Раздел 10. Л Е П Р А

Наиболее благоприятно протекает, развивается у субъектов с большой резистентностью и свидетельствует о наличии высокой сопротивляемости организма.

Кожа. Типичные туберкулоиды имеют фигурную форму, края приподняты, состоят из группы мелких папул, ширина бляшки до 2 см, наружная граница всегда четкая. Локализуются высыпания в любом месте, чаще в области бедер, на сгибательной поверхности голеней; на волосистой части головы высыпания никогда не встречаются. Характерно для туберкулоидов расстройство чувствительности в центральной части. Обратное развитие туберкулоидов медленное, остаются атрофические, анестетические и гипохромические участки, дающие неполную реакцию на гистамин.

Туберкулоидная реакция – это острое или подострое развитие туберкулоида с более быстрым обратным развитием. Реактивный туберкулоид – пример выраженных воспалительных явлений. Лепрозный неврит, как вариант недифференцированной (простой) проказы, развивается медленно и постепенно. Отмечается неравномерное утолщение и уплотнение крупных нервных стволов. Утолщение большого ушного нерва достигает 2-10 мм в диаметре. Чаще поражается кубительный нерв выше локтевого сустава, затем ушной и на третьем месте по частоте – общий малоберцовый. Больные жалуются на чувство похолодания, сильные, особенно по ночам, приступообразные боли, переходящие с одного нерва на другой и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Вследствие гиперестезии больные иногда не могут ходить, держать ложку и т.д. Гиперестезия сменяется анестезией. Строго выражена последовательность нарушений чувствительности. Сначала ослабевает, затем исчезает температурная чувствительность, затем болевая, и тактильная. У больных часто бывают ожоги рук.

Моторные расстройства развиваются медленно. Лицо маскообразное, без эмоций. Поражение орбикулярных мышц вызывает латофтальм разной степени, глазная щель округла, глазное яблоко выступает, фиксировано, неподвижно, смыкание век невозможно. Такое лицо в средние века называлось "маской святого Антония".

На конечностях поражаются только кисти и стопы.

Проявлением трофических расстройств являются дисхромии – пятна до нескольких см, в области туловища, шеи и плеч. Всегда единичны, с четкими границами, округлой или овальной формы. Цвет от белого до желтоватого. Гиперхромические пятна бывают реже, они очень напоминают родимые пятна. Позднее пятна постепенно бледнеют, начиная с центра.

У 50% всех больных с недифференцированной лепрой имеются прободающие язвы стоп. Язвы от 1 до 4 см в диаметре, отделяемой прозрачное, содержит бацилл Хансена. На пальцах развивается панариций Морвана. Костный скелет пальцев укорачивается. Психика больных лепрой травмирована тяжелыми переживаниями, связанными с помещением их в лепрозорий. Необходимо отказаться от употребления терминов "проказа", "прокаженный".

Чаще всего высыпания имеют фигурную форму, резко отграниченные, валикообразноприподнятые края, состоящие из мелких папул и более светлая центральная часть, которая в старых высыпаниях может быть атрофичной. Краевая часть такого туберкулоида возвышена. Иногда это язва - инфильтрированная эритематозная каемка, в других случаях она отчетливо выступает и напоминает шнурок. Окраска края от красного цвета до цвета кофе с молоком. Высыпания могут быть одиночными или множественными, размерами от монеты до захватывающих сразу две ягодицы. Высыпания локализуются в одном месте.

Характерно для туберкулоидов расстройство чувствительности, особенно выраженное в центральной части. Здесь сначала исчезает термическая, затем болевая и, наконец, тактильная чувствительность (полная анестезия). Обратное развитие туберкулоидов происходит медленно, цвет краевой зоны становится светлее, инфильтрат рассасывается и остается гипохромический участок.

Бляшковидные туберкулоиды – нет центрального выпадения и атрофии.

Люпоидный (саркоидный) туберкулоид состоит из мелких бугорков либо изолированных, либо сгруппированных и тесно скученных.

Атипичные туберкулоиды:

1) гипохромические, эритематозно-гипохромические и просто эритематозные пятна, клинически неотличимые от недифференцированных. Лишь гистологическое исследование может установить их истинную природу;

2) хорошо отграниченные эритематозно-пигментные пятна с явлениями выраженного поракератоза, напоминающие собой экзематид, но с расстройствами чувствительности.

Туберкулоидная реакция – если типичный или атипичный туберкулоид характеризуется постоянством и спокойным течением, то в фазе реакции он становится подострым или острым и более быстро заканчивается.

Прогноз. При несвоевременном и неадекватном лечении летальные исходы наблюдаются спустя 15-20 лет от начала болезни в результате амилоидоза внутренних органов, интеркуррентной инфекции.

На фоне современной терапии может наступать выздоровление, у части больных сохраняются остаточные явления, деформации, требующие хирургической коррекции.

Диагноз. Выявление больных лепрой проводится на основании анализа комплекса клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.

При обследовании больных, наряду с результатами осмотра используют ряд функциональных проб: гистаминовую, морфинную, на потоотделение и "воспламенение", имеющих вспомогательное значение.

Для постановки гистаминовой и морфинной пробы на поверхность исследуемого пятна наносят каплю р-ра гистамина (1:1000) или 1% р-ра морфина, затем производят укол иглой, не проникающей в дерму. На здоровой коже возникает первичная и вторичная эритема диаметром несколько сантиметров, волдыри или папулы, иногда с некрозом (триада Левис); у больных лепрой вторичная эритема не выражена или отсутствует. При пробе на потоотделение кожу смазывают реактивом Минора (2 г йода, 15 г крахмала и 98% спирт до 100 мл) или йодной настойкой с последующим припудриванием крахмалом. После сухожаровой ванны участки кожи с нормальным потоотделением принимают синий цвет, пораженные участки сохраняют цвет йода. При применении горчичников в области поражения кожи характерная эритема не развивается. Проба на "воспламенение" сводится к внутривенному введению 3-7 мл 1% р-ра никотиновой кислоты, в результате чего на пораженных участках возникает яркая эритема и появляются волдыри.

Специфическая диагностика лепры заключается в обнаружении микобактерий в соскобе со слизистой оболочки носа и из очагов поражения, в пунктате из лимфатических узлов при окраске препаратов по Цилю-Нильсену. Соскоб из кожных элементов получают путем неглубокого надреза (бескровного) кожи в предварительно обескровленном при сжатии участке.

Важное диагностическое значение имеет гистологическое изучение кожных биоптатов, позволяющее выявить характерные для различных типов лепры изменения.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом кожи, дерматомикозами, сифилитическими поражениями, остеомиелитом. Часто дифференцируют лепру и сирингомиелию, при которой в отличие от лепры нарушения чувствительности носят сегментный характер, моторные расстройства превалируют над сенсорными. Важное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеют результаты рентгенологического обследования.

Лечение. Основными противолепрозными препаратами служат сульфоновые производные, назначаемые обычно в комбинации с лампреном или рифампицином, или производными тиоамида изоникотиновой кислоты.

Для лечения всех форм лепры применяют диафенилсульфон (дапсон, ДДС) в таблетках по 50 мг (для ТТ) и 200 мг (для LL и ВВ) в сутки на протяжении 6 мес. Известны схемы лечения, предусматривающие назначение дапсона по 100-200 мг/сут 2 раза в неделю, при этом снижается частота побочных эффектов.

Эффективен пролонгированный препарат ацедапсон, вводимый внутримышечно по 225 мг 1 раз в 72 дня. Солюсульфон (сульфетрон) в виде 50% р-ра вводят внутримышечно 2 раза в неделю в возрастающих дозах от 0,5 до 3,5 мл, последнюю дозу вводят начиная с 7-й недели лечения и до окончания курса. Лампрен применяют в капсулах по 100 мг 2 раза ежедневно.

Рифампицин (рифадин, бенемицин) назначают ежедневно по 300-600 мг в сутки.

Из производных тиамида изоникотиновой кислоты обычно используют протионамид (тревинтикс) в таблетках по 25 мг 2-3 раза в день. Реже применяют этионамид (трекатор) в той же дозе.

Курсы лечения продолжительные (6 мес.), обычно назначают комбинированную терапию 2-3 препаратами с их заменой после двух курсов лечения, что диктуется возрастающей резистентностью m.leprae к сульфоновым препаратам. Общая продолжительность лечения не менее 5 лет, а при лепроматозном типе лепры и возникновении рецидивов – пожизненная.

Наряду с этиотропной терапией больным лепрой проводят иммуномодулирующую терапию (левамизол, БЦЖ и др.), показаны физиотерапия, лечебный массаж и гимнастика, полноценное питание.

При возникновении реактивных состояний отменяют химиопрепараты, а в случаях лепрозно-узловатой эритемы применяют глюкокортикостероиды в сочетании с лампреном. При иридоциклите местно назначают 1% р-р атропина сульфата и 1%р-р гидрокортизона.

Контроль эффективности лечения проводят наряду с клиническими данными по динамике бактериоскопических индексов (БИН) – соотношения нормальных и инволютивных m.leprae, при этом в процессе лечения числитель снижается до нуля, а знаменатель вначале повышается, затем понижается до нуля, а также по динамике количества микобактерий и их морфологии в препаратах из очагов поражения, гистологическим данным.

Профилактика. Важное место в системе противолепрозных мероприятий имеют выявление и учет больных, проведение широкого комплекса оздоровительных, санитарно-гигиенических мероприятий, санитарное просвещение.

Лечение больных вначале проводят в специализированных учреждениях (лепрозориях) и отделениях больниц, затем осуществляют амбулаторное наблюдение и лечение. Возникновение рецидивов является показанием для повторной госпитализации больных.

Больному выделяют отдельную посуду и предметы обихода, члены семьи соблюдают обычные правила гигиены. Члены семьи больного лепрой подлежат диспансерному наблюдению с ежеквартальным обследованием в течение 3-10 лет, им проводят превентивное лечение, их профессиональная деятельность не ограничивается. Дети больных лепрой отделяются от родителей с 3-летнего возраста в специализированные учреждения, при отсутствии признаков болезни они могут обучаться в обычных школах и профессионально не ограничиваются.

В зависимости от уровня заболеваемости лепрой в конкретной местности проводят обследование угрожаемых контингентов или всего населения (при заболеваемости 10 и более на 1000 жителей).

Важное место в системе противолепрозных мероприятий занимает социальная реабилитация больных. Ограничения в выборе профессии распространяются лишь на сферу обслуживания (парикмахерские, бани, предприятия общественного питания и пищевой промышленности и пр.) и здравоохранения, а также детские учреждения.

Специфическая профилактика не разработана, имеются обнадеживающие результаты получения вакцины с использованием девятипоясных броненосцев. В очагах инфекции применяют БЦЖ, однако, доказательств специфического профилактического эффекта от применения БЦЖ не получено.

Раздел 11. МАЛЯРИЯ

В настоящее время малярия продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения во многих странах мира. В связи с напряженной эпидемической ситуацией риск заражения малярией за последние годы значительно увеличился во многих странах Африки, Азии, Океании и Америки.

Трудности организационного, финансового и научного характера, а также поиски реакционных политических сил, способствующие политической нестабильности и усложняющие работу местных органов здравоохранения и специалистов ВОЗ, привели к тому, что в ряде стран тропического и субтропического климатических поясов мероприятия по борьбе с малярией не проводятся или проводятся не в полном объеме, что способствует активизации инфекции и росту заболеваемости малярией. Во многих странах, расположенных в тропическом климатическом поясе, главным образом в Африке и Юго-Восточной Азии, в настоящее время отмечается рост заболеваемости. Здесь ежегодно заболевают малярией свыше 150 млн. человек, из них 1-1,5 млн. человек умирают. Вскоре после прекращения применения ДДТ для обработок на некоторых ранее оздоровленных территориях (Шри-Ланка, Индия, Венесуэла, Гаити, Иордания, Сирия и др.) в 60-70-е годы вспыхнули крупные эпидемии малярии, названные "постликвидационными".

В сопредельных странах (Турция, Иран, Афганистан) ситуация по малярии остается напряженной, что создает постоянную угрозу заноса инфекции с территории этих стран, особенно в приграничные районы республик Закавказья и Средней Азии.

Ежегодно отмечается завоз малярии в страны умеренного пояса, в том числе в Европу и Россию. Завозные случаи малярии представляют эпидемическую опасность в связи с тем, что на территории РФ существуют потенциально опасные по возобновлению передачи малярии зоны (наличие переносчика). Поэтому введенные с 1 января 1984 г. "Правила по санитарной охране территории РФ" распространяются наряду с карантинными инфекциями и на малярию.

На отдельных территориях, главным образом на юге Европейской части РФ, на Кавказе и в Средней Азии, существуют остаточные очаги трехдневной малярии и отмечаются местные случаи заражения, источниками которых являются больные и паразитоносители, приезжающие из-за рубежа, число которых за последние годы увеличилось.

Во многих районах страны, где интенсивно развивается орошаемое земледелие, полностью восстановились популяции малярийных комаров, часть которых приобрела устойчивость к наиболее распространенным инсектицидам.

В настоящее время опасность возобновления передачи малярии существует в большинстве районов Европейской части территории РФ, республик Средней Азии, Казахстана, Закавказья и на юге Западной Сибири.

Перечисленные обстоятельства создают реальную угрозу заноса и возникновения эпидемических вспышек малярии в РФ.

Этиология. Малярия – протозойное заболевание из группы трансмиссивных антропозоонозов. Источником инфекции является больной малярией или паразитоноситель половых форм малярийных плазмодиев. Заражение человека возбудителем малярии происходит с помощью переносчиков малярийных комаров при наличии благоприятных температурных условий. Однако известны случаи заражения людей при переливании им крови паразитоносителей или больных малярией, а также случаи заражения плода трансплацентарным путем.

У человека малярия вызывается четырьмя видами плазмодиев:

Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии,

Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии,

Plasmodium malariae – возбудитель четырехдневной малярии,

Plasmodium ovale – возбудитель малярии типа трехдневной.

Установлена возможность заражения людей в некоторых тропических странах малярийными плазмодиями обезьян. Виды малярийных плазмодиев различаются по морфологическим особенностям, биологическим свойствам и срокам развития.

Плазмодии проходят два цикла развития: бесполый цикл, или шизогония, в организме человека, и половой цикл с последующей спорогонией, протекающей в организме переносчика-комара рода Anopheles.

Бесполый цикл развития плазмодия начинается с момента введения самкой во время питания кровью на человеке спорозоитов, имеющих веретеновидную форму и размеры 15 * 1 мкм. Спорозоиты циркулируют в крови в течение 30-40 мин и затем проникают в клетки печени, где проходят дальнейшее развитие (преэритроцитарная, экзоэритроцитарная или тканевая стадия развития, или шизогония). В клетках печени спорозоиты округляются, у них увеличивается масса цитоплазмы. После этого происходит многократное деление ядра, обособление участков цитоплазмы около новых ядер и формирование большого количества мерозоитов.

Тканевый период развития у P.falciparum продолжается около 6 сут., у P.ovale – 9 сут., у P.vivax – 8 сут. (подвид или штамм с короткой инкубацией) или несколько месяцев (подвид с длительной инкубацией). В дальнейшем мерозоиты попадают в кровяное русло, где проникают в эритроциты и дают начало эритроцитарному циклу.

В эритроцитах человека мерозоиты растут и развиваются, превращаясь в трофозоиты (с неразделившимся ядром) и шизонты (с момента деления ядра) или половые клетки (гамонты). Продолжительность развития плазмодиев в эритроцитах составляет у P.vivax, P.falciparum и P.ovale – 48 часов, а у P.malariae – 72 часа. Растущий паразит претерпевает значительные морфологические изменения. В соответствии с этим у плазмодиев выделяют несколько возрастных стадий. Первая из них – стадия кольца. Эта форма образуется через 2-3 часа после внедрения мерозоита в эритроцит. В мерозоите формируется вакуоль, которая отодвигает цитоплазму и ядро паразита к периферии, и плазмодий принимает кольцеобразную форму. На этой стадии плазмодий занимает не более 1/3 диаметра эритроцита при трехдневной и четырехдневной малярии и 1/5 диаметра эритроцита – при тропической малярии. В дальнейшем плазмодий увеличивается в размерах, а его цитоплазматический ободок утолщается, и в нем появляются зерна пигмента. В соответствии с ростом трофозоиты подразделяются на кольца, малые (юные), средние и крупные (зрелые) трофозоиты. Затем происходит последовательное деление ядра, первоначально без деления цитоплазмы (стадия меруляции). Полностью разделившийся шизонт называется морулой. После завершения деления ядра плазмодия и формирования мерозоитов эритроцит разрывается и мерозоиты выходят в кровяное русло, где вновь внедряются в эритроциты и дают новое поколение шизонтов. Часть из них одновременно развивается в незрелые половые клетки – гаметоциты, или гамонты. Различают мужские гаметоциты, или микрогаметоциты, и женские, или макрогаметоциты.

Гаметоциты, попав с кровью в желудок самки малярийного комара-переносчика, продолжают в нем свое развитие (половой цикл с последующей спорогонией). При этом каждый мужской гаметоцит делится на 4-8 гамет, или микрогамет, которые свободно передвигаются в содержимом желудка и оплодотворяют женскую гамету (макрогамету). Процесс созревания гаметоцитов в желудке переносчика и оплодотворения занимает 1-2 часа. Затем оплодотворенная макрогамета удлиняется, принимает червеобразную форму и становится подвижной, в связи с чем ее называют оокинетой (подвижное яйцо). Оокинета активно проникает сквозь стенку желудка самки комара и под его наружной оболочкой округляется, превращаясь в ооцисту. Затем происходит собственно спорогония: ядро и цитоплазма ооцисты многократно делятся, формируя тысячи спорозоитов. После разрыва оболочки созревшей ооцисты спорозоиты выходят в полость тела насекомого и затем концентрируются в слюнных железах. В течение двух недель спорозоиты приобретают инфективность и иммуногенность. С этого момента комар приобретает способность заражать человека малярией. Продолжительность спорогонии зависит от температуры воздуха и вида возбудителя.

Клинические проявления малярии связаны с эритроцитарной шизогонией. Приступ лихорадки – это проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, на мерозоитов, содержащих чужеродный пирогенный белок, на образующиеся продукты жизнедеятельности паразитов.

Таким образом, для развития малярийного приступа необходимо не только наличие достаточно большого количества плазмодиев, но и аллергическая перестройка организма в результате повторных антигенных раздражений.

Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их расширением. Сосудистые изменения могут усилить продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость эндотелия кровеносных сосудов. Через поврежденный эндотелий в околососудистое пространство пропотевают вода и белки. Повышается вязкость крови, замедляется кровоток с возможным развитием стаза. Образующиеся в результате гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. Считается, что плазмодии образуют цитотоксические факторы, оказывающие ингибирующее действие на осуществляемое митохондриями клеточное дыхание и фосфорилирование в тканях. Этому способствуют изменения оболочек эритроцитов, ведущих к их агрегации и прилипанию к эндотелию капилляров. Нити фибрина склеивают агрегаты эритроцитов, большая часть капилляров закупоривается. Развивается более или менее выраженное диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Вокруг участков геморрагий в мозговой ткани наблюдается глиозная и макрофагальная реакция. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе выражены главным образом при тропической малярии, причем наиболее тяжелые расстройства обнаруживаются при церебральных формах.

Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания почек могут привести к острой почечной недостаточности – "шоковой почке". У многих больных тропической малярией поражение почек протекает в виде острого транзиторного нефрита.

Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, при тяжелых течениях может развиться пневмония.

Изменения клеточного дыхания, фосфорилирования, активности аденилциклазы обусловливают развитие энтерита, который нередко возникает при острых приступах малярии.

Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводят к дистрофическим или некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АлАТ, АсАТ, нарушению пигментного обмена.

На измененные эритроциты происходит синтез антиэритроцитарных антител, которые вызывают гемолиз эритроцитов, иногда с развитием тяжелой анемии и почечной недостаточности. Значительно повышается активность ретикулоэндотелиальных клеток, в частности селезенки, фагоцитирующих как инфицированные, так и нормальные эритроциты.

При первых приступах селезенка и печень увеличиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС этих органов на продукты распада эритроцитов и токсин плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени, селезенке происходит гиперплазия ретикулоэндотелия, а при длительном течении болезни – разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации, циррозе этих органов.

Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болени. Анемию углубляет развитие аутоиммунных процессов – образование антител к эритроцитам. Следует учитывать также, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается прогрессирующей гипорегенераторной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.

Массивный гемолиз обычно развивается у больных малярией с выраженным дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах после приема некоторых противомалярийных препаратов (хинин, 8-аминохинолины и др.). Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается образованием свободного гемоглобина, гемосидерина. Продукты разрушения эритроцитов вызывают токсико-аллергические реакции со стороны мембраны почечных клубочков.

Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела, при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом.

Клиника. Клиническая картина малярии зависит от вида возбудителя, формы тяжести заболевания и возникших осложнений. Клиническая классификация малярии представлена в табл.1.

В зависимости от выраженности клинических симптомов болезни: высоты и длительности лихорадки, явлений интоксикации (головной боли, общей слабости, тошноты, рвоты), уровня паразитемии, развивающихся осложнений – выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую формы малярии.

Таблица 1.

Клиническая классификация малярии

При легкой форме малярии температура тела не превышает 38˚С, ознобы и поты выражены слабо, общее состояние относительно удовлетворительное, больной может не терять работоспособности. Паразитемия невысокая – до 1000 паразитов в 1 мкл. Анемия не выражена (уровень гемоглобина свыше 130 г/л, число эритроцитов свыше 3,9 * 10 /л).

При среднетяжелой форме малярии температура тела достигает 39-40˚С. Симптомы интоксикации выражены отчетливо: общая слабость, ознобы, поты, головная боль, тошнота, может быть рвота. В периоде апирексии остаются недомогание, слабость, иногда головная боль. Паразитемия – умеренно высокая – до 10000 паразитов в 1 мкл. Анемия выражена (уровень гемоглобина 70-115 г/л, число эритроцитов 2,5-3,9 * 10¹²/л).

При тяжелой форме малярии температура тела 40-41˚С,но иногда не превышает 39˚С. Лихорадочные пароксизмы длительные, периоды апирексии не выражены. Отмечаются сильная головная боль, тошнота, рвота, бред, нарушение сознания. Паразитемия, как правило, высокая – 15000-20000 паразитов в 1 мкл. Уровень гемоглобина падает до 50 г/л, число эритроцитов – до 1,5 * 10¹²/л. Нередко развиваются осложнения: церебральная малярия, эндотоксический шок (алгид), желтушная форма малярийного гепатита, малярийный нефрит и др.

Крайне тяжелая злокачественная форма наблюдается при тропической малярии у неиммунных лиц. Быстро, в течение первой недели болезни, развиваются тяжелые нарушения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, почек. Паразитемия очень высокая – более 100000 паразитов в 1 мкл.

На протяжении малярийной инфекции могут наблюдаться периоды, в течение которых, несмотря на наличие малярийных паразитов в периферической крови, лихорадочные приступы не возникают. Такое состояние обозначается как паразитоносительство.

Малярия характеризуется циклическим течением, в котором принято выделять следующие периоды: первичную атаку, включающую продромальный период, начальную (инициальную) лихорадку, серию лихорадочных первичных пароксизмов, безлихорадочный латентный период длительностью в одну-несколько недель; ближние рецидивы, т.е. рецидивы, наступающие не позднее трех месяцев после прекращения первичной атаки. Ближние рецидивы наблюдаются при всех формах малярии.

При трехдневной и овале-малярии после одного или нескольких ближних рецидивов наступает латентный период различной длительности с исчезновением паразитов из крови и клиническим выздоровлением.

Отдаленные рецидивы – это период, охватывающий циклы малярийных приступов, возникающих после латентного периода. Рецидивы возникают позднее 3 мес. после первичной атаки.

Для малярии характерна триада симптомов: приступы лихорадки, спленомегалия, анемия. Наиболее характерное клиническое проявление малярии -–лихорадочные приступы, сменяющиеся периодами апирексии. Первое повышение температуры обычно происходит остро среди полного здоровья, в отдельных случаях ему на протяжении 1-2 дней предшествуют продромальные явления: общая мышечная слабость, повышенная утомляемость, разбитость, ломота в мышцах и суставах, головная боль, снижение аппетита, тошнота, сонливость.

При первом заболевании малярией лихорадка вначале может носить неправильный характер, а при тропической малярии постоянный характер. Эта первая стадия начальной (инициальной) лихорадки продолжается несколько дней. В дальнейшем лихорадка приобретает интермиттирующий характер с четким чередованием лихорадочных приступов и периодов апирексии. При тропической малярии неправильное чередование приступов может сохраняться на протяжении всего заболевания. В типичных случаях приступы лихорадки наступают с закономерной последовательностью: при трехдневной малярии и овале-малярии на каждый третий день (через один безлихорадочный день), при четырехдневной малярии на каждый четвертый день (через два безлихорадочных дня). При тропической малярии приступы возникают через 48 часов (на каждый третий день), длятся более суток, безлихорадочный период продолжается менее суток.

Перед началом очередных приступов больные, как правило, отмечают продромальные явления в виде повышенной утомляемости, общего недомогания, головных болей, неприятных ощущений в левом подреберье. Малярийный приступ имеет три стадии, следующие одна за другой: озноб, жар и пот. Озноб, как правило, потрясающий. Больной ложится, старается тепло укрыться, согреться. Лицо и конечности становятся синюшными, холодными, хотя температура тела больного при этом быстро повышается и достигает высоких цифр. Озноб сопровождается учащенным пульсом, поверхностным дыханием, болями в голове, в мышцах, суставах, пояснице, в левом подреберье. Может быть рвота. Продолжительность озноба от 15 минут до 2 часов. К концу этого периода больной согревается, его лицо краснеет, кожа становится горячей, сухой, отмечается усиление головной боли. Наступает период жара, длительность которого при трехдневной и четырехдневной малярии составляет 2-6 часов, а при тропической малярии до 32 часов. В этом периоде нередко отмечаются сильная головная боль, спутанность сознания, бред, возбуждение, одышка, иногда судороги. Артериальное давление снижается до 100/50 – 80/40 мм рт.ст. Тоны сердца становятся глухими. Дыхание учащается еще больше, появляются сухой кашель, сухие, а иногда и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита. Часто развиваются диспепсические явления: тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Затем наступает стадия пота: после обильного потоотделения температура тела через 1-2 часа достигает нормальных цифр. Больной адинамичен, жалуется на резкую слабость и упадок сил. Характерны герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Малярийные приступы начинаются в одно и то же время суток, чаще в дневные часы. Эта особенность может служить дифференциально-диагностическим признаком.

Второй важный признак малярии – увеличение размеров, уплотнение и болезненность печени и селезенки. При правильном лечении размеры этих органов быстро сокращаются.

Третий характерный признак малярии – гипохромная анемия. Гемограмма характеризуется снижением показателя содержания гемоглобина, цветового индекса, числа эритроцитов, ретикулоцитозом, анизоцитозом, пойкилоцитозом, лейкопенией, нейтропенией, ядерным сдвигом влево, лимфоцитозом, моноцитозом, ускоренной СОЭ.

Общая продолжительность трехдневной малярии составляет 2-4 года, тропической малярии – 1-1,5 года, овале-малярии – 3-6 лет, четырехдневной – от 2 до нескольких десятков лет.

Трехдневная малярия

Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3-6-14) и даже в 3-4 года. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы.

Возбудитель обладает способностью вызывать заболевание после короткой (10-21 день) и длительной (6-13 мес.) инкубации в зависимости от типа спорозоита.

У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы – недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. Начальная лихорадка носит неправильный или ремитирующий характер. Малярийные приступы клинически четко очерчены. В появлении пароксизмов отмечается синхронность, они наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время (в сроки от 14 до 18 часов). Пароксизм начинается с озноба, который длится от 15 до 60 мин. В этот период больные ощущают холод и потрясающий озноб. Лицо бледнеет, конечности становятся холодными. Учащаются пульс и дыхание. Может быть тошнота и рвота. Температура тела повышается и быстро достигает 40-41˚С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту. Учащается рвота, нарастает тахикардия. Стадия жара длится от 2 до 6 часов, затем температура тела критически падает до нормальных цифр, сопровождаясь обильным потоотделением. Общая продолжительность лихорадочного периода 6-10 часов.

Межприступный период длится около 38 часов. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Нарушения пигментного обмена наблюдаются крайне редко. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 6-8 недель после окончания первичной атаки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.

Осложнения при трехдневной малярии редки и проявляются главным образом гипохромной анемией, вызванной высоким уровнем паразитемии. После исчезновения паразитемии потери гемоглобина и эритроцитов быстро восстанавливаются. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком. Особенно тяжело протекает малярия в сочетании с другими инфекциями.

Овале-малярия

Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. Инкубационный период от 11 до 16 дней. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличается тем, что инициальная лихорадка встречается редко, пароксизмы лихорадки обычно возникают в вечерние часы. Прогноз благоприятный, болезнь заканчивается выздоровлением. В результате перенесенной овале-малярии развивается высокая степень устойчивости к повторному заражению тем же возбудителем.

Четырехдневная малярия

Отличительной чертой возбудителя четырехдневной малярии является способность в течение длительного времени (десятки лет) сохраняться в организме человека после перенесенной болезни. Описаны случаи заражения от доноров.

Инкубационный период в случаях естественного заражения составляет 29-40 дней. При внутривенном заражении длительность инкубационного периода – от нескольких дней до нескольких месяцев. Заболевание обычно начинается без продромальных симптомов и инициальной лихорадки. Характерны типичные пароксизмы лихорадки продолжительностью около 13 часов с последующим правильным их чередованием на каждый четвертый день.

Четырехдневная малярия может в отдельных случаях осложниться нефротическим синдромом. Он возникает в результате образования иммунных комплексов при взаимодействии Ig G и Ig М со специфическим антигеном и комплементом, которые оседают на базальной мембране почечных клубочков. При этом синдроме быстро нарастают протеинурия, гипопротеинемия, отеки, гипертония, почечная недостаточность. Прогноз тяжелый. Эта форма нефротического синдрома не поддается лечению противомалярийными препаратами и кортикостероидами.

Тропическая малярия

Тропическая малярия характеризуется наибольшей тяжестью. Эта форма у неиммунных людей может приобрести злокачественное течение с развитием омы и при несвоевременном распознавании закончиться смертью. Без дачи противомалярийных препаратов или при поздно начатом лечении летальный исход может наступить в первые дни и даже часы болезни.

Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней. У впервые заболевших людей, не имеющих иммунитета, начало болезни внезапное и характеризуется ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3-8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый интермиттирующий характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особенности. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением. Периоды апирексии короткие (менее суток).

В периоды озноба и жара кожа сухая. На губах и крыльях носа появляются герпетические высыпания. Характерны тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50-80/40 мм рт.ст. Частота дыханий нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глубоком вдохе. По мере развития болезни размеры селезенки значительно увеличиваются, край ее плотный, гладкий, болезненный. Увеличение печени происходит также с первых дней болезни. Часто развивается токсический гепатит. Биохимические сдвиги в крови заключаются в повышении содержания прямого и непрямого билирубина, активности аминотрансфераз, снижения содержания общего и эстерифицированного холестерина, альбуминов, увеличении уровня гамма-глобулиновых фракций. Нарушение функции почек в виде токсического нефрозо-нефрита наблюдается у ¼ больных. В крови нарастает содержание остаточного азота, креатинина, в моче обнаруживается белок, эритроциты, зернистые цилиндры. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10-14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70-90 г/л, а количество эритроцитов – до 2,5-3,5 * 10¹²/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастает ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются кольца P. falciparum.

Естественное течение первичной атаки при неосложненной тропической малярии обычно короче, чем при других формах малярии, и продолжается не более 2 недель. При неадекватном лечении возможны ближние рецидивы, наступающие через 7-10 дней после лихорадочных первичных пароксизмов. Постепенно у больного развивается специфический иммунитет, однако паразитемия может сохраняться до года и более без климатических проявлений, т.е. в виде паразитоносительства.

Осложнения при тропической малярии могут проявляться на любой стадии ее развития, но обычно возникают на 1-3-й неделе болезни при поздно начатом или неадекватном лечении. Наиболее частыми осложнениями тропической малярии являются малярийная кома (церебральная малярия), эндотоксический шок (алгид), острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка.

Церебральная форма из-за бурного развития и высокой летальности занимает особое место среди тяжелых форм малярии. Она возникает преимущественно у неиммунных лиц в свежих случаях малярии, особенно у лиц с потерей массы тела, а также при отсутствии своевременного специфического лечения. При этой форме малярии у всех больных имеется резко выраженное поражение головного мозга. Выделяют три стадии развития церебральной формы малярии: сомноленцию, сопор и кому.

Первая стадия (сомноленция) характеризуется относительно незначительными нарушениями психики и сознания. Периоды затемнения сознания чередуются с периодами прояснения. Обычно больные малоподвижны, сонливы. На вопросы отвечают неохотно, односложно, быстро истощаются и вновь погружаются в дрему. У отдельных больных наблюдается выраженное в той или иной степени психическое или двигательное возбуждение, которое свидетельствует об ухудшении общего состояния больного и наступает при переходе сомноленции в сопор и затем в глубокую кому.

В части случаев у этих лиц отмечаются выраженные гиперкинезы от тонических судорог отдельных мышц туловища и конечностей до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. В период тонического напряжения мускулатуры челюсти плотно сжаты, голова запрокинута назад, руки полусогнуты в локтевых суставах. Менингеальные симптомы бывают резко выражены: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (это – псевдоменингеальные явления, связанные с поражением тонических центров в лобной области и с кровоизлияниями в оболочки головного мозга). Давление спинномозговой жидкости нормальное или слегка повышенное. Ликвор прозрачен, содержит 15-30 г/л белка, в осадке – единичные лейкоциты.

При обследовании больного отмечается лихорадка постоянного типа в пределах 38,5-40,5˚С. Слизистые и кожа бледны или субиктеричны, в 30-40% случаев на коже туловища и конечностей видны точечные кровоизлияния. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс малый и мягкий, частота его соответствует температуре тела, артериальное давление снижено (90/50-80/40 мм рт.ст.). Дыхание поверхностное, учащенное, 30-40 раз в мин. Печень и селезенка увеличены, плотные.

Вторая стадия (сопор) характеризуется существенным нарушением психики и сознания. Из состояния сонливости больного можно вывести только окриком или болевым раздражением. Больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы, обычно нормальные в период сомноленции, повышаются при сопоре и коме до степени клонуса. Реакция зрачков на свет становится вялой. Нарушаются функции тазовых органов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Третья стадия (кома) характеризуется полной утратой сознания. Появляется симптом "плавающих глазных яблок". Больные перестают реагировать на любые раздражения. Глоточный рефлекс исчезает в начале комы, позднее – роговичный и зрачковый рефлексы. Постепенно угасают вначале брюшные, затем кремасторные рефлексы. По мере развития комы происходит нарастание тахикардии. Дыхание учащается до 40-60 раз в минуту. В агональном периоде развивается отек легких. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. СОЭ повышается до 60 мм/час.

При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развиваются резкая слабость, заторможенность, переходящая в кому. Температура тела быстро падает до 35˚С. Сознание сохранено. Кожа приобретает бледно-серый цвет, становится холодной, особенно на дистальных участках конечностей, покрывается потом, тургор ее снижается. Черты лица заостряются, вокруг глаз появляются темные круги. Пульс 100 уд./мин, наполнение его падает. Максимальное артериальное давление опускается ниже 80 мм рт.ст., минимальное часто не определяется. Тоны сердца едва прослушиваются. Дыхание поверхностное, свыше 30 раз в минуту. Возможны тошнота, постоянные позывы на рвоту, жидкий водянистый стул. Отмечаются быстрое уменьшение объема циркулирующей крови, нарастание гемоконцентрации. Развивается олигурия, а затем и анурия. При отсутствии своевременной интенсивной терапии наступает смерть.

Гемоглобинурийная лихорадка возникает чаще всего после приема хинина, примахина, сульфаниламидов и других лекарственных препаратов. Она обусловлена массивным распадом эритроцитов, проявляется лихорадкой, гемолитической желтухой и гемоглобинурией. В крови падает число эритроцитов, развивается ретикулоцитоз, повышается содержание билирубина, главным образом непрямого. Моча приобретает темно-коричневую окраску, в ней определяются значительные количества белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, уробилин, желчные пигменты. Гемоглобинурия развивается внезапно и сочетается с ознобом, гипертермией (до 40˚С и выше), головной болью, рвотой с примесью темно-зеленой желчи, болями в мышцах, в пояснице. Характерны тахикардия и снижение артериального давления (100/50-85/40). Отмечается увеличение печени и селезенки, пальпация их умеренно болезненна. Наиболее тяжелым и опасным симптомом при малярийной гемоглобинурии является блокада почек, приводящая в тяжелых случаях к анурии и гибели больного от острой почечной недостаточности.

В легких случаях гемоглобинурия протекает с субфебрилитетом, заканчивается через 3-5 дней.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Малярию диагностируют на основе характерных клинических проявлений – типичной перемежающейся лихорадки, наличия выраженного гепатолиенального синдрома и признаков анемии. В крови снижен показатель гемоглобина, уменьшено число эритроцитов, отмечаются ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ускоренная СОЭ. Важное значение для диагноза имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эпидемической зоне в период до 2 лет до начала болезни). Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в препаратах крови – "толстой капле" или мазке. В связи с тем, что клиническая симптоматика малярии может быть неотчетливой в местностях, неблагоприятных по малярии (или у прибывших из эндемических зон в период до 2 лет до начала болезни), при любом лихорадочном заболевании следует проводить микроскопические исследования окрашенной "толстой капли" на малярийные плазмодии. При подозрении на трехдневную или четырехдневную малярию поиски малярийных плазмодиев наиболее эффективны как в начале лихорадочного приступа, так и в период апирексии. При тропических формах малярии мазки следует брать через каждые 6 часов на протяжении всего приступа.

Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая слабость, ознобы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным тифом, острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, лихорадкой Ку, лептоспирозами.

Для брюшного тифа (паратифов) характерен постоянный тип лихорадки с суточными колебаниями не более 1˚С. Следует учитывать заторможенность больных, постоянную головную боль без определенной локализации, анорексию. Часто наблюдается брадикардия. Язык влажный, обложен густым серым или грязно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, при пальпации в правой подвздошной области отмечаются болезненность и грубое урчание (здесь же может быть укорочение перкуторного звука, связанное с увеличением мезентериальных лимфатических узлов).

При сочетании брюшного тифа (паратифов) и малярии будут отмечаться выраженные размахи температурной кривой, повторные ознобы, повышенная потливость, часто герпетическая сыпь на губах и крыльях носа, болезненность селезенки при ее пальпации.

Острое респираторное заболевание (грипп) протекает с головной болью, локализующейся в области лба и надбровных дуг, светобоязнью, болью при движениях глаз, признаками поражения верхних отделов респираторного тракта: заложенностью носа, першением в горле, сухим болезненным кашлем, осиплостью голоса, гиперемией слизистой ротоглотки. Печень и селезенка не увеличиваются.

Отличиями лихорадки Ку являются боли в глазных яблоках при движении глаз, ретробульбарные боли, гиперемия лица и инъекция сосудов склер, увеличение печени с 3-4-го дня болезни. Позднее присоединяются признаки очаговой пневмонии (боли в груди при глубоком дыхании, кашель со скудной слизистой мокротой, локализованные сухие или влажные хрипы).

Для лептоспироза характерны боли в мышцах, особенно икроножных, обычно макулопапулезная (кореподобная) сыпь, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, кожу, носовые, кишечные кровотечения), боли при поколачивании в области поясницы, появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, повышенного количества лейкоцитов, увеличение в крови концентрации остаточного азота. Может развиться серозный менингит. Лабораторное подтверждение лептоспироза основывается на нарастании титра антител в реакции агглютинации и лизиса лептоспир сыворотки крови больного.

Основные клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики малярийной комы с коматозными состояниями, развивающимися при вирусном гепатите, гнойных менингитах, диабете представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Дифференциальная диагностика коматозных состояний

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 740 | Нарушение авторских прав