АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выписной эпикриз

Больная Рощинкина Ирина Васильевна, 61 год, переведена из клиники В.Х. Василенко 23 сентября с жалобами на острые приступообразные режущие боли в эпигастрии и правом подреберье, связанные, по словам пациентки с большим количеством выписанных ей лекарств, купирующиеся баралгином и но-шпой (через 0,5 – 1 час после принятия), облегчающиеся вынужденным положением (коленно-локтевым).

Больна в течение 9 лет. Раньше приступы болей возникали 3 – 4 раза в год, купировались приёмом но-шпы и баралгина. Температура тела в период приступов никогда не повышалась, желтух не было.

При поступлении в клинику общее состояние больной удовлетворительное. Она крепкого телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца чистые. Пульс 72 удара в минуту, неправильного ритма (экстрасистолия). АД 150/95 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловато-жёлтым налётом. Живот округлой формы, правая половина живота отсаёт от левой в акте дыхания. При пальпации определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Положительные симптомы Ортнера, Образцова – Мерфи, Мюсси – Георгиевского. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больная обследована. Заключения по анализам: в крови умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ; в крови повышено содержание глюкозы, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, Г-ТГ, холинэстеразы, пограничные показатель общего белка, повышено содержание всех типов липопротеинов; неполная прозрачность мочи, наличие слизи, значительного количества клеток плоского эпителия.

Группа крови I, Rh +.RW – отрицательная, антитела к ВИЧ и Hbs-антигену не обнаружены.

ЭКГ - Синусовый ритм. Правожелудочковые экстрасистолы, в т.ч. интерполированные. Изменения зубца Т в пределах неспецифических сдвигов процессов реполяризации желудочков. Замедление атриовентрикулярной проводимости. Гипертрофия левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости – указало на эхопризнаки увеличения левой доли печени; диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза; желчнокаменная болезнь, отключенный желчный пузырь; диффузные изменения поджелудочной железы.

ФЭГДС - хронический гастрит с явлениями атрофии слизистой.

Рентгеноскопия лёгких – пневмосклероз, эмфизема лёгких.

На основании данных проведённого обследования установлен диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулёзный холецистит. Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, частые приступы болей, снижающие уровень жизни больной, являются показанием к операции. Противопоказанием к операции явилась стойкая к терапии экстрасистолия. Проведено консервативное лечение. Даны рекомендации, ориентированные на традиционную холецистэктомию. Больная выписана в удовлетворительном состоянии, периодически возникают тянущие терпимые боли в области эпигастрия, связанные с погрешностью диеты. Планируется повторная госпитализация через 2 недели для проведения плановой операции.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1134 | Нарушение авторских прав