 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лечение рака МЖВ настоящее время существует более 6000 вариантов лечения больных раком молочной железы. Все лечебные мероприятия при этом разделяются на местно- регионарные (операция, лучевая терапия) и системные (химиотерапия, гормо- нотерапия, иммунотерапия) воздействия. Лечебная тактика должна быть индивидуальной с учетом целого ряда фак- торов прогноза. Лечение может быть радикальным, паллиативным, симптома- тическим. Важно выработать план лечения больного. В предоперационном периоде, после проведения предоперационного лечения необходимо оценить степень ре- зорбции опухоли и наметить объем оперативного вмешательства. После выпол- нения операции, получения гистологического ответа и определения рецепторов опухоли нужно выработать план послеоперационного лечения, который вклю- чает в себя химио-, гормоно- или лучевую терапию. 10.13.1. Типы радикальных операций Хирургическое вмешательство занимает доминирующее положение в лечении рака молочной железы. Операции при раке молочной железы подразделяются на следующие виды: 1. Стандартная радикальная мастэктомия (Halsted W., 1989; Meyer W., 1894) --- одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах ана- томических футляров. 2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (Маг- gottini M. A., Bucalossi Р., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952; Хол- динС. А., Дымарский Л. Ю., 1975) --- одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточ- ной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами. 3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия (Wangensteen О., 1952) --- удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения. 4. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэкто- мии Холстеда сохранением большой грудной мышцы (Patey D., Dyson W., 1948) или обеих грудных мышц (Auchincloss Н., 1956; Madden J., 1965). При оставлении мышц мастэктомия выполняется менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохра- нение мышц приводит к лучшему косметическому результату и функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функ- ционально щадящих (рис. 10.11-10.13, см. вклейку). 5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией (Пирогов Н. И., 1847; Volkmann К., 1875; Winiwarter A., 1978) --- удаление молочной железы и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так на- зываемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются начальные (I-Па) стадии заболевания при локализации опухоли в наруж- ных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 6. Простая мастэктомия (ампутация) --- удаление молочной железы с фас- цией большой грудной мышцы. Показанием к такой операции является распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопут- ствующие заболевания. 7. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органо- сохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчат- ки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи --- на молочной железе и в подмышечной обла- сти. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показа- на послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы. 8. Секторальная резекция предусматривает удаление сектора молочной железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоя- тельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Ее следует применять только в диагностических целях. В лечебных це- лях секторальную резекцию необходимо выполнять исключительно в редких случаях и дополнять лучевой терапией (например, при одиноч- ных очагах неинвазивного cancer in situ). 10.13.2. Лучевая терапия Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регио- нарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения возникла идея использования лучевой тера- пии. Лучевая терапия применяется с 1901 г., но до настоящего времени ведутся споры о ее месте и роли в лечении РМЖ. Лучевую терапию применяют в предоперационном и послеоперационном периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение сте- пени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазиро- ванных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных опухолевых клеток; повреждение до полной регрессии микродиссеминатов и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения. Для достижения этих задач достаточными являются суммарные дозы 40-45 Гр, проведенные за 4-5 недель. Предоперационную лучевую терапию чаще прово- дят укрупненными фракциями --- ежедневно по 5 Гр на молочную железу с двух тангенциальных полей, всего 5 фракций --- 25 Гр, что по биологическо- му изоэффекту соответствует 40 Гр при классическом режиме фракциониро- вания --- по 2 Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно проводят по 4 Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует 35 Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на мо- лочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на 2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме --- по 2 Гр ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. При отечно-инфильтратив- ных формах рака применяют классический режим фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном периоде. 10.13.3. Химиотерапия Рак молочной железы относится к опухолям, для которых характерна высо- кая частота гематогенного и лимфогенного метастазирования. Использование адъювантнои химиотерапии позволяет значительно сократить риск рецидива и смерти у больных операбельным раком молочной железы. Цели лекарственной терапии: излечение, продление жизни, уменьшение стадии опухолевого про- цесса, улучшение качества жизни и контроль симптомов болезни, улучшение результатов хирургического и лучевого лечения, отказ от калечащих операций, уменьшение объема операций. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазовоспецифичностью и механизмом дей- ствия. Клинический опыт показал, что при раке молочной железы наиболее эффективными дополнительными (адъювантными) к операции являются хими- опрепараты циклофосфан, тиофосфамид, фторурацил, метотрексат, адриами- цин (доксорубицин) и некоторые другие, противоопухолевое действие которых потенцируется при их сочетании. Наиболее широкое распространение получила схема ЦМФ в качестве адъювантной химиотерапии. Ниже приведены наиболее часто применяющиеся схемы химиотерапии при раке молочной железы (Переводчикова Н. И., 2000): 1. CMF: --- циклофосфан 100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й дни; --- метотрексат 40 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни; --- 5-фторурацил 600 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Повторение курса --- каждые 4 недели (интервал 2 недели). 2. CAF: --- циклофосфан 100 мг/м2 внутрь или в/м с 1-го по 14-й дни; --- адриамицин 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни; --- 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Повторение курса --- каждые 4 недели. Следующее важное звено в лечении больных РМЖ --- неоадъювантная хи- миотерапия. Неоадъювантная химиотерапия позволяет уменьшить стадий- ность и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения РМЖ. 10.13.4. Гормонотерапия Эстрогены являются ведущими факторами в канцерогенезе опухолей молочных желез в эксперименте и клинике. В настоящее время общепринято, что если более 10 % опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогесте- рону, то опухоль следует считать гормоночувствительной. Рецептороположи- тельными и чувствительными к гормонотерапии считают опухоли, содержание рецепторных белков в которых превышает 10 фентамоль на 1 мг белка. Чем выше уровень содержания гормональных рецепторов, тем эффективней гормо- нотерапия. Гормонотерапия рака молочной железы претерпела значительные измене- ния: если на первых этапах это было хирургическое удаление яичников, то в последующие годы разрабатывались методы консервативного воздействия на органы, участвующие в синтезе эстрогенов. Хирургическая кастрация впервые была применена шотландским хирургом G. Beatson в Глазго в 1896 г. Лучевая кастрация известна с 1922 г. Однако описывались случаи, когда после лучевой кастрации восстанавливались менструации, обусловленные, вероятно, неадек- ватностью суммарных доз. Альтернативой хирургической или лучевой кастрации у менструирующих и находящихся в пременопаузе женщин является использование лютеинизирующего рилизинг-гормона и агониста (LHRH) золадекса или его отечественно-го аналога --- бусерелина. Комбинация агониста LHRH и тамоксифена (метаана- лиз четырех рандомизированных исследований) превосходит по эффективности монотерапию агонистом LHRH у пременопаузальных женщин, больных распространенным раком молочной железы. В настоящее время все шире применяются физиологически неактивные антиэстрогенные препараты (нестероидные антигормоны), непосредственно воздействующие на опухолевую клетку и не затрагивающие центральные механизмы гормонообразования. Большую роль играет тамоксифен у больных в менопаузе при гормонально зависимых опухолях с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. Современные достижения в гормонотерапии рака молочной железы связаны с появлением новых антиэстрогенов, в том числе «чистых» антиэстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включая ралоксифен, а также новых ингибиторов ароматазы третьего поколения, включающих нестероидные препараты анастрозол, летрозол, фулвестрант (Фазлодекс, ICI182780) и стероидный ингибитор экземестан. Для уточнения показаний к гормонотерапии, в частности овариэктомии,следует пользоваться определением гормональных рецепторов удаленной опухоли или ее кусочка, взятого при трепанобиопсии до начала лечения. После овариэктомии больным назначают тамоксифен по 20 мг в день на срок 2 года для блокады надпочечниковых эстрогенов. 10.13.5. Иммунотерапия Показанием для иммунотерапии является нарушенная реактивность организма, обусловленная наличием самой опухоли и иммунодепрессивными методами химиолучевого и хирургического лечения. До начала и в процессе лечения необходимо определение иммунологического статуса, в частности, показателей клеточного и гуморального иммунитета. По данным Н. И. Переводчиковой (2000), к иммуномодуляторам относятся: цитокины (интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы), моноклональные антитела, дифференцирующие агенты, антиангиогенезные факторы.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 711 | Нарушение авторских прав |