормональных рецепторов удаленной опухоли или ее кусочка, взятого при трепанобиопсии до начала лечения. После овариэктомии больным назначают тамоксифен по 20 мг в день на срок 2 года для блокады надпочечниковых эстрогенов.
10.13.5. Иммунотерапия
Показанием для иммунотерапии является нарушенная реактивность организма, обусловленная наличием самой опухоли и иммунодепрессивными методами химиолучевого и хирургического лечения. До начала и в процессе лечения необходимо определение иммунологического статуса, в частности, показателей клеточного и гуморального иммунитета. По данным Н. И. Переводчиковой (2000), к иммуномодуляторам относятся: цитокины (интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы), моноклональные антитела, дифференцирующие агенты, антиангиогенезные факторы.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 752 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|