АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). Преподаватель: Лебедева М

История болезни

Куратор:

3 курс, МПФ, 2 группа

Преподаватель: Лебедева М. В.

Паспортная часть.

ФИО: *********

Пол: мужской

Возраст: 44года (дата рождения 31.08.1964)

Постоянное место жительства: *********

Профессия: ген. ***************

Дата поступления 13.04.2009

Дата курации 29.04.2009

Жалобы на момент курации.

· отеки на ногах и руках

· нарушение сна (невозможность заснуть).

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 1995 года, когда появилась тенденция к повышению АД до 140/90-160/100 мм рт ст. В 2000 г. произведена уретеролитотрипсия. Функция почек в этот период сохранена - креатинин крови 83,2 (норма до 106 мкмоль/л), повышен уровень мочевой кислоты. До декабря 2007 не обследовался. В октябре 2007 г. перенес острый бронхит. В декабре 2007 г. появились отеки на лице, ногах. Впервые выявлен белок в моче до б г/л. Тогда же обследовался в Иране (Тегеран) в урологическом стационаре (выписки нет). Проведена нефробиопсия. Картина фокально-сегментарного гломерулярного гиалиноза. Нв- 130 г/л, СОЭ-35 мм в час, общ. белок- 59,7 г/л, альбумины- 30,6 г/л, креатинин крови- 121,1, глюкоза-6,1 ммоль/л. Начата терапия сандиммунном в дозе 200 мг. в сочетании с небольшой дозой преднизолона - 5-10 мг, который принимал в течение месяца, статинами (аторвостатин), антигипертензивными препаратами (блокаторами АТ1- рецепторов) с эффектом: исчезли отеки, нормализовалось АД. В мае в связи с отсутствием сандиммуна на руках короткий перерыв в лечении. Анализы мочи и крови не контролировал. В августе повторный перерыв в лечении около 1,5 мес. (возобновлен прием в прежней дозе в сентябре). В октябре ухудшение состояния: вновь появились отеки до степени анасарки, артериальная гипертония до 180/120 мм рт ст. Нв-106 г/л, СОЭ-56 мм в час, ПУ-1,65 г/л, общ. белок- 38,5-49,8 г/л. альб. 14,2-27,6г/л, креатинин сыворотки крови 165-191,6 мкмоль/л., продолжал прием 200 мг сандиммуна, 2-ды в/в переливался альбумин.

Госпитализирован в клинику им. Тареева в декабре 2008 для обследования и коррекции терапии. В клинике состояние больного оставалось средней тяжести, которая обусловлена выраженностью нефротического синдрома, почечной недостаточностью, артериальной гипертонией, выраженностью отечного синдрома. Уровень концентрации сандиммуна в крови- 196мг, после отмены препарата -72 мг. Затем наступило резкое ухудшение состояния, повышение АД, ухудшение функции почек, совпавшее с возобнавлением лечения сандиммуном, обсуждалась возможность возникновения лекарственной нефротоксичности. Кроме того, обсуждалась возможность развития тромботической микроангиопатии почек у больного с генетической формой тромбофилиии, которая внесла свой вклад в прогрессирование нефропатии. Сандиммун отменен, с 24.11 начато лечение метипредом в дозе 40 мг. (10 таблеток), терапия которым была усилена проведением сочетанных пульсов метипреда по N2 по 500мг. (в суммарной дозе 3000мг.), циклофосфаном N2 (суммарной дозе 800 мг.). В связи с гиперкоагуляцией лечение клексаном в дозе 60 мг. в сутки. Проводился подбор антигипертензивной терапии (норваск по 10-15 мг/сут, конкор по 5 мг/сут, фуросемид по 40 мг/сут, верошпирон коротко по 25 мг 3 раза). В связи с развитием нефротического криза 1.12.08. (на правом боку была болезненная эритема с нечеткими контурами с распространением на переднюю брюшную стенку), проводилась терапия белковыми препаратами - альбумином, свежезамороженной плазмой, реополиглюкином. Через 4 дня эритема полностью исчезла. Выписан домой с улучшением.

Госпитализирован в январе 2009 года в клинику в тяжелом состоянии (тяжелый нефротический синдром), осложнившийся нефротическим кризом от 11.01.09. Общий белок - 29г/л, альбумин – 16,5 г/л, креатинин 2,9. Произведена инфузия альбумина, свежезамороженной плазмы. В связи с подозрением на тромбофлебит вен нижних конечностей, консультирован сосудистым хирургом, при УЗДГ норма.

В связи с подозрением на возможный отек легких и угрозой рецедива нефротическго криза, пациенту произведено 3 курса ультрафильтрации. Нефротический криз купирован. Отеки лица исчезли, уменьшились отеки нижних конечностей и асцит, уменьшилась слабость. Общий белок 41,2, альбумин 25,4, нарастание уровня Hb уменьшилось, креатинин нормализовался.

С 12.01.09 отмечалась фибрильная лихорадка, слабость, потливость, озноб, увеличилось количество влажных мелкопузырчатых хрипов в базальных отделах легких, больше справа. По данным КТ диагносцированна бронхопневмония в задних сегментах правого легкого на фоне застойных явлений. Назначено лечение сумамедом 3дня по 250мг.

После курса терапии уменьшение количества хрипов, снизилась одышка, температура нормализовалась. КТ в динамике – остаточные явления пневмонии. В связи с выраженным иммунодефицитом, развившимся вследствие иммунодепрессивной терапии и массивной протеинурии, проведено 3 инфузии пенталобина. Перенес удовлетворительно, в контрольных анализах отмечена нормализация уровня Ig.

Основной концепцией быстрого ухудшения функции почек у больного рассматривалось сочетание ряда факторов: выраженный отек паренхимы почек и наличие тубулоинтерстициальной патологии(тяжелая гликозурия), лекарственной нефротоксичности. В результате лечения отмечена стабилизация прогрессирующей почечной недостаточности, нефротического синдрома. В связи с этим 11-13.02.09 проведен курс сочетанной пульсотерапии преднизолоном в суммарной дозе 2000 мг и циклофосфаном 800мг, перенес удовлетворительно, доза метипреда снижена до 32 мг/сут, продолжено введение низкомолекулярных гепаринов. Артериальное давление стабилизировалось на уровне 120/80 мм.рт.ст. Пациент выписан домой с рекомендациями продолжить лечение амбулаторно.

Цель данной госпитализации профилактика заболевания и коррекция лечения.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 464 | Нарушение авторских прав